BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2009/ Vol.21 /Nº 18

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2009/ Vol.21 /Nº 18 GRIPE PANDÉMICA A(H1N1) EN NUEVA ZELANDA: LA EXPERIENCIA DE ABRIL A AGOSTO DE 2009 (II) (*) Discusión El virus El virus pandémico A(H1N1) fue el virus predominante que circuló en Nueva Zelanda en las cuatro semanas siguientes a su aparición (6). El virus ha sido genéticamente muy estable, de acuerdo con los análisis realizados en Nueva Zelanda y sigue siendo sensible al oseltamivir (7). La virología de de epidemia gripal ha sido única puesto que ha estado caracterizada por la circulación de tres cepas de gripe A. Prácticamente hasta el 23 de agosto de 2009 no hubo actividad gripal B. La pandemia La pandemia en Nueva Zelanda se ha caracterizado por una transmisibilidad relativamente alta, pero con pocos casos mortales. La tasa de reproducción estimada para las fase iniciales de la epidemia fue 1,96 (IC 95% 1,80-2,15) (8). Los datos del Sistema de Vigilancia Centinela implican que pacientes infectados con la cepa pandémica han consultado al médico durante las 11 primeras semanas del periodo pandémico. Dado que según los datos de la encuesta transversal realizada en la semana 26 solo 1 por 18,3 de la población con síndrome gripal fue declarado al sistema centinela, estos dato sugieren que en total acumulado de personas (7,5% IC 95% 3,4-11,2) han presentado infección sintomática por el virus pandémico durante este periodo. Estudios experimentales sugieren que alrededor de un tercio de las infecciones gripales estacionales son asintomáticas (9%), así que estos hallazgos pueden considerarse concordantes con alrededor del 11% de la población que ha sido infectada por la cepa pandémica. Este resultado también concuerda con otra estimación en Nueva Zelanda: utilizando método de captura-recaptura y combinando los datos de cuatro fuentes se estimó que el 3,7% de la población de dos regiones Auckland (población 0,93 millones) fueron infectadas sintomáticamente en el último mes de julio (10). Tasa de letalidad El cálculo de la tasa de letalidad es altamente dependiente de las estimaciones del número total de personas con enfermedad sintomática (11). Ha habido 16 muertes con gripe pandémica declarada como principal causa de muerte (hasta el 23 de agosto). Utilizando el denominador de población estimada casos sintomáticos, ello sugiere una tasa de letalidad del 0,005% (IC 95%: 0,003-0,011). Esta estimación se encuentra en el rango calculado para la gripe estacional en la población menor de 65 años (de acuerdo con datos de Estados Unidos (12). El impacto parece escaso comparado con la gripe pandémica de 1918 en Nueva Zelanda, en la que murió el 0,7% de la población (13) y en la que pudo haber una tasa de letalidad del 2% (14). Podemos especular sin embargo que aquellas personas que han sido atendidas en UCI hoy día (114 hasta ahora en Nueva Zelanda) no habrían sobrevivido en Según esto la tasa de letalidad comparable estimada para la actual pandemia sería considerablemente superior al 0,04%. Otras intervenciones como el uso de antivirales (principalmente oseltamivir) antibióticos para el tratamiento de la neumonía bacteriana secundaria y las intervenciones públicas han contribuido probablemente a disminuir la tasa de letalidad. Los países no desarrollados sin acceso a tales recursos podrían experimentar un impacto en la salud más importante que los países desarrollados como Nueva Zelanda. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD. 101

2 Grupos vulnerables Algunos grupos de población parecen ser más vulnerables a la infección por virus A(H1N1) que otros. Una característica distintiva epidemiológica de la pandemia es la diferente distribución por edad de los casos, que afectan a personas más jóvenes (15) y esta característica es claramente evidente en Nueva Zelanda. Además hay tasas marcadamente más elevadas de enfermedad grave (como se refleja en el número de hospitalizaciones) para los maories (tasa acumulada de hospitalizaciones estandarizada por edad de 43,0 por ) y la población de los pueblos del Pacífico (94,2 por ) comparadas con la de los europeos y otros (14,1 por ). Diferencias étnicas similares entre los maories y los no maories fueron observadas en las muertes por gripe durante la pandemia de 1918 (16). Las razones para estas diferencias no han sido establecidas. Sin embargo los maories y los pueblos del Pacífico presentan marcadas desigualdades en salud, y esto se manifiesta también para otras enfermedades infecciosas (17). Las enfermedades crónicas se han notificado comúnmente en los casos hospitalizados (enfermedad respiratoria, enfermedad cardiaca, diabetes e inmunodepresión), además de algunos casos en mujeres embarazadas. Impacto en las escuelas Hay algunas evidencias de que el comienzo de las vacaciones en los colegios en Nueva Zelanda redujo la transmisión de la infección y que el regreso a la escuela aceleró ligeramente la epidemia. En Nueva Zelanda las vacaciones en las escuelas duraron desde el 4 de julio al 19 de julio (semanas 28 y 29). Es difícil identificar que impacto tuvo el inicio de las vacaciones ya que coincidió con lo que parecía ser el pico natural de la pandemia. Sin embargo, después del regreso a la escuela el 20 de julio, las tasas de consultas a médicos del HealthStar para los grupos de edad escolar (5-14 años) se incrementó y permaneció elevada durante tres semanas (semanas 30-32) antes de continuar con una tendencia descendente en la semana 33. Esta relación requiere ser estudiada en mayor profundidad, pero el efecto total sobre la pandemia parece haber sido pequeño. Respuesta de Salud Pública Nueva Zelanda tiene un plan pandémico relativamente bien desarrollado que incluye fases de impedir la entrada, control, gestión y recuperación (18). En el momento de escribir este artículo el país continúa con la fase de gestión. Las dos primeras fases de contención fueron aplicadas desde la primera detección de casos importados el 25 de abril hasta el 22 de junio, cuando se pasó a la fase de gestión. El considerable periodo de tiempo sin casos declarados durante el mes de mayo (antes de que aumentara en junio) proporcionó algunas pruebas del éxito de las medidas de contención, aunque se requiere una mayor evaluación. Impacto en los servicios de salud La pandemia dio lugar a una fuerte demanda en los servicios de salud en las zonas geográficas donde fue más intensa. Esta demanda fue experimentada por los médicos generales, los servicios de urgencias, hospitales, laboratorios y servicios de salud pública. El impacto fue particularmente marcado en las UCIs debido a que una importante proporción de hospitalizados fueron ingresados en estas unidades y porque muchos pacientes estuvieron durante un relativamente largo periodo de tiempo. La demanda en las UCIs superó el 25% de ocupación nacional. Los servicios sanitarios no estuvieron sobrecargados, principalmente debido al esfuerzo y mayor tiempo de trabajo del personal, posponiendo y cancelando el trabajo no urgente, y también debido a que el número de personas infectadas y la morbilidad de la pandemia fue menor de lo que inicialmente se esperaba. Vigilancia El sistema de vigilancia de declaración de la enfermedad fue útil durante la fase de contención para notificar los casos individuales y apoyar las medidas de control destinadas a interrumpir la transmisión de la enfermedad. Una vez que se pasó a la fase de gestión, el sistema cesó de suministrar indicadores de progresión de la pandemia, principalmente debido a que las pruebas de laboratorio rutinarias de gripe fueron desaconsejadas a menos que clínicamente estuviera indicado. Sin embargo, este sistema ha sido utilizado cada vez más para registrar hospitalizaciones y muertes y la base de datos resultante (EpiSurv) proporciona por tanto información sobre los casos más graves de la enfermedad. Los dos sistemas de vigilancia de los médicos generales han proporcionado los datos más sistemáticos de la progresión de la pandemia. El Sistema de Vigilancia Centinela con vigilancia epidemiológica y virológica integrada ha sido especialmente valioso para estimar la carga de la enfermedad ya que permite que la contribución de las diferentes cepas de gripe circulantes sea medida. El estudio piloto de la encuesta 102

3 transversal Flutracker sugirió que es un buen sistema potencial para la vigilancia de otras pandemias más graves que podrían saturar los sistemas de vigilancia. Limitaciones de este análisis Todos estos sistemas de vigilancia tienen considerables limitaciones. La encuesta transversal (Flutrcker) solo se llevó a cabo en un estudio piloto, por lo que la muestra es relativamente pequeña. Consecuentemente hay una considerable incertidumbre sobre el multiplicador que este estudio ha propuesto para estimar el síndrome gripal en la población basado en eventos de cuidados de salud (como visitas al médico). Es tranquilizador que los datos de una encuesta telefónica transversal realizada en Nueva York propuso un multiplicador similar (18,2) entre las visitas médicas y la autodeclaración de síndrome gripal (este cálculo se basa en un multiplicador de 60 de servicio de urgencias y el ratio 3,3 entre las visitas médicas por visitas a urgencias notificado en este estudio (19). Los datos de la Vigilancia Centinela estaban afectados por el consejo que se dio a la mayoría de los pacientes con síndrome gripal para que no acudieran a consulta, lo que habría disminuido las tasas de consulta comparadas con años previos. Los datos de notificación incluyen una pequeña proporción de todos los casos y es improbable que sean representativos de las infecciones por el virus A(H1N1) en la comunidad. Todos los hallazgos presentados aquí requieren mayor número y profundidad de los análisis con base en datos finales de seguimiento una vez terminada la pandemia. Incertidumbres Todos los sistemas de vigilancia actualmente muestran un descenso en las tasas de gripe pandémica en todas las regiones de Nueva Zelanda. Este descenso no puede ser totalmente explicado. Nueva Zelanda está todavía en la mitad de tradicional temporada de gripe, el virus parece ser relativamente transmisible y se estima que solo alrededor del 11% de la población ha sido infectada por el nuevo virus. Patrones similares de pandemia relativamente corta han sido registrados en otros países del hemisferio sur, principalmente en Australia (2). Este patrón podría tener varias explicaciones. Los niveles más bajos de infección en los grupos de edad mayores pueden indicar que existe cierto grado de inmunidad en la población. Algunos cambios en la conducta también pueden haber contribuido a reducir la tasa de reproducción. Las mayores incertidumbres se relacionan con el futuro desarrollo de esta pandemia. Las pandemias previas tendieron a causar múltiples ondas en periodos de dos a cinco años (15). La presente pandemia está causando enfermedad extendida con baja mortalidad, lo que coincidiría con la primera onda vista en algunas pandemias previas. En otros aspectos se comporta como una gripe típica estacional que habitualmente infecta al 5-10% de la población durante un periodo de alrededor de ocho semanas cada invierno y después desaparece. Sería prudente planificar para distintos escenarios pandémicos que podrían darse en los próximos meses y años. Es necesario también mantener los sistemas de vigilancia y complementarlos con programas de investigación que incluyan por ejemplo encuestas de seroprevalencia en la población para proporcionar estimaciones precisas del impacto de la pandemia. Figura 1.- Casos de gripe A(H1N1) declarados al sistema de vigilancia de declaración de enfermedades por semana, Nueva Zelanda, abril-agosto 2009 (n = 3.179) *Semana de inicio de síntomas, hospitalización o declaración (la fecha más temprana) 103

4 Figura 21.- Casos de gripe A(H1N1) hospitalizados por semana, Nueva Zelanda, abril-agosto 2009 (n = 972) Figura 3.- Casos de gripe A(H1N1) ingresados en UCI por semana Nueva Zelanda, abrilagosto 2009 (n = 106*) * Se excluyen ocho casos sin fecha de ingreso Figura 4.- Tasa semanal de casos de síndrome gripal por habitantes. Todas las edades. Nueva Zelanda Fuente Sistema de Vigilancia Centinela 104

5 Figura 5.- Tasa semanal de casos de síndrome gripal por habitantes. Todos los grupos de edad. Nueva Zelanda, Fuente HealthStat General Practice Surveillance System ILI: influenza-like illness Figura 6.- Llamadas semanales al Healthline Figura 7.- Virus de la gripe obtenidos a través del Sistema de Vigilancia Centinela por semana. Nueva Zelanda, abril-agosto 2009 (n =602) 105

6 Figura 8.- Tasas de casos de gripe A(H1N1) hospitalizados y notificados por grupos de edad. Nueva Zelanda, tasas acumuladas 2009 Figura 9.- Tasas de casos hospitalizados y notificados de gripe A(H1N1) por grupo étnico. Nueva Zelanda, 2009 Referneias 1. Depoortere E, Mantero J, Lenglet A, Kreidl P, Coulombier D. Influenza A(H1N1) v in the southern hemisphere - lessons to learn for Europe?. Euro Surveill. 2009;14(24):pii= Available from: 2. Kelly H, Grant K. Interim analysis of pandemic influenza (H1N1) 2009 in Australia: surveillance trends, age of infection and effectiveness of seasonal vaccination. Euro Surveill. 2009;14(31):pii= Available from: 3. Munayco CV, Gómez J, Laguna-Torres VA, Arrasco J, Kochel TJ, Fiestas V, et al. Epidemiological and transmissibility analysis of influenza A(H1N1)v in a southern hemisphere setting: Peru. Euro Surveill. 2009;14(32):pii= Available from: http: / / aspx?articleid= Sue Huang Q, Lopez L, McCallum L, Adlam B. Influenza surveillance and immunisation in New Zealand, Influenza Other Respi Viruses. 2008;2(4): New Zealand Ministry of Health. Pandemic Influenza (H1N1) 09 Swine Flu -Update August Available from: 6. Huang QS, Bandaranayake D, Lopez L, Pirie R, Peacey M, Hall R: et al: Novel influenza A (H1N1) and seasonal influenza virus surveillance, New Zealand, April July MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58. In press. 7. Hall RJ, Peacey MP, Ralston JC, Bocacao J, Ziki M, Gunn W, Quirk A, Huang QS. Pandemic influenza A(H1N1)v viruses currently circulating in New Zealand are sensitive to oseltamivir. Euro Surveill. 2009;14(30):pii= Available from: 8. Nishiura H, Wilson N, Baker M. Estimating the reproduction number of the novel influenza A virus (H1N1) in a Southern Hemisphere setting: preliminary estimate in New Zealand. N Z Med J. 2009;122(1299): Carrat F, Vergu E, Ferguson NM, Lemaitre M, Cauchemez S, Leach S, et al. Time lines of infection and disease in human influenza: A review of volunteer challenge studies. Am J Epidemiol. 106

7 2008;167(7): Jackson G, Thornley S. Burden of novel influenza A virus (H1N1) in Auckland and Counties Manukau DHBs (July 2009): a capture-recapture analysis. N Z Med J. 2009;122(1301). 11. Wilson N, Baker MG. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality ratio. Euro Surveill. 2009;14(26):pii= Available from: eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid= Thompson WW, Weintraub E, Dhankhar P, Cheng PY, Brammer L, Meltzer MI, et al. Estimates of US influenza-associated deaths made using four different methods. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3(1): Rice G. Black November: The 1918 influenza pandemic in New Zealand. Christchurch: Canterbury University Press; Nishiura H, Wilson N. Transmission dynamics of the 1918 influenza pandemic in New Zealand: analyses of national and city data. N Z Med J. 2009;122(1296): Miller MA, Viboud C, Balinska M, Simonsen L. The signature features of influenza pandemics-- implications for policy. N Engl J Med. 2009;360(25): Wilson N, Baker M. Ninety years on: What we still need to learn from Black November 1918 about pandemic influenza. N Z Med J. 2008;121(1285): Craig E, Jackson C, Han D, NZCYES Steering Committee. Monitoring the health of New Zealand children and young people. Indicator handbook. Auckland: Paediatric Society of New Zealand, New Zealand Child and Youth Epidemiology Service; New Zealand Ministry of Health. New Zealand Influenza Pandemic Action Plan Wellington: Ministry of Health; September ISBN X (online). Available from: Metzger KB, Hajat A, Crawford M, Mostashari F. How many illnesses does one emergency department visit represent? Using a population-based telephone survey to estimate the syndromic multiplier. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2004;53 Suppl: COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 18, del 3 al 9 de mayo de 2009) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana no se ha declarado ningún epidémico. brote ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Calera y Chozas (Toledo). 107

8 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2009 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 18 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

9 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2009 ENFERMEDAD SEMANA = 18 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2009 SEMANA= 18 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 37 38, , , ,9 CIUDAD REAL 37 31, , , CUENCA , , , ,2 GUADALAJARA 40 13, , , ,7 TOLEDO 40 19, , , ,7 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,0 109