Terapia. course. antitrombótica expert. Módulo 2. Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP. Con la colaboración de

Transcripción

1 Con la colaboración de Terapia antitrombótica Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP AMERICAN COLLEGE OF C H E S T P H Y S I C I A N S Módulo 2 Con el aval de: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSISY HEMOSTASIA

2 curso on-line Terapia antitrombótica 2

3 Terapia curso on-line antitrombótica Módulo 2 Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl).

4 curso on-line Terapia antitrombótica TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR Fibrilación auricular no valvular 1. En los pacientes con fibrilación auricular (FA), incluyendo las paroxísticas, con riesgo de ictus bajo (p. ej., puntuación en el baremo CHADS 2 [insuficiencia cardíaca Congestiva, Hipertensión, edad >75 años, Diabetes mellitus, ictus o ataque isquémico transitorio previos] = 0), sugerimos no prescribir terapia antitrombótica en lugar decualquier terapia antitrombótica (Grado 2B). En los pacientes que prefieren tomar algún antitrombótico, sugerimos ácido acetilsalicílico (AAS) (75 a 325 mg/día) en lugar de anticoagulación oral (Grado 2B) o de terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel (Grado 2B). Observaciones: Los pacientes que conceden mucha más importancia a evitar los ictus que a las complicaciones hemorrágicas y las molestias y costes de la anticoagulación probablemente prefieran llevar terapia anticoagulante. Otros factores que pueden matizar la elección del tratamiento son los riesgos de hemorragia del paciente en cuestión y la presencia de otros factores de riesgo de ictus, entre ellos una edad de entre 65 y 74 años, el sexo femenino y la afectación vascular (los dos primeros más validados). La presencia de múltiples factores de riesgo de ictus no incluidos en el baremo CHADS 2 podría ir a favor del tratamiento anticoagulante oral. 2. En los pacientes con FA, incluyendo las paroxísticas, con riesgo de ictus intermedio (p. ej., puntuación en el baremo CHADS 2 = 1), recomendamos anticoagulación oral en lugar de ningún tratamiento (Grado 1B). Sugerimos anticoagulación oral en lugar de AAS (75 a 325 mg/día) (Grado 2B) o terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel (Grado 2B). En los pacientes que no pueden o no desean llevar anticoagulación oral (por razones distintas a la inquietud sobre el riesgo de hemorragia), sugerimos terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel en lugar de AAS (75 a 325 mg/día) solo (Grado 2B). Observaciones: Los pacientes que conceden mucha más importancia a evitar los ictus que a las complicaciones hemorrágicas y las molestias y los costes de la anticoagulación probablemente la prefieran. Otros factores que pueden matizar la elección del tratamiento son los riesgos de hemorragia del paciente concreto y la presencia de otros factores de riesgo de ictus, entre ellos una edad de entre 65 y 74 años, el sexo femenino y la afectación vascular (los dos primeros más validados). La presencia de múltiples factores de riesgo de ictus no incluidos en el baremo CHADS 2 podría ir a favor del tratamiento anticoagulante oral. 3. En los pacientes con FA, incluyendo las paroxísticas, con riesgo de ictus alto (p. ej., puntuación en el baremo CHADS 2 > 2) recomendamos anticoagulación oral en lugar de ningún tratamiento (Grado 1A), de AAS (75 a 325 mg/día) (Grado 4

5 Módulo 2. Terapia antitrombótica en la fibrilación auricular 1B) o de terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel (Grado 1B). En los pacientes que no pueden o no desean recibir anticoagulación oral (por razones distintas a la inquietud sobre el riesgo de hemorragia), sugerimos terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel en lugar de AAS solo (75 a 325 mg/día) (Grado 1B). 4. En los pacientes con FA, incluyendo las paroxísticas, en los que está indicada la anticoagulación oral -exceptuando la estenosis mitral y la cardiopatía isquémica (CI)-, sugerimos dabigatrán a dosis de 150 mg dos veces al día de preferencia a antagonistas de la vitamina K (AVK) a dosis ajustadas (International Normalized Ratio-INR objetivo: 2,0 a 3,0) (Grado 2B). Observaciones: El dabigatrán se elimina fundamentalmente por la orina. No se ha estudiado y está contraindicado en pacientes con disfunción renal avanzada (aclaramiento de creatinina: CrCl< 30 ml / min). Debe recordarse que el dabigatrán no tiene antídoto. Pacientes con FA y estenosis mitral 1. En los pacientes con FA y estenosis mitral, recomendamos AVK a dosis ajustadas (INR objetivo: 2,0-3,0) en lugar de ningún tratamiento antitrombótico, de AAS (75 a 325 mg/día) y de terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel (todos Grado 1B). En los pacientes con FA y estenosis mitral que no pueden o no desean recibir tratamiento con AVK a dosis ajustadas (por razones distintas a la inquietud sobre el riesgo de hemorragia), recomendamos terapia antiagregante doble con AAS y clopidogrel en lugar de AAS solo (75 a 325 mg/día) (Grado 1B). Fibrilación auricular posterior a cirugía cardíaca 1. En los pacientes con FA que aparece poco después de una cirugía a corazón abierto y que dura 48 horas o más, sugerimos anticoagulación con un AVK oral como la warfarina siempre que los riesgos de hemorragia sean aceptables (Grado 2C). El INR ideal es 2,5 (intervalo: de 2,0 a 3,0). Sugerimos continuar la anticoagulación durante cuatro semanas después de la reversión para conseguir, y mantener, un ritmo sinusal normal, sobre todo si los pacientes presentan factores de riesgo de TE (Grado 2C). Pacientes con FA y cardiopatía isquémica (CI) estable 1. En los pacientes con FA y CI estable (p. ej., pasado el año de un SCA) en quienes se decide anticoagulación oral, sugerimos AVK a dosis ajustadas (INR objetivo: 2,0-3,0) en lugar de la combinación de AVK y AAS (Grado 2C). Pacientes con FA y endoprótesis coronarias 1. En los pacientes con FA y riesgo de ictus alto (p. ej., puntuación en el baremo CHADS 2 2) durante el primer mes tras la implantación de una endoprótesis metálica y en los primeros tres a seis meses si se trata de endoprótesis farmacoactivas, sugerimos terapia antitrombótica triple (AVK, AAS y clopidogrel) en lugar de terapia antiagregante doble (AAS y clopidogrel) (Grado 2C). Tras este período con tratamiento 5

6 curso on-line Terapia antitrombótica triple, sugerimos terapia con AVK (INR: 2,0-3,0) y un único antiagregante en lugar de AVK solo (Grado 2C). Pasados los 12 meses de la implantación de las endoprótesis, sugerimos que el tratamiento antitrombótico sea el mismo que para los pacientes con FA y enfermedad coronaria (EC) estable. 2. En los pacientes con FA y riesgo de ictus bajo o intermedio (p. ej., puntuación en el baremo CHADS 2 de 0 o 1) sugerimos terapia antiagregante doble en lugar de terapia antitrombótica triple durante los primeros 12 meses tras la implantación de una endoprótesis (metálica o farmacoactiva) (Grado 2C). Pasados los 12 meses, sugerimos que el tratamiento antitrombótico sea el mismo que para los pacientes con FA y EC estable. Observaciones: Los pacientes que conceden mucha más importancia a evitar los ictus que a las complicaciones hemorrágicas y las molestias y los costes de la anticoagulación probablemente prefieran la terapia antitrombótica triple que la doble antiagregación. Otros factores que pueden matizar la elección del tratamiento son los riesgos de hemorragia del paciente concreto y la presencia de otros factores de riesgo de ictus no incluidos en el baremo CHADS 2. Pacientes con FA y síndrome coronario agudo (SCA) no tratados con endoprótesis 1. En los pacientes con FA y riesgo de ictus alto o intermedio (p. ej., puntuación en el baremo CHADS 2 1) que presentan un SCA y no son tratados mediante implantación de endoprótesis, sugerimos tratamiento con AVK a dosis ajustadas (INR: 2,0-3,0) junto con un único antiagregante en lugar de terapia antiagregante doble (AAS y clopidogrel) o de tratamiento antitrombótico triple (AVK, AAS y clopidogrel) durante los primeros 12 meses (Grado 2C). Pasado este tiempo, sugerimos que el tratamiento antitrombótico sea el mismo que para los pacientes con FA y EC estable. 2. En los pacientes con FA y riesgo de ictus bajo (p. ej., puntuación en el baremo CHADS 2 = 0) sugerimos terapia antiagregante doble (AAS y clopidogrel) en lugar de tratamiento con AVK a dosis ajustadas (INR: 2,0-3,0) junto con un único antiagregante o de tratamiento antitrombótico triple (AVK, AAS y clopidogrel) (Grado 2C). Pasados los 12 meses de la implantación de las endoprótesis, sugerimos que el tratamiento antitrombótico sea el mismo que para los pacientes con FA y EC estable. Observaciones: Los pacientes que conceden mucha más importancia a evitar los ictus que a las complicaciones hemorrágicas y a las molestias, así como a los costes de la anticoagulación probablemente prefieran el tratamiento con AVK a dosis ajustadas junto con un único antiagregante que la doble antiagregación. Otros factores que pueden matizar la elección del tratamiento son los riesgos de hemorragia del paciente concreto y la presencia de otros factores de riesgo de ictus no incluidos en el baremo CHADS 2. Pacientes con FA en quienes se decide realizar terapia para recuperar el ritmo 1. En los pacientes con FA tratados con una estrategia de control del ritmo (farmacológica o electrofisiológica), sugerimos que las indicaciones sobre la terapia antitrombótica sean las 6

7 Módulo 2. Terapia antitrombótica en la fibrilación auricular mismas que las recomendadas para el conjunto de los pacientes con FA con independencia de si aparentemente se recupera el ritmo sinusal normal o no (Grado 2C). Pacientes con FA sometidos a cardioversión electiva 1. En los pacientes con FA de duración mayor de 48 horas o desconocida sometidos a cardioversión electiva (eléctrica o farmacológica), recomendamos anticoagulación terapéutica (AVK a dosis ajustadas [INR: 2,0-3,0], HBPM a las dosis terapéuticas recomendadas para la enfermedad tromboembólica venosa o dabigatrán) por lo menos durante tres semanas antes de la cardioversión o estrategia guiada por los resultados de la ecocardiografía transesofágica con anticoagulación abreviada en lugar de ninguna anticoagulación (Grado 1B). Recomendamos anticoagulación terapéutica al menos durante cuatro semanas tras la recuperación del ritmo sinusal con cardioversión en lugar de ninguna anticoagulación independientemente del riesgo de ictus basal (Grado 1B). Las indicaciones relativas a la anticoagulación pasado este tiempo son las mismas que las anteriormente mencionadas basadas en el riesgo. 2. En los pacientes con FA de duración documentada de 48 horas o menos sometidos a cardioversión electiva (eléctrica o farmacológica), sugerimos iniciar la anticoagulación desde el principio (heparina de bajo peso molecular -HBPM- o heparina no fraccionada -HNF- a dosis terapéuticas completas) y proceder a la cardioversión directamente en lugar de retrasarla hasta pasadas tres semanas de anticoagulación terapéutica o de la estrategia guiada por la ETE (Grado 2C). Tras la recuperación del ritmo sinusal, recomendamos anticoagulación terapéutica al menos durante cuatro semanas en lugar de ninguna anticoagulación independientemente del riesgo de ictus basal (Grado 2C). Las indicaciones relativas a la anticoagulación pasado este tiempo son las mismas que las anteriormente mencionadas en el apartado Fibrilación auricular no valvular. Pacientes sometidos a cardioversión urgente por FA con inestabilidad hemodinámica 1. En los pacientes con FA e inestabilidad hemodinámica sometidos a cardioversión urgente (eléctrica o farmacológica), sugerimos iniciar anticoagulación parenteral terapéutica antes de la cardioversión si es posible y siempre que no suponga un retraso para practicarla (Grado 2C). Tras la recuperación del ritmo sinusal, sugerimos anticoagulación terapéutica al menos durante cuatro semanas en lugar de ninguna anticoagulación independientemente del riesgo de ictus basal (Grado 2C). Las indicaciones relativas a la anticoagulación pasado este tiempo son las mismas que las anteriormente mencionadas en el apartado Fibrilación auricular no valvular. Aleteo auricular 1. En los pacientes con aleteo auricular, recomendamos que las decisiones relativas a la terapia antitrombótica sigan las mismas recomendaciones basadas en el riesgo que para la FA (Grado 1C). 7

8 curso on-line Terapia antitrombótica Pacientes sometidos a cardioversión electiva o urgente por aleteo auricular 1. En los pacientes con aleteo auricular sometidos a cardioversión electiva o urgente (eléctrica o farmacológica), sugerimos el mismo régimen de tromboprofilaxis que en los pacientes con FA sometidos a cardioversión. 8

9 Módulo 2. Terapia antitrombótica en la fibrilación auricular 9