ANEXO I SOLICITUD PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA LEONARDO DA VINCI DATOS PERSONALES

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1 ANEXO I SOLICITUD PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA LEONARDO DA VINCI DATOS PERSONALES Nombre: Dirección: Población y Código Postal: Teléfono: Móvil: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Estado civil: NIF Cónyuge: NIF: Trabajas actualmente? Sector profesional: Cargo o puesto que ocupa: Funciones/actividades: Nivel de estudios finalizados: Titulación obtenida: Otros cursos de formación realizados: DATOS LABORALES Nombre Empresa: Categoría profesional: Año expedición: Campo profesional donde deseas desempeñar la experiencia, especificar 3 opciones por orden de preferencia: Numerar la preferencia de Países: Italia Francia Alemania Portugal Reino Unido OTROS DATOS Conocimiento de idiomas extranjeros: (Poner nada, poco, medio o alto) INGLÉS: ALEMÁN: PORTUGUES: FRANCES: ITALIANO: Por qué te interesa esta práctica laboral en el extranjero? Fumas? Enfermedades importantes: (alergias, etc) Has estado anteriormente fuera de España? En qué país? Carné de Conducir? En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal, el Área de Fomento del Ayuntamiento de El Puerto de Santa María le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan, van a ser incorporado para su tratamiento en un fichero automatizado. Así mismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad gestionar la petición del servicio respecto a este Área. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Ayuntamiento de El Puerto de Santa María - Área de Fomento, Plaza del polvorista, nº 2, El Puerto de Santa María, Cádiz. Fecha: Fdo.:

2 ANEXO II DECLARACIÓN RESPONSABLE DECLARA RESPONSABLEMENTE Encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones fiscales de la agencia estatal de la administración tributaria. Encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones con la Tesorería General de las Seguridad Social Encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones con El Servicio Provincial de Recaudación. Encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones con la Tesorería Municipal. El Puerto de Santa María, a de de 2010

3 ANEXO III DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE AYUDAS CONCURRENTES DECLARA RESPONSABLEMENTE Que el solicitante no ha solicitado ni obtenido otras subvenciones o ayudas para esta misma finalidad. Que el solicitante ha solicitado de otras administraciones o entes públicos o privados para la misma finalidad las siguientes ayudas: Organismo concedente Situación administrativa Importe El Puerto de Santa María, a de de 2010.

4 ANEXO IV COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ESTABLECIDAS EN EL ARTÍCULO 14 DE LA LEY GENERAL DE SUBVENCIONES DECLARA RESPONSABLEMENTE tener conocimiento y COMPROMETERSE a cumplir los requisitos que se detallan a continuación según art. 14 de la Ley de 38/2003 de 17 de noviembre General de Subvenciones, con relación a las obligaciones de los beneficiarios: a) Cumplir el objetivo, ejecutar el proyecto, realizar la actividad o adoptar el comportamiento que fundamenta la concesión de las subvenciones. b) Justificar ante el órgano concedente o la entidad colaboradora, en su caso, el cumplimiento de los requisitos y condiciones, así como la realización de la actividad y el cumplimiento de la finalidad que determinen la concesión o disfrute de la subvención. c) Someterse a las actuaciones de comprobación y de control financiero que puedan realizar los órganos de control competentes. d) Comunicar al órgano concedente la obtención de otras subvenciones, ayudas, ingresos o recursos que financien las actividades subvencionadas. e) Acreditar con anterioridad a dictarse la propuesta de resolución de concesión que se halla al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias, frente a la Seguridad Social, al Servicio Provincial de Recaudación y la Tesoreria Municipal. f) Conservar los documentos justificativos de la aplicación de los fondos recibidos, incluidos los documentos electrónicos, en tanto puedan ser objeto de las actuaciones de comprobación y control. g) Proceder al reintegro de los fondos percibidos en los supuestos que así se determine. El Puerto de Santa María, a de de 2010.

5 ANEXO V DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO CONFORME EL ARTÍCULO 13 DE LA LEY GENERAL DE SUBVENCIONES DECLARA RESPONSABLEMENTE cumplir los requisitos que se detallan a continuación según art. 13 de la Ley de 38/2003 de 17 de noviembre General de Subvenciones para obtener la condición de beneficiario: a) No haber sido condenadas mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas públicas. b) No haber solicitado la declaración de concurso, haber sido declarados insolventes en cualquier procedimiento, hallarse declarados en concurso, estar sujetos a intervención judicial o haber sido inhabilitados conforme a la Ley Concursal sin que haya concluido el periodo de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso. c) No haber dado lugar, por causa de la que hubiesen sido declarados culpables, a la resolución firme de cualquier contrato celebrado con la Administración. d) No estar incursa la persona física, los administradores de las sociedades mercantiles o aquellos que ostenten la representación legal de otras personas jurídicas, en alguno de los supuestos de la ley 12/1995, de 11 de mayo, la Incompatibilidades de los Miembros del Gobierno de la Nación y de los Altos cargos de la Administración General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre de incompatibilidades del personal al Servicio de las Administraciones Públicas, o Tratarse de cualquiera de los cargos electivos regulados en la ley Orgánicas 5/1985, de 19 de junio, del Régimen Electoral General, en los términos establecidos en la misma o en la normativa autonómica que regule estas materias. e) Hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o frente a la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes, en la forma que determine reglamentariamente. f) No tener la residencia fiscal en un país o territorio calificado reglamentariamente como paraíso fiscal. g) Hallarse al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones en los términos que reglamentariamente se determinen. h) No haberse suspendido el procedimiento administrativo de inscripción por encontrarse indicios racionales de ilicitud penal, en aplicación de lo dispuesto en el artículo 30.4 de la Ley Orgánica 1/2002, en tanto no recaiga resolución judicial firme en cuya virtud pueda practicarse la inscripción en el correspondiente registro. El Puerto de Santa María, a de de 2010 Fdo.: