Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007

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1 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril Influencia del propofol y tiopental en la presión intraocular durante la inducción de la anestesia. Influence of propofol and tiopental in intraocular pressure during the induction of general anaesthesia. Francis Echeverría-Varela *, Xenia Pineda-Mendoza ** Resumen. Objetivo: Determinar la influencia que tiene el tiopental y/o propofol sobre la presión intraocular (PIO), y las variables hemodinámicas, durante la inducción de la anestesia general, la laringoscopía directa (LD) e intubación endotraqueal (IET). Material y Método: Estudio tipo experimental, transversal, prospectivo aleatorizado y comparativo, realizado en Hospital Escuela de Tegucigalpa del 1 de Mayo del 2005 al 31 de Julio del 2006, en un grupo homogéneo de 100 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas electivas no oftalmológicas, bajo Anestesia General, distribuidos en dos grupos de 50 pacientes cada uno: Grupo A la inducción fue con Tiopental, y, Grupo B con Propofol. Las mediciones se realizaron antes de la inducción (M1), después de la inducción (M2) y después de la LD e IET (M3) usando un tonómetro Schioetz y un esfigmomanómetro electrónico Biosys, modelo Guardián. Resultados: Después de administrado el inductor (M2) los valores de la PIO disminuyeron 30% en A y 45% en B, respecto al valor Basal, siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05). Después de realizada la laringoscopía e intubación (M3) hubo un aumento, respecto a la M2, de 34% para A y 51% para B y respecto a M1 una disminución de 6.8% para A y 16.9% para B. Siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05). Después de administrado el inductor (M2) los valores de la PAM y FC disminuyeron, respecto al valor basal. Después de la laringoscopia e intubación (M3), hubo un aumento. Con significancia estadística (p<0.05) de M2 respecto a M1 tanto en la PAM como la FC. Conclusión: La PIO, la PAM y la FC disminuyeron durante la inducción con propofol o tiopental respecto a M1. Con la laringoscopia e intubación, se compensó parcialmente esta disminución, persistiendo en M3 una disminución del 6.8% para tiopental y 16.9% para propofol, de manera que este último fue más eficaz en conservar estable la PIO. Palabras Clave: anestesia, inducción, propofol, tiopental, presión intraocular, cambios hemodinamicos. Summary. Objective: Determine the influences that during the general anesthetic induction have the tiopental and/or propofol on the intraocular pressure (PIO), and haemodynamic changes produced by direct laryngoscopy (LD) and endotracheal intubation (ETI). Material and Method: Experimental, transversal, prospective, randomized and comparative, performed in the Hospital Escuela at Tegucigalpa between May 1 st, 2005 and July 3 st,2006, on a homogenous group of 100 patients that underwent elective non-ophthalmologic surgical interventions under general anesthesia, and distributed in two groups of 50 patients each one: Group A had the induction performed using Tiopental and Group B using Propofol. The measurements were taken before the induction (M1), after the induction (M2) and after DL and ETI (M3) using a Schioetz brand tonometer and a Guardian model Biosys brand electronic sphygmomanometer. Results. After the inductor (M2) the values of the PIO decreased 30% in A and 45% in B with respect to the basal, making these statistically significant data. After performing the laryngoscopy and intubation (M3) there was an increase, when compared to M2, of 34% for A and 51% for B and when compared to M1 a decrease of 6.8% for A and 16.9% for B. Being these statistically for A 34% and 51% for B and when compared to M1 a decreased of 6,8% for A and 16,9% for B. Being these statistically * Francis Echeverría-Varela. Residente IV año Postgrado de Anestesiología, Reanimación y Dolor ** Xenia Pineda-Mendoza. Anestesiólogo de Guardia. Hospital Escuela.

2 34 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007 significant data. After the inductor (M2) the MBP and HR values decreased, when compared to basal value. After laryngoscopy and intubation (M3), there was an increase. This shows a statistical significance of M2 when compared to M1, for both MBP and HR. Conclusion: The anesthetic induction with propofol as well as with tiopental produced decrease of the IOP, the MBP and the HR, have statically significance more with propofol than thiopental. Key words: anesthesia, induction, propofol, tiopental, intraocular pressure, and haemodynamic changes Introducción. Es conocido que durante la inducción anestésica (IA), la laringoscopía directa (LD) y la intubación endotraqueal (IET), ocurren cambios en la presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC) y presión intraocular (PIO) (1, 2,3). La LD e IET como método para control de la vía aérea (4) producen estimulo simpático-adrenérgico intenso que causa vasoconstricción e incremento de la presión arterial sistémica, de la presión venosa central y epiescleral aumentando la resistencia del humor acuoso en el sistema travecular entre la cámara anterior y canal de Eschlemm y que al final aumentan la presión intraocular (PIO) (1, 5, 6, 7,8). Los agentes inductores, tiopental y propofol al actuar a nivel central sobre el diencéfalo y periféricamente en el tono de los músculos extraoculares, facilitan la circulación del humor acuoso que hace disminuir la PIO (7, 10,11). En este periodo es importante que el anestesiólogo mantenga un control adecuado de las variables hemodinámicas para que la PIO se conserve estable y no ocurran súbitos incrementos de la PIO que lleven a isquemia por perfusión reducida de la retina y nervio óptico que pudieran deteriorar la función ocular y visual postoperatoria (5,12), especialmente en aquellos pacientes con riesgo de glaucoma (13), tanto para cirugía en general como oftalmológica. Debido a que en nuestro medio no tenemos estudios previos sobre este tópico y a que en el Hospital Escuela se atienden aproximadamente 1200 pacientes adultos selectivos al año, que se desconoce si tienen patología ocular, porque tampoco es requisito la tonometría, como parte de la valoración preoperatoria, cuando la cirugía es no oftalmológica, en el presente estudio se midió la presión intra ocular en ambos ojos para conocer su valor basal, sus variaciones respecto a otras poblaciones y demostrar cual agente inductor: tiopental o propofol, es más efectivo para contrarrestar los efectos en la PIO producidos por la descarga simpática posterior a la laringoscopia e intubación endotraqueal. Material y Método: Estudio de tipo experimental, transversal, prospectivo, aleatorizado y comparativo, que se realizó en el Departamento de Anestesiología del Hospital Escuela de Tegucigalpa, en el periodo comprendido entre el 1 mayo del 2005 y el 30 de Julio del 2006, en pacientes programados para cirugía selectiva, no ocular, utilizando un instrumento de recolección de datos donde se registro los siguientes parámetros: sexo, edad, peso, tipo de cirugía, valoración del estado físico según la American Society of Anesthesiologists (ASA) y valoración de la vía aérea según la clasificación de Mallampati. Se incluyó en el estudio a pacientes con edades entre los años, ASA I y II y Mallampati I y II. Fueron excluidos pacientes con peso mayor de 85 Kg, con cirugía anterior de ojos, con antecedentes de glaucoma, enfermedades cardiovasculares, diabetes y aquellos tratados con corticoides y/ó atropina. Ningún paciente recibió medicación preanestésica y todos recibieron como coinductor fentanil 3mcg/Kg., 3 minutos antes de la inducción anestésica. Se distribuyeron en dos grupos, de 50 pacientes cada uno, en el Grupo A el agente inductor utilizado fue tiopental a una dosis de 5mg/Kg. de peso, y el grupo B recibió propofol a una dosis de 2mg/Kg., se ventiló el paciente con oxígeno 100% 5 litros por minuto a través de una mascarilla facial, con

3 Influencia del propofol y tiopental en la presión intraocular 35 sistema circular semicerrado y absorbedor de CO2. Para facilitar la intubación todos recibieron besilato de atracurio a una dosis de 0.5mg/Kg, dos minutos después del agente inductor. Se monitorizó la presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), frecuencia cardiaca (FC) y la saturación periférica de oxígeno mediante un monitor Biosys modelo Guardián. Se calculó la presión arterial media en base a la formula (2 PD PS 3). La presión intraocular fue medida con un tonómetro manual de aplanación marca Schioetz, en ambos ojos, con el paciente en decúbito dorsal, con la mirada en un punto fijo. La primera medición se realizó antes de la inducción (M1), previa instilación de 1 gota de tetracaína oftálmica al 0.5 %. Los valores resultantes de la PIO en el OD + la PIO en el OI 2 nos dió la PIO media de cada paciente. Se consideraron valores normales entre 14 y 20 mmhg y una media de La segunda medición (M2) fue 3 minutos después de administrado el agente inductor y previa a la laringoscopía e intubación y un minuto después de esta se hizo una tercera medición (M3). Simultáneamente con las mediciones de PIO se registraron los valores de PAS, PAD, FC y SpO2. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa Epi-Info 3.2.2, aplicando el ANOVA test paramétrico para comparación de medias que fue expresado como cifras promedio, Chi cuadrado sin corregir. Los resultados fueron considerados significativos si p < Resultados: De los 100 pacientes estudiados, 50 pacientes en cada grupo A y B, la edad promedio fue de 35.0/35.0 años, peso promedio 74.2/73.4kg, sexo femenino en 64%/78%, ASA I 90%/84% tipo de cirugía abdominal 94%/82%, este ultimo con significancia estadística (p<0.05). Los valores basales promedio de la PIO (M1) para el grupo A fue de 17.6 mmhg y para el B de 16.0 mmhg. Después de administrado el inductor (M2) los valores promedio fueron de 12.2 para A y 8.8 para B, lo cual representa una disminución de 30%, y 45% respecto al valor basal, siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05). Después de realizada la laringoscopía e intubación (M3) los valores promedio fueron de 16.4 mmhg en A y 13.3 en el B, lo cual representa un aumento respecto a la M2, de 34% para A y 51% para B y respecto a M1 una disminución de 6.8% para A y 16.9% para B. Siendo estos datos estadísticamente significativos (p<0.05). Los valores basales promedio de la Presión Arterial Media fueron de 91.1 mmhg para A y 91.1 para B. Después de administrado el inductor (M2) los valores promedio de la PAM fueron de 79 mmhg para A y 71.9 para B, lo cual representa una disminución respecto a M1 de 13% para A y 21% para B, con significancia estadística (p< 0.05). Después de la laringoscopía e intubación (M3), los valores promedio fueron de 87.7 para A y 85.0 para B., lo que representa un aumento de 11% para A y de 17% para B respecto a M2. Los valores basales promedio de la Frecuencia Cardiaca fueron de 79.8 latido por minuto para A y 78.0 para B, después de administrado el inductor (M2) los valores promedio de la FC fueron de 72.5 para A y 67.5 para B, con una disminución de 7.8 latidos por minuto para A y de 10.5 para B respecto a M1, con significancia estadística (p< 0.05). Después de la laringoscopía e intubación (M3), los valores promedio de la FC fueron de 80.6 para A y 77.9 para B., lo que representa un aumento de 8.1 latidos para A y 10.4 para B con respecto a M2. No hubo diferencia significativa en las mediciones de la SpO2 en ambos grupos, manteniéndose arriba del 95% en A y B. Discusión: La prevención de un aumento de la PIO es un punto esencial en la inducción anestésica (9,10). La laringoscopía e intubación endotraqueal están asociadas con taquicardia, hipertensión e incrementos en la PIO por estimulación del sistema nervioso simpático (1,2,3). Siendo la fuente

4 36 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007 aferente principal la estimulación del área supraglótica producida por la tensión mecánica de la hoja del laringoscopio (1,5) Los resultados demostraron que el propofol y el tiopental disminuyeron la PIO, la PAM y la FC de los pacientes, después de la inducción de la anestesia (M2), que fue mayor en el grupo de propofol que en el de tiopental, pero una vez realizada la laringoscopía e intubación (M3), este valor aumentó con ambos inductores, sin llegar a alcanzarse los valores básales (M1), pero aun así se mantuvieron en valores normales que no comprometían la hemodinámica ni la circulación del humor acuoso (2,6). Situación muy similar a la encontrada en otros estudios que afirman que el propofol suprime el reflejo de la tos, disminuye la sensibilidad de la vía aérea superior, atenúa los reflejos laríngeos, inmoviliza las cuerdas vocales, contrarresta la respuesta simpático-adrenal previniendo incrementos en las respuestas hemodinámicas, además de su efecto directo en la capacitancia venosa, menor resistencia vascular sistémica, la disminución de la concentración de catecolaminas del plasma por inhibición parcial de las células medulares suprarrenales cultivadas que se asocia a disminución de la PAS en un 30% y FC 12 latidos por min. (2,4,5,9,10,14). Otros estudios han encontrado que el uso de Tiopental solo, sin Fentanyl, no previene la activación adrenérgica después de la IOT, no puede inhibir el aumento en la actividad simpática y parasimpático cardiaca; las cuerdas vocales se aducen más lentamente y la actividad faríngea y laríngea es mayor, (15,16) siendo el propofol superior al tiopental para la intubación traqueal aun cuando estén combinados con fentanyl (14,15), pero el tiopental al no producir profundas variaciones de la PAM proporciona mejores condiciones hemodinámicas que puede ser importante en pacientes con enfermedades cardiovasculares (3). La disminución de la PIO en 45% después de la inducción con propofol es similar a la de otros autores que demostraron disminuciones de la PIO 29%, 31 % y 65% (4,9.10). Conclusión: Tanto con el propofol como con tiopental se produjo disminución de la PIO y las variables hemodinámicas, después de la induccion. Después de la intubación de la traquea, con ambos, se registró un aumento que no superó los valores básales y la PIO se compensó parcialmente persistiendo en M3 una disminución del 6.8% para tiopental y 16.9% para propofol, de manera que este ultimo resultó más eficaz en conservar estable la PIO. Este incremento de la PIO no tiene mayor consecuencia en pacientes sanos, pero podría ser perjudicial para aquellos con glaucoma de ángulo abierto, lesiones penetrantes de ojo, o enfermedades Cardiovasculares, pudiendo producirse lesiones isquemicas o ceguera. MAP (mmhg Presión intraocular mmhg Gráfica 1 Presión Arterial Media (promedio) según tipo de anestésico Inicial Después de inducción (p<0.05) Momento Gráfica 2 Después de la Tiopental Propofol intubación (p<0.05) Presión Intraocular promedio según tipo de anestésico Inicial (p<0,05) 17, ,2 8,8 Después de inducción (p<0.05) Momento Después de la 16,4 13,3 Tiopental Propofol intubación (p<0.05)

5 Influencia del propofol y tiopental en la presión intraocular 37 Latidos por minuto Gráfica 3 Frecuencia cardiaca promedio según tipo de anestésico Inicial Después de inducción (p<0.05) Momento Tiopental Propofol Después de la intubación laryngeal mask airway and endotracheal tube. 2001: 47: B E K Klein, R Klein, M D Knudtson. Intraocular pressure and systemic blood pressure: Longitudinal perspective: the Beaver Dam Eye Study. Br J Ophthalmology 2005;89: Arthur Llobet, Xavier Gasull, and Arcadi Gaul. Understanding Trabecular Meshwork Physiology: A Key to the Control of Intraocular Pressure? News Physiology Sci 18: , 2003; Referencias Bibliográficas: 1. Andrea Casati, MD,* Giorgio Aldegheri, MD,* Guido Fanelli, MD,* Luigi Gioia, MD,* Eleonora Colnaghi, MD,* Luca Magistris, Lightwand Intubation Does Not Reduce the Increase in Intraocular Pressure Associated with Tracheal Intubation 217 J. Clin. Anesthesia. Vol. 11: May L. Kilickan, N. Baykara, Y. Gurkan and K. TOKER. The effect on intraocular pressure of endotracheal intubations or laryngeal mask use during TIVA without the use of muscle relaxants. Acta Anaesthesiology Scand 1999;43: Juan Camilo Giraldo, Félix Montes, Luis Ángel Betancur, Hernán Charris, Ismael Rincón, José Domingo Rincón, Ma. Victoria Vanegas* Intubación orotraqueal con estilete luminoso vs. Laringoscopio en pacientes con enfermedad coronaria 4. Akhilesh Gupta MBBS RESIDENT*, Ranvinderkaur MBBS MD MD, Rohit Malhotra MBBS MD* Andsuniti Kal MBBSMD DNB* Comparative evaluation of different doses of propofol preceded by fentanyl on intubating conditions and pressor response during tracheal intubation without muscle relaxants Pediatric Anesthesia : Ghai B, Sharma A, Akhtar S Comparative evaluation of intraocular pressure changes subsequent to insertion of 8. Dra, Miriam Céspedes M, Dr., José Sánchez Hipocapnia sobre la presión intraocular Rev. Col. Anest. 24: 81, H. Ronald Vinik, MD* Intraocular Pressure Changes During Rapid Sequence Induction and Intubation: A Comparison of Rocuronium, Atracurium, and Succinylcholine. Journal of Clinical Anesthesia 11:95 100, R. Schäfer1, J. Klett2, G. Auffarth2, H. Polarz1, H. E. Völcker2, E. Martin1 And B. W. Böttiger1 Intraocular pressure more reduced during anesthesia with propofol than with sevoflurane: both combined with remifentanil Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Ates Duman Md, Cemile Oè Ztin Oè Guè N Md And Selmin Oè Kesli MdThe effect on intraocular pressure of tracheal Intubation or laryngeal mask Ô insertion during Sevoflurane anaesthesia in children without the use Of muscle relaxants Paediatric Anaesthesia : 421± Katharine Hunt, FRCA,* Rahul Bajekal, FRCA,* Ian Calder, FRCA,* Rosanne Meacher, FRCA,*Joseph Eliahoo, MSc, and Jame FAcheson,. Changes in Intraocular Pressure in Anesthetized Prone Patients J Neurosurg Anesthesiol Volume 16, Number 4, October Jorge Alberto Llerena Rodrigues, Luis Felipe Hernández Luaces, Jorge Luis oliva. Crisis de glaucoma agudo durante una laparotomía con uso de

6 38 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007 anestesia general, Rev. Cubana Med Milit2003;32(1) 14. B. Schwall1, W. Jakob1, D. I. Sessler2, K. Taeger1 And D. Fro Hlich1Less adrenergic activation during cataract surgery with total intravenous than with local anesthesia Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: Elvan Erhan MD, Gulden Ugur MD, Ilkben Gunusen MD, Isik Alper MD, Bulent Ozyar MD Propofol - not thiopental or etomidate with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade CAN J ANESTH 2003 / 50: 2 / pp Tomoki Nishiyama, MD, PhD,*Kazuhide Misawa,MD, Takeshi Yokoyama, DDS, PhD, Kazuo Hanaoka, MD, PhD. Effects of Combining Midazolam and Barbiturate on the Response to Tracheal Intubation: Changes in Autonomic Nervous System Journal of Clinical Anesthesia 14: , 2002

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