Arritmias supraventiculares Protocolo : 4.1 Versión:

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1 Protocolo : 4.1 Versión: Dirigido a: Médicos Aprobado por el Cuadro Médico OBJETIVO Ante cualquier arritmia se plantearán tres objetivos iniciales inmediatos: - Valoración del estado hemodinámico - Diagnóstico de la arritmia - Profilaxis embolismos NORMAS GENERALES Rutinariamente se seguirán los siguientes pasos: - Toma de tensión arterial, pulso central y periférico y temperatura. - ECG completo (con tira larga DI, DII, DIII) y monitorización. - Vía venosa aprovechando la punción para cursar analítica (hemograma, bioquímica general y pruebas de coagulación). Si existe angor o sospecha de taquicardia ventricular solicitar enzimas cardíacos. Si se sospecha hipertiroidismo y/o se prevé tratamiento con amiodarona solicitar hormonas. Tiroideas. - Valorar la necesidad de aporte de oxígeno y posibilidad de corrección de posibles desequilibrios metabólicos y/o electrolíticos. - Considerar siempre la posibilidad de intoxicación digitálica. Realización de Historia Clínica completa con especial valoración de los siguientes aspectos: - Existencia de Cardiopatía orgánica previa. - Descartar hipertiroidismo. - Descartar hipoxia y/o sobredosis de broncodilatadores en pacientes respiratorios. - Valorar las características; forma de inicio y final de la arritmia. - Ante una fibrilación auricular precisar al máximo su antigüedad. - Buscar los posibles factores desencadenantes de la arritmia. - Considerar la frecuencia de aparición de la arritmia (en las formas recurrentes). - Valorar la sintomatología acompañante (disnea, opresión torácica). - Recoger los tratamientos antiarrítmicos previos más importantes y la respuesta a los mismos. Recoger también el tratamiento en curso. - Valorar alergias y/o intolerancias a fármacos que se puedan precisar. - Valorar antecedentes de embolismos. 1 de 7 Protocolo: 4.1

2 TAQUIARRITMIAS En principio el tratamiento de las taquiarritmias será farmacológico, especialmente en las de origen supraventricular. La cardioversión eléctrica urgente sólo se practicará en taquiarritmias supraventriculares con frecuencia superior a 120 pm, taquicardia ventricular o taquicardia con complejos aberrados de origen incierto, que cursen con severo compromiso vital, manifestado por: - Edema agudo de pulmón grave con hipoxemia severa (PO 2 < 50 mm Hg), en el que la arritmia juegue un papel definitivo. - Situación clínica de bajo gasto severo con presión arterial inferior a 90 mm Hg y acidosis metabólica. - Angor hemodinámico refractario al tratamiento antiarrítmico inicial y nitritos. CONSIDERACIONES RESPECTO DEL PROCEDIMIENTO DE LA CARDIOVERSIÓN - Se realizará por el médico intensivista. - Comprobación previa del funcionamiento del desfibrilador. - Monitorización. - Preparación cuidadosa con carro de reanimación cardiopulmonar. - Utilización del desfibrilador sincronizado. - Aplicación de las palas del desfibrilador (generosamente cubiertas con pasta de electrodos) o de la lámina de desfibrilación, a nivel del apex y base cardíaca. - Empezar con una primera descarga de W/seg. TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES TAQUICARDIA SINUSAL - Buscar siempre la causa desencadenante. - No precisa tratamiento específico. EXTRASISTOLIA SUPRAVENTRICULAR - No precisa tratamiento especial salvo en caso de molestias importantes o de taquiarritmias supraventriculares previas bien documentadas. En pacientes portadores de cardiopatía (sin disfunción ventricular izda. severa) y con antecedentes de fibrilación auricular se recomienda propafenona mg/día (Rytmonorm un comprimido de 150 mg cada 8-12 hs) o flecainida 100 mg/día (Apocard medio comprimido cada 12 horas). Otras opciones terapéuticas son la digoxina y amiodarona sobre todo en presencia de disfunción ventricular izda. 2 de 7 Protocolo: 4.1

3 - TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR Se seguirán los siguientes pasos para intentar la reversión a ritmo sinusal: - Maniobras vagales. Efectuar maniobras de Valsalva de forma enérgica. Si no son efectivas iniciar masaje del seno carotídeo derecho e izquierdo de forma alternativa, siempre que la historia y la exploración no sugieran la existencia de patología carotídea. En ningún caso se hará compresión de los globos oculares. - Adenosina (Adenocor 1 ampolla = 2 ml = 6 mg) a dosis inicial de 6 mg (2 ml) ev en bolus rápido seguido si es necesario de 12 mg (4 ml) a los 2 minutos. Repetir el masaje de ambos senos carotídeos entre las diferentes dosis. - En pacientes con historia de asma bronquial o enfermedad pulmonar grave o si fracasa la adenosina utilizar Verapamil (Manidon ) 1 ampolla de 5 mg ev en 30 segundos. Repetir la misma dosis de verapamil y masaje a los 5 minutos si persiste la taquicardia. - Si la adenosina y verapamil fracasan valorar amiodarona ev y/o pasar a la cardioversión. - En caso de hipotensión importante acompañada de clínica -tras la administración de verapamil- se administrarán líquidos en perfusión rápida y cloruro cálcico 1 gr ev (1 ampolla). - Es raro que esta pauta no consiga la reversión al ritmo sinusal, de tal forma que si esto ocurre, debe replantearse el diagnóstico (descartar taquicardia sinusal o flutter auricular en que no se vea con claridad la actividad auricular en el ECG basal). - El verapamil está contraindicado en pacientes que están recibiendo betabloqueantes o en cardiopatías que cursen con déficit de contractilidad: miocardiopatía dilatada, infarto agudo de miocardio, algunos postoperatorios de cirugía cardíaca. En estos casos y/o ante hipotensión manifiesta si las maniobras vagales no son efectivas se utilizará Adenosina como antiarrítmico de primera elección. Tras conseguir la reversión a ritmo Sinusal se hará un ECG completo. Posteriormente los pacientes se darán de alta a partir de las 4 horas remitiéndose a un cardiólogo para completar el estudio y seguimiento ulterior. - En casos de taquiarritmia supraventricular recidivante no se realizará cardioversión eléctrica salvo en casos de auténtico compromiso hemodinámico. La eventual indicación de estudio electrofisiológico y posibilidad de ablación por radiofrecuencia se valorará con Cardiología. - Profilaxis si el paciente ha presentado mala tolerancia a la taquicardia; ha tenido más de dos crisis en el último mes y no existe disfunción ventricular izda. se recomendará tratamiento con flecainida 100 mg/día (Apocard medio comprimido cada 12 horas) o propafenona 300 mg/día (Rytmonorm un comprimido de 150 mg cada 12 horas). Si existe disfunción ventricular izda. Amiodarona. 3 de 7 Protocolo: 4.1

4 FIBRILACION AURICULAR Nos referiremos a las fibrilaciones auriculares de origen reciente y/o que son la causa inmediata que lleva al enfermo al servicio de Urgencias. No a la arritmia que acompaña a otro proceso patológico (insuficiencia respiratoria, hipovolemia) aunque pueda contribuir a empeorarlo. En esta taquiarritmia es especialmente importante aclarar si existe cardiopatía orgánica acompañante con vistas a la orientación final del enfermo. También es necesario precisar su antigüedad y plantear la anticoagulación al ingreso. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE - En pacientes con riesgo elevado de AVC (cardiopatía embolígena, disfunción ventricular izda., aneurisma ventricular, trombosis intracavitarias documentadas, eventos embólicos previos) y sin tratamiento previo con acenocumarol se administrará al ingreso heparina sódica (bolus de 5000 UI = 50 mg) y simultáneamente Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina 100 UI/kg de peso cada 12 horas). - En pacientes con más de 24 horas de evolución o de antigüedad incierta o en formas recidivantes se seguirá la misma pauta. - En paciente con fibrilación de menos de 24 horas y sin cardiopatía conocida ni riesgo embólico no se realizará anticoagulación. TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO A INSTAURAR TRAS ANTICOAGULACIÓN - Pacientes sin cardiopatía estructural conocida ni compromiso hemodinámico manifiesto: Flecainida 300 mg (3 comprimidos) vo o Propafenona 450 mg (3 comprimidos) vo. Dosis única. Monitorización ECG durante 6 horas en Urgencies. Si en este periodo presenta inestabilidad hemodinámica o si fracasa este tratamiento pasar a amiodarona ev y/o cardioversión eléctrica. - Pacientes de más de 70 años; mala tolerancia hemodinámica; disfunción ventricular izquierda conocida y/o clínica de insuficiencia cardíaca: Amiodarona ev: bolus de mg y a partir de minutos iniciar perfusiones repetidas de 300 mg en 250 cc de s. glucosado a pasar en 2-3 horas (2-3 perfusiones cada 24 horas). La segunda dosis de amiodarona se administrará por vía central. Ingreso en planta de Cardiología tras estabilización clínica y con control telemétrico a partir de las 4-6 horas. - En el caso de contraindicación para la amiodarona; si persiste la frecuencia ventricular rápida de la fibrilación y en presencia de insuficiencia cardíaca: Digoxina (1-2 ampollas) vía endovenosa lenta (10 minutos), dependiendo de la frecuencia cardíaca y/o digitalización previa. A las 4-6 horas 0.25 mg intravenoso y seguir con la misma dosis cada 4-6 horas mientras la frecuencia sea superior a 100 o hasta haber administrado 1 mg. A continuación seguir con 0.25 mg cada 24 horas. Ingreso en Cardiología con telemetría tras digitalización inicial y estabilizacion clínica a las 4-6 horas. 4 de 7 Protocolo: 4.1

5 - En el Síndrome de Wolff-Parkinson-White está contraindicada la digoxina y el verapamil. En enfermo con situación hemodinámica estable y sin cardiopatía orgánica administrar Procainamida: bolus mg/kg a administrar lentamente (25 mg/minuto) seguido de perfusión de 2 gr en 50 cc a dosis de 2-4 mg/minuto (3-6 ml/h). Se procederá directamente a cardioversión si la frecuencia cardíaca es superior a 120 y el enfermo presenta mala tolerancia hemodinámica, si tiene cardiopatía orgánica o si no pasa a ritmo sinusal tras procainamida. - En la miocardiopatía hipertrófica también se prescindirá de la digoxina pasando directamente a amiodarona o cardioversión según estado del enfermo. - En síndromes hipercinéticos (p. ej. hipertiroidismo) el antiarrítmico de elección puede ser el propranolol (si no existe contraindicación para su uso y siempre tras asegurar una función ventricular izda. correcta). También puede estar indicado en el postoperatorio de Cirugía Cardíaca. Dosificación habitual: 1 mg intravenoso a repetir hasta 3-5 mg con intervalos de 5 minutos. Una alternativa posible sería por vía oral empezando por 40 mg. ACTITUD TRAS EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR - Paciente sin cardiopatía estructural que revierte a r. sinusal: alta al cardiólogo a las 4 horas. Si la arritmia ha sido mal tolerada o ha presentado más de dos crisis en el último mes: Prescribir digoxina o antiarrítmicos del grupo I-III + Dalteparina 5000 UI 1 inyectable diario durante 10 días (sí se ha administrado Heparina de bajo peso molecular en Urgencias). - Paciente con cardiopatía conocida que revierte a ritmo sinusal: valorar ingreso según la situación clínica de su cardiopatía. Si no se ingresa: Prescribir tratamiento antiarrítmico - valorar profilaxis asociada con amiodarona si ya recibía digoxina + continuar anticoagulación con Heparina de bajo peso molecular a dosis plenas y durante no menos de 10 días + remitir a cardiólogo para decisión definitiva respecto del tratamiento antiarrítmico y la anticoagulación. - Paciente sin cardiopatía o con cardiopatía bien compensada que no revierte a ritmo sinusal con buena tolerancia clínica y frecuencia cardíaca inferior a 90 pm: Alta + tratamiento con digoxina o antiarrítmicos del grupo I - III + mantener anticoagulación con acenocumarol si lo llevara o instaurar HBPM a dosis anticoagulantes + remitir a cardiólogo: valorar ingreso programado para cardioversión eléctrica a las 3-4 semanas (en este caso evitar digoxina o supenderla 3 días antes). Si la frecuencia cardíaca es elevada y la arritmia claramente sintomática: ingreso con tratamiento antiarrítmico y anticoagulación. - Paciente con cardiopatía descompensada que no revierte a ritmo sinusal: ingreso con tratamiento antiarrítmico y anticoagulación plena. - En pacientes en el que la fibrilación auricular es secundaria a otra patología fundamental (hipoxia, hipovolemia, hipotensión, trastornos. metabólicos) los esfuerzos terapéuticos se dirigirán a controlar la causa fundamental. La elección del antiarrítmico se efectuará teniendo en cuenta las directrices previas. El seguimiento como responsable del paciente recaerá en el médico que trate su patología fundamental. El tratamiento antiarrítmico se valorará con Cardiología. 5 de 7 Protocolo: 4.1

6 FLUTTER AURTICULAR - Considerar la anticoagulación plena (igual que en la fibrilación auricular). - Si la conducción A-V es 2: 1 ó 3 : 1 se iniciará amiodarona intravenosa (según pauta referida en al fibrilación auricular). - Si revierte a R. Sinusal dejar siempre tratamiento antiarrítmico y anticoagulante y remitir a cardiólogo a las 4 horas. - Considerar ablación por radiofrecuencia en casos repetitivos que revierten en Urgencias. : Contactar con Cardiología. - En cualquier tipo de flutter, incluidos los de respuesta ventricular lenta, se intentarán agotar las posibilidades de reversión a r. sinusal antes del alta. - El flutter auricular es con frecuencia resistente al tratamiento farmacológico debiéndose recurrir, frecuentemente, a la cardioversión eléctrica programada. - El flutter auricular se da con frecuencia en pacientes con trastornos respiratorios siendo su corrección en muchas ocasiones fundamental para revertir la arritmia. SITUACIONES ESPECIALES TAQUICARDIA REGULAR CON QRS ANCHO - Si es paciente está inestable o se sospecha el origen ventricular de la arritmia: Cardioversión y/o UCI. - Si se duda del origen ventricular puede ensayarse la Adenosina (efecto antiarrítmico o coadyuvante al diagnóstico) o tratase con amiodarona ev según pauta. A efectos prácticos, y mientras no se demuestre lo contrario, toda taquicardia regular con complejo QRS ancho se considerará ventricular con independencia de su tolerancia clínica y/o hemodinámica. El antecedente de cardiopatía isquémica hace todavía más probable esta regla. Sólo estará justificado tratarla como supraventricular (en pacientes estables) cuando: - El masaje de seno carotídeo o la administración de Adenosina demuestren de forma incuestionable el origen supraventricular. - Evidencia previa de Wolff-Parkinson-White - ECG previo, en ritmo sinusal, con idéntica morfología que la taquicardia. - Evidencia por estudio electrofisiológico del origen supraventricular de la taquicardia. TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRICULAR EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL (CONFIRMADA O SOSPECHADA). Se procederá como ante cualquier taquiarritmia supraventricular pero siempre bajo la cobertura de un electrocatéter provisional (sí el paciente no es portador de marcapaso definitivo). Valorar con UCI la posibilidad de marcapaso transcutáneo preventivo. Excepto en situaciones absolutamente extremas está contraindicada la cardioversión sin la citada protección. 6 de 7 Protocolo: 4.1

7 Equipo de trabajo Jordi Paniagua Para qualquier aclaración Jordi Paniagua 7 de 7 Protocolo: 4.1