Programa Integral Cobertura de Trastornos Conducta Alimentaria. Programa Integral Cobertura de Trastornos Conducta Alimentaria

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Dolores Córdoba Rojo
hace 8 años
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2 Programa Integral Cobertura de OBESIDAD: 1.A).- Características Generales del Programa Aca Salud propone para este problema un enfoque de seguimiento y manejo integral, en un todo coincidente con las propuestas y consideraciones de la Ley N Se considera así a la obesidad como una enfermedad de curso crónico con posibles recaídas múltiples, que impacta por sí misma o por comorbilidades asociadas, en la salud, calidad y expectativa de vida de los pacientes. Se parte inicialmente de un abordaje de asistencia profesional clínico /dietético /conductual, lo cual implica la participación de médicos, nutricionistas y psicólogos, con el objetivo de direccionar la participación activa del paciente en su autocuidado. El referido tratamiento incluirá distintas etapas para el logro de objetivos concretos y busca la consolidación de los resultados alcanzados con reales modificaciones en los hábitos de vida. En relación a los objetivos relacionados en la primera etapa, enfocada a la cobertura de prestaciones para pacientes con obesidad mórbida definida como tal a partir de un IMC mayor de 40- se hace imprescindible este abordaje clínico inicial, reservándose la opción terapéutica por la vía quirúrgica cuando haya demostración fehaciente del fracaso en el logro y sostén de los indicadores de seguimiento definidos a pesar del tratamiento ambulatorio y el efectivo compromiso del beneficiario en el mismo. El programa consta de un plan de seguimiento con módulos específicos: 1-Inicio 2- Seguimiento I, 3-Seguimiento II, 4-Mantenimiento, 5- Posquirúrgico. Las técnicas quirúrgicas reconocidas son: el by pass gástrico, la banda gástrica y la manga gástrica. 2

396. Se considera así a la obesidad como una enfermedad de curso crónico con posibles recaídas múltiples, que impacta por sí misma o por comorbilidades asociadas, en la salud, calidad y expectativa

3 1.B).- Condiciones de Cobertura: El ingreso al mismo y la continuidad en las diferentes etapas del programa, atento que el tratamiento busca una efectiva adhesión del paciente en su problemática a fin de alcanzar una participación activa en el autocuidado tiene las siguientes pautas: La opción inicial del programa en todos los casos será a través del abordaje con un Equipo Integral (médico-nutricional-psicológico). La cobertura oscilará del 50 al 100% de acuerdo al plan, adhesión, y antigüedad en el sistema. Los pacientes que cumplimenten los objetivos de los indicadores de seguimiento al final de cada ciclo continuarán con la cobertura general de este programa. En caso de incumplimiento de los objetivos oportunamente establecidos en el programas en los módulos ulteriores, se ajustará el porcentaje a cargo del paciente como mecanismo motivador en los resultados. En caso de no cumplimentar los objetivos en un segundo ciclo consecutivo de tratamiento el paciente será excluido de los beneficios, sin posibilidad de acceder al reconocimiento ulterior de la opción del tratamiento con cirugía bariátrica a cargo del Sistema. El acceso a la cirugía bariátrica será autorizada por Aca Salud en casos especiales previo mecanismo de evaluación excepcional según considerandos en punto ulterior. 3

(médico-nutricional-psicológico). La cobertura oscilará del 50 al 100% de acuerdo al plan, adhesión, y antigüedad en el sistema.

4 1.C).- Criterios de Evaluación para Indicación Inicial de Cirugía: Se reserva este criterio para casos extremos y de dificultoso manejo integral, con las características siguientes: IMC mayor de 50 ó mayor de 45 con comorbilidades objetivables (*) más: Historia clínica detallada sobre el tiempo de evolución del cuadro de obesidad (Igual o mayor de cinco años). Informe detallado sobre contenido y duración previos para control de la obesidad. Antigüedad en el Sistema coincidente, esto es igual o mayor a cinco años. De aceptarse el criterio precedente, el paciente deberá cumplir siempre con el ciclo INICIO como mecanismo de preparación quirúrgica integral por un lapso que oscilará entre 3 a seis meses, de acuerdo a la evolución del paciente y con informes periódicos. Los mismos serán enviados a Auditoria Médica para su evaluación y dictamen quién evaluara alternativas de tratamiento. El seguimiento posquirúrgico se efectuará con los equipos habilitados y la participación activa del cirujano para la detección precoz de complicaciones mediatas o diferidas y la potencial necesidad de corrección quirúrgica. Considerando la opción quirúrgica como un tratamiento no urgente sino programable, el Equipo quirúrgico será responsable de definir los criterios de prioridad de acuerdo a un triage con evaluación de cada caso particular. Si bien quedará en potestad de Aca Salud el manejo de un cupo adecuado de cirugías en periodos trimestrales a adjudicar a cada equipo quirúrgico como mecanismo adicional de control prestacional. (*) definidas como presencia de Diabetes y/ó Hipertensión arterial y/ó Hiperlipemia, con descripción de dosis de fármacos utilizados, los cuales deberán ser coincidentes con el consumo verificable del asociado, así como tiempo de evolución y resultados clínicos y bioquímicos de control. 4

Informe detallado sobre contenido y duración previos para control de la obesidad. Antigüedad en el Sistema coincidente, esto es igual o mayor a cinco años.

5 1. D).- Condiciones de Ingreso: La llegada al programa puede ser espontánea o por derivación médico tratante. El mismo que deberá incluir a todos los pacientes comienza con una evaluación completa y actividad de cuidado médico integral ( de acuerdo a normativa de la ley vigente), con una permanencia mínima en el mismo de 6 meses (módulo de inicio), el cual contiene condiciones y objetivos de continuidad que el afiliado deberá cumplimentar y aceptar dentro del mismo. El afiliado recibirá un informe escrito al ingresar y deberá firmar un formulario de consentimiento informado sobre las condiciones de cobertura y su conformidad. Será registrado con una clave única, y se iniciará un evento de seguimiento a fin de facilitar la tramitación de la cobertura en sus distintas instancias, la medicación correspondiente (antihipertensivos, hipoglucemiantes, orlistat), los análisis bioquímicos y/ó otras prácticas requeridas. Se le entregará un listado de los prestadores habilitados para el seguimiento del programa. La evaluación inicial y confección de la ficha respectiva podrá ser realizada en efectores específicamente designados por Aca Salud según sea la localidad de residencia del socio. Con la evaluación completada se emitirá el evento de seguimiento correspondiente en el prestador elegido. 5

en el mismo de 6 meses (módulo de inicio), el cual contiene condiciones y objetivos de continuidad que el afiliado deberá cumplimentar y aceptar dentro del mismo.

6 1.E).- Condiciones de continuidad: La permanencia en el programa implica el cumplimiento de dos indicadores de referencia en el seguimiento clínico: La reducción porcentual igual o mayor al 0,5 del peso por semana : este es el indicador patrón y deberá consignarse en las evoluciones clínicas de seguimiento mensual. El cumplimiento a las visitas pautadas en los módulos clínicos igual o superior al 70% de las mismas. Deberá llevarse una grilla con las distintas consultas programadas que firmará el paciente al cumplir con la asistencia prevista. Toda esta información deberá volcarse en la Planilla de Seguimiento diseñada para los controles mensuales. La adherencia al tratamiento será evaluada al promediar cada ciclo y al finalizar los mismos, determinando así la cobertura en caso de continuidad o la exclusión del programa. En relación a la actividad física, como elemento importante en el logro de resultados de este abordaje integral, deberá acreditar asistencia a un plan de actividad a aplicarse con una frecuencia mínima de dos sesiones por semana a cargo de profesionales relacionados al área y con supervisión continua del Coordinador del Equipo de Tratamiento. Gerencia de Servicios Médico Asistenciales 6

El cumplimiento a las visitas pautadas en los módulos clínicos igual o superior al 70% de las mismas.

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