SINDROME CONFUSIONAL AGUDO. DELIRIUM Sonia Mejuto Carril Mª Carmen España Pérez

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Inés Fernández Villalobos
hace 6 años
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1 SINDROME CONFUSIONAL AGUDO. DELIRIUM Sonia Mejuto Carril Mª Carmen España Pérez DEFINICIÓN Se define el síndrome confusional agudo (SCA) como un trastorno fluctuante de la atención y del contenido de la conciencia, al que pueden añadirse alteraciones afectivas, del pensamiento, lenguaje, juicio, sensopercepción, vigilia-sueño, comportamiento psicomotor y emociones, de instauración aguda (horas o días). Se considera sinónimo de delirium y los criterios diagnósticos establecidos según el DSM-IV son: Tabla 1: Criterios diagnósticos del delirium (DSM-IV) A: Alteración de la conciencia (hiperalerta, somnoliento, estuporoso, comatoso) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B: Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva, que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C: La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. Existe un ritmo circadiano con agravamiento vespertino y nocturno. D: Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, por intoxicación o consumo de una sustancia, o bien que se presenta poco después de un síndrome de abstinencia. El sustrato biológico del delirium consiste en un desorden generalizado del metabolismo cerebral y la neurotransmisión, que afecta a estructuras encargadas de mantener el nivel de conciencia y la atención (trastornos neurológicos locales que afecten al sistema reticular ascendente, lesiones difusas de ambos hemisferios, lesiones del hemisferio derecho no dominante). ETIOLOGÍA En cuanto a la etiología podemos hablar de factores predisponentes y de factores precipitantes. Los factores de riesgo o predisponentes son la edad avanzada y el deterioro cognitivo previo. Los factores etiológicos o desencadenantes se exponen en la tabla 2. Múltiples patologías pueden ser responsables de un SCA. En general, la causa más frecuente y reversible son los fármacos y los tóxicos y, dentro 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias de estos últimos, la abstinencia alcohólica. En los ancianos la causa más frecuente es la infección urinaria. Tabla 2: Causas principales del SCA Enfermedades sistémicas 1. Fiebre e infecciones: infección urinaria, respiratoria, endocarditis, bacteriemia. 2. Alteraciones metabólicas: -Hipoxia e hipercapnia. -Endocrinopatías: hipoglucemia, hiperglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema, crisis adisoniana. -Insuficiencias orgánicas: insuficiencia hepática, renal, pancreática. -Alteraciones hidroelectrolíticas: deshidratación, hipo/hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis. -Deficiencia de vitaminas: tiamina (vit B1), niacina (vit B3), cianocobalamina (vit B12). 3. Trastornos vasculares no neurológicos: síndromes coronarios agudos, shock, tromboembolismo pulmonar. 4. Estados de hipertermia, golpe de calor, electrocución. Enfermedades neurológicas 1. Infecciones de SNC: encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales o epidurales. 2. Epilepsia: -SCA ictal (status de ausencia, focal compleja o tónico-clónica generalizada). -SCA postictal (después de crisis focal compleja o tónico-clónica generalizada). -SCA interictal (irritabilidad, agitación y síntomas afectivos asociados a crisis intermitentes). 3. Trastornos vasculares neurológicos: ictus (principalmente si localización posterior), hemorragias subaracnoideas, hematoma subdural y epidural, encefalopatía hipertensiva, migraña basilar, vasculitis del SNC. 4. Tumores y abscesos cerebrales. 5. Traumatismo craneoencefálico. 6. Hidrocefalia aguda. Trastornos psiquiátricos 1. Manía aguda. 2. Depresión o ansiedad extrema. 3. Esquizofrenia. 4. Estado de fuga histérica. Fármacos o tóxicos 1. Abstinencia alcohólica. 2. Supresión brusca de hipnóticos o ansiolíticos. 3. Drogas de abuso: cocaína, heroína, opiáceos. 4. Intoxicación por monóxido de carbono. 5. Fármacos: anticolinérgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio, neurolépticos, analgésicos opiáceos, corticoides, miorrelajantes, antiarrítmicos, antidiabéticos, antieméticos, etc. 2

3 EVALUACIÓN DEL PACIENTE El diagnóstico del SCA es eminentemente clínico. El primer paso es reconocer la existencia del SCA (algunos estudios hablan de entre un 40-70% de infradiagnóstico, atribuyendo el cuadro a la edad, demencia o trastornos psiquiátricos) y posteriormente determinar la enfermedad o factor desencadenante. ANAMNESIS Recogeremos información de los acompañantes, haciendo hincapié en la situación basal del paciente, especialmente la existencia de deterioro cognitivo previo, y la existencia de factores predisponentes. 1. Antecedentes médico-quirúrgicos, incluyendo los psiquiátricos. 2. Fármacos o drogas, hierbas medicinales. Cambios recientes en dosis y tipo de fármacos (ancianos polimedicados). 3. Antecedentes de traumatismo craneoencefálico reciente. 4. Profesión: sospecha de tóxico ambiental. 5. Síntomas asociados: fiebre, 6. Es muy importante el tiempo de evolución (si agudo SCA, si crónico orienta a demencia). EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Exploración física general con: -Constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria). -Datos de venopunción o TCE. -Estado de piel y mucosas. -Presencia de hemorragias o movimientos anormales. -Olor del aliento. -Relajación de esfínteres. Debemos descartar la retención aguda de orina o la impactación fecal, sobre todo en ancianos 2. Exploración neurológica: -Pares craneales. -Sistema motor y sensitivo. -Descartar focalidad o meningismo. -Funciones corticales (atención, conciencia, orientación, memoria, percepción). -Cerebelo, cordones posteriores y marcha. 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias -Reflejos cutáneos plantares. -Fondo de ojo. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Deben realizarse: 1. Glucemia capilar. 2. Saturación de oxígeno. 3. Tira de orina. 4. Electrocardiograma. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Debe realizarse principalmente con la demencia: su inicio es más lento, es irreversible y la atención y el nivel de conciencia suelen estar intactos. 2. Enfermedades psiquiátricas como la depresión, ansiedad, trastornos conversivos y cuadros psicóticos. 3. Afasia de Wernicke (atención y percepción son normales, predomina lenguaje con neologismos y parafasias). TRATAMIENTO Tratamiento general Mantener al paciente en ambiente tranquilo, vigilado, evitando en la medida de lo posible la contención mecánica, que contribuye a mayor agitación. 1. En caso de hipoglucemia: 20-40ml de suero glucosado al 50% intravenoso y perfusión de glucosa al 10%, hasta la reversibilidad. 2. En caso de intoxicación por benzodiacepinas: flumacenilo 0,5mg (Anexate ) y ver respuesta, pudiendo administrar nuevos bolos de 0,3 mg cada 3-5 minutos hasta 2mg. 3. En intoxicación por opiáceos: naloxona 0,4mg en bolo, repitiendo cada 2-3 minutos, hasta un máximo de 10mg. Perfusión de naloxona: 5 ampollas (2mg) + 500ml de SG al 5% a 100ml/hora. 4. En intoxicación etílica 100mg de tiamina (Benerva ) intramuscular o intravenosa. Tratamiento sintomático (sedación) si fuese necesario: 1. Neurolépticos: 4

5 -Haloperidol (ampollas de 5mg): 1 o 2 ampollas iv o im. Tiene efectos extrapiramidales dosis-dependientes. Para contrarrestarlos se administra biperideno (Akineton ) 1 ampolla im. -Clorpromacina (Sinogan, ampollas de 25mg): 1 o 2 ampollas im. Puede producir hipotensión, arritmias o convulsiones. No usar si hipotensión. -Es útil la combinación de haloperidol, clorpromacina y biperideno en sedación de pacientes muy agitados. 2. Benzodiacepinas: son de primera elección en abstinencia alcohólica, abstinencia por benzodiacepinas, porfiria o insuficiencia hepática. Diazepam (ampolla de 10mg, comprimidos de 5 y 10mg): 10mg vo o iv. 3. Combinación de benzodiacepinas y haloperidol: consigue aumento de potencia y menores efectos secundarios. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA Todos los pacientes con SCA deben ser derivados a un servicio de urgencias hospitalario, una vez descartados procesos tratables en Atención Primaria, tales como impactación fecal, retención aguda de orina e hipoglucemia, y comprobándose la reversibilidad de estos cuadros tras el tratamiento. Durante el traslado deben mantenerse las constantes vitales estables, la vía aérea permeable y una vía venosa accesible. Deben anotarse los datos clínicos conocidos, exploraciones realizadas, las medidas terapéuticas que se han llevado a cabo, así como su evolución durante la estancia en el centro de Atención Primaria. El traslado se realizará en ambulancia convencional, o medicalizada, según la sospecha etiológica y la situación del paciente. BIBLIOGRAFÍA M.E. Sánchez-García. Protocolo diagnóstico del delirio y del síndrome confusional agudo. Medicine. 2011;10(76): F. Ayuga Loro. Síndrome confusional agudo. Delirium. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 3ª Edición. Complejo Hospitalario de Toledo. Pag.: LR.pdf 5

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