Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública

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2 Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública III Congreso Latinoamericano y del Caribe de Salud Global Salud Global en la Agenda post Desarrollo 2015: Desafíos desde las Américas Comisión editorial Gamboa Lizano, Verónica Jiménez Elgarrista, Manuel Meléndez Chanto, Pilar Piedra González, Mario Salazar Ugalde, Marianela Diseño y diagramación Jiménez Elgarrista, Manuel Piedra González, Mario Edición general Piedra González, Mario

3 CONTENIDO INTRODUCCIÓN... 6 AGRADECIMIENTOS... 7 CONGRESO EN CIFRAS... 8 ORGANIZACIÓN... 9 PROGRAMA CIENTÍFICO CONFERENCIAS CONFERENCIA INAUGURAL: COBERTURA UNIVERSAL, MIRADA DESDE AMÉRICA LATINA CONFERENCIA MAGISTRAL: DESAFÍOS EN LA AGENDA DE DESARROLLO POST PANELES INTEGRADOS CONTRIBUCIONES DE LAS AMÉRICAS EN SALUD- AGENDA DE DESARROLLO POST-2015 POR SUB-REGIONES SALUD GLOBAL Y COBERTURA UNIVERSAL COLABORACIÓN SUR-NORTE-SUR PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE INVESTIGACIÓN EN DSS EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL SESIONES SIMULTÁNEAS SALUD GLOBAL Y ÉTICA DEL DESARROLLO LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD SALUD Y AMBIENTE RETOS Y OPORTUNIDADES DE LA SALUD PÚBLICA GLOBAL EN LAS AMÉRICAS MIGRACIÓN Y SALUD: LA RESPUESTA LOCAL A UN FENÓMENO GLOBAL GOBERNANZA Y SALUD INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD SISTEMAS DE SALUD CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES Y MONITOREO DE INEQUIDADES EN SALUD PLATAFORMAS GLOBALES DE CÁNCER EL ROL DE GERENCIA Y EMPRENDIMIENTO EN LA INNOVACIÓN EN SALUD GLOBAL TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE ARTÍCULO CIENTÍFICO EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ (BRASIL) COM OS PAÍSES AFRICANOS DE LÍNGUA OFICIAL PORTUGUESA (PALOP) DETERMINANTES AMBIENTALES DE LA SALUD: PERSPECTIVA GEOGRÁFICA DE LAS INEQUIDADES AMBIENTALES Y SU POSIBLE RELACIÓN CON ALGUNAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DE LA POBLACIÓN DE COSTA RICA, DESDE EL 2009 AL EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD INCORPORAÇÃO DOS AGENTES DE COMBATE ÀS ENDEMIAS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO EBAIS EN EL AULA / INICIATIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD LAS CONTRADICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: DEL DISCURSO AL DERECHO A LA SALUD A LA NEGACIÓN DEL MISMO EN POBLACIÓN MIGRANTE CON VIH EN COSTA RICA EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD VARIACIÓN DE PESO, ÍNDICE DE REACTIVIDAD AL ESTRÉS Y CALIDAD DE ALIMENTACIÓN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD FINIS TERRAE CALIDAD DEL DATO PROYECTO TUBERCULOSIS FONDO MUNDIAL RED DE COMUNICADORES POR LA SALUD NARIÑO PROYECTO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD ACTIVA TU RUTINA: EL PASO QUE TE FALTABA UNIVERSITARIOS CAPACITANDO A LA COMUNIDAD METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN-PARTICIPACIÓN (IAP) EN UN DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD; COMUNIDAD SANTA RITA DE POAS DE ASERRÍ

4 EXPERIENCIAS CON PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL TCU EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD LECCIONES APRENDIDAS EN MONITOREO Y EVALUACIÓN EN EL PROYECTO MALARIA COLOMBIA-PMC CONSTRUCCIÓN CIUDADANA DE ARTEFACTOS INFORMATIVOS SOBRE MEDICAMENTOS EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE INTEGRAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA EM SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO BRASIL: DESAFIOS PARA SUA CONSOLIDAÇÃO LA AGENDA AMBIENTAL BRASILEÑA A3P, EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD SHALEGAS VISÃO SISTÊMICA SOB NÚCLEO SUSTENTABILIDADE EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD THE IAEA TECHNICAL COOPERATION PROGRAMME AND NUCLEAR MEDICINE IN THE DEVELOPING WORLD: OBJECTIVES, TRENDS, AND CONTRIBUTIONS TUBERCULOSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA REGIÃO NORTE DE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL ANÁLISIS DEL PERFIL DEL USUARIO QUE ASISTE A LA CONSULTA DE LA CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DEL 2012 AL USO DE LA PRUEBA DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS DE LA POBLACIÓN DEL VALLE LA ESTRELLA, LIMÓN, COSTA RICA TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE RESUMEN EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL POLÍTICAS PÚBLICAS EN ENFERMEDADES CARDIO-CEREBRO-VASCULARES MEDELLÍN-COLOMBIA SISTEMA PDC: USO RACIONAL DE RECURSOS PÚBLICOS CASO DE ESTUDIO: DESIGUALDADES DE SALUD EN COSTA RICA ( ) MUJERES CON VIH SIDA Y SU ADHERENCIA: ANÁLISIS DE POLÍTICA PÚBLICA DESDE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD SAÚDE PRISIONAL: HIPERTENSÃO, DIABETES E TUBERCULOSE POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE: CONHECIMENTO SOBRE AIDS A REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD INEQUIDADES GEOGRÁFICAS EN MORTALIDAD INFANTIL, COSTA RICA OPTIMAL ALLOCATION OF RESOURCES FOR HIV/AIDS OFICINA DE AVALIAÇÃO DE 10 ANOS DA POLÍTICA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRAS ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA IMPLEMENTACIÓN Y DESENVOLVIMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR EN BRASIL Y CHILE INFECCIONES OPORTUNISTAS Y NEOPLÁSICAS EN PERSONAS CON VIH, COLOMBIA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD A LAS NECESIDADES EN SALUD EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS EM UM AMBULATÓRIO REFERENCIADO VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER E SAÚDE NAVEGACIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA: EXPERIENCIA COSTA RICA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD: EXPERIENCIA DE PSM CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS ALREDEDOR DEL DENGUE EN LA ROXANA DE POCOCÍ ESTILOS DE VIDA DE ESTUDIANTES ENFERMERÍA UAEM EL INTERCAMBIO ENTRE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO Y TRADICIONES INDÍGENAS VIGILÂNCIA INTEGRADA DO VÍRUS DA DENGUE PERCEPÇÃO DE ENFERMEIROS SOBRE PRÁTICAS MATERNAS DE ALIMENTAÇÃO INFANTIL CIÊNCIA, ESPIRITUALIDADE E SAÚDE COMO COMPONENTE CURRICULAR DO CURSO DE NUTRIÇÃO CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE JÓVENES CHILENOS ENTRE AÑOS SOBREPESO-OBESIDAD EN UNIVERSITARIOS DEL NORTE MEXICANO EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD FIOCRUZ NO PROCESSO DE INTEGRAÇÃO LATINO AMERICANA PERCEPCIÓN DE INVESTIGADORES/AS Y UTILIZACIÓN DE RESULTADOS EN POLÍTICAS DE SALUD EN CHILE TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO BASADO EN COMUNIDAD MESA DE DISCUSIÓN EN RESILIENCIA: PROCESO PARTICIPATIVO

5 COLOMBIA: DE GRANDES REFORMAS A PEQUEÑOS CAMBIOS EN SALUD DESABASTECIMIENTO EPAMIN : ESTRATEGIA DEL MINISTERIO DE SALUD COLOMBIANO GOBERNANZA Y LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN COLOMBIA, COSTA RICA Y BRASIL LA GOBERNANZA DEL SECTOR SALUD COSTARRICENSE POST-REFORMA ALIANZA PÚBLICO-PRIVADA: MENOS SODIO EN ALIMENTOS PREEMPACADOS ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE DROGAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS FISCALIZAÇÃO PROATIVA DE PLANOS DE SAÚDE: QUALIFICANDO A ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE 71 MILHÕES DE BRASILEIROS RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA ANÁLISIS COMPARATIVO DEL CONTROL SOCIAL EN SALUD EN CHILE Y BRASIL EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE REPERCUSSÕES NA SAÚDE DECORRENTES DE EMPREENDIMENTOS HIDRELÉTRICOS A SAÚDE E AMBIENTE NOS PLANOS MUNICIPAIS DE SAÚDE SALUD AMBIENTAL COMO CONCEPTO TRANSVERSAL EN EDUCACIÓN SUPERIOR PROBLEMÁTICAS CONTEMPORÁNEAS DE SALUD Y AMBIENTE EN MEDELLÍN (COLOMBIA), CIUDAD MÁS INNOVADORA DEL MUNDO EXPLORACIÓN DEL RIESGO ASOCIADO A LA EXPOSICIÓN DE AGUA CONTAMINADA CON ARSÉNICO BUILDING HUMAN CAPACITY IN SUSTAINABLE DEVELOPMENT FOR GLOBAL HEALTH CREATING CHANGE - A GLOBAL MASTER S IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT RELACIÓN MEDIO AMBIENTE SER HUMANO EN LA PREVENCIÓN DEL DENGUE EN ROXANA DE GUÁPILES, LIMÓN TRANSFORMATIVE LEARNING PEDAGOGY FOR GRADUATE EDUCATION IN GLOBAL HEALTH ALTERAÇÕES CLIMÁTICAS E SAÚDE: CASO DA DISTRIBUIÇÃO DE INTERNACÕES POR TIPOS DE CÂNCER RELACIONADOS ÀS CIANOTOXINAS NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO MUDANÇAS CLIMÁTICAS E MORTALIDADE POR CAUSAS RESPIRATÓRIAS NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO , O CASO DA TEMPERATURA A RELAÇÃO SAÚDE E AMBIENTE NA ESCOLA CONHECIMENTOS SOBRE FATORES DE RISCOS PARA INFARTO AGUDO DE MIOCÁRDIO NA POPULAÇÃO IDOSA DE FOZ DO IGUAÇU TRANSVERSALIDADE DO SETOR SAÚDE NA POLÍTICA DE MUDANÇA DO CLIMA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO ESTUDIO EXPLORATORIO SOBRE LA EXPOSICIÓN A MERCURIO EN LA MINERÍA ARTESANAL DE ORO EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD HERRAMIENTAS DIGITALES PARA COLECCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS DE SALUD PÚBLICA: ESTUDIO DE CASO Y VISIONES EJE TEMÁTICO: SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL PRÁTICAS EDUCATIVAS EM ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO PARA IDOSOS DE UMA UATI TÉCNICAS SUSTENTÁVEIS NA REDUÇÃO DE RESÍDUOS ORGÂNICOS DA ALIMENTAÇÃO ESCOLAR LA VEGA CENTRAL DE SANTIAGO DE CHILE: VISIÓN DE LOS TRABAJADORES VIDEO NATALINIJIBO EJE TEMÁTICO: INTERCULTURALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD TRAYECTORIA DE JOVENES PEHUENCHES FORMADOS COMO AUXILIARES PARAMEDICOS: LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE SALUD BIO BIO, VIII REGION CHILE LA DISCAPACIDAD EN CAQUETA, COLOMBIA EXPERIENCIAS DE GESTIÓN DE FLUJOS MIGRATORIOS DE RHS DE BENEFICIO MUTUO: ESTADO DEL CONOCIMIENTO CORPOREIDADE E OS REFLEXOS DA AUTO-IMAGEM NA VIDA SOCIAL DE MULHERES OBESAS INDICADORES DE INEQUIDAD: DESAFÍOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA EVITAR LA MUERTE MATERNA CABÉCAR CONCLUSIONES Y RETOS

6 INTRODUCCIÓN El III Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global bajo el lema Salud Global en la Agenda de Desarrollo Post-2015: Desafíos desde las Américas, se desarrolló los días 19, 20 y 21 de Noviembre 2014 en diversos espacios de la Ciudad de la Investigación de la Universidad de Costa Rica. Este evento fue organizado por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica en conjunto la Alianza Latinoamericana y del Caribe de Salud Global (ALASAG). La actividad contó con la participación de personas provenientes de toda la Región Latinoamericana, además de personas de Estados Unidos, España y Líbano. En el III Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global los temas desarrollados fueron: Equidad y Justicia Social. Protección Social de la Salud. Promoción de la Salud. Gobernanza y Salud. Salud y Ambiente. Innovación y tecnologías en Salud. Seguridad Alimentaria Nutricional (SAN. Interculturalidad en Servicios de Salud. Los objetivos planteados para el III Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global fueron; Ofrecer un espacio para el intercambio de conocimientos y experiencias entre los participantes en torno al tema de salud global desde el marco de la agenda de desarrollo post Fortalecer y crear redes sociales para la cooperación y relaciones entre los actores participantes. Promover un espacio académico para la divulgación de resultados de investigación y planes de acción en los diversos determinantes de la salud. Identificar los retos de la Agenda de Desarrollo Post-2015 desde la óptica de Latinoamérica y el Caribe, propiciando un espacio de reflexión y debate en torno a los cambios que esto genera. Durante este Congreso, se estableció un intercambio de conocimientos y experiencias en torno al tema de salud global. Entre las actividades desarrolladas se puede hacer mención a conferencias, paneles integrados, sesiones simultáneas y presentaciones de trabajos científicos en las modalidades de presentación oral, póster y vídeos. En cada una de esas actividades se presentaron posiciones desde las diferentes visiones a nivel regional, apuntando a nuevos retos y desafíos desde una mirada Latinoamericana y del Caribe. Entre ellos la cobertura universal en salud, la construcción de capacidades y gestión del conocimiento, así como la importancia de direccionar las acciones desde los determinantes sociales para la consecución de un acceso real a la salud por parte de la población, que permita disminuir las brechas de desigualdad e inequidad existentes en las regiones. En el presente documento se recopilan los elementos centrales de cada una de las actividades desarrolladas durante el III Congreso Latinoamericano y del Caribe de Salud Global. 6

7 AGRADECIMIENTOS La Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica, así como la Comisión Organizadora y subcomisiones de trabajo desean realizar los siguientes agradecimientos: A la Alianza Latinoamericana y del Caribe de Salud Global (ALASAG) la confianza y respaldo otorgados a nuestra Unidad Académica para la realización del III Congreso Latinoamericano y de Caribe de Salud Global. A la Rectoría y Vicerrectorías de la Universidad de Costa Rica por el apoyo brindado para desarrollar el evento en las instalaciones de la Ciudad de Investigación. Al Decanato de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica por los aportes y colaboración que brindó a lo largo del proceso, incluido el personal del NIDES quienes tuvieron bajo su responsabilidad las transmisiones streaming y gabaciones de los principales eventos del Congreso. A todas aquellas instancias y unidades académicas de la Universidad de Costa Rica que colaboraron en la organización, divulgación, logística y aspectos operativos del III Congreso Latinoamericano y de Caribe de Salud Global. A los y las estudiantes de la carrera de Promoción de la Salud, quienes fungieron como edecanes durante la actividad y sin cuyo aporte no hubiese sido posible atender y orientar a las personas que asistieron al Congreso. Al personal docente de la Escuela de Salud Pública que colaboró en la revisión de trabajos científicos. Al personal administrativo de la Escuela de Salud Pública que contribuyó a lo largo de todo el proceso. A las instituciones, organizaciones o empresas que patrocinaron la actividad y sin cuyo aporte la misma no hubiese sido posible. 7

8 CONGRESO EN CIFRAS A continuación se presentan los datos relevantes del congreso, incluyendo participantes inscritos (detallados por país), expositores de trabajos libres, equipo de organización del congreso y tota de expositores principales M El Congreso contó con una asistencia total de 267 personas, incluyendo participantes, expositores, expositores principales y equipo de organización. Se contó con una asistencia total de 45 expositores principales los cuales participaron en las conferencias magistrales, pánales integrados y sesiones simultáneas. Se recibieron un total de 129 trabajos libres para revisión en las tres modalidades habilitadas: i) trabajos científicos para presentación oral; ii) trabajos científicos para presentación en póster, iii) trabajos científicos para presentación en vídeo. Del total de trabajos científicos recibidos para revisión se aprobaron para ser divulgados durante el evento un total de 100 ponencias: 68 en la modalidad de presentación oral; 31 en la modalidad de póster y 1 en la modalidad de vídeo. Los ejes temáticos que más trabajos científicos reibieron fueron: Promoción de la Salud (25); Salud y Ambiente (19); Gobernanza y Salud (16); Protección de la Salud (12); Equidad y Justicia Social (11). Los otros tres ejes temáticos se distribuyeron 17 trabajos científicos. De los 100 trabajos científicos aprobados, 84 fueron expuestos por sus autores o autoras de forma presencial durante los días del Congreso. Se contó con 171 participantes inscritos al evento, provenientes principalmente de países de América Latina, aunque también se contó con la presencia de representantes de Estados Unidos, España y Líbano. Tabla de participantes inscritos según país de procedencia (absolutos) País N participantes Costa Rica 100 Brasil 22 Colombia 18 Estados Unidos 6 Chile 4 México 3 España 3 Guatemala 3 Líbano 3 Perú 2 Nicaragua 2 El Salvador 1 Panamá 1 Uruguay 1 Honduras 1 Otro 1 TOTAL 171 8

9 ORGANIZACIÓN C Comisión Coordinadora Comisión Alimentación 9 Ileana Vargas Rocío Sáenz Pilar Meléndez Rebeca Alvarado Allan Bejarano Verónica Gamboa Manuel Jiménez Silvia Vargas Pilar Melendez Rebeca Alvarado Matilde Hidalgo Karla Acuña Comisión Científica Comisión Protocolo y Staff Veronique Morel Ivannia Fallas María Nielssen Aarón Vargas Vivian Sandí Comisión Revisión de Trabajos Científicos Ingrid Gómez Gabriela Murillo Allan Abarca Jorge Vargas Aurora Sánchez Mauricio Vargas Rocío Sáenz Pilar Meléndez Allan Bejarano Rebeca Alvarado Verónica Gamboa Manuel Jiménez Elena Bogantes Juan Bermúdez Comisión Divulgación y Base de Datos Mario Piedra Fernando Herrera Allan Bejarano Yessenia Montero Manuel Jiménez Comisión Transporte, Hoteles y Turismo Comisión de Presupuesto Natalia Villalobos Matilde Hidalgo Veronique Morel Aaron Vargas Pilar Meléndez Chanto Rebeca Alvarado Prado Matilde Hidalgo Karla Acuña

10 PROGRAMA CIENTÍFICO NOTA: Este fue el programa que se distribuyó a las personas que asistieron al Congreso. Sin embargo, durante la realización del evento se presentaron cambios de último momento en los páneles integrados, sesiones simultáneas y en la exposición de trabajos científicos 10 C

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29 CONFERENCIAS C Expositor Resumen CONFERENCIA INAUGURAL: COBERTURA UNIVERSAL, MIRADA DESDE AMÉRICA LATINA Dr. Rafael Lozano Asencio. Director del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) de México. A partir de la Carta de la Tierra se plantea un nuevo paradigma en el cual el desarrollo económico debe darse en función del desarrollo socio-ambiental, en el cual se consideren en los modelos de sostenibilidad elementos como la cultura, la ecología y la economía en diversas políticas; por lo tanto, los nuevos objetivos del desarrollo sostenible se encuentran dirigidos hacia las personas, donde se contemple su seguridad tanto financiera, como alimentaria y en relación al agua. Un desafío de la salud global es la heterogeneidad de las enfermedades que atacan a América Latina, cómo ejecutar un control sobre los factores de riesgo que aumentan la incidencia de diferentes patologías? Por otra parte, se considera que el mayor reto en la salud global en el marco de la Agenda Post 2015, es la cobertura universal, que todos los que así lo necesiten tengan un servicio de calidad y equitativo que a la vez contribuya a la protección financiera del individuo. Esta cobertura eficaz incluye en primera instancia la definición de las necesidades de la población, brindarle el servicio correspondiente de acuerdo con dichas necesidades y que la población continúe en control de su salud. El sistema de salud que tiene Latinoamérica y el Caribe fue diseñado para atender episodios puntuales, ahora la región debe prepararse para dar atención permanente, mejorar la salud de las personas y evitar recaídas en su salud. Se debe promover un sistema de redes horizontales en donde haya una responsabilidad compartida en la atención equitativa y de calidad a la población. Se cita a Lancet y Porter en cuanto a algunas lecciones importantes que se deben tomar en cuenta en el desarrollo de la cobertura eficaz, las cuales son: la inclusión de las personas no asalariadas en la seguridad social, la cooperación intersectorial y la generación de un sistema que sea transparente, el cual brinde rendición de cuentas y fomente la participación social. 29 Conclusiones y recomendaciones Para fomentar la cobertura universal en salud se deben tomar acciones entre las cuales se destacan: diseñar una segmentación en los servicios de salud, implantar esquemas de protección social que disminuyan los gastos de bolsillo, garantizar la calidad de la atención y diseñar intervenciones que anticipen los riesgos sanitarios, planteados desde los determinantes sociales de la salud, construir indicadores de salud y no de enfermedad y gestionar un mayor número de políticas en salud. Ver vídeo de la actividad

30 CONFERENCIA MAGISTRAL: DESAFÍOS EN LA AGENDA DE DESARROLLO POST 2015 Expositor Resumen Conclusiones y recomendaciones Dra. Felicia Knaul. Directora de Harvard Global Equity Initiative (HGEI), Canadá; Presidenta de Tómatelo a Pecho Los desafíos de la Agenda Post 2015 deben enmarcarse en la implementación de mejores proyectos, programas y políticas en salud y elaborarse acciones en torno a los siguientes puntos: La transición de la mujer: avances y retos, considerando que debe fortalecerse la valorización del trabajo de la mujer; sea remunerado o no, pues en ocasiones esta debe asumir dos o tres trabajos incluyendo las labores domésticas y el hacerse cargo de su familia. La transición epidemiológica: las enfermedades crónicas no transmisibles significan uno de los principales factores de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, incluyendo la población femenina. En esta transición se genera una doble responsabilidad para los servicios de salud en torno a la enfermedad del cáncer; deben generarse políticas y acciones de sensibilización para la detección temprana del cáncer de cérvix, el cual está mayormente asociado a una infección viral y es prevenible, y por otro lado, la carga de los demás tipos de cáncer. Una cobertura universal efectiva: debe incluirse la promoción de la salud, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, sin riesgo de que el paciente quede en bancarrota; por otro lado, es fundamental estructurar esta cobertura de acuerdo con los ciclos de vida de las personas, se debe ir más allá de la intervención en momentos específicos como el puerperio o tras la aparición de enfermedades crónicas. Seguro Popular: México ha incrementado la cobertura legal, básica y efectiva; antes de la implementación de éste, la mitad de la población mexicana no tenía seguro médico, gracias a este cambio se ha garantizado salud con protección financiera a personas asalariadas y no asalariadas. Fortalecer la cobertura eficaz y segura para las personas con cáncer de mama, pues a pesar de los esfuerzos realizados por un diagnóstico y tratamiento oportuno, aún se da una detección tardía en la población con bajos niveles socio-económicos, por lo que es preciso identificar en qué nivel se da la atención adecuada para detectar esta enfermedad. Cobertura Universal eficaz y segura para el control del dolor: generar un cambio en el paradigma actual, considerando el control del dolor en las personas en fase terminal para mejorar la calidad de vida, evitar su sufrimiento físico y el sufrimiento emocional de sus familias; dejar de concentrar los esfuerzos únicamente en los pacientes que pueden sanar. Deben generarse nuevas políticas que brinden protección a las mujeres en sus diferentes roles, así mismo considerar la afectación que generan en los sistemas de salud las enfermedades crónicas no transmisibles y cómo afectan éstas a la economía global. Se propone un enfoque diagonal para el fortalecimiento de los sistemas de salud, considerando la conformación de sinergias en la atención de las personas, que sean más que la suma de sus partes y que se incluya, el control del dolor y los cuidados paliativos a todos los pacientes. Con un enfoque diagonal en el sistema de salud, se debe capacitar a los funcionarios para la detección temprana del cáncer, así mismo, que se dé una atención sin prejuicios y donde se brinden medicamentes tsunami (altamente costosos y altamente efectivos). Ver vídeo de la actividad 30

31 PANELES INTEGRADOS C CONTRIBUCIONES DE LAS AMÉRICAS EN SALUD- AGENDA DE DESARROLLO POST-2015 POR SUB-REGIONES 31 Tema MESOAMÉRICA: LECCIONES APRENDIDAS EN EL ABORDAJE REGIONAL DE LOS OBJETIVOS DEL MILENIO PARA LA AGENDA POST 2015 Expositor(a) Dr. Álvaro González Mármol. Programa Salud Mesoamérica Resumen Se hace referencia al Programa de Salud Materno Infantil y Salud Reproductiva instituido para mejorar los indicadores del 20% de países en condiciones de mayor pobreza en América Latina, el cual es un modelo de cooperación para ejercer acciones en pro de la salud materno-infantil. Este proyecto busca, por medio de un enfoque sistémico, mejorar la resolución de problemas complejos centrando la atención en las personas y en obtener resultados positivos en salud, movilizando a todos los actores para tener soluciones equitativas en acceso y cobertura, enrumbándose hacia la universalización. Ver vídeo Ver documento power point Tema Expositor(a) Resumen LA DIMENSIÓN AMBIENTAL DE LA SALUD GLOBAL Dra. Helena Ribeiro. Docente del Departamento de Salud Ambiental de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sao Paulo, Brasil. Los problemas ambientales no tienen fronteras y actualmente existen diversos problemas ambientales que inciden directamente en la salud de las poblaciones del mundo entero ya que si un ecosistema es modificado, todos los demás tienen consecuencias, entre las cuales se citan: cáncer de piel, daños oculares, envejecimiento prematuro, contaminación de las aguas, entre otras. Desde esta perspectiva se plantea que se deben tomar diferentes medidas para el saneamiento social, ambiental, ecológico y la protección de los recursos. Ver vídeo Ver documento power point Tema Expositor(a) Resumen SALUD GLOBAL: DESAFÍO PERENNE, UNA VISIÓN DEL CONO SUR Dr. Ruben Torres. Rector de ISALUD. Se menciona una afectación en la salud de la población debido a la desigualdad, las inequidades, el trabajo en condición de informalidad, la falta de una cobertura universal y el consumismo en que se desarrolla el mundo. Una posible solución radica en la conformación de un sistema solidario, donde se generen políticas y acciones en los sectores que sean determinantes de la salud, como por ejemplo: educación, vivienda, trabajo y ambiente; de no realizarse un cambio en el sistema, se continuarán generando pérdidas en la productividad laboral debido a la creciente pandemia de las enfermedades crónicas y se constituirá una nueva transición demográfica. Ver vídeo Ver documento power point Conclusión del panel integrado Se requiere un cambio en el modelo del Sector Salud, que incluya la protección social de la población y se promueva la equidad en calidad y acceso. Además, fortalecer acciones de cooperación y protección del ambiente. Así como un saneamiento social por medio del establecimiento de políticas, la participación social y el empoderamiento de la población.

32 SALUD GLOBAL Y COBERTURA UNIVERSAL Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión del panel integrado ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN FINANCIERA PARA LA COBERTURA UNIVERSAL EN AMÉRICA LATINA Jorine Muiser. Investigadora Asociada de la Universidad de Costa Rica. La Cobertura Universal en Salud es parte del Desarrollo Sostenible y el acceso a los servicios de salud se considera parte de los derechos humanos. Por lo tanto se considera que la cobertura universal debe ser un objetivo vinculado a la meta global de salud para todos. Además, para fortalecer la equidad se deben concentrar los esfuerzos en la demanda existente y no en la oferta de los servicios, así mismo, deben plantearse indicadores mínimos que dicten hacia donde se quiere ir y cuánto se ha avanzado en la cobertura universal, ajustados a la realidad de cada país. CONSULTA REGIONAL DE COBERTURA UNIVERSAL Dr. Mario Cruz Peñate. OPS-Costa Rica El acceso universal a la salud y la cobertura universal implican que todas las personas tengan acceso a un servicio de salud integral, adecuado, oportuno, con calidad, sin discriminación alguna y sin exponer a las personas usuarias a dificultades financieras. Una estrategia para fomentar el acceso y cobertura universal en salud debe cumplir con una serie de pasos que busquen avanzar hacia la eliminación del pago directo y fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud. El enfoque de los determinantes sociales de la salud es fundamental en la reforma de los sistemas de salud, si se parte de este principio los servicios serán equitativos; además, en los indicadores para verificar la eficacia del sistema deben contemplarse las necesidades de la gente y si se están cubriendo con calidad, no solamente la cantidad de personas atendidas; así también, deben derribarse las barreras que impiden a la población utilizar los servicios, preguntarse por qué no lo hacen y mejorar los servicios. Ver vídeo de la actividad 32

33 COLABORACIÓN SUR-NORTE-SUR PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE INVESTIGACIÓN EN DSS Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión del panel integrado EL PROYECTO SDH- NET: UNA COLABORACIÓN SUR-NORTE-SUR Dra. Nelly Salgado de Snyder. Instituto Nacional de Salud Pública de México El SDH-Net es un proyecto de salud global de colaboración entre países del hemisferio norte y el hemisferio sur del mundo. Aborda el reto de identificar y analizar los determinantes sociales de la salud en algunos países de medianos y bajos ingresos de América Latina y África con la colaboración de países Europeos. Este proyecto se enfoca en el desarrollo de capacidades de investigación sobre determinantes sociales en países de bajos y medianos ingresos, con el fin de generar evidencia que sirva como base para el desarrollo de políticas y programas para promover la equidad en materia de salud. Ver documento power point LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC) PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE INVESTIGACIÓN SOBRE DSS Dra. Laura Magaña. Instituto Nacional de Salud Pública de México. Esta propuesta consiste en un rediseño de la enseñanza del profesional, en el cual su formación no conste solamente de conocimientos, sino también de sus habilidades y actitudes, por medio de un Modelo de Educación Basada en Competencias, tomando en cuenta el aprendizaje por medio de la práctica, con un aprendizaje activo, resolviendo problemas y enfrentando la realidad. Ver documento power point ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN Y DISEMINACIÓN DE HALLAZGOS DE INVESTIGACIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Dra. Elis Borde. Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil. El desafío que abarca esta propuesta consiste en definir formas de comunicación efectiva de los resultados de las investigaciones en el área de los determinantes sociales de la salud, desde la perspectiva del proyecto SDH-Net. Existe un impacto insuficiente de las políticas públicas, y la divulgación de resultados y hallazgos de investigación no ocurre con la rapidez adecuada ni en medios accesibles para el grueso de la población. Promoviendo la apropiación del conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud se causará un mayor impacto en la salud de la población. Ver documento power point Se reconoce la importancia de generar investigaciones con base a los determinantes sociales de la salud y el impacto que generan estos sobre la salud de las poblaciones. Así mismo, es de gran importancia la socialización de los datos recabados por medio de las investigaciones para generar a mediano y largo plazo cambios en los modelos de salud y se planteen acciones y políticas intersectoriales en pro de la mejora de la calidad de vida de la población. Ver vídeo de la actividad 33

34 EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión del panel integrado ELEMENTOS ESTRATÉGICOS PARA EL MONITOREO DE LA EQUIDAD EN EL NIVEL REGIONAL Y LOCAL Dr. Juan Garay Amores. Representante de la Unión Europea, España Existen tres principios a la hora de hablar de inequidad en salud: la definición de salud, el derecho efectivo a la salud, y la inequidad en salud; es importante cuestionarse Qué es la mejor salud?, el expositor afirma que no es lo mismo hablar que inequidad que de desigualdad; si no se hace una clara distinción entre ambos es probable que el sistema de salud siga siendo un ente mitigador, en vez de uno transformador, además todas las personas juegan un papel importante en la justifica social, entre más conciencia se tenga sobre el peso de las acciones, mayores condiciones de equidad se desarrollarán. Ver documento power point PERSPECTIVAS DE LA EQUIDAD DESDE AMÉRICA LATINA Dra. Celia Almeida. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil Diversos factores amenazan con elevar la inequidad en América Latina, entre los que se pueden mencionar la dependencia de la zona para las grandes potencias mundiales, la corrupción, la alianza entre el sector público y privado y la ayuda externa. Estos elementos deben sobrepasarse desde la salud global para alcanzar el objetivo de la mejor salud para todos. Se deben promover estrategias globales que promuevan la cobertura y acceso universal a la salud. No se trata simplemente de asegurar el servicio de salud, sino unir a diversas partes para trabajar en la calidad del servicio. La posibilidad de uso se ve bloqueada por barreras que tanto las instancias gubernamentales como instituciones no gubernamentales deben ayudar a derribar a través de un trabajo conjunto. Ver vídeo de la actividad 34

35 SESIONES SIMULTÁNEAS C Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión del panel integrado SALUD GLOBAL Y ÉTICA DEL DESARROLLO PENSAMIENTO DE DERECHOS HUMANOS Y JUSTICIA SOCIAL Dr. Álvaro Franco Giraldo. Profesor Titular en la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Secretario, Asociación Colombiana de Economía de la Salud, Colombia. Existe una situación de globalismo económico donde ha prevalecido el capitalismo sobre los determinantes sociales de la salud. Se habla de que el núcleo de la Salud Global está conformado por los derechos humanos, y por esto, se requiere que la salud sea considerada en todas las políticas, fomentando la justicia social, no solamente se trata de garantizar la atención sanitaria y médica. Ver documento power point Ver documento word EQUIDAD EN SALUD COMO ESTRATEGIA PARA EL DESARROLLO SOSTENIBLE Dr. Jorge Vargas Cullel. Director del Programa de Estado de la Nación, Costa Rica. La salud global tiene desafíos, como lo es lograr ofrecer un sistema de salud que brinde una cobertura eficiente, disminuyendo así las desigualdades en salud, el cual considere los cambios demográficos que se están dando en cada país y así mismo, considere las diferencias entre las naciones Latinoamericanas. Otros retos según Cullel, J (2014) son la gobernanza, que debe darse no solo por medio de la cooperación en temas de riesgo y de la inter-gobernabilidad. INEQUIDADES EN SALUD EN AMÉRICA LATINA Dra. Cecilia Almeida. Investigadora Titular, Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca, Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil. Los determinantes sociales de la salud y la equidad en los servicios de salud van de la mano, si el abordaje de lo primero falla, obligatoriamente el segundo también lo hará; existe una relación inversa entre el desarrollo económico con el desarrollo social y de salud, mientras más riqueza hay un país, mayores desigualdades sociales y en salud se presentan; la salud global tiene el reto de analizar cuáles son las carencias que posee la población perteneciente a los diferentes estratos sociales para generar políticas públicas aptas para el beneficio de todos. Ver documento power point La salud global es un reto de todos y se debe trabajar en conjunto para lograrlo; sin embargo, iniciar en lo local fortalece lo global y los ejemplos de cada Nación pueden generar fortalezas para el crecimiento de toda Latinoamérica y el Caribe, lo cual contribuiría a la generación de una verdadera gobernanza en la salud; así mismo, en los sistemas de salud, tal cual se han venido desarrollando en la mayoría de los países de América Latina, se debe generar un cambio en donde se contemple la solidaridad y la universalidad en el servicio de salud. 35

36 LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión de la sesión simultánea EL MODELO DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN MÉXICO Dra. Nelly Salgado de Snyder. Instituto Nacional de Salud Pública de México Los aspectos generales que influyen en la salud son cuatro: aspectos biológicos y genética, acceso a los servicios de salud, ambiente físico y ambiente socio-económico. Es necesario recalcar la importancia del pensar como una aldea global, porque no es suficiente que cada país resuelva solamente sus problemas; se deben generar acciones locales con proyección global y es necesaria la conversión de datos de investigación en estrategias factibles y políticas efectivas. Ver documento power point INTEGRANDO EL MODELO DE LOS DSS EN PROGRAMAS NACIONALES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Dra. Lucero Rodríguez. Dirección General de Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud de México El sistema de salud se concentra primordialmente en el trato de los síntomas de las enfermedades y deja a un lado los programas de prevención y promoción de la salud; la propuesta consiste en dos partes: la unión del sector público y el privado para el desarrollo de programas que ataquen el problema y la difusión del concepto de determinantes sociales de la salud con la respectiva capacitación de los habitantes para su concientización en los asuntos tanto de derechos de salud como del desarrollo de acciones junto con las comunidades, para mejorar la salud global. Ver vídeo de la Dra. Rodríguez con documento power point PROMOCIÓN GLOBAL DE LA SALUD: DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y SALUD EN TODAS LAS POLÍTICAS Dr. Diego González. Representante de la OPS en México Se afirma lo siguiente: De qué sirve curar a una persona si se devuelve al ambiente donde se enfermó? Para hacer un cambio se deben reflejar los DSS en los diversos ámbitos socioeconómicos esto para lograr una colaboración efectiva entre las distintas partes para que, de manera armónica, ayuden a proporcionar y conservar un ambiente saludable para la vida; existen, a grandes rasgos, tres campos que influyen sobre la salud de las personas: el social, el ambiental y el económico, por lo que fijar objetivos comunes que fomenten la equidad en estos tres campos es el eje central de la salud. Ver documento power point El planteamiento de un modelo de atención en salud que venga cargado de acciones intersectoriales desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud es el reto que se debe plantear la salud global para lograr la equidad social y una atención en salud que mejore la calidad de vida de las personas, haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. 36

37 SALUD Y AMBIENTE Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión de la sesión simultánea EL CAMBIO AMBIENTAL GLOBAL Y LA SALUD HUMANA Ing. Andrés Robles Ramírez. Director, Escuela de Ingeniería en Seguridad Laboral e Higiene Ambiental, Tecnológico de Costa Rica. Colaborador, Centro de Transferencia Tecnológica y Educación Continua (CTEC), Colombia. Existen diferentes cambios a nivel ambiental que generan un riesgo para la salud humana, uno de estos es la exposición a la radiación solar; esta exposición no se ha considerado como un riesgo laboral, sin embargo, es un factor determinante ya que los niveles de radiación ultravioleta son muy altos en el país; por lo tanto, los retos que implica esta exposición son: establecer un origen laboral en las lesiones de piel en personas, brindar información a todas las personas sobre el riesgo existente y establecer las acciones concretas para la atención así como el tratamiento desde el origen de los factores. Ver documento power point ENCUESTA DE CONDICIONES DE TRABAJO EN CENTROAMÉRICA Msc. Marianela Rojas. Programa de Salud y Trabajo para América Central, Costa Rica. Esta encuesta se considera de gran relevancia pues antes de la misma existía escasa información sobre las condiciones de trabajo y salud. Para la encuesta se utilizaron métodos cuantitativos, a través de una muestra representativa de cada país centroamericano; el cuestionario incorpora preguntas sobre condiciones de empleo, trabajo, salud, recursos asistenciales y preventivos. Con esta encuesta se logró por primera vez poder observar la imagen conjunta de la salud laboral en Centroamérica para hombres y mujeres, en puestos de trabajo de la economía tanto formal como informal. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Dra. Jennifer Crowe. Programa de Salud y Trabajo para América Central, EEUU. En Centroamérica la enfermedad renal crónica de todo tipo va en aumento, principalmente en hombres; para la población joven el comportamiento es diferente comparado con otras partes del mundo. Se han generado diferentes actividades e investigaciones sobre la problemática y ya existen algunas hipótesis sobre las posibles causas de la enfermedad a partir del trabajo realizado por la comunidad científica. Los principales retos son: la intervención en los factores de riesgo mientras no se hayan confirmado las causas, evaluación de la intervención y reporte de dicha evaluación, la mejora en el acceso a los servicios de salud de las personas diagnosticadas considerando las que no se encuentran protegidas y la divulgación de la evidencia científica. Día con día aumenta el conocimiento en torno al tema de salud ocupacional y la relación directa del ambiente laboral con la salud del trabajador. El desarrollo de nuevas investigaciones que permitan conocer las causas y factores de riesgo de enfermedades en la población laboral es fundamental para mejorar sus condiciones de salud y su calidad de vida. 37

38 RETOS Y OPORTUNIDADES DE LA SALUD PÚBLICA GLOBAL EN LAS AMÉRICAS Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión del panel integrado PROGRAMAS INNOVADORES DE FORMACIÓN PROFESIONAL EN SALUD PÚBLICA GLOBAL Dr. Carlos Castillo. Departamento de Epidemiología de Johns Hopkins University. El Programa de Johns Hopkins se plantea cuatro bases en la formación de los profesionales: que sea fundamentado en cuatro de los principios de la Salud Pública 1) enfocado en la epidemiología como práctica de la Salud Pública, 2) utilizando una metodología de resolución de problemas 3) considerando problemas reales de Salud Pública, 4) en ambientes profesionales reales y mostrando las mejores estrategias; trabajar en pequeños niveles es fomentar una salud pública específica, tomando en cuenta las diferencias de cada lugar y promoviendo la protección de la salud en general. Ver documento power point RETOS EN EL ABORDAJE DE LOS DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES, UNA MIRADA DE LO GLOBAL A LO LOCAL Dr. Rafael Tuesca Molina. Director de la Maestría en Salud Pública de la Universidad del Norte. Dentro de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT), juega un papel fundamental el que se dé un abordaje sistémico desde los Determinantes Sociales de la Salud: estilos de vida, ambiente, realidad económica y políticas públicas generadas; las estrategias desde lo global para la prevención y tratamiento de las ECNT deben ir enfocadas de forma transdisciplinaria y transectorial, fomentando la participación y aceptación social, con equidad social y de género para gestionar el conocimiento de toda la población. Ver documento power point FORMACIÓN EN SALUD GLOBAL Dra. Helena Ribeiro. Docente, Departamento de Salud Ambiental, Facultad de Salud Pública, Universidad de Sao Paulo, Brasil. Por qué es importante establecer programas de formación y especialización en torno a la salud global? La globalización afecta directa o indirectamente a cada persona y espacio del planeta, sin embargo, no a todos de la misma forma; se han venido presentando cambios en varias direcciones de la vida de las personas y en cada uno de los países se deben adaptar nuevas acciones en salud para tener un impacto real sobre las personas. Ver documento power point COOPERACIÓN Y TRABAJO EN REDES EN SALUD GLOBAL Dr. Leonel Valdivia. Coordinador Relaciones Internacionales, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile La cooperación internacional es un trabajo mancomunado de interdependencia y solidaridad, el cual busca promover una adecuada y equitativa provisión de los bienes públicos globales. Se deben enfrentar riesgos y desafíos comunes como son el cambio climático, pandemias, violencia e inseguridad; la salud global ha venido a establecer una ideología de cooperación más coherente, pues los problemas de salud global deben enfrentarse de una forma transnacional. Ver documento power point La formación de profesionales en salud en torno al tema de salud global es fundamental en las distintas naciones latinoamericanas, esto con el fin de seguir progresando en la materia y establecer acciones que favorezcan cambios en los sistemas de salud existentes; además, se resalta la importancia de la cooperación internacional y el fortalecimiento de programas locales que fomenten de forma integral la salud y enriquezcan la construcción de la salud global. 38

39 MIGRACIÓN Y SALUD: LA RESPUESTA LOCAL A UN FENÓMENO GLOBAL Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión de la sesión simultánea SITUACIÓN DE RIESGOS Y SALUD DE MIGRANTES CENTROAMERICANOS Y MEXICANOS EN TRÁNSITO HACIA ESTADOS UNIDOS Dr. René Leyva Flores. Instituto Nacional de Salud Pública de México, México. Por lo general, la migración en la región se da en un contexto de vulnerabilidad a nivel jurídico-legal, económico, laboral y cultural que expone a las personas a situaciones de riesgo, lo anterior en los sitios de origen, tránsito y destino: lo anterior genera afectaciones en la salud que se incrementan debido a la usual inaccesibilidad a los servicios de salud. Se concluye que hay una violación del derecho a la salud en la población migrante por lo que es necesario el establecimiento de una serie de estrategias para recuperar el principio de interdependencia de los derechos humanos, pues al violar el derecho a la salud se violan todos los derechos. MIGRANTES DE RETORNO A PAÍSES DE ORIGEN EN CENTROAMÉRICA: REINTEGRACIÓN, SALUD Y ACCESO A SERVICIOS Mtro. Carlos Van Der Latt. Oficial Regional de Salud y Migración, Organización Internacional para las Migraciones, Costa Rica. El retorno es parte del ciclo de migración y representa un espacio de vulnerabilidad para la persona, sin embargo, es un tema olvidado. Las principales razones para migrar son el desempleo, pobreza y violencia y se han identificado situaciones de vulnerabilidad en la población migrante, tales como el uso de drogas con un aumento en el consumo asociado al evento migratorio, además del detrimento de su salud mental, el principal reto identificado es el desarrollo de una intervención real con apoyo hacia la población antes expuesta. PARTICIPACIÓN SOCIAL EN MIGRACIÓN Y ACCESO A SALUD: EL CASO EN LA FRONTERA COSTA RICA- NICARAGUA. Dra. Adilia Eva Solís. Directora, Cenderos A.C., Costa Rica. En la frontera de Costa Rica y Nicaragua se ha realizado una alianza para unir recurso económico y humano y realizarlas Ferias Binacionales de la Salud, las cuales han sido un instrumento de incidencia política por medio de cual se han dado respuestas efectivas desde lo local y se ha conformado La feria, que es un espacio local que promueve la cultura transfronteriza para abordar temas del desarrollo como la violencia de la mujer y la migración como cohesión. La población migrante es prioritaria en salud y deben continuarse los esfuerzos para mejorar su salud y calidad de vida a pesar de las dificultades en cuanto a barreras culturales y de lenguaje. El establecimiento de programas y proyectos en torno a la salud de esta población ha generado resultados positivos y es el punto de partida para nuevas acciones, que se deben realizar en conjunto para tener un mayor impacto. 39

40 GOBERNANZA Y SALUD Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión del panel integrado POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD: RETOS PARA LA RECTORÍA Y LA CONSTRUCCIÓN DE LA CIUDADANÍA Dra. María Elena López Núñez. Ministra de Salud de Costa Rica En el marco del Plan Nacional de Desarrollo , se plantean acciones concretas para resolver problemáticas existente dentro del sector salud; en el cual se pretende, por medio de un financiamiento justo y solidario en salud, la responsabilidad del mercado (entre lo público y lo privado), la equidad de género, étnica y geográfica, el empoderamiento y participación amplia en la toma de decisiones referentes a la equidad en salud, la responsabilidad compartida en la salud (entre las distintas instituciones estatales) y una buena conducción gubernamental por medio de la implementación de la salud en todas las políticas. Ver documento power point DIPLOMACIA Y SALUD GLOBAL Dr. Luiz Eduardo Fonseca. Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil. A nivel global existen grandes diferentes en economía y la base de la salud global es la cooperación, un modelo de cooperación debe integrarse para evitar la segmentación de esfuerzos; la crisis económica, la organización frágil de los sistemas de salud, la no implementación de políticas, el uso y distribución inadecuada de los recursos financieros y tecnológicos, son elementos que forman parte de esta coyuntura que exige la instauración de modelos de cooperación; el modelo de cooperación alternativo busca la eficacia de la ayuda en cuanto a: apropiación, armonización, alineación, resultados y mutua responsabilidad, lo anterior por medio de un enfoque sectorial ampliado y en donde se contempla la gobernanza de la salud global. Ver documento power point PROPUESTAS DE VALOR PÚBLICO: UNA VISIÓN GLOBAL DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA Dr. Mario Ruiz Cubillo. Subdirector, Hospital de Heredia, CCSS, Costa Rica. Desde el nivel global se está gestando un cambio a nivel hospitalario; en el entorno actual, existen una serie de retos a enfrentar como lo son: el envejecimiento de la población, la fragmentación del sistema de salud, el crecimiento de las enfermedades crónicas, el déficit fiscal, la crisis económica, la disminución de la calidad de la atención, entre otros, los cuales deben enfrentarse desde otra perspectiva para lograr cambios significativos en la situación país; por esto, se plantea el término valor como una solución para el sistema de salud. Ver documento power point CIENCIA Y POLÍTICA DE SALUD: EL CASO DEL TRATADO TRANSATLÁNTICO DE LIBRE COMERCIO (TTIP) Dr. Jean Pierre Unger. Profesor de Salud Pública, Instituto de Medicina, Universidad Libre de Bruselas, Bélgica. Cuáles son las consecuencias sanitarias, sociales y económicas esperadas de la firma del TTIP? Es posible que la firma del tratado coloque a Europa con los estándares americanos en el tema de solidaridad en el financiamiento de la salud? El mayor reto de la Salud Global es el establecimiento de un servicio de calidad, único en todos los países; si un Estado piensa en un servicio para pobres dará un pobre servicio. Un sistema de salud en mejora continua es aquel donde hay apertura y diálogo constante con la comunidad, fomentando la participación social y el empoderamiento sobre su salud, un sistema que fomente el trabajo en equipo y elimine la duplicidad de funciones; además, se debe fomentar un diseño instaurado desde los determinantes sociales de la salud que tendrá como consecuencia una cobertura eficaz. 40

41 INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión de la sesión simultánea INNOVACIÓN EN ABORDAJE DE ENFERMEDADES INFECCIONES: PROYECTO CISNE Dra. Patricia García Funegra. Decana, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú. El proyecto CISNE consiste en un proceso complejo para la implementación de pruebas rápidas de sífilis en el Instituto Nacional Materno Perinatal y Red Ventanilla del Callo (Perú) en los servicios de atención prenatal, parto y puerperio. CISNE comprendió diferentes fases para la consecución de sus objetivos y su desarrollo favoreció la salud integral de esta población. El reto es trabajar en las pruebas duales sífilis-vih de tal manera que con una sola prueba se puedan detectar ambas enfermedades. TECNOLOGÍAS INTELIGENTES EN LA SALUD GLOBAL: NIÑOS PREMATUROS Y REHABILITACIÓN EN OPERACIONES DE TRAUMATOLOGÍA. GERONA Dra. Beatriz López. Coordinadora, Master Smarth Health Care, Universidad de Girona, España El proyecto exit es un grupo de investigación interdisciplinario de la Universidad de Girona que se encarga del desarrollo de sistemas inteligentes a partir de inteligencia artificial. Han realizado varios trabajos en el área de la salud en cáncer, Diabetes Mellitus, rehabilitación, coordinación de ambulancias, predecir cuando el equipo médico va a fallar, y con niños y niñas prematuras. En general, la aplicación de la inteligencia artificial ha cambiado el cuidado de las personas enfermas, sin embargo, también plantea retos como el tipo de atención que brinda los médicos con las aplicaciones desarrolladas y la necesidad de formación en la temática. WAWARED-PERÚ -REDUCIENDO LAS INEQUIDADES EN SALUD Y MEJORANDO LA SALUD MATERNA MEDIANTE LA MEJORA DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD Dr. José Enrique Pérez Lu. Investigador principal de WawaRed, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú. El proyecto consistió en la elaboración e implementación de una historia clínica electrónica utilizada en la atención prenatal y su vinculación con el envío de mensajes de texto a las mujeres embarazadas, relacionado con los antecedentes de salud y la edad gestacional, como una manera de darle seguimiento a estas y que se sintieran acompañadas en el proceso. RED QUIPU INFORMÁTICA BIOMÉDICA Y FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Dr. Miguel Egoavil Ayala. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú A partir de 1999 se inicia un proceso complejo que ha requerido de talleres, capacitaciones, formación de profesionales y demás para llegar a un programa de entrenamiento para la formación de profesionales en informática biomédica a través de un programa de Diplomado virtual y Maestría en Informática en Salud y Bioinformática. Las claves para el desarrollo del programa de entrenamiento fueron la masa crítica de profesores en el país. Actualmente se siguen impulsando este tipo de actividades y estrategias para la formación de los profesionales y el mejoramiento de la calidad de vida de la población. El aporte de la tecnología para lograr una mejor calidad de vida y condición de salud en las poblaciones es un recurso de gran potencial, especialmente si no se generan como acciones aisladas si no que haya interés institucional para continuar expandiendo las iniciativas. Además, es importante resaltar que la formación de los profesionales en salud para establecer acciones tecnológicas es fundamental para su desarrollo profesional y facilitar la proyección a diversas poblaciones. 41

42 SISTEMAS DE SALUD Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión de la sesión simultánea RECURSOS HUMANOS: MOVILIZACIONES DE PROFESIONALES DE SALUD ENTRE AMÉRICA LATINA Y EUROPA MPCD Dr. Pablo Tilanián. Secretario técnico de la Red Iberoamericana Ministerial de Migraciones Profesionales de Salud (RIMPS) La RIMS tiene como misión mejorar el área de planificación y gestión de salud desde el enfoque de la migración profesional; entre sus objetivos se incluye: compartir entre países la formación y conocimientos para la gestión de los recursos humanos promoviendo el diálogo y generar abogacía entre países que tratan el tema de contratación y migración de profesionales de salud; su función es promover el liderazgo de los ministerios de salud en la gestión de flujos migratorios, contribuir a la generación de flujos positivos de manera bilateral, promover la firma de acuerdos bilaterales y unilaterales y dar asistencia para al bienestar de las fuerzas laborales de cada país miembro, procurando la suficiencia y equitatividad. NUEVOS MODELOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Dr. Oscar Arteaga. Director, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. El sistema de salud denominado AUGE, que significa: Acceso Universal con Garantías Explícitas, define que las garantías explícitas son el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera y promueve que la salud de las personas debe darse bajo un régimen con prioridad en las garantías antes mencionadas, y para su consecución, en la estructura reformada del Sistema de Salud se debe fortalecer el ejercicio de la autoridad sanitaria, de la superintendencia de salud y el financiamiento. Ver vídeo del Dr. Arteaga con documento power point PLANIFICACIÓN Y PROSPECCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dr. Rubén Torres. Rector de la Universidad de ISALUD. Los distintos éxitos y fracasos de los sistemas de salud a lo largo de América Latina están estrechamente ligados a la gestión de los servicios de salud; para hablar de una cobertura universal, además del acceso general de la población a la atención médica, hay que tomar en cuenta la calidad del servicio que se recibe y cómo se recibe; existen una serie de retos para la salud global como son: la judicialización de la salud, las inequidades y el fortalecimiento de las acciones preventivas y de promoción de la salud. Los profesionales en salud de la región latinoamericana poseen una formación de calidad, sin embargo, el tipo de sistema en el que deben laborar no es apreciado por estos; por lo que migran a otros países como la Unión Europea en busca de nuevas oportunidades para aumentar su formación y expertis; por otra parte, el Sistema de Salud tampoco suple las necesidades de la población y continúa con serios problemas en el acceso y la desigualdad en los servicios. Por lo tanto, debe considerarse el fortalecimiento de los Sistemas de Salud en Latinoamérica de forma que permita al recurso humano en salud continuar con especialidades y crecimiento profesional pero que también, al lograr mantener a estos trabajadores especializados dentro del sistema, brinden un servicio más oportuno y de mayor calidad a todas las poblaciones. 42

43 CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES Y MONITOREO DE INEQUIDADES EN SALUD Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) ATENCIÓN A LAS INEQUIDADES EN SALUD: LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL Dra. Rocío Sáenz Madrigal. Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica Los dos principios de los cuales se debe partir son equidad y los determinantes sociales de la salud. El planteamiento fundamental es el establecimiento de las políticas de salud para mejorar el nivel promedio y para eliminar las inequidades existentes. El mayor reto del Estado radica en la pobreza, la mejora en el acceso, calidad y cobertura. Así mismo, incluir la transparencia, la participación y la sostenibilidad como principios de la seguridad social para aumentar la esperanza de vida, con calidad y salud. Ver presentación power point CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS PARA CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE INEQUIDADES EN SALUD Mtro. Germán Guerra y Guerra. Instituto Nacional de Salud Pública de México En la mejora de la situación de salud de la población se considera relevante construir indicadores para medir la magnitud de los problemas, analizarlos y diseñar intervenciones y políticas con este fin; y posteriormente los resultados arrojados de este proceso pueden conformar parte de los datos de un observatorio de carácter nacional de las inequidades en salud. Para definir la información utilizada para el observatorio se generaron tres etapas: mapeo de disponibilidad de fuentes de datos, la definición de un conjunto básico de indicadores y variables estratificadoras de indicadores de inequidad en salud. Ver presentación power point EL OBSERVATORIO SOBRE INEQUIDADES EN SALUD DE BRASIL. Dr. Jaques Levin. Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil 43 Resumen La Red interinstitucional para la información en salud (The Interagency Network for Health Information RIPSA) tiene por objetivo desarrollar un campo institucional común que abogue en la construcción de indicadores estandarizados con cobertura nacional, utilizando una metodología común y sus principales producto son: indicadores y datos básicos de salud para Brasil, producidos y revisados anualmente. Se proyecta realizar una revisión y actualización continua de los datos y que estos sean una base para la generación de nuevas políticas en salud. Ver presentación power point Tema Expositor(a) Resumen INEQUIDADES EN ACCESO Y UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN POBLACIONES MÓVILES VULNERABLES Dr. René Leiva. Instituto Nacional de Salud Pública de México La inequidad es un proceso evitable e injusto con resultados negativos a la salud. Una de las poblaciones más vulnerables son los indígenas, por su condición legal, económica y diferencias culturales, en México estos son atendidos en la Casa del Migrante pues el servicio público muestra resistencias sobre el hecho de trabajar con esta población. Entre las estrategias para mejorar la condición de salud de esta población está la formulación de políticas, el establecimiento de programas sociales y desarrollar planes de información en temas de salud. Ver presentación power point Conclusión de la sesión simultánea La inequidad es una de las razones principales por las que se presentan la mayoría de los problemas de salud de la población a nivel mundial. La creación de indicadores para medir la inequidad existente es una herramienta para constituir los cambios que fortalezcan la salud de las poblaciones. Además se destaca la importancia de ejecutar acciones específicas para las poblaciones vulnerables y que tienen menos acceso a los servicios de salud, de modo que se puedan romper las barreras que limitan su uso. Ver vídeo de la actividad

44 PLATAFORMAS GLOBALES DE CÁNCER Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión de la sesión simultánea EL CUIDADO PALIATIVO COMO UN DERECHO HUMANO: UN ACERCAMIENTO DESDE LA SALUD GLOBAL. Dr. Isaías Salas. Director del Centro Nacional de Cuidado Paliativo de la Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica La Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) cuenta con tres niveles de atención; en el tercer nivel se encuentra el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidado Paliativo de la CCSS. La clínica cuenta con tres áreas de servicio: consulta externa, atención Intrahospitalaria y atención de interconsultas (visita domiciliaria). La población meta se puede clasificar en estos tres grupos: pacientes con cáncer, pacientes con enfermedades crónicas y con enfermedades que causan dolor irruptivo. Su objetivo es dar un trato de buena calidad al paciente y mantener la cobertura y accesibilidad generales. De acuerdo con Salas (2014), en la red se siguen estableciendo mejoras para aumentar su capacidad de servicio. Ver documento power point PLATAFORMA NACIONAL DE CÁNCER EN LA MUJER Br. Rebeca Alvarado Prado. Coordinadora General de Mujeres que salvan vidas y docente de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica. En Costa Rica, el cáncer se define como la segunda causa de muerte más común. Para la creación de la Plataforma se realizó un mapeo de las Organizaciones No Gubernamentales (ONG s) que trabajan para el bienestar de las pacientes con cáncer en el país, todas con sus distintos enfoques brindan un aporte al proyecto. Actualmente se generó la iniciativa del Foro Permanente de Cáncer en Costa Rica el cual tiene como misión mejorar la calidad de vida de la paciente por medio de políticas y su visión es fomentar un espacio de diálogo para la generación de alianzas entre entidades. Ver documento power point El cáncer es una de las enfermedades que causa más muertes a nivel mundial y en Costa Rica, así mismo genera un daño moral a las familias de la persona que lo padece. Es de gran importancia formar y educar a la población para una detección temprana de enfermedades como el cáncer y así prevenir la enfermedad. Así mismo, el trabajo en el tercer nivel de atención para la atención de la enfermedad y el alivio del dolor de la persona en fase terminal son fundamentales para la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. 44

45 EL ROL DE GERENCIA Y EMPRENDIMIENTO EN LA INNOVACIÓN EN SALUD GLOBAL Tema Expositor(a) Resumen Tema Expositor(a) Resumen Conclusión de la sesión simultánea CÓMO LAS UNIVERSIDADES PUEDEN SERVIR DE CATALIZADORES EN MEJORAS A LA SALUD Y EN LA TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTOS NORTE-SUR Y SUR-NORTE? Dr. Nathan Bertelsen. Escuela de Medicina de New York University, Estados Unidos. Existe un déficit de profesionales para el buen funcionamiento de los sistemas de salud; además, hace una reflexión sobre cómo se están formando los profesionales en torno a la salud global y la transmisión de las enfermedades y situaciones actuales hacia las comunidades; por lo tanto, se evidencia la importancia de la colaboración de las universidades en el esfuerzo para comprender las herencias, normas, comportamientos y prácticas de cada cultura y en la promoción de la educación en salud para la comunidad. Ver documento power point LA IMPORTANCIA DE LA INNOVACIÓN EN LA BÚSQUEDA DE SOLUCIONES PARA MEJORAR EL ACCESO A LA SALUD EN CENTROAMÉRICA Luis Figueroa. Director Ejecutivo del Central American Healthcare Initiative (CAHI), Venezuela Centroamérica es una región relativamente pequeña que cuenta con una abundante población rural y a medida que las poblaciones rurales se alejan de las urbes, la cobertura y la calidad de los servicios de salud disminuyen; en la región hay grandes retos, pero menores recursos en comparación con otras regiones del mundo, como por ejemplo la Europea. The Central American Healthcare Initiative (CAHI), cuenta con una iniciativa que consiste en tres programas: líderes Innovadores, programa de Gestión de Salud y estudio y divulgación de buenas prácticas. La participación cerró con la presentación de dos proyectos: Desarrollo de competencias para trabajo comunitario en los equipos de la red primaria de atención de la salud de la región de Chiriquí y Fortaleciendo familias guatemaltecas a través de la salud reproductiva Ver documento power point El fortalecimiento de las iniciativas locales que promueven el conocimiento y empoderamiento de la salud de las diferentes poblaciones es fundamental para lograr cambios sistemáticos, así mismo la formación de los profesionales con sensibilidad hacia las diferencias socioculturales para brindar un mejor servicio. Además, es importante impulsar la formación en el tema de la salud global para los profesionales de todas las áreas y lograr unificar el sistema de salud para solventar las necesidades de las poblaciones. Ver vídeo de la actividad 45

46 TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE ARTÍCULO CIENTÍFICO NOTA: Se incluyen únicamente los trabajos que fueron expuestos de manera presencial por sus autores(as) durante el Congreso 46 EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ (BRASIL) COM OS PAÍSES AFRICANOS DE LÍNGUA OFICIAL PORTUGUESA (PALOP) 03-BRA CESF-PO Luiz Eduardo Fonseca INTRODUÇÂO A partir das orientações emanadas de uma série de Conferências realizadas nos últimos anos por órgãos das Nações Unidas 1, a Fundação Oswaldo Cruz, por meio de seus profissionais que atuam e pensam no tema da Saúde Global e nos processos de cooperação internacional em saúde, desenvolveram o conceito de cooperação estruturante em saúde, que tem orientado a atuação internacional da Fundação. A cooperação estruturante parte da planificação estratégica conjunta dos parceiros, cuja implantação implica apropriação e ajuste das soluções propostas e não a simples adoção das mesmas. Mais que assessorar, se trata de buscar promover educação avançada e consolidar lideranças, utilizando os próprios atores nacionais na implantação das ações, substituindo a intervenção direta de assessores internacionais. Promovem-se iniciativas para formação de redes que permitam um maior intercâmbio horizontal entre os parceiros. As ações são direcionadas ao desenvolvimento dos sistemas de saúde como um todo, o que permite ampliar significativamente o esforço despendido, procurando cobrir igualmente os problemas que afetam a saúde pública, incluindo proteção, promoção e prevenção de agravos à saúde e não apenas o tratamento de doenças. Somam-se a isso dois outros aspectos: a possibilidade de reciprocidade e a não dependência, realçando o caráter de solidariedade nesse tipo de intercâmbio. Esta orientação, aplicada às relações com países em desenvolvimento, em certa medida, amplia a relação horizontal característica da cooperação sul-sul, incluindo inovações na negociação da proposta, na identificação dos interesses do parceiro e sua participação no desenho da cooperação. No lugar da oferta de ajuda, se trata de responder a demanda específica do outro país, ao passo em que se busca o aperfeiçoamento das instituições chamadas estruturantes do sistema de saúde 2 com um sentido crítico. A partir dessa atuação, tem sido possível colaborar para a definição de programas prioritários na área da saúde, a exemplo daqueles expressos no Plano Estratégico de Cooperação em Saúde (PECS-CPLP) da Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP). As áreas estratégicas e as prioridades definidas nesse plano vêm, portanto, orientando as ações do CRIS e da Fiocruz na cooperação internacional com estas organizações e países. REDES COLABORATIVAS ESTRUTURANTES EM SAÚDE Dentro do contexto da cooperação estruturante em saúde, no âmbito da organização multilateral CPLP, a Fiocruz estimulou o surgimento de redes de instituições estruturantes de saúde. Essa estratégia permite o intercâmbio cruzado entre todos, permitindo o aproveitamento de práticas e/ou inovações desenvolvidas pelos participantes das redes. Ademais, tais redes vinculam-se mutuamente, sobretudo as instituições que têm carácter estruturante para o desenvolvimento do sistema de saúde, quais sejam: os Institutos Nacionais de Saúde, as Escolas de Saúde Pública, as Escolas Técnicas de Saúde e até mesmo os próprios Ministérios ou Secretarias de Saúde. Além de participar de diversas redes, a Fiocruz é, por meio de suas Unidades e Escritórios, secretaria executiva das redes listadas abaixo, que orientam a atuação da cooperação internacional entre seus membros. 1. Roma (2003), Paris (2005), Accra (2008) e Busan (2011). 2. Ministérios da saúde, institutos nacionais de saúde, escolas e centros formadores de recursos humanos em saúde pública, hospitais de referência, redes de atenção básica, etc.

47 Rede Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS) Desde o ano de 2005, a Escola Politécnica da Saúde Joaquim Venâncio da Fiocruz desempenha a Coordenação Executiva da Rede Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS), criada em Desde 2009, organizou-se conjuntamente e com apoio da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP) a Rede de Escolas Técnicas da CPLP (RETS-CPLP), como sub-rede da RETS. A rede tem por objetivo geral o fortalecimento das instituições de formação técnica em saúde e, consequentemente, o aprimoramento profissional dos trabalhadores técnicos da área, desde os auxiliares até os de nível superior. Atualmente, estas redes reúnem mais de 100 membros de 19 países. Rede de Institutos Nacionais em Saúde (RINS) Coordenada pela Fiocruz, atua no suporte ao fortalecimento e à criação de institutos nacionais de saúde, apoiando a formação, o aprimoramento e a capacitação de recursos humanos nas áreas biomédicas e de saúde pública. A RINS/CPLP realizou em 2013 uma reunião com o objetivo de discutir o papel dos Institutos Nacionais de Saúde na vigilância em saúde, na pesquisa, no ensino e na formulação de políticas nacionais de saúde. Também foi debatido a governança em saúde global e fontes potenciais de financiamento de programas e projetos da RINS-CPLP. Em maio de 2014, realizou-se uma reunião conjunta RINS CPLP e RINS UNASUL, em Petrópolis, Brasil, com vistas a elaboração de uma proposta conjunta dos Institutos Nacionais de Saúde e organismos congêneres da UNASUR e da CPLP para o estabelecimento e desenvolvimento de projetos geradores de evidências sobre a determinação social das inequidades em saúde. Rede de Escolas Nacionais de Saúde Pública (RESP) Desde abril de 2011, a ENSP/Fiocruz, vem procurando coordenar a formação de uma Rede a partir da construção de uma agenda de criação e interação de Escolas de Saúde Pública nos PALOP, pois até o momento ainda não há nenhuma escola de saúde pública em nenhum dos cinco PALOP, apesar da ENSP-Fiocruz ter levado a cabo um projeto de mestrado em saúde pública em Angola, que titulou 14 profissionais de saúde. Em 2013, a ENSP/Fiocruz visitou Angola e Moçambique no intuito de iniciar negociações para a criação da RENSP/CPLP. Rede Internacional de Bancos de Leite Humano (rblh) A experiência brasileira em bancos de leite humano vem conquistando notoriedade internacional e hoje sua rede, composta por 212 bancos e 121 postos de coleta espalhados por todo o país, é considerada a maior e mais complexa do mundo. O programa de bancos de leite humano brasileiro transformou-se em um espaço de promoção e apoio à amamentação e também de pesquisa. Investiga-se questões que vão desde a qualidade microbiológica do produto até a participação do pai no apoio à amamentação. O processo de ampliação da rblh para o continente africano teve início em 2009 com o apoio da Agência Brasileira de Cooperação (ABC) e da CPLP. Foram efetivadas cooperações em Cabo Verde e Moçambique para permitir a difusão da informação científica e tecnológica nessa área. Escritório Fiocruz África A Fiocruz mantém escritório de representação em território africano para melhor acompanhar, assessorar, propor e promover ações de cooperação entre a Fiocruz e os países daquele continente. O país escolhido para sediar este escritório foi Moçambique, pela sua localização e maior facilidade de comunicação, com o objetivo de acompanhar, junto às autoridades governamentais de Moçambique, os projetos de cooperação da Fiocruz, em especial as questões relativas à Fábrica de Antirretrovirais e outros medicamentos. A COOPERAÇÃO DA FIOCRUZ NOS PALOP Para dar cumprimento aos compromissos assumidos na I Reunião de Ministros da Saúde da CPLP, realizada em 2008 na cidade da Praia, elaborou-se, com apoio técnico da Fiocruz, o documento que estabelece o Plano Estratégico de Cooperação em Saúde (PECS) da CPLP para o período , representando um compromisso colectivo de cooperação estratégica entre os Estados membros da CPLP no sector da saúde. As propostas apresentadas se alinhavam aos princípios e directrizes constantes da Declaração de Praia (Abril de 2008), do Comunicado Final do Rio de Janeiro (Setembro de 2008) e do diálogo estabelecido entre os Estados membros da CPLP a nível do Grupo Técnico responsável pela elaboração do PECS 1. Em julho de 2013, por ocasião da Reunião de Ministros da Saúde da CPLP, em Maputo, Moçambique, foi assinada a Declaração que reitera os compromissos pelos países, estabelecidos no Plano Estratégico de Cooperação em Saúde (PECS) da CPLP, agora para o período Mais uma vez, a consolidação técnica do PECS contou com forte apoio técnico da Fiocruz e fortalece seu objetivo básico que é de contribuir para o reforço dos sistemas de saúde dos Estados membros da CPLP O Grupo Técnico responsável pela Elaboração do PECS integrado por peritos designados pelos Ministérios da Saúde sob coordenação do Secretariado Executivo da CPLP e com apoio técnico da Fundação Oswaldo Cruz e do Instituto de Higiene e Medicina Tropical foi constituído por decisão da I Reunião de Ministros da Saúde da CPLP (Praia, Abril de 2008)

48 Nesse sentido, os projetos de cooperação dos Institutos da Fiocruz com países da África procuram inserir-se nos eixos estratégicos acordados no PECS e contribuir para o desenvolvimento e o fortalecimento dos sistemas nacionais de saúde dos países parceiros, fortalecendo suas instituições consideradas estruturantes de seus sistemas nacionais de saúde, através de redes que se estabelece entre os diferentes atores. Fortalecimento do Complexo Médico-Industrial da Saúde Programa de apoio à Ampliação do Acesso e à Garantia da Qualidade de Antirretrovirais e outros Medicamentos em Moçambique (Fábrica de medicamentos de Moçambique, denominada Sociedade Moçambicana de Medicamentos). Diversas atividades focadas na produção de medicamentos, capacitação do corpo técnico moçambicano e assessoria especializada ao Governo de Moçambique sobre o negócio farmacêutico, assim como a finalização da obra de adequação da Sociedade Moçambicana de Medicamentos e início do processo de comissionamento e qualificação da fábrica. Foram capacitados técnicos moçambicanos na área de Gestão em Indústria Farmacêutica e dado início ao processo de obtenção de certificação local em Boas Práticas de Fabricação (BPF) junto à Autoridade Regulatória de Moçambique. A fábrica já conta com o registro de 05 (cinco) medicamentos e o pedido de registo de mais outros três. Fortalecimento dos Institutos Nacionais de Saúde O Secretariado da RINS-CPLP reconhece a existência de problemas de ordem institucional e conjuntural, incluindo o escasso grau de autonomia administrativa e político-estratégica das instituições africanas, seu baixo nível de desenvolvimento técnico-científico e a necessidade de incrementar os seus recursos orçamentários e demanda por maior captação de recursos externos. Portanto, realizou, em 2013, em Recife, um Seminário sobre Aspectos Políticos, Estratégicos e Operacionais da Gestão dos Institutos Nacionais de Saúde, coordenado pela Fiocruz (Unidade Palácio Itaboraí). Seguem as ações principais da RINSP-CPLP, por país: Moçambique Programa para a consolidação do Instituto Nacional de Saúde (INS) de Moçambique. 1. Apoio à discussão e elaboração do Plano Estratégico do INS-MZ para ; 2. Projeto do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde, já em sua 4ª turma, com mais de 30 teses defendidas. 3. Projeto de apoio à formação de pesquisadores e docentes do INS-MZ, em grau de doutorado, nas Unidades da Fiocruz para reforço da capacidade docente e dos projetos de pesquisa do INS-MZ. Angola Programa de Capacitação do Sistema de Saúde de Angola 1. Projeto de apoio ao Instituto Nacional de Saúde de Angola a partir das reuniões e seminários realizados no âmbito da RINSP/CPLP. 2. Projeto de Curso de Mestrado em Saúde Pública e apoio à formação de pesquisadores e docentes de Angola em doutorado, em diferentes Unidades da Fiocruz. Cabo Verde Programa de criação do Instituto Nacional de Saúde de Cabo Verde (INS-CV) Apoio ao Plano de Ação do Instituto Nacional de Saúde de Cabo Verde, discutido nas dependências da Fiocruz, que foi apresentado ao governo de Cabo Verde e finalmente aprovado pela Assembleia Legislativa no final de Guiné Bissau Programa de Apoio à criação do Instituto Nacional de Saúde da Guiné Bissau (INS-GB) Durante o ano de 2013 as atividades de cooperação da RINSP/CPLP para suporte técnico e acadêmico para melhoria dos laboratórios de referência de Guiné Bissau foram interrompidas a causa do bloqueio instaurado pela CPLP ao país devido a problemas políticos. Entretanto, através da RINSP tem se mantido todos os contatos necessários com os parceiros guineenses. A participação oficial das instituições nacionais estão suspensas até a realização das eleições em a) Fortalecimento das Escolas de Saúde Pública Em setembro de 2013, foi realizada uma missão da coordenação da Rede de Escolas de Saúde Pública da CPLP (RENSP/CPLP), cuja secretaria executiva tem sido ocupada pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, a Angola e Moçambique para reconhecimento da situação do ensino da saúde pública naqueles países e preparação de uma agenda para início das atividades da futura Rede. Não existe nenhuma escola de saúde pública nos países africanos de língua oficial portuguesa, principalmente em nível dos Ministérios da Saúde, e sim alguns cursos oferecidos por faculdades de medicina. Está planejada uma reunião embrionária da RENSP/CPLP para preparar um Plano de Trabalho para

49 Angola Está em negociação a possibilidade da criação de uma Escola de Saúde Pública no âmbito do Ministério da Saúde de Angola, cuja chancela e possibilidade de titulação deverão ser definidas pelas instâncias institucionais angolanas de diferentes esferas de governo, mas principalmente do Ministério da Educação. Moçambique Programa de Mestrado em Saúde Pública Durante 2013, foi negociado entre o INS-MZ, a CIDA-Canadá e a Fiocruz a realização de um curso de mestrado em saúde pública. A seleção de candidatos foi realizada em dezembro de 2013 e o curso foi oferecido a partir de 2014, coordenado pelo INS-MZ e apoiado pela Faculdade de Medicina da Universidade Eduardo Mondlane de Maputo. A ENSP e CPqAM (Recife) são as unidades da FIOCRUZ a cargo do projeto. b) Fortalecimento das Escolas Técnicas de Saúde Em 2013, foi realizada a 2ª Reunião Ordinária da RETS/CPLP nos dias 7 e 8 de novembro, em Recife, quando foi aprovado o Regulamento da RETS-CPLP. A reunião contou com representantes de todos os países da CPLP, marcando a importância do trabalho da secretaria executiva da rede, exercida pela Escola Politécnica da Fiocruz. Foi feita a tradução para o português e divulgação de documentos de referência para o tema da Educação de Técnicos em Saúde: Profissionais de saúde para um novo século: transformação da educação para o fortalecimento dos sistemas de saúde em um mundo interdependente. Em 2013, foi também adquirido e enviado kits multimídia para as ETS dos PALOP. c) Fortalecimento da Atenção em Saúde Angola Programa de fortalecimento da atenção em saúde em Angola Projeto PROFORSA A Fiocruz, através da ENSP e do Politécnico, executa a componente de desenvolvimento de recursos humanos em atenção primária do Projeto de Cooperação para Fortalecimento do Sistema de Saúde , cooperação tripartite entre Angola, Brasil e Japão (JICA) que envolve, pelo lado Brasileiro, AISA/Ministério da Saúde, a ABC/MRE, a Fiocruz e a Unicamp. Em 2013, foram realizadas as seguintes atividades: Reunião do Comitê Coordenador e do Comitê de Implementação do Projeto, em Março de 2013, em Luanda, com participação do CRIS- Fiocruz. Ainda em março foi realizado o Modulo 3 do Curso de Gestão em Atenção Primária em Saúde com o tema de Planejamento Estratégico em Saúde: Transformando ideia em ação, ou seja procurou-se capacitar para melhorar a operacionalização dos Centros de Saúde de Referência. Em abril, realizou-se um Módulo de Monitoramento e Avaliação intitulado Ampliando o Olhar Interessado o caminho já percorrido, que incluiu aspectos da setorização, da implantação do processo clínico. Em julho, realizou-se então um Módulo sobre Registro e Documentação em Saúde, tanto para os alunos do Curso de gestão quanto para 20 novos alunos dos CS-R do projeto, ligados ao tema. E outubro, novamente foi feito uma atividade de Monitoramento e Avaliação na perspectiva de possibilitar aprendizagem do método de levantamento de demanda, capacitação da equipe para coleta de dados em serviço visando a implantação do processos clínicos e importância da divulgação para os utentes das mudanças que vem sendo realizadas. Cabo Verde Programa de fortalecimento da atenção em saúde em Cabo Verde A Fiocruz apoiou o Projeto de Implantação de Banco de Leite Humano em Cabo Verde dando continuidade ao Projeto coordenado pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF), que conta com o apoio da ABC e vem realizando capacitação de profissionais de saúde para atuação nos Bancos de Leite Humano em Cabo Verde, em seus diferentes níveis de complexidade. d) Fortalecimento da Informação, Comunicação e Memória do Setor da Saúde. Em dezembro de 2013, foi lançado, em Lisboa, o livro Segurança Alimentar e Nutricional na Comunidade dos Países de Língua Portuguesa: Desafios e Perspectivas, organizado, editado e publicado pelo CRIS em parceria com o Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT), da Universidade Nova de Lisboa, com resultado da oficina de trabalho conjunta realizada durante o Congresso Mundial de Nutrição, no Rio de Janeiro, em Em Moçambique, realizou-se o Programa de apoio ao sistema de informação em saúde de Moçambique e implantado o Projeto Memórias do Instituto Nacional de Saúde de Moçambique, com apoio da COC, foi também apoiada a elaboração da Revista Moçambicana de Ciências de Saúde, editada pelo INS-MZ. A Fiocruz, através do ICICT, do Politécnico, dos Cadernos de Saúde Pública e do INCQS deram apoio científico, editorial e gráfico para o primeiro número da Revista foi lançado em Em Angola, realizou-se o Programa de Capacitação do Sistema de Saúde de Angola através do Projeto de reconhecimento e tratamento do acervo bibliográfico em saúde do Ministério da saúde de Angola, coordenado pelo ICICT. 49

50 Outros Projetos Relacionados à África e CPLP a) Coordenação da Rede de Malária da CPLP, através do Departamento de Malária do IOC, e realizada uma reunião em Cabo Verde em b) Em 2013 ocorreu o quarto (de cinco) treinamento de Capacitação em Manejo Clínico da Tuberculose, no âmbito da cooperação com a JICA (Japan Cooperation Agency) e apoio da ABC (Agencia Brasileira de Cooperação). O Curso foi ministrado pelo IPEC. c) A Fiocruz tem participado de diversas missões à África através do Departamento Nacional de Luta Contra o HIV/AIDS (DNLA) do Ministério da Saúde como um dos seus principais parceiros. d) O CRIS-Fiocruz apoiou a realização do simpósio internacional sobre formação e gestão de recursos humanos nos cuidados de saúde primários, organizado pelo COLUFRAS (Colóquio Luso-Francês em Saúde), que aconteceu na Cidade da Praia, em Cabo Verde, no mês de abril de 2013, e contou com diversos participantes da CPLP. A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ NO CONTINENTE AFRICANO Sem dúvida, diversas abordagens influenciam a orientação que a Fiocruz vem adotando na cooperação internacional em saúde. Apoiada na política externa brasileira, como país de economia emergente no cenário global, a Fiocruz tem priorizado a cooperação com países tanto da região sul-americana (UNASUL) quanto os países da comunidade de língua portuguesa na África (CPLP), a partir do que vem denominando Cooperação Estruturante em Saúde (CES) 1,2,3,4,5 Esta orientação, em certa medida, amplia a relação horizontal característica da cooperação sul-sul, incluindo inovações na negociação da proposta, na identificação dos interesses do parceiro e sua participação do desenho da cooperação. No lugar da oferta de ajuda se trata de responder a demanda específica do outro país. Com isto, se rompe a transferência passiva de conhecimento integrando o desenvolvimento de recursos humanos com as capacidades e recursos endógenos do próprio país para um avanço tecnológico com planejamento estratégico e empoderamento (auto direção) visando ao fortalecimento sustentável dos sistemas de saúde. Busca-se com isto o aperfeiçoamento das instituições chamadas estruturantes do sistema de saúde com um sentido crítico. Vale salientar que o processo da cooperação estruturante parte de uma planificação estratégica conjunta dos parceiros cuja implantação implica na apropriação e ajuste das soluções propostas e não na simples adoção das mesmas. Mais que assessorar, se trata de buscar promover educação avançada e consolidar lideranças, utilizando os próprios nacionais na implantação das ações, substituindo a intervenção direta de assessores internacionais. Promovem-se ainda iniciativas para formação de redes que permitam um maior intercâmbio horizontal entre os parceiros. Tudo isto aplicado ao desenvolvimento do sistema de saúde como um todo o que permite ampliar significativamente o esforço despedido, procurando cobrir igualmente os problemas que afetam a saúde pública, incluindo a proteção, promoção e prevenção de agravos à saúde e não apenas o tratamento de doenças. Soma-se a isso dois outros aspectos, a possibilidade de reciprocidade e a não dependência, realçando o caráter de solidariedade nesse tipo de intercâmbio. A Fiocruz também promove a reciprocidade como estratégia na conformação de redes de cooperação que incluem a própria Fiocruz e os demais países com os quais vai estabelecendo parcerias. Essa estratégia permite o intercâmbio cruzado entre todos permitindo o aproveitamento de eventuais práticas e/ou inovações que hajam sido desenvolvidas por algum dos membros da rede. Estas redes vinculam entre si, sobretudo as instituições que têm carácter estruturante para o desenvolvimento do sistema de saúde, qual sejam: os Institutos Nacionais de Saúde, as Escolas de Saúde Pública, as Escolas Técnicas de Saúde e até mesmo os próprios Ministérios ou Secretarias de Saúde. Na prática, toda esta proposta, assim como também muitas das recomendações das conferências referidas anteriormente, não está ainda sendo implantadas em sua integralidade. Entretanto, ao insistir-se na importância de cada uma dessas redes para o aperfeiçoamento de todo o processo, mantém-se uma projeção futura que aponta para aquilo que se espera poder concretizar em um futuro próximo. Espera-se que a cooperação entre países possa alcançar uma real harmonização de interesses, respeitando a apropriação e liderança de cada país parceiro e aproveitando uma articulação em rede que permita o real intercâmbio entre todos e o aproveitamento da reciprocidade do esforço realizado. Admite-se que esta visão prospectiva se aplique tanto a cooperação sul-sul como a norte-sul, admitindo-se que na medida em que a cooperação e a diplomacia caminhem juntas possamos designá-las simplesmente de cooperação global Almeida, C.; Campos, R. P ; Buss, P.; Ferreira, J. R. ; Fonseca, L. E. A concepção brasileira de cooperação Sul-Sul estruturante em saúde. RECIIS. Revista eletrônica de comunicação, informação & inovação em saúde (Edição em português. Online), v. 4, n.1, p , Buss, P. Ferreira, J.R. Hoirisch, C.A Saúde Pública no Brasil e a Cooperação Internacional. Revista Brasileira de Ciência, Tecnologia e Sociedade. Dossiê: Ciência e Tecnologia em Saúde. Vol. 2, No 2 jul/dez Buss, P. Ferreira, J.R. Cooperação e integração regional em saúde na América do Sul: a contribuição da Unasul-Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 16(6): , Disponível em: 4. BUSS, P. M.; FERREIRA, J. R. Ensaio crítico sobre a cooperação internacional em saúde. RECIIS R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p , mar., BUSS P.M.; FERREIRA, J.R. Diplomacia da saúde e cooperação Sul-Sul: as experiências da Unasul Saúde e do Plano Estratégico de Cooperação em Saúde da CPLP. RECIIS v.4, n.1, 2010.

51 DETERMINANTES AMBIENTALES DE LA SALUD: PERSPECTIVA GEOGRÁFICA DE LAS INEQUIDADES AMBIENTALES Y SU POSIBLE RELACIÓN CON ALGUNAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DE LA POBLACIÓN DE COSTA RICA, DESDE EL 2009 AL 2011 Resumen 01-CRC IACR-PO Tanara Jiménez Soto 1 y Mariluz Quirós Lopez 2 El objetivo general de esta investigación fue analizar las desigualdades en las condiciones de salud ambiental que constituyen inequidades, desde una perspectiva geográfica, y su posible relación con algunas causas de morbimortalidad de la población en Costa Rica entre los años 2009 y 2011, segregado en los 81 cantones del país. La presente investigación apunta a los principales factores de riesgo ambientales, sociales y económicas asociados con la morbilidad y mortalidad de ciertas enfermedades en Costa Rica (dengue, malaria, EDAS, IRAS, cáncer gástrico y pulmón, tuberculosis, mortalidad por accidentes de tránsito, otras causas y mortalidad infantil). Palabras clave: Salud ambiental, Inequidad, Desigualdad, Determinantes Ambientales de la Salud, Morbilidad, Mortalidad. Introducción: En el mundo, las repercusiones en la salud producto de condiciones ambientales desfavorables, han sido motivo de estudio por parte de la OMS. El análisis de los determinantes ambientales y sus posibles consecuencias en las inequidades en salud resaltan el tema en el país y hace un llamado a las autoridades y en sociedad en general a revisar la política social y discutir sobre la necesidad de renovarla. Metodología y/o Estrategias: El diseño de la investigación se basó en un estudio ecológico, descriptivo, exploratorio y analítico, se realizaron análisis de correlación, dispersión, mapas epidemiológicos, histogramas, entre otros. Además se construyó un indicador de desigualdad en las condiciones de Salud Ambiental, llamado índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal (ICSAC), donde se realizó una síntesis de las siguientes variables: Estado de la vivienda, Servicio sanitario conectado a alcantarillado sanitario o tanque séptico, Hacinamiento, Tenencia, Disposición de residuos, Disponibilidad intradomiciliar, cloración, control de calidad, acceso a agua apta para consumo (Mora y Portuguez. 2012). Se promediaron las variables, luego se dividió entre 100 con el fin de obtener un valor de 0 a 1 siendo 1 el mejor panorama. Finalmente se aplico una distancia de Gower para conocer la cercanía de los cantones a un modelo de salud ambiental ideal. Las limitaciones encontradas durante la elaboración del estudio, fueron mayormente en lo que respecta a la recolección de datos, existencia de información, segregación de indicadores y disponibilidad. Resultados 4.1. Inequidades ambientales y su comportamiento en el territorio nacional Costa Rica cuenta con acceso a servicios de saneamiento e infraestructura que en muchos países son de muy baja calidad, el acceso a agua de consumo humano apto, recolección de residuos sólidos, disposición de aguas residuales, viviendas que cumplen con criterios estrictos de construcción y seguridad, además de un porcentaje alto de tenencia de tierras, entre otros. A pesar de ello, las condiciones a nivel nacional no se distribuyen equitativamente, ya que ciertos sectores se encuentran grandes carencias en uno u otro factor de los señalados anteriormente, el siguiente mapa de distribución de las desigualdades, que se realizó con base en el Índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal, presenta la siguiente información, Figura 1. Resultado de Índice de Salud Ambiental por Cantón Fuente: Elaboración propia con datos de INEC (2012)

52 4.2. El Índice de Calidad en Salud Ambiental Cantonal y su relación con otros indicadores En el tema de desigualdades ambientales y sus efectos en la salud, indicadores como Gini, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad contienen en sus metodologías variables que muestran algún tipo de desigualdad social, ambiental que puede tener efectos en la salud, para la presente investigación, la correlación de estos indicadores con el ICSAC, muestra lo siguiente, Cuadro 1. Relación del ICSAC con otros indicadores. 52 Fuente: Elaboración propia con datos de INEC (2012) 4.3 Relación entre la morbilidad y mortalidad con las condiciones de calidad en salud ambiental En lo que respecta al análisis de Morbimortalidad y las condiciones en Calidad de Salud Ambiental, a continuación se presentan los mapas de distribución y un cuadro de correlación de la morbimortalidad con los indicadores analizados. Morbilidad por Dengue Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013)

53 Cuadro 2. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Dengue del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,468 0,000 Gini 0,343 0,003 NBI 0,578 0,000 IDH -0,374 0,001 IPH 0,672 0,000 IDS -0,542 0,000 Ruralidad 0,216 0, Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013). Morbilidad por Malaria Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013) Cuadro 3. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Malaria del 2009 al 2011 y ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,511 0,430 Gini -0,147 0,587 NBI 0,348 0,186 IDH -0,188 0,486 IPH -0,038 0,890 IDS -0,316 0,233 Ruralidad 0,286 0,282 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

54 Morbilidad por EDAS 54 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 4. Correlación r de Pearson, entre IME por Incidencia de EDAS del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC 0,089 0,428 Gini -0,031 0,784 NBI -0,065 0,564 IDH 0,057 0,612 IPH 0,009 0,935 IDS -0,014 0,902 Ruralidad -0,111 0,328 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013). Mortalidad por EDAS Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).

55 Cuadro 5. Correlación r de Pearson, entre IME por Mortalidad de EDAS del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,381 0,002 Gini 0,273 0,032 NBI 0,342 0,006 IDH -0,176 0,171 IPH 0,108 0,402 IDS -0,206 0,108 Ruralidad 0,287 0, Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013). Morbilidad por IRAS Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 6. Correlación r de Pearson, entre IME por Incidencia de IRAS del 2009 al 2011 y ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,179 0,110 Gini 0,259 0,020 NBI 0,090 0,423 IDH 0,170 0,129 IPH 0,304 0,006 IDS -0,061 0,590 Ruralidad 0,247 0,027 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

56 Mortalidad por IRAS 56 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 7. Correlación r de Pearson, entre IME de Mortalidad por IRAS del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,594 0,005 Gini 0,017 0,941 NBI 0,301 0,184 IDH 0,064 0,783 IPH ,571 IDS -0,054 0,816 Ruralidad 0,675 0,001 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013). Morbilidad por Tuberculosis Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).

57 Cuadro 8. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Tuberculosis del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,332 0,003 Gini 0,376 0,001 NBI 0,524 0,000 IDH -0,319 0,004 IPH 0,426 0,000 IDS -0,475 0,000 Ruralidad 0,209 0, Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013). Mortalidad por Tuberculosis Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).

58 Cuadro 9. Correlación r de Pearson, entre IME de mortalidad por Tuberculosis del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,455 0,010 Gini 0, 244 0,950 NBI 0,417 0,030 IDH -0,318 0,280 IPH 0,183 0,214 IDS -0,283 0,520 Ruralidad 0,294 0, Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013). Morbilidad por Cáncer Gastrico Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 10. Correlación r de Pearson, entre el IME por incidencia de Cáncer Gástrico del 2009 al 2010 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC 0,035 0,759 Gini 0,089 0,428 NBI -0,085 0,450 IDH 0,133 0,235 IPH -0,237 0,033 IDS 0,018 0,873 Ruralidad 0,082 0,469 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

59 Mortalidad por Cáncer Gastrico 59 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 11. Correlación r de Pearson, entre el IME de mortalidad por Cáncer Gástrico del 2009 al 2010 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,213 0,056 Gini 0,194 0,083 NBI 0,057 0,616 IDH 0,162 0,148 IPH 0,005 0,967 IDS -0,011 0,922 Ruralidad 0,325 0,003 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

60 Morbilidad por Cáncer de Pulmón 60 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 21. Correlación r de Pearson, entre el IME por Incidencia de Cáncer de Pulmón del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC 0,154 0,194 Gini -0,065 0,585 NBI -0,168 0,157 IDH 0,298 0,010 IPH -0,054 0,649 IDS 0,189 0,109 Ruralidad -0,026 0,831 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

61 Mortalidad por Cáncer de Pulmón 61 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 22. Correlación r de Pearson entre IME de mortalidad por Cáncer de Pulmón del 2009 a 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC 0,171 0,150 Gini -0,167 0,161 NBI -0,230 0,052 IDH 0,257 0,029 IPH -0,123 0,303 IDS 0,202 0,089 Ruralidad -0,075 0,535 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

62 Mortalidad por Accidentes de Transporte 62 Fuente: Chamizo (2013). Cuadro 23. Correlación r de Pearson, entre el IME de mortalidad por Accidentes de Tránsito del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,537 0,000 Gini 0,540 0,000 NBI 0,579 0,000 IDH -0,170 0,000 IPH 0,603 0,000 IDS -0,481 0,000 Ruralidad 0,466 0,000 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

63 Mortalidad por Otros accidentes 63 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 24. Correlación r de Pearson, entre IME de mortalidad por Otros Accidentes del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,296 0,007 Gini 0,367 0,010 NBI 0,297 0,007 IDH -0,009 0,940 IPH 0,401 0,000 IDS -0,221 0,048 Ruralidad 0,243 0,030 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).

64 Mortalidad infantil 64 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013). Cuadro 25. Correlación r de Pearson, entre IME por Mortalidad Infantil del 2009 al 2011 e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y ruralidad Correlación Significancia ICSAC -0,032 0,775 Gini 0,213 0,056 NBI 0,106 0,345 IDH -0,038 0,739 IPH 0,178 0,112 IDS -0,158 0,159 Ruralidad -0,062 0,586 Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013). DISCUSIÓN Entre los resultados generales de la investigación Según se observa en la Figura 4, se indica que la mayor desigualdad está fuera del área metropolitana, los cantones más desiguales (mayores carencias) son en primer lugar Talamanca, seguido por los Chiles. Mientras que los lugares que se acercan a la condición óptima son Belén y Flores. Los cantones identificados como los más afectados en lo que respecta a calidad de salud ambiental coinciden con las zonas de menor desarrollo del país, donde impera una economía basada en la agricultura, el acceso al agua potable es limitado, las viviendas no tienen un estado óptimo, la recolección de residuos no es la adecuada, las aguas residuales no son tratadas de la mejor manera y el hacinamiento es común. Asimismo se encontró que las viviendas con mayor desigualdad en distribución de ingresos, mayores necesidades insatisfechas, condiciones de pobreza y ubicadas en poblaciones rurales, cuentan con mayores dificultades de acceso a un entorno de calidad. Por el contrario los lugares con mayores índices de desarrollo social y humano, cuentan con mejores condiciones de salud ambiental. Finalmente se encontró que el dengue, la malaria, la mortalidad por diarreas agudas, las infecciones respiratorias agudas, la tuberculosis, la mortalidad por cáncer gástrico y los accidentes de transporte; están afectadas por la calidad de salud ambiental cantonal, por lo que las inequidades en la población en cuanto al acceso de servicios de salud y saneamiento, son determinantes en el proceso de salud-enfermedad-muerte. Mientras que la morbilidad por diarrea, cáncer gástrico y morbimortalidad por cáncer de pulmón, así como otros accidentes y la mortalidad infantil, se relacionan con determinantes de índole cultural, social y económica mayormente.

65 Conclusiones 1. El Índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal muestra que las condiciones de acceso a agua apta para consumo humano, recolección de residuos sólidos, disposición de aguas residuales, viviendas dignas y la tenencia de tierras, no se distribuyen equitativamente en el territorio costarricense, se identifica una tendencia de mayores carencias en zonas rurales con economías basadas en labores agrícolas, presentándose una mayor desigualdad en cantones como Talamanca y Los Chiles, los cuales evidencian a su vez los problemas de desigualdad e inequidad y poca inversión gubernamental en zonas rurales y fronterizas a nivel nacional. Se evidenció que la provincia de Limón es la que cuenta con mayor desigualdad en lo que respecta a calidad de salud ambiental, seguida de Puntarenas y Guanacaste, mientras que Alajuela presenta una tendencia a la mejora de sus indicadores y San José, Cartago y Heredia tienen los cantones menos desiguales del país. 2. Al correlacionar los indicadores Gini, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad con el Índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal, se encontró que: i. Las viviendas con mayor desigualdad en distribución de ingresos según coeficiente de Gini (menores ingresos), tienen mayores limitaciones para adquirir los servicios adecuados y lograr un acceso a buenas condiciones de salud ambiental en su vivienda, lo cual se relaciona con políticas y modelos económicos que reducen la inversión en el sector salud, educativo, planificación territorial y otros. ii. iii. iv. Las viviendas con mayores Necesidades Básicas Insatisfechas se ven expuestas a mayores condiciones de desigualdad de acceso a condiciones de calidad de salud ambiental, así mismo evidencia la influencia de deficiencias en conocimiento, acceso a la salud y malas condiciones económicas con el riesgo de habitar en áreas con limitaciones en acceso a servicios básicos y sanitarios. Se puede rescatar que a mayor desarrollo humano cantonal, mejores condiciones en salud ambiental hay en los cantones. Los cantones con mayor IDHc registran esperanzas de vida más altas, matriculación y alfabetización y niveles de ingreso más altos a diferencia de los que tienen niveles más bajos. Se determina que los cantones con los menores niveles de pobreza humana (IPH) están ubicados, fundamentalmente, en la región central del país y en el litoral del Pacífico Central y aquellos cantones con mayores niveles están en el sureste y noroeste del país, zonas fronterizas. Las personas que habitan en cantones con niveles altos de pobreza humana se caracterizan porque tienen mayor vulnerabilidad a morir a una edad temprana, bajos niveles de educación, exclusión social y un bajo nivel de vida, todo esto, aunado a la mala calidad en el índice de Salud Ambiental Cantonal, puede aumentar los riegos a contraer enfermedades o morir. v. Se concluye que los lugares más alejados del centro del país son los que enfrentan los menores niveles de desarrollo, especialmente, se refleja una situación aguda en las áreas fronterizas del norte y sur del país y la Zona Atlántica. Por tanto, a mayor nivel de Desarrollo Social, mejor acceso a derechos básicos en las dimensiones de estudio del índice. vi. Se determina que al aumentar la población rural, la calidad de las condiciones del entorno y de acceso a servicios de saneamiento disminuyen, lo cual se puede relacionar con la falta de inversión en servicios e infraestructura centralizados en mayor parte en las zonas urbanas y las dinámicas migratorias temporales. 3. Al analizar la relación entre la morbilidad y mortalidad con las condiciones de inequidad ambiental que se presentan en Costa Rica, se concluye lo siguiente: i. Dengue: Las zonas Pacífica y Atlántica son las más afectadas por dengue, lo cual coincide con condiciones ambientales favorables para la reproducción y desarrollo del vector. El mayor exceso de riesgo a enfermar estandarizado se dio en Parrita con un 25,24, además se encontró que 42 cantones a nivel nacional presentan exceso de riesgo a enfermar por dengue, lo que representa un 52% de los cantones. Se observó una propagación de la enfermedad en zonas donde no se encontraba anteriormente, como el Área Metropolitana, lo cual se atribuye a la urbanización, deforestación y cambio climático. Al aumentar la calidad en salud ambiental y las condiciones de desarrollo humano y social en las poblaciones, se disminuye el riesgo a enfermar por dengue, mientras que al contar con mayor cantidad de necesidades básicas insatisfechas, condiciones de pobreza y el habitar en zonas rurales se incrementa el riesgo a enfermar. Por lo tanto inequidades en la calidad del entorno y las desigualdades económicas y sociales, son factores determinantes en la transmisión del dengue. ii. Malaria: El exceso de riesgo a enfermar se concentra en la Zona Atlántica, Huetar Norte y Pacífica, las cuales se consideran zonas endémicas. Solo 16 cantones a nivel nacional presentaron un exceso de riesgo a enfermar por malaria. Matina fue en cantón con mayor exceso de riesgo, con 228,72 veces más que el promedio nacional. Aunado a esto se indica que la mejora en las condiciones de salud ambiental, el aumento en el Índice de Desarrollo Humano y Desarrollo Social, puede colaborar con la disminución de casos de malaria, mientras que el aumento de las Necesidades Básicas Insatisfechas se relaciona con el aumento en los casos de malaria. El coeficiente de Gini y el de pobreza no fueron significativos estadísticamente, según la correlación realizada. En el caso de la morbilidad por malaria, las desigualdades sociales y las inequidades ambientales son determinantes en el proceso de salud-enfermedad. El habitar en áreas donde las condiciones de altitud, temperatura, 65

66 iii. iv. humedad y precipitación, así como las deficiencias de la vivienda, son las condiciones críticas que vulnerabilizan la población. Enfermedades Diarreicas Agudas: Se encontraron conglomerados de exceso de riesgo en el norte de la Zona Atlántica, Pacífico Sur, GAM y Pacífico Norte. Barva es el cantón con mayor exceso de riesgo a enfermar con un IME de 8,14. Asimismo 78 cantones presentaron un exceso de riesgo, cabe destacar que los cantones que presentaron factores protectores ante EDAS cuentan con alto porcentaje de población rural, Turrubares (89%), Jiménez (51%) y Sarapiquí (82%). No se observó una relación entre el exceso de riesgo de contraer diarreas agudas y las variables estudiadas. Se considera que los eventos meteorológicos, la movilización de poblaciones en albergues temporales, así como las deficiencias en tratamiento de aguas residuales, potencializan el riesgo a enfermar. Además, la mala higiene personal y la baja percepción del riesgo son los principales factores de riesgo de contraer diarreas. La mortalidad por EDAS se distribuye en todo el territorio nacional, concentrándose mayormente en el Pacífico Norte, Zona Norte del país, y la Vertiente del Caribe. El cantón de La Cruz tiene el mayor exceso de riesgo 16,01 veces más que el promedio nacional, aunado a esto la población en este cantón es 65% rural. En total 63 cantones presentan exceso de riesgo a morir por diarreas. Al aumentar las condiciones de calidad de salud ambiental, el desarrollo humano y social, se disminuye el riesgo de morir por diarreas agudas, mientras que al aumentar las carencias en Necesidades Básicas Insatisfechas y la ruralidad se aumenta el riesgo a morir. No se encontró una relación entre la mortalidad por diarreas y la distribución desigual de ingresos y pobreza. Se considera determinante en el proceso a morir la calidad de la atención en salud, limitaciones en el acceso a atención médica en lugares rurales y falta de percepción del riesgo. El riesgo a enfermar se relaciona ligeramente con el riesgo a morir, se observó que el riesgo a enfermar se determina mayormente por mala higiene personal y escasa percepción del riesgo, mientras que el riesgo a morir se ve influenciado por las condiciones ambientales y sociales. Se considera que las limitaciones en acceso a servicios de salud o a infraestructura sanitaria adecuada, así como el subregistro de casos, potencializan el agravamiento del cuadro y el riesgo a morir. La morbilidad por enfermedades diarreicas agudas está determinada por factores mayormente sociales y culturales, mientras que la mortalidad por dicha causa está determinada por determinantes ambientales y sociales, mientras que otros factores políticos y económicos se consideran potencializadores del riesgo a morir. Las inequidades ambientales mayormente relacionadas son la ubicación geográfica como barrera en el acceso a servicios de salud, inadecuada infraestructura sanitaria y deficiencias en la vivienda. Infecciones Respiratorias Agudas: Según el análisis de morbilidad, los 81 cantones presentaron infecciones respiratorias agudas entre el 2009 y el El Gran Área Metropolitana así como el Pacífico Norte de Guanacaste son los que presentaron una mayor incidencia. La distribución del exceso de riesgo a nivel nacional sugiere que en su mayoría el área Pacífica presenta un exceso de riesgo de contraer IRAS. La mortalidad por IRAS en los tres años de estudio se dio en 21 de los 82 cantones del país. Los resultados sugirieron que al mejorar las condiciones ambientales se puede reducir el riesgo a enfermar por una infección respiratoria aguda, por tanto, la calidad del aire, el saneamiento, entre otros factores de salud ambiental, tienen efectos en la morbilidad de enfermedades como las IRAS. La desigualdad de ingresos, el aumento en la pobreza humana, resultó en una correlación positiva con el aumento del exceso de riesgo para contraer IRAS. Respecto a la mortalidad por IRAS, los datos resultantes del análisis de correlación muestran que al mejorar las condiciones de salud ambiental se mitiga el riesgo a morir por infecciones respiratorias agudas. El residir en una zona rural tiene una relación estrecha con el exceso de riesgo a morir por IRAS, coincidiendo con el análisis de morbilidad asociado a esta variable. Por tanto, es evidente que la mortalidad por infecciones respiratorias, presenta una relación estrecha con factores de riesgo de índole ambiental. Por último, al correlacionar la morbilidad con la mortalidad por IRAS, se encontró que tiene una relación poco estrecha, lo que indica que no existe una correlación entre el riesgo de enfermar y el riesgo de morir por IRAS. v. Tuberculosis: Respecto a la tuberculosis se encontró que la distribución de dicha enfermedad se concentra cerca de las fronteras con Panamá y Nicaragua, así como en algunos cantones del Pacífico Central. En general, el exceso de riesgo a contraer esta enfermedad se da fuera del Gran Área Metropolitana. Los cantones con mayor riego a contraer esta enfermedad tienen porcentajes altos de viviendas en áreas rurales y especialmente donde haya condiciones de hacinamiento. Otro aspecto por considerar en las poblaciones donde se encontró mayor riesgo son las dinámicas migratorias por labores agrícolas en las áreas consideradas con exceso de riesgo. Por otro lado, se observa que a mejor calidad de salud ambiental en las poblaciones existe un menor exceso de riesgo de contraer tuberculosis. Con respecto a la mortalidad, la zona del Caribe presentó un exceso de riesgo a morir por tuberculosis por sus condiciones ambientales no favorables. Dicha zona cuenta con 12% de viviendas en estado malo y 36% en estado regular. Las zonas donde se presentaron defunciones por tuberculosis son lugares de bajos ingresos, donde las condiciones ambientales, sociales y laborales no son las óptimas o solo un grupo de la población tiene acceso a condiciones óptimas. Al igual que la morbilidad, se observa que a mejor calidad de salud ambiental en las poblaciones existe menor riesgo de morir por tuberculosis. Asimismo, se determina que el exceso del riesgo a morir puede estar ligado a la falta de tratamiento, debido a problemas de acceso a los servicios de salud, mal diagnóstico, tratamiento inadecuado de la enfermedad o problemas con adhesión al tratamiento. 66

67 vi. vii. viii. ix. Cáncer gástrico: El Área Metropolitana, el noroeste y sureste del país, concentran el mayor exceso de riesgo a enfermar por cáncer gástrico. Mientras que Dota es el cantón con mayor exceso de riesgo a enfermar con 5,31 más veces que el promedio nacional. En total 69 cantones presentan exceso de riesgo a enfermar, cabe destacar que el cantón de San Mateo durante el no presentó ningún caso, siendo el único cantón con dicha situación. El riesgo a contraer cáncer gástrico se ve disminuido al reducir las condiciones de pobreza, y al mejorar el Índice de Desarrollo Humano, mientras que no se observó relación con las demás variables analizadas. Se considera que el contraer cáncer gástrico está mayormente relacionado con causas genéticas y culturales, reproducción de hábitos alimenticios. La mortalidad por cáncer gástrico, se produce mayormente al sureste del Área Metropolitana, al noroeste y al sureste del país. Hojancha fue en cantón con el mayor exceso de riesgo, 20,27 veces más que el promedio nacional. En este caso se encontró que todos los cantones cuentan con exceso de riesgo a morir. Al mejorar las condiciones ambientales se disminuye el riesgo a morir por cáncer gástrico, sin embargo, al aumentar la población rural, la desigualdad de ingresos y el desarrollo humano, aumenta el riesgo a morir por cáncer gástrico. No se encontró una relación con las demás variables estudiadas. La desigualdad de ingresos y el aumento de la ruralidad se relacionan con el acceso limitado a educación, lo que a su vez se relaciona con deficiencias en conocimiento y baja percepción del riesgo, lo que puede resultar en descuidos o desconocimiento de la enfermedad y sus consecuencias, llevando al afectado a la muerte. Otros factores, como la detección tardía de la enfermedad o la no detección, conlleva a ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado de la enfermedad, llevando al paciente a la muerte. Por lo tanto, se determina que las políticas públicas, que resultan en recortes en campañas de prevención no agilizan el sistema de atención en salud, retrasando el tratamiento de la enfermedad. El contraer la enfermedad se relaciona estrechamente con el morir por dicha enfermedad, pero cabe resaltar que los factores de riesgo relacionados en enfermar y morir no son los mismos, lo que hace pensar que existe un factor externo que potencializa el riesgo a morir, por ejemplo problemas de detección de la enfermedad, acceso a servicios de salud, diagnóstico, descuido y otros. Se concluye que los factores ambientales, económicos, sociales intervienen en la mejora o agravamiento del cuadro, pero no se relaciona con el proceso de contraer la enfermedad. Cáncer de pulmón: En cuanto al cáncer de pulmón, 63 cantones presentaron un exceso de riesgo a enfermar por cáncer de pulmón, los cantones que tienen un mayor riesgo de enfermar por este tipo de cáncer son San Mateo con un 8,15, Osa con 5,14 y San Isidro con 5,08. La distribución de dicha enfermedad se concentra cerca de la frontera norte de Guanacaste, Limón, Zona Sur y el Valle Central. Esta enfermedad arrojó que a mejor calidad de salud ambiental en las poblaciones existe un mayor exceso de riesgo de contraer cáncer de pulmón. Dicho resultados no concordaron con lo expuesto en los estudios analizados. Respecto a la mortalidad, 72 de los 81 cantones presentaron mortalidad por cáncer de pulmón, al igual que la morbilidad el cantón de San Mateo tiene 25,0 veces más probabilidad de morir por este tipo de cáncer, según el IME obtenido, seguido de Tibás con 16,34 y Tarrazú con 14,88. Al correlacionar la morbilidad con la mortalidad por cáncer de pulmón se encuentra una relación estrecha, lo que indica que sí existe una correlación entre el riesgo de enfermar y el riesgo de morir por cáncer de pulmón. Por lo tanto se sugiere que el cáncer de pulmón se encuentra mayormente asociado con variables culturales, genéticas, así como determinantes de índole social y económico. Además, se encontró que el cantón de San Mateo presenta un alto riesgo de enfermar y morir, el mayor en todo el país para ambos casos. Accidentes de transporte: El riesgo a morir se concentra en mayor proporción en las zonas Pacífico Central, Sur y Norte. El cantón con mayor exceso de riesgo es Osa con 3,91 veces más que el promedio nacional. Además 38 cantones presentaron un exceso de riesgo a morir por accidentes de transporte. Se concluye que las zonas rurales son más vulnerables a sufrir accidentes de tránsito, al contar con menor planificación vial, ausencia de elementos o infraestructura de control de tránsito, límites de velocidad más permisivos y carencias en medidas de seguridad para peatones, así mismo la lejanía de servicios de salud y tardía atención médica definen la posibilidad de sobrevivir a un accidente. Se observó que al mejorar el Índice de Calidad en Salud Ambiental, así como al aumentar el desarrollo humano y social, se mitiga el riesgo a morir por esta causa. Por otra parte, al aumentar las desigualdades en distribución de ingresos, la población con necesidades básicas insatisfechas, pobreza y población rural, se potencializa el riesgo a morir por accidentes de tránsito. Se identifica a los peatones como usuarios vulnerables de la vía pública, el no contar con vehículo los hace vulnerables a lesiones más graves. Aunado a esto se concluye que la educación vial y la percepción del riesgo son factores de riesgo en accidentes de tránsito, además el acceso a atención médica, la calidad de la atención y la fatalidad del accidente son factores potencializadores de mortalidad por esta causa. Por lo tanto, la mortalidad por accidentes de tránsito es la causa de mortalidad más relacionada con desigualdades e inequidades sociales, económicas y ambientales. Otros accidentes: La distribución espacial indicó que la mayor concentración de otros accidentes se presenta en las zonas Pacífico Norte, Central y Sur. Todos los cantones del país representan un exceso de riesgo a accidentes, destacan con mayor exceso de riesgo poblaciones como Parrita. Además, se encuentra que del total de accidentes laborales, un 36 % les ocurre a los peones agropecuarios, seguido de un 12 % a los de construcción y un 9 % a los trabajadores no calificados (como misceláneos y personas que están en la industria manufacturera). Y se concluye que esto podría deberse a que no existe un control estatal dinámico y que las empresas o fincas donde se realizan actividades no cumplen con los requerimientos de seguridad establecidos. Los resultados de la correlación con Gini, IDH, IDS y Ruralidad cuentan con problemas de 67

68 significancia estadística, ya que el análisis de correlación encontró una relación entre la mortalidad por otros accidentes con la distribución desigual de ingresos, el aumento en las necesidades básicas insatisfechas y el contar con una mayor proporción de población rural. x. Mortalidad infantil: El exceso de riesgo a morir se distribuye en todo el territorio nacional, en poco más del 90% de los cantones del país. Solo 9 cantones (Hojancha, Guácimo, Matina, La Cruz, Corredores, Sarapiquí, Garabito, Tilarán y San Pablo) se excluyen de dicha situación. El cantón con mayor exceso de riesgo por mortalidad infantil es Golfito, con 10,44 mayor riesgo que el promedio nacional. Se encontró que la desigualdad de distribución de ingresos y la pobreza son factores de riesgo para la mortalidad infantil, mientras que la mejora en el Índice de Desarrollo Social mitiga el riesgo de muerte, lo que se encuentra estrechamente relacionado con educación, participación social y economía. No se observó relación alguna con las variables de Calidad de Salud Ambiental, Necesidades Básicas Insatisfechas, Desarrollo Humano y Ruralidad. Por lo tanto, las desigualdades económicas y sociales se determinan como factores de riesgo para la mortalidad infantil. 68 BIBLIOGRAFÍA Chamizo, Horacio. (2013). Las muertes violentas en Costa Rica y sus inequidades geográficas. Población y Salud en Mesoamérica. Revista electrónica semestral, ISSN Volumen 11, número 1. San José, Costa Rica. INEC y CCP. (2011). Estimaciones y proyecciones de población por sexo y edad. (cifras actualizadas), San José, Costa Rica. INEC. (2010). Nueva Encuesta Nacional de Hogares 2010: Descripción de los principales resultados. San José, Costa Rica. INEC. (2012). Censo Nacional de Población y Vivienda San José, Costa Rica. Jiménez, Tanara y Quirós, Mariluz (2014). Determinantes Ambientales de la Salud: Perspectiva geográfica de las inequidades ambientales y su posible relación con algunas causas demorbimortalidad de la población de Costa Rica, desde el 2009 al 2011 (Tesis de licenciatura). San José: Universidad de Costa Rica. Ministerio de Salud. (2012). Boletín de vigilancia de la salud. Semana epidemiológica # 8 a 18. Dirección de Vigilancia de la Salud. Costa Rica. Obtenido de: Mora, Darner y Portuguez, Carlos. (2012). Desigualdades por cantones en el acceso a agua para consumo humano en Costa Rica en el año 2011 y su comparación con el periodo San José, Costa Rica: Laboratorio Nacional de Aguas. 1. Licenciada en Salud Ambiental, Universidad de Costa Rica, LEED Green Associate, tanaraji@hotmail.com. 2. Licenciada en Salud Ambiental, Universidad de Costa Rica, marytaql07@hotmail.com.

69 EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD INCORPORAÇÃO DOS AGENTES DE COMBATE ÀS ENDEMIAS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO 02-BRA IACE-PO Manases José Bernardo de Lima* 69 RESUMO O Ministério da Saúde (MS) publicou a Portaria n / 2010 que institui a incorporação do Agente de Combate à Endemias (ACE) na Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de fortalecer as ações de Vigilância em Saúde (VS) junto às Equipes de Saúde da Família (esf). No Brasil foram habilitados 723 municípios e esf, nas cinco regiões do país. Obtiveram-se os achados: 149 (20,6%) não cumpriam com um ou mais dos critérios definidos para habilitação; esf incorporaram o ACE (6,8%); foram previstos R$ ,00 para adesão de 10% das esf, sendo utilizado apenas 62,9% do valor. O processo de adesão de novas esf foi suspenso pelo MS. Sugere-se a redefinição de financiamento; a retomada da discussão tripartite sobre os critérios; conscientização sobre a importância da integração entre VS e APS para a integralidade do SUS e a incorporação de ACE na esf como primeiro passo. Palavras-chave: Agente de Combate às Endemias, Equipe de Saúde da Família. ABSTRACT The Ministry of Health (HM) issued the Decree n 1007/2010 establishing the incorporation Agent for Combating Endemic Diseases (ACE) in Primary Health Care (PHC) in order to strengthen the actions of Health Surveillance (SH) together to Teams Family Health (FHt). In Brazil 723 municipalities and FHt were enabled in the five regions of the country. Findings were obtained: 149 (20,6%) did not meet one or more of the criteria for qualification; FHt incorporated the ACE (6,8%); R $ ,00 were provided to 10% of the membership FHt, being used only 62,9% of the value. The accession process of new FHt was suspended by SM. It is suggested redefinition of financing; the resumption of among the three levels of management discussion on the criteria; awareness about the importance of integration between SH and PHS for completeness of the SUS and the incorporation of ACE in FHt as a first step. Keywords: Agent for Combating Endemic Diseases, Family Health Team. Introdução A construção histórica do SUS foi marcada pela mobilização social e lutas por direito à saúde como elemento primordial de cidadania. A 8º Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, é fomentadora das principais transformações do sistema nacional de saúde. Colocando em evidência a necessidade da formulação de uma política de saúde de abrangência nacional, voltada às necessidades da população brasileira (GOUVEIA, 2009). Paralelamente, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) propunha o fim da assistência à saúde de forma discriminatória, desintegrada e fragmentada. Com vistas à concretização de um sistema de saúde que estivesse baseado em uma nova concepção de saúde, onde se conhecesse as reais condições de vida, situação de saúde e assistisse, de forma integrada, às necessidades dos indivíduos, dos grupos e das coletividades. Opondo-se ao modelo hospitalocêntrico da época. Este último modelo representa uma das heranças recebidas pelo SUS caracterizada por uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos (CAMPOS, 2003). Dentre os princípios do SUS, um dos enormes desafios tem sido a construção de um sistema que se organize e atue de forma integrada, ou seja, ligado nas esferas de gestão, nos tipos diversos de instituições, nos diversos níveis de complexidade e nas múltiplas ações ofertadas. Neste sentido, a integração é o que de fato pode assegurar a integralidade do cuidado à saúde. Esta, envolve questões ideológicas sobre como conceber as políticas de saúde, a estruturação e organização das instituições, o modo de gerir este sistema, e a forma de atuar dos profissionais de saúde. Para tentar minimizar este problema e afirmando os compromissos assumidos em Alma-Ata, segundo a qual a APS deveria dar ênfase às ações de promoção e prevenção alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, de acordo com as necessidades dos grupos populacionais, sobretudo os prioritários; o Ministério da Saúde (2009) coloca a integração entre a Vigilância em Saúde (VS) e a APS como condição obrigatória para a construção da integralidade no SUS.

70 Método Tratou-se de um estudo inovador e de natureza científica original, de paradigma teórico-metodológico fenomenológico e fenomenográfico, de pesquisa do tipo não-experimental e exploratória, fundamentada na combinação de abordagem, de enfoque quantitativo, utilizando escopo de levantamento survey, de corte-transversal não-probabilístico; e de enfoque qualitativo, utilizando método interpretativista; com análise de conteúdo do tipo temático e descritivo, com propósito de nível exploratório, analítico e interpretativo-explicativo, orientado à compreensão do fenômeno para os sujeitos estudados, por meio da pesquisas de campo e análise documental, utilizando uma triangulação de método (sondagem de opinião, entrevista semiestruturada e análise documental). Apesar de se tratar de uma combinação de abordagem, sua análise e seus resultados tiveram maior ênfase no enfoque qualitativo (SANTOS, 2009; VILLALBA, 2010; MINAYO, 2005; BABBIE, 1999, VERGARA, 1997; ANDRADE, 2002; FREITAS et al., 2000). No estudo original, o tipo da amostra foi de intencionalidade, racionalidade, acumulativa, sequencial, de flexibilidade e refletividade. A unidade de análise foi a gestão tripartite do SUS. Explorou-se o fenômeno a partir de realidades regionais distintas e das três esferas da gestão do SUS. Após o processo de seleção da área de estudo, foram selecionados e estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões do país e 6 instituições da esfera federal (SVS, SAS, ANVISA, FUNASA, CONASS e CONASEMS). Analisou-se 23 publicações do MS, CONASS, CONASEMS, OMS e OPAS. Participaram 162 sujeitos (73% da amostra). Para análise do cumprimento dos critérios da Portaria nº 1.007/2010 pelos municípios, foram construídas planilhas em Excel com inúmero de esf implantadas e o teto esperado, formações contidas na portaria citada (região, nome do município, população, datas de homologação da CIB e do Pacto pela Saúde), comparando os dados à análise das portarias publicadas pelo MS em que eram definidos os municípios com adesão homologada. Especificamente no que se referindo a este trabalho, às análises feitas em relação à incorporação dos ACE nas esf no país, foram analisados 100% dos municípios brasileiros. Isto se deu porque era necessário à análise do cumprimento dos critérios de adesão à incorporação dos ACE nas esf para selecionar a área de estudo da pesquisa principal. Par ao estudo principal, era necessário encontrar os municípios com populações menores de 50 mil habitantes, fora de região metropolitana, e que tivessem o maior valor de PI (percentual de incorporação de ACE nas esf) para compor a área de estudo da pesquisa. Nota 1: O indicador Pi foi dado em percentual e teve o seguinte módulo de cálculo: 70 Pi = número de esf a incorporar ACE X 100 Teto de esf no mesmo ano Para construção do indicador não foi utilizado o número de esf implantadas uma vez que a cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) ainda era muito baixa em muitas áreas do país. Compreendeu-se que o teto de esf foi o indicador, do ponto de vista da cobertura da ação de VS, mais próxima da realidade e necessidade local. Ainda porque o ideal é que 100% da população sejam cobertas por ações de VS, sobretudo nas relacionadas ao controle de endemias e na identificação e intervenção nos determinantes e condicionantes da saúde. Após a aplicação dos critérios citados foi definida a área de estudo incluindo os seguintes estados e seus respectivos municípios: AM Manaus e Borba; PA Belém e Santa Luzia do Pará; RO Porto Velho e Santa Luzia D oeste; PE Recife, Lagoa do Carro e Pedra; BA Salvador e Aporá; CE Fortaleza e Ocara; SE Aracajú; GO Goiânia e Edéia; MT Cuiabá e Vila Bela da Santíssima Trindade; Distrito Federal; SP São Paulo e Quatá; RJ Rio de Janeiro e Paraíba do Sul; MG Belo Horizonte e Mato Verde; ES Vitória e Mantenópolis; RS Porto Alegre e Porto Xavier; epr Curitiba e São Jerônimo. Esta pesquisa está em consonância com a Resolução 196/96 tendo o seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPQAM), sob nº CAAE Também passou por análise e aprovação pelo Núcleo de Educação Pesquisa e Conhecimento da ANVISA, em Brasília DF (NEPEC) com Parecer Nº 05/2011 em de 14 de abril de FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Atenção Primária em Saúde: perspectiva da integração O Termo Atenção Primária em Saúde é considerado por Mello et al (2009) como uma terceira expressão, uma variação terminológica adotada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em 2005 e pelo CONASS em 2007, originada da tradução de Primary Health Care (PHC), referente à língua inglesa, impressa para a conferência de Alma Ata da Organização Mundial de Saúde (OMS) em Porém, de acordo com o autor, a APS teve seu definitivo momento de visualização após o clássico estudo atenção médica primária, o qual demonstrou que a imensa maioria da assistência médica nos EUA e Reino Unido era realizada nesse nível de atenção.

71 Na visão de Mendes (2005) a opção terminológica adotada pelo Brasil reforça uma concepção de algo simples e com possibilidade de banalização. Para o autor, compreender a atenção primária como sinônima de atenção básica traz à tona a ideia de algo primitivo. Atenção primária diz-se respeito ao primeiro contato. Não teria haver com menor complexidade - o significante primário quer referirse ao complexíssimo princípio da APS, o do primeiro contato (MENDES, 2005 p.2). Compreende-se que tal discussão não seja apenas uma questão de gosto ou opção desinteressada por um ou outro termo, ao contrário, entende-se que há fundamentos diferentes entre tais ideias e que a adoção de um dos termos esteja fundada em concepções teóricas que merecem uma. O autor apresenta como um dos problemas do sistema de saúde o fato do próprio sistema, especialmente quando se trata de APS, prevalecer percebido na sociedade como um sistema para pobres, sendo legitimado como segmentado e de menor complexidade. A atenção prestada pela APS, segundo os compromissos assumidos em Alma-Ata, tem ênfase nass ações de promoção e prevenção alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, segundo as necessidades dos grupos na população, sobretudo os prioritários. Ela é representada pela ESF que constitui a atenção básica e é entendida por um conjunto de ações no Âmbito individual e coletivo que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e visa à manutenção da saúde (STARFIEL, 2002 p 203). Vigilância em Saúde: perspectiva da integração Segundo Campos (2003), sendo a integralidade um princípio que pressupõe atuar sobre os determinantes da saúde e risco ao adoecimento de forma global, como proposta no campo teórico metodológico, a VS constitui um esforço para integrar a atuação do setor saúde às várias dimensões do processo saúde-doença. O campo de atuação da VS iniciou-se no país no início do século passado através da organização das ações de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e programas de saúde. (BRASIL, 2007). No Brasil, o movimento de constituição da VS se inicia com a institucionalização do SUS, em 1988 e com a criação do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEP), em 1990, que passou a assumir a coordenação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (VE) foi criado pela Lei Nº 6.529/76, com ações restritas ao controle das doenças transmissíveis, sendo definidas e coordenadas pela União e executadas por Estados. A mesma situação ocorria em relação à Vigilância Sanitária (VISA) e de forma oposta em relação à Vigilância Ambiental (VA) onde as ações praticamente inexistiam no sistema de público de saúde (MS, 2010 Revisado por TEIXEIRA e VILASBÔAS). Até este momento as ações eram focadas em programas específicos de controle de doenças. O Processo de descentralização da VE teve maior destaque em dezembro de 1999, com regulamentação da Norma Operacional Básica 01/96 (NOB 96), regulamentada pela Portaria Nº 1.399/GM/MS, de 15 de dezembro de O normativo definia as competências da União, Estados e Municípios na área de Epidemiologia e controle de Doença, assim como regulamentou o mecanismo de financiamento fundo a fundo, através da implantação do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). Só em 2004, com propósito de fortalecer o processo de descentralização, são definidas as atividades denominadas Vigilância em Saúde. As ações foram definidas na Portaria Nº 1.172/GM/MS e contemplavam a vigilância de doenças não transmissíveis e de fatores de risco; vigilância ambiental e da situação de saúde. Em algumas unidades federativas a VISA e a Vigilância à Saúde do Trabalhador (VST) também foram incorporadas à VS. A revisão da normatização da VS foi desenvolvida durante dois anos, de forma tripartite, finalizando-se em 2009 pela necessidade de atendimento às diretrizes do Pacto pela Saúde. Neste momento é enfatizada a necessidade de a VS fomentar o processo de planejamento do SUS e de atender à definição de estratégias de integração com a Assistência à Saúde, sobretudo com a APS. Com o objetivo de potencializar o processo de descentralização, fortalecendo Estados, Municípios e DF, foi publicada a Portaria Nº 3.252/2009/GM/MS que veio regulamentar as diretrizes da VS e seus mecanismos de financiamento. De acordo com Batistela (2009), o termo Vigilância em Saúde direciona ao verbo vigiar. A palavra tem sua origem no latim vigilare e, segundo o Dicionário Aurélio (2001), significa observar atentamente, estar de sentinela, estar atento a. Ainda segundo o mesmo autor, esta concepção de vigilância, acompanhou o desenvolvimento do próprio conceito de saúde e doença, e as práticas de controle aplicadas. Passando a ter uma compreensão mais ampliada a partir da década de 1950, entendido na perspectiva do acompanhamento sistemático de eventos da à saúde da população. Apoiado nas reflexões de Waldman (1998), o autor coloca que a vigilância passa ter o propósito de aprimorar as medidas de controle às doenças, e não só com a definição limitada e específica de observação de contatos de pacientes com doenças ditas pestilenciais. Sem a pretensão do reducionismo sobre as reflexões feitas pelo autor, no que se refere ao desenvolvimento histórico do conceito e da aplicação da VS, percebe-se que é possível compreender VS à luz de três diferentes concepções definidas por Teixeira, Paim e Vilasboas (1998): A primeira concepção define VS no sentido de Análise de Situação de Saúde. Sua maior contribuição está na ampliação e fomentação do Planejamento em Saúde (TEIXEIRA, 2003); a segunda ideia define VS numa visão de Integração Institucional entre a Vigilância Epidemiológica e a Vigilância Sanitária (VISA) ; o terceiro entendimento está ligado à ideia de uma Proposta de Redefinição das Práticas Sanitárias. 71

72 Segundo Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), esta última vertente conceitual de VS possui também duas concepções diferentes, que embora não sejam antagônicas, divergentes e excludentes, enfatizam aspectos distintos da VS. O primeiro aspecto valoriza a dimensão técnica da VS, na medida em que a percebe enquanto um Modelo Assistencial Alternativo. O segundo aspecto da VS como proposta de redefinição das práticas sanitárias enfatiza a dimensão gerencial da concepção de VS, na medida em que a percebe enquanto Organizadora dos Processos de Trabalho em Saúde. E segundo as Diretrizes Nacionais da VS, inclui-se ainda a Promoção da Saúde, às Emergências em Saúde Públicas estabelecidas pelo Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e a atuação dos Laboratórios de Saúde Pública (BRASIL, Portaria 3252/2009). De acordo com o normativo citado, a VS constitui-se de ações de promoção da saúde da população, vigilância, proteção, prevenção e controle de doenças e agravos à Saúde. Sua atuação apresenta, de forma específica, a Vigilância da Situação de Saúde (VSS) como uma das áreas de abrangência da VS. Diferenciação que é realizada pela primeira vez normativos do ministério. Atualmente, foi publicada a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013 que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O novo normativo revogou a Portaria nº 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 245, de 23 de dezembro de 2009, Seção 1, p. 65. E traz como complicador, do ponto de vista do aprofundamento necessário do ponto de vista e ideológico e das práxis o fato de não tratar especificamente da integração entre a VS e a APS, como elemento norteador nas diretrizes e responsabilidades dos gestores. Somado ainda a esta certa invisibilidade da integração dessas áreas no normativo descrito acima, também foi publicada a Portaria Nº 1.708, de 16 de agosto de 2013 que regulamenta o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQAVS), com a definição de suas diretrizes, financiamento, metodologia de adesão e critérios de avaliação dos Estados, Distrito Federal e Municípios. Todos esses normativos sobre a VS contribuem para a qualificação da própria área, mas não tratam do tema integração com a APS de forma específica, não induzindo-a. Aproximações Conceituais e a Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde Segundo o MS (2009), a VS concebida como uma lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas práticas das equipes de saúde da APS. Neste sentido, as esf, a partir das ferramentas da VS, desenvolverão habilidades que contribuirão para o melhor conhecimento da realidade local, planejamento e intervenção na qualidade de vida das comunidades. Segundo o MS a integração entre a VS e a APS é condição obrigatória para a construção da integralidade no SUS, e sua consolidação implica na superação de desafios teóricos e das práticas. Segundo o MS/SVS para que a integração entre a VS e a APS se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento da população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Algumas diretrizes são importantes para a articulação entre a VS e a APS: a integração de território; o planejamento e a programação; o monitoramento e a avaliação; a organização dos processos de trabalho; a participação e controle social e a promoção da saúde (Brasil - MS/SVS, 2009). A integração entre VS e a APS trata-se de um processo complexo e interdisciplinar de aproximações teórico - pratico que visa bem mais que à inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas da atenção primária em saúde. Implica na compreensão ampliada do conceito de saúde, do desenvolvimento de um modelo sistêmico de atenção à saúde, no enfrentamento integrado dos problemas de saúde, possibilitando mudanças no processo de trabalho das equipes de saúde no território local. Como também, reorganização dos processos de trabalho, superando a fragmentação das ações e da departamentalização institucional. (LIMA, 2012). A integração depende do desenvolvimento de políticas, normativos, diretrizes, mas também, e, sobretudo, da concepção de saúde e do modelo de saúde adotado em cada esfera de gestão do SUS. Incorporação dos ACE nas esf No Brasil não há consenso com relação a melhor nomenclatura para designar os trabalhadores do SUS que atuam diretamente ligados ao fatores ambientais, mas especificamente ao combate às endemias. No entanto, suas atribuições forma definidas na Lei nº , de 5 de outubro de De acordo com seu Art. 4, o ACE tem como atribuição o exercício de atividades de vigilância, prevenção e controle de doenças e promoção da saúde, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor de cada ente federado. A Portaria nº 1.007/2010/GM/MS institui a incorporação dos ACE na APS, visando fortalecer as ações de VS juntos às esf, definindo critérios para essa incorporação. Esta estratégia é definida nas diretrizes para integração entre essas áreas como a primeira medida indutora dentro do processo de integração. De acordo com o Art. 2º desta portaria, a incorporação pressupõe a reorganização dos processos de trabalho, com integração das bases territoriais do Agente Comunitários de Saúde (ACS) e do ACE, com definição de papéis e responsabilidades, e a supervisão do ACE pelos profissionais de nível superior da esf. 72

73 A habilitação de municípios, junto ao MS, para recebimento de incentivos financeiros federais estará condicionada aos critérios definidos no Art. 5º, e são eles: I Municípios que tenham aderido ao Pacto pela Saúde, por meio da Homologação dos Respectivos Termos de Compromisso de Gestão; II Municípios conforme cobertura de estimada de saúde da Família e porte populacional: : a) até 10 mil habitantes, ter 100% de cobertura de esf; b) de a habitantes, ter cobertura de esf mínima de 80%; c) de a habitantes, ter cobertura de esf mínima de 60%; d) de a habitantes, ter cobertura de esf mínima de 40%; e) mais de habitantes, ter cobertura mínima de 30%; e Parágrafo Único que define: municípios com até habitantes somente serão elegíveis para habilitação caso optem por incorporar o ACE a todas ESF do Município. RESULTADOS E DISCUSSÕES Os recursos para o financiamento da proposta deveriam ser custeados pelo MS, através do componente Piso de Atenção Básica Variável PAB Variável, do Bloco da Atenção Básica, sendo orçado para o ano de 2010 um montante de R$ ,00 (vinte e quatro milhões, novecentos e noventa e oito mil e quatrocentos reais) para o país, distribuídos aos estados de acordo com sua cobertura de esf. O Brasil possuia (trinta e um mil novecentos e cinqüenta e seis) implantadas, e tinha um teto de equipes a ser implantada de (setenta e nove mil, quientos e quarenta e oito), portanto, o percentual de população coberta pelas esf do país em 2010 foi de 52,23%. Até fevereiro de 2012 o país tinha um teto de esf e possuía implantadas, com cobertura de 53,75% da população. Foram previstos R$ ,00 (um milhão, novecentos e quarenta e oito mil e oitocentos reais) para Região Norte, correspondente a 7,8% dos recursos previstos e igualmente concentra 7,8% (2486) das esf implantadas no país; R$ ,00 (dês milhões, cento e oitenta e oito mil e oitocentos reais) para Região Nordeste, correspondente a 40,8% dos recursos previstos e igualmente concentra 40,8% (13.058) das esf implantadas no país ; R$ ,00 (um milhão, setecentos e trinta e um mil e duzentos reais) para Região Centro-Oeste, correspondente a 6,9% dos recursos previstos e concentra 7,1% (2278) das esf implantadas no país; R$ ,00 (sete milhões, seiscentos e cinquenta e quatro mil e quatrocentos reais) para Região Sudeste, correspondente a 30,6% dos recursos previstos e concentra 30,4% (9.763) das esf implantadas no país; e R$ ,00 (três milhões, quatrocentos e setenta e cinco mil e duzentos reais) para Região Sul, correspondente a 13,9% dos recursos previstos e concentra 13,7% (4.371) das esf implantadas no país. Observa distribuição dos recursos financeiros na Tabela 1. A Portaria Nº 611/2010/SAS/MS, publicada em novembro, foram habilitados 685 municípios e 2953 esf, com um total de recursos a ser repassado de R$ ,00 (vinte e dois milhões, duzentos e noventa e seis mil e duzentos reais) no país; e na Portaria Nº 753/2010/SAS/MS, publicada em dezembro, foram habilitados 35 municípios e 131 esf, com um total de recursos de R$ ,00 (um milhão, um mil e seiscentos reais) no país. 73 Região / UF Recurso Previsto Tabela 1. Análise Preliminar do Recursos Financeiros para Incorporação de ACE nas ESF Recurso utilizado Portarias nº 611 de 2010 Recurso utilizado Portarias nº 753 de 2010 Situação do Financiamento da Habilitação Total de Recurso utilizado 2010 Saldo Recurso Utilizados Portaria 136/2011 Total de Recurso Elegíveis Saldo Elegíveis NORTE , ,00 0, , , , , ,00 RO , ,00 0, , , , , ,00 AM , ,00 0, , , , , ,00 PA , ,00 0, ,00 0, , , ,00 AC , ,00 0, ,00 0,00 0, , ,00 AP , ,00 0, ,00 0, , , ,00 RR , ,00 0, ,00 0, , , ,00 TO , ,00 0, , , , , ,00 NORDESTE , , , , , , , ,00 PE , ,00 0, , , , , ,00 BA , ,00 0, , , , , ,00 CE , , , , , , , ,00 SE , ,00 0, , ,00 0,00 0, ,00 AL , ,00 0, ,00 800, , , ,00 MA , ,00 0, ,00 0, , , ,00 PB , ,00 0, ,00 0, , , ,00 RN , ,00 0, , , , , ,00 PI , , , , , , , ,00 CENTRO- OESTE , ,00 0, , , , , ,00 GO , ,00 0, , , , , ,00

74 Tabela 1. Análise Preliminar do Recursos Financeiros para Incorporação de ACE nas ESF Região / UF Recurso Previsto Recurso utilizado Portarias nº 611 de 2010 Recurso utilizado Portarias nº 753 de 2010 Situação do Financiamento da Habilitação Total de Recurso utilizado 2010 Saldo Recurso Utilizados Portaria 136/2011 Total de Recurso Elegíveis Saldo Elegíveis MT , ,00 0, , , , , ,00 DF ,00 0,00 0,00 0, ,00 0,00 0, ,00 MS , ,00 0, ,00 0, , ,00 0,00 SUDESTE , ,00 0, , , , , ,67 SP , ,00 0, , , , , ,00 RJ , ,00 0, , , , , ,00 MG , ,00 0, , , , , ,00 ES , ,00 0, ,00 0, , , ,67 SUL , , , , , , , ,00 RS , , , , , , , ,00 PR , ,00 0, , , , , ,00 SC , , , ,00 0, , , ,00 BRASIL , , , , , , , ,67 Em 2010 foram habilitados no Brasil 723 municípios e ESF, das cinco Regiões do país. Não foram habilitados municípios nos estados de Sergipe e no Distrito Federal. Os achados demonstraram que dos 720 municípios habilitados, 91,25% (657) possuíam população menor que 50 mil habitantes e que 53,47 (385) desses tinham população menor de 10 mil habitantes. Os municípios entre e 100 mil habitantes representaram 4,2%, municípios com população entre e 500 mil habitantes representaram 3,8% e os municípios com mais de 500 mil representaram apenas 0,8% das habilitações de municípios. No entanto os municípios com mais de 500 mil habitantes concentraram o número maior de esf habilitadas. Percebe-se que a média brasileira de municípios existentes habilitados para recebimento de recursos referente a inserção do ACE nas esf foi de 12,9%. As regiões do país com maior proporção de municípios habilitados com a incorporação dos ACE foi o Norte com 14,7% (66 municípios), seguida do Nordeste com 13,7% (245 municípios). Os demais percentuais foram: Sudeste com 12,6% e as regiões Centro-oeste e Sul com igualmente 12%. Os valores demonstram uma relativa homogeneidade na distribuição das habilitações, também com maior presença nos municípios de regiões mais pobres do país. No que se refere à distribuição do percentual de esf existentes habilitadas para incorporação dos ACE, os achados demonstram que no Brasil a média de esf habilitada é de 3,9% (3.084). A região com maior percentual de esf com incorporação de ACE foi o Nordeste, com 5,6% do teto de esf, em primeiro lugar também em relação ao número absoluto de esf habilitadas (1.224), seguido do Centro-Oeste com 4% (230 esf habilitadas). A distribuições das homologações de adesões da incorporação do ACE nas esf se deu no país das seguinte forma, em cada estado, considerando o número de municípios e o número de esf, respectivamente: AC (3 e 16), AL (9 e 76), AM (2 e 61), AP (6 e 15), BA (26 e 290), CE (33 e 148), ES (10 e 67), GO (23 e 130), MA (52 e 161), MG (79 e 455), MS (13 e 53), MT (20 e 47), PA (16 e 75), PB (47 e 117), PE (11 e 206), PI (16 e 101), PR (76 e 197), RJ (22 e 189), RN (41 e 74), RO (9 e 18), RR (6 e 9), RS (18 e 56), SC (49 e 163), SE (13 e 47), SP (99 e 277) e TO (24 e 32). Os estados que apresentaram o maior percentual de municípios habilitados foram: Roraima com 40% dos municípios existentes habilitados, Amapá (37,5%), o Rio Grande do Norte (24,6%), o Rio de Janeiro (23,9%) e o Maranhão (24,6%). E os estados com menor maior percentual de municípios habilitados foram: Distrito Federal (não houve habilitação) lembrando que o DF se configura a atribuições de UF e de município e que também apresentava, no momento do estudo, o menor percentual de cobertura de esf no país, seguido do AM com 3,2%, o RS com 3,6%, PE com 5,9% e a BA com 6,2%. Todavia, após análise dos critérios para habilitação, tendo como fontes para população o DATASUS e para cobertura ESF o DAB/SAS/MS, obtiveram os achados a seguir que apontam para a identificação de irregularidade no processo de adesão que não foram identificados pelas CIB em cada estado e nem pelo próprio MS. Dos 723 municípios habilitados no país, 149 (20,6%) não cumpriam com algum ou mais de um dos critérios definidos para habilitação. E das esf habilitadas no Brasil, apenas 2540 eram elegíveis para habilitação. As demais (17,7%) não descumpriam os critérios. Foram identificadas 152 irregularidades, pois alguns municípios às vezes apresentaram mais de uma irregularidade, das quais se podem apresentar os seguintes achados: 13 municípios de SE (100% dos municípios habilitados) e 3 municípios de MG não tinham sequer aderido ao Pacto pela Saúde (Homologação) até a data de publicação da portaria que os habilitavam para receber recursos da incorporação dos ACE nas esf; 19 municípios, dos respectivos estados, não cumpriam com critério II (a) tinham até 10 mil habitantes e não possuíam 100% de cobertura de esf sendo eles: RO (1), PA (1), AP (1), SE (1), MA (1), PB (1), PI (1), RN (2), TO (1), PR (3) e SC (6). 74

75 Outros achados demonstram que não houve descumprimento dos critérios II (b, d). Já com relação ao critério II (c), 2 municípios da BA não atendiam ao mesmo, pois possuíam de 50 mil a 100 mil habitantes e não tinham cobertura mínima de 60% de esf. E no que se refere ao critério II (e), um município de SP também não o atendia, pois possuía mais de 500 mil habitantes e não tinha cobertura mínima de 30% de esf. A maior irregularidade foi percebida em relação ao cumprimento do Parágrafo Único do artigo citado, onde determinava que os municípios com até 50 mil habitantes só poderiam solicitar adesão caso optasse para realizá-la em 100% das esf existentes. Notou-se então, que dos 149 municípios irregulares, 114 (76%) foi relacionada ao não atendimento a este critério. Apenas os estados de AM, AC, PE, AL, GO, ES, PI, TO não apresentaram irregularidade em relação ao Parágrafo Único citado. Sendo ainda que os cinco primeiros estados mencionados acima, foram os únicos no país que não descumpriram com nenhum dos critérios. Ressalta-se também que alguns municípios não tinham nenhuma esf implantada, no momento da adesão, e foram habilitados, a exemplo do município de Rio Crespo (RO). Outro fato equivocado encontrado foram os municípios com número de esf habilitada superior ao número de esf implantada, a exemplo: Pau Darco (PA), Graça (CE), Madalena (CE), Comodoro (MT), Campos Novos Paulista (SP), Santa Maria Madalena (RJ), Bonfim (MG) e Ferros (MG), Jaiba (MG); e ainda, municípios com número de esf habilitada superior ao teto de esfa a ser implantada, definido para o município pelo MS, de acordo com sua população, a exemplo: Guaramiranga (CE), SudMennucci (SP), Natividade (RJ), Piraí (RJ), Mucurici (ES), Manfinópolis (PR), Grande Rios (PR) e Jesuítas (PR). Estes últimos achados, apesar de não comprometer os critérios de elegibilidade para habilitação trazem prejuízos com relação à distribuição dos recursos totais para a incorporação dos ACE em cada Estado. Como encaminhamento, informou-se ao DAB/MS sobre os erros acima mencionados. Na tentativa de retificar os erros mencionados, no dia 11 de abril, publicou-se a Portaria Nº 136/2011, com nova listagem. Com relação a este novo normativo foram identificados 103 municípios que seriam elegíveis e não constavam como habilitados e 10 municípios, dos diversos Estados, não elegíveis e listados na portaria (ver Tabela 2) Posteriormente, no que se refere ao repasse dos recursos aos municípios que fizeram adesão, após verificado erros subsequentes, o MS adotou novos critérios não definidos na Portaria nº 1.007/2010 que ao ser utilizados prejudicaram municípios que anteriormente tinha sua homologação validada corretamente e beneficiou municípios que não cumpriam com os critérios de credenciamento. E o contrário também ocorreu. Fato que gerou diversos problemas na legitimidade da estratégia e que enfraqueceu todo seu processo indutivo. 75 UF Adesão Pacto Municípios com até 10 mil habitantes (100% cob. ESF) Tabela 2. Análise segundo critério para Habilitação dos Municípios Municípios com a 50 mil habitantes (80% cob. ESF) Municípios com a 100 mil habitantes (60% cob. ESF) Municípios com a 500 mil habitantes (40% cob. ESF) Municípios com mais de 500 mil habitantes (30% cob. ESF) Municípios com até a 50 mil habitantes (Incorporar ACE em 100% das ESF implantada) RO AM PA AC AP RR PE BA CE SE AL MA PB PI RN GO MT DF MS TO SP RJ MG ES TOTAL

76 Tabela 2. Análise segundo critério para Habilitação dos Municípios UF Adesão Pacto Municípios com até 10 mil habitantes (100% cob. ESF) Municípios com a 50 mil habitantes (80% cob. ESF) Municípios com a 100 mil habitantes (60% cob. ESF) Municípios com a 500 mil habitantes (40% cob. ESF) Municípios com mais de 500 mil habitantes (30% cob. ESF) Municípios com até a 50 mil habitantes (Incorporar ACE em 100% das ESF implantada) RS PR SC TOTAL De acordo com as novas regras, o repasse seria realizado via Piso da Atenção Básica Variável (PAB-Variável) este já era previsto e obedeceriam às seguintes mudanças: repasse integral condicionado à manutenção do agente no SCNES durante; todas as competências mensais de 2011; repasse proporcional de acordo com os meses que o agente esteve cadastrado no SCNES; e o impedido novas adesões, justificando a necessidade de avaliação desta estratégia. O Ministério passou a utilizar bases de dados populacionais e de cadastramento no CNES de períodos divergentes aos da adesão, consequentemente, os resultados do cumprimento dos critérios por cada município sofreram alterações significativas. As irregularidades, aliadas ao fato da mudança de interesse do MS, especificamente das áreas do DAB e da SVS, e ainda, ao fato da não garantia de linha de financiamento especifica para o futuro desta medida indutora, resultaram: no pagamento a municípios com adesão irregular; na falta de pagamento da adesão a municípios que cumpriam com os critérios de adesão, quando de suas homologações; e, na suspensão do processo de adesão de novos municípios e novas esf. Tais suspensões tiveram como justificativas por parte do MS os seguintes fatos: necessidade de disciplinar claramente sobre critérios para o pagamento aos municípios; mudanças na Referência no Código Brasileiro de Ocupações no CNES. Como resultado final desta análise, ligado ao objetivo proposto de selecionar a área de estudo (municípios com menos de 50 mil habitantes, fora de região metropolitana e com maior valor de PI) para a pesquisa original Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde no Brasil: desafios para sua consolidação, conforme estabelecido no processo metodológico e os resultados da análise apresentados acima, foram selecionados os estados e municípios para o estudo original, com seus respectivos valores de PI : AM Manaus (PI=7,18%) e Borba (PI=64,29%); PA Belém (PI=0) e Santa Luzia do Pará (PI=100%); RO Porto Velho (PI=0) e Santa Luzia D oeste (PI=75%); PE Recife (PI=0), Lagoa do Carro (PI=100%) e Pedra (PI=100%); BA Salvador (PI=0) e Aporá (PI=75%); CE Fortaleza (PI=0) e Ocara (PI=100%); SE Aracajú (PI=0); GO Goiânia (PI=0) e Edéia (PI=100%); MT Cuiabá (PI=0) e Vila Bela da Santíssima Trindade (PI=66,67%); Distrito Federal(PI=0%); SP São Paulo (PI=0) e Quatá (PI=80%); RJ Rio de Janeiro (PI=0) e Paraíba do Sul (PI=100%); MG Belo Horizonte (PI=0) e Mato Verde (PI=100%); ES Vitória (PI=0) e Mantenópolis (PI=100%); RS Porto Alegre (PI=0) e Porto Xavier (PI=80%); epr Curitiba (PI=0) e São Jerônimo (PI=100%). TOTAL 76 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em relação a revogação da Portaria nº 3.252/2009, tal opção pela construção do normativo na estrutura que foi publicado reforça a ideia da integração como o desenvolvimento de ações da prevenção e da assistência à saúde que implicam diretamente em ações de vigilância em saúde. Desta forma, nos dois normativos atuais, perde-se oportunidade de discutir, aprofundar, normatizar e induzir a integração a partir dos desafios já apresentados na Portaria nº 3.252/2009. Todos os problemas identificados fragilizaram o processo de integração entre a VS e a APS, tanto os municípios que já vinham trabalhando a gestão da saúde sobre a perspectiva da integração entre essas áreas, com base no território local, com incorporação dos ACE nas esf. Bem como não induziu novos municípios a incorporar os ACE nas esf, muito menos a sensibilizar-se para a necessidade desta integração. Todavia, sem dúvidas, a suspensão do processo de incorporação dos ACE nas esf, alinhada ao silencio ou pouca discussão sobre o processo de integração entre a VS e a APS, na esfera federal, na atualidade, são preocupantes e fragilizaram todo o processo e esforço investidos com a construção, discussão e desdobramentos dos elementos definidos na Portaria nº 3252/2019, sobretudo no que se refere à Integração da VS com a APS. O silêncio atual sobre os problemas apresentados e sobre o próprio tema se constitui, sem dúvida, por si só, um entrave para sensibilização dos gestores e profissionais de saúde para a consolidação da integração entre a VS e a APS e m nível nacional. Como também, esta apatia e negação da discussão sobre esta incorporação do ACE nas esf como principal medida indutora da integração entre a VS e a APS produz novos desafios a serem enfrentados para integração dessas áreas, nas três esferas de gestão do SUS. Neste sentido, sugere-se, desde a identificação inicial dos problemas: a revisão das habilitações no âmbito federal; a retomada de discussão sobre tais critérios de forma Tripartite, sobretudo no que se refere ao Parágrafo Único; e uma análise do cumprimento dos critérios, pelo MS, antes da publicação da relação de municípios elegíveis.

77 REFERÊNCIAS BABBIE, E. Métodos de pesquisas de Survey. Tradução de Guilherme Cezarino. Belo Horizonte: Editora UFMG, BATISTELLA, Carlos.Vigilância em Saúde. Em: BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS 20 anos./ Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, p.. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. A nova vigilância me saúde. Organização Marcos da Silveira Franco: CONASEMS, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. A atenção básica que queremos. Organização Nilo Brêtas Júnior: CONASEMS, Ministério da Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Promoção da Saúde: Declaração de Alma-Ata, Carta de Ottawa, Declaração de Adelaide, Declaração de Sundsvall, Declaração de Santafé de Bogotá, Declaração de Jacarta, Rede de Megapaíses e Declaração do México / Ministério da Saúde, Projeto de Promoção da Saúde; -- Brasília: Ministério da Saúde, p. [ 112 p.] CAMPOS, Carlos Eduardo Aguilera. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilância em saúde e da saúde da família. Revista Ciências & Saúde, 2003, 8(2); pag GIOVANELLA, Lígia; ALMEIDA, Patty Fidelis de. Avaliação em Atenção Básica à Saúde no Brasil: mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou fi nanciadas pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2000 e Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(8): , ago, LIMA, Manases José Bernardo de. Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde no Brasil: desafios para sua consolidação. EPI Anhembi - SÃO PAULO/SP, 12 a 16 de novembro de P. 12. MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em Saúde /Maria Cecília de Souza Minayo.12.ed. São Paulo: Hucitec, 2010., M. C. S. (org.). Avaliação por triangulação de métodos: Abordagem de programas sociais. / Organizado por Maria Cecília de Souza Minayo, Simone Gonçalves de Assis e Edinilsa Ramos de Souza. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, MELLO, G. A.; FONTANELLA, B. J. B.; DEMARZO, M. M. P.: Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde origens e diferenças conceituais. Ver. APS, v. 12, n. 2, p , abr./jun MENDES, Eugênio Vilaça. O SUS e a Atenção Primária à Saúde. Entrevista concedida a Revista APS, V. 8, n. 2, p , jul./dez. 2005, Eugênio Vilaça. O dilema fragmentação ou integração dos sistemas de serviços de saúde: por sistemas integrados de serviços de saúde. In: Mendes, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Tomo 2. Casa da QualidadeEditora, Salvador, PAIM, J. S. Modelos de Atenção à Saúde. (Texto retirado do livro:rouquayrol,mz& ALMEIDAFILHO,N - Epidemiologia & Saúde, Rio de Janeiro,MEDSI, 2003, 6 ed, p ) PINHEIRO, Roseni e MATTOS, Ruben Araújo de. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde/roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Mattos, organizadores. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, p.. Construção da integralidade: Cotidiano, saberes e práticas em saúde. Roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Mattos, organizadores. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, Cuidado: as fronteiras da integralidade / Roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Mattos, organizadores. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ, ABRASCO, p. PINSONNEAULT, A. e KRAEMER, K. L. Survey research in management information systems: an assessement. Journal of Management Information System, STARFIELD, Bárbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços etecnologia / Bárbara Starfield. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, p. SOUSA, Campos et al. Tratado de Saúde Coletiva, cap. 4 Saúde e Desenvolvimento: que conexões?,pp 123 a 147. São Paulo: Hucitec e Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, SANTOS, Maria José F.S. Tema 2: Desenhos amostrais em pesquisa qualitativa. In: NAVARRETE, Maria Luiza V.; SILVA, Mariia Rejane F.; PÉREZ, Amparo S.M.; SANTOS, Maria JJosé F.S.; GALLEGO, Maria Euggenia D.; LORENZO, Ingrid V. Introdução às técnicas qualitativas de pesquisa aplicadas em saúde.- Cursos GRAAL 5.Recife:IMIP,2009. Pp

78 TEIXEIRA, C. F. SUS, modelos assistenciais e vigilância em saúde. Em Modelos de atenção à saúde. Paim JS. In: Giovanella et al WALDMAN, E. A. Uso da vigilância e da monitorização em saúde pública. IESUS, VII(3), jul/set, VILASBOA, Ana Luíza et al. O Processo de Trabalho da Vigilância em Saúde Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, p. Il. (Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em Saúde). * Manases José Bernardo de Lima, manasesbernardo@gmail.com. Graduado em PEDAGOGIA pela UPE. Graduando em Psicologia pela Universidade Estácio de Sá. Pós-graduado em Saúde Pública pela UNAERP (Formação Profissional), em Análise de Dados em Epidemiologia pela FIOCRUZ/CPqAM, em Gestão Pública e Controle pela ECPPBG/TCE PE (em formação) e em Neuropsicologia pela FPS PE (em formação). Mestre em Saúde Pública pelo CPqAM/FIOCRUZ (incompleto) e pela Universidade San Carlos USC (Assunção - PY). Doutorando em Saúde Pública pela USC. Experiência como: Técnico Sanitarista do Ministério da Saúde (SVS) do Brasil; Secretário de Saúde dos Municípios de Lagoa do Carro e de Goiana em Pernambuco; Professor e Conteudista da Escola de Saúde Pública de Pernambuco; Professor Formador da UPE/FFPNM; Professor/Pesquisador pela EAD/ENSP FIOCRUZ; Orientador de Pesquisas de Mestrado pela USC; Consultor e Assessor em Saúde, com foco nas áreas de Gestão em Saúde e Saúde Coletiva, Planejamento e Orçamento. Atualmente, investiga sobre a Linha de Pesquisa Gestão de Sistemas de Saúde, com foco na integração do sistema e na gestão; como Assessor e Consultor; como Auditor em Saúde; como Professor/Pesquisador e Tutor; e como Palestrante. 78 A realização da pesquisa teve enorme contribuição do Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), em particular o Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Bem como, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).

79 EBAIS EN EL AULA / INICIATIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD 02-CRC EAIA-PO Dr. Ronald Leiva Roldán. 1 Médico Asistente Hospital Nacional de la Mujer (HOMACE), Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Profesor Ad honrem Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica (UCR). ronald.leiva@ucr.ac.cr // 79 Palabras Claves: EBAIS (Equipo Básico de Atención Integral en Salud), Atención Integral en Salud, Primer nivel de Atención. CCSS (Caja Costarricense del Seguro Social). Resumen: EBAIS en el Aula, realmente es una iniciativa que pretende ampliar la cobertura de atención en salud hacia los centros educativos, mejorando las condiciones de atención mediante la promoción y prevención de salud en la comunidad. Crea un espacio de consulta y educación en salud para población adolescente sana y promoviendo estilos de vida saludable. Se crea una metodología sencilla y estructurada que sirve como guía para la replicación de proyectos semejantes en poblaciones similares. Es evidente como la implementación de programas de proyección social fuera de los centros de atención medica incrementan significativamente la cobertura y optimizan la atención en el sector salud. Introducción: Rompiendo un Paradigma, esa es la frase con la que se puede relacionar directamente el origen de este proyecto. El sistema de atención en salud nacional 1, es, en este caso el paradigma en cuestión, un paradigma donde el paciente acude al centro de salud buscando sentirse mejor, procurando ser atendido por un médico, quien con sus preguntas y su examen físico llegara a un diagnóstico y de acuerdo con este, proporcionará tratamiento y/o curación en el mejor de los casos. Ese sistema es el paradigma que fue enseñado y que tenemos estructurado en nuestras mentes, ese es el modelo al que estamos acostumbrados, ese es el método que aprendimos y que aceptamos, un sistema que incorporamos dentro de nuestra vida sin confrontarlo, asumiendo que es una verdad absoluta o en este caso, que es el único modelo de atención en salud. A sabiendas de que el sistema actual ejemplifica una mutación de los principios básicos establecidos con la creación de los EBAIS 1 (Equipo Básico de Atención Integral en Salud) en el primer nivel de atención en salud de este país, nace la idea del EBAIS en el aula, retomando la atención integral como eje central y recordando la importancia del Equipo (médico, enfermera, farmacéutico, asistente técnico en atención primaria) con su vínculo directo con la comunidad en riesgo de enfermar. Este proyecto pretende romper el paradigma de atención en salud que dictaba la direccionalidad de la atención donde el paciente enfermo, buscaba al centro de salud para que el médico le curarse, un paradigma social que establece los centros de atención en salud como el nicho de atención, tratamiento y curación de enfermedades, donde la promoción, la prevención y la educación en salud fueron relevados a un segundo plano. El primer paso para romper este paradigma fue EBAIS en el Aula cambiando las clínicas por los colegios, el consultorio por las aulas, los pacientes enfermos por adolescentes sanos, las pastillas y jarabes por preguntas y respuestas, cambiando los tratamientos y curaciones por prevención, promoción y educación en salud. Objetivo General: Ampliar la cobertura de salud del EBAIS de Santa Elena dentro de los centros educativos mejorando los índices de atención y las condiciones de salud mediante la promoción y prevención de salud en la comunidad. Objetivos Específicos: Crear un espacio de consulta y educación en salud para población adolescente sana. Implementar educación en Prevención y Promoción de la salud para poblaciones específicas. Promover estilos de vida sanos. Incentivar conductas sexuales saludables. Mejorar la educación en higiene personal. Tamizar principales problemas en población de niños y adolescentes. Abordar patologías de relevancia epidemiológica.

80 Metas Aumentar los índices de atención adolescente en la comunidad de Santa Elena. Brindar una atención integral en salud desde un punto de vista promocional y preventivo con la educación en salud como eje de contenido principal. Crear un espacio fuera del EBAIS para la atención de adolescentes sanos. Indicador Consulta: 1 vez en el año de población adolescente de 10 años a los 19 años. Consultas por embarazos adolescentes. Consultas por ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) en población adolescente de 10 años a los 19 años. Consultas por EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) en población adolescente de 10 años a los 19 años. Consultas por IVRS (Infección de Vía Respiratoria Superior) en población adolescente de 10 años a los 19 años. 80 Población beneficiada Población adolescente de 10 años a los 19 años. Padres, madres, hermanos/as, y familiares del núcleo familiar. Comunidad de Santa Elena. Población adolescente TOTAL de la Comunidad de Santa Elena: 387 adolescentes (18.3% de la población total). Población total de la comunidad de Santa Elena: 2117 habitantes. Metodología Coordinación de visita a centros educativos con administración de cada centro: Se visitarán centros educativos con el fin de explicar el proyecto. Se coordinará la visita y la metodología de abordaje en el centro educativo. Se solicitará una lista con la población estudiantil con el fin de fraccionar la población en grupos para un adecuado manejo para programar las visitas y consultas. Programación de visitas a centros educativos Una vez con las listas de los centros educativos fraccionados, se prepara todo el material necesario para dar las charlas y dar consulta in situ a la población captada. Sondeo de población a abordar. Valorando las edades, estado del desarrollo físico y cognitivo, se programarán las visitas, con el fin de enfocar la metodología educativa más idónea así como enlazar el tema principal de interés. Valoración de principales temas de interés en la población foco. Dentro del tamizaje que se hará previamente a la visita al centro educativo, se valorará en forma conjunta con personal de la institución y representantes de la población estudiantil los principales temas de interés para cada población. El centro educativo se encargará de censar por medio de una encuesta los principales temas de interés. Charla de temas de interés. Duración la de charla cincuenta minutos. El personal del EBAIS se encargará de la elaboración y la exposición de charlas en forma conjunta con las necesidades que el Centro Educativo presente. La charla no tendrá una duración mayor a los treinta minutos. Se dejará un espacio abierto de veinte minutos para aclarar dudas preguntas y sugerencias.

81 Actividad de Cierre. Duración cincuenta minutos El personal del EBAIS se encargará de la elaboración y desarrollo de una Actividad de cierre de la charla que integre y genere un reforzamiento positivo con cada grupo. También se podrá coordinar para lograr contar con la colaboración de otros profesionales (nutricionistas, farmacéuticos, internos universitarios, trabajadoras sociales, IAFA, etc) de acuerdo a las necesidades que el proyecto exija. Consulta in situ de población captada. Una vez definida la población con la que se va a trabajar se preparará el material necesario para realizar una consulta posterior a la charla donde se trabaje crecimiento y desarrollo, o control adolescente de acuerdo con el caso. Simultáneamente se proyectará una película con una duración de una hora y treinta minutos y se citaran de dos en dos a los estudiantes para la atención médica. Luego de la atención, se reincorporaran al grupo. La consulta incluirá un abordaje médico en ETS, embarazo adolescente, métodos de planificación y un abordaje por parte de enfermería y estilos de vida saludable, lavado de manos e higiene personal inicialmente. La atención médica será integral, con una duración de cinco a diez minutos. En caso necesario de que alguno de los estudiantes requiera un abordaje más a fondo se citará para consulta en el EBAIS. Posteriormente, de acuerdo con el tamizaje realizado por los centros educativos, se ampliará la cobertura de temas de acuerdo a las necesidades de cada centro. 81 Método de recolección de datos y Análisis Base de Datos Área de Salud Coto Brus (EBAIS Santa Elena): Consultas 1 vez en el año Edades años cumplidos a la fecha de la atención. Total de la Población Adolescente Total de la Población Santa Elena Tabulación de datos en Excel, con ponderación en dos columnas para periodos de atención 2011 y 2012 de población adolescente según mes.comparación numeral directa de datos para periodos de atención 2011 y 2012 de población adolescente según mes. Análisis Grafico de datos. Temas a abordar: Educación en salud. Salud sexual y reproductiva. Enfermedades de Transmisión Sexual. Métodos de planificación. Embarazo adolescente. Estilos de vida saludable. Nutrición. Actividad física. Fumado. Alcoholismo.

82 Adolescentes atendidos Datos Número de adolescentes atendidos en el Año 2011 en el EBAIS de Santa Elena y número de adolescentes atendidos en el año 2012 en el EBAIS de Santa Elena y mediante el Proyecto EBAIS en el Aula. Mes Año_2011 Año_2012 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre 8 31 Octubre Noviembre Diciembre 4 0 Total % 74,41 96,12 Fuente 2 : Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena) Distribucion de Adolescentes Atendidos por mes durante el año 2011 y 2012 EBAIS Santa Elena, San Vito, Coto Brus Año_2011 Año_ Fuente 2 : Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena)

83 Resultados Población de Adolescentes atendidos período Enero 2011 Diciembre 2011: 288 Población de Adolescentes atendidos período Enero 2012 Noviembre 2012: 372 Diferencia Población de Adolescentes atendidos período 2012 vrs 2011: 84 Población de Adolescentes Total: 387 Porcentaje de Adolescentes atendidos período Enero 2011 Diciembre 2011: 74.41% Porcentaje de Adolescentes atendidos período Enero 2012 Noviembre 2012: 96.12% Diferencia Porcentaje de Adolescentes atendidos período 2012 vrs 2011: 21.71% 83 Discusión: Se evidencia una mejor capitación de adolescentes durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en comparación con el año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula. Es importante detallar que durante los meses de febrero y marzo, meses durante los cuales la atención de adolescentes en el 2011, supero la cantidad de adolescentes atendidos durante eses mismo periodo en el 2012, el programa de EBAIS en el Aula no había sido instaurado, y que el dato comparativo se basa en la igualdad de método de atención tradicional, evidenciando que durante estos meses la consulta adolescente es alta en comparación con el resto del año. Estos datos numéricos de consulta se pueden justificar debido a que las ayudas sociales estatales exigen el comprobante de atención médica que solo el EBAIS puede proveer. Existe un incremento de 84 adolescentes atendidos durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en comparación con el año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula. Existe un incremento del 21.71% de la población adolescente atendida durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en comparación con el año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula. La modificación en el paradigma de atención para la población adolescente de Santa Elena de Pittier de San Vito de Coto Brus evidencia una mejoría en la captación de la población meta. Conclusión: La instauración de un programa de atención en salud para poblaciones específicas, que rompa con los paradigmas tradicionales de consulta es una buena opción si se pretende aumentar la cobertura de atención en centros de Primer Nivel de Atención. En el caso específico del proyecto EBAIS en el aula, se evidencia como con la creación de una nueva opción que se enfoque en la promoción y prevención de la salud y en la atención de adolescentes sanos incrementa no solo los criterios de cuantificación de cobertura en población adolescente, sino que es un ejemplo de la magnitud de las implicaciones sociales de los sistemas de salud y sus repercusiones en la población beneficiada. Valor Agregado Dentro de lo que se podría denominar como Valor Agregado del proyecto podríamos incluir los programas hijos que nacieron, producto de la intervención y el cambio de paradigma. No es parte de este proyecto detallar cada uno de estos, sin embargo es importante enumerarlos como símbolo de la magnitud del proyecto EBAIS en el Aula Programas hijos : Programa Educación, Salud y Movilidad Social. Programa Comité Integral Adolescente. Programa Salud Integral y Estilos de Vida Saludables. Programa Medico en su Hogar. Proyecto Educación Física y Salud Integral. Bibliografía Escuela de Salud Pública. (2010). Estado actual, retos y perspectivas en La Salud Publica en Costa Rica (Libro). Montes de Oca, San Pedro, Costa Rica: Editorial Universidad de Costa Rica. Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena)

84 LAS CONTRADICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: DEL DISCURSO AL DERECHO A LA SALUD A LA NEGACIÓN DEL MISMO EN POBLACIÓN MIGRANTE CON VIH EN COSTA RICA I.Resumen: 02-CRC CPPD-PO Autora: Karina Warner Cordero* 1 El siguiente artículo corresponde a un análisis de la política pública en salud para la atención las personas con VIH SIDA en Costa Rica desde el enfoque de los derechos humanos, y la brecha en su implementación, manifestada en la violentación de este derecho de las poblaciones migrantes. La misma se acompaña del análisis de tres situaciones sociales atendidas en el Programa de atención social de VIH SIDA del Hospital San Juan de Dios. Finalmente se realiza una reflexión orientada hacia los retos de los actores públicos y privados en la gestión de la política pública para la protección del derecho a la salud, especialmente de aquellas personas más vulnerabilizadas. Palabras claves: VIH SIDA derecho a la salud - población migrante - políticas públicas 84 II. Introducción: El VIH sida es una enfermedad de carácter pandémico que ha afectado las diferentes esferas de la vida de la población y de los Estados en general. La calidad de vida y la salud de las personas con VIH esta mediada por el acceso a los servicios de salud, el tratamiento antirretroviral y las condiciones de vida (determinantes sociales de la salud) que favorezcan o impidan la construcción de su salud. Es así como los Estados de los diferentes países deben crear y ejecutar políticas públicas que favorezcan la calidad de vida de la población portadora del virus, de manera tal que se proteja el derecho a la salud como parte del conjunto de derechos humanos. En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social otorga la atención en salud (incluida la medicación) a las personas que estén cubiertas por algún modelo de aseguramiento social, excluyendo a aquellas que no cumplen con este requisito. En el caso de las personas migrantes cuya posibilidad de acceder a un seguro social (de acuerdo a la normativa institucional y nacional) descansa únicamente en la condición de estar aseguradas de manera directa o ser residentes costarricenses, situación que no se cumple en la mayoría de la población migrante, generando una exclusión de los sistemas de salud, en detrimento de su calidad de vida, lo cual se expone a continuación. III.Métodos: Para la realización de esta investigación se realizó una revisión documental de aquellos documentos constitutivos de la política pública vinculada con el acceso de la atención en salud de las personas migrantes, específicamente la Política Migratoria Integral para Costa Rica, la Ley General de Migración y Extranjería, y su Reglamento, el Reglamento de Seguro de Salud de Costa Rica, La Ley General sobre VIH SIDA y su Reglamentos y la Política Nacional para el VIH SIDA en Costa Rica. Además se revisaron registros de intervención profesional de Trabajo Social del Hospital San Juan de Dios para la atención de personas con VIH SIDA. Finalmente se realizó entrevistas no estructuradas a tres personas migrantes portadoras del VIH atendidas en este centro de salud, para recuperar vivencias vinculadas con este tema. IV.Resultados: El VIH SIDA es un tema relacionando a la salud pública que ha trascendido las esferas biológicas de la enfermedad, pues más allá de su carácter epidemiológico de pandemia, su asociación innegable a los determinantes sociales de la salud ha trastocado las barreas políticas, sociales, culturales y económicas de los países en el mundo. Desde inicios de la década de 1980, la enfermedad avanzó rápidamente, convirtiéndose en una situación de salud-enfermedad que demandó respuestas de manera urgente y eficiente a los diferentes sistemas de salud a nivel mundial. A nivel macro, se puede señalar que según ONUSIDA (2010) estimó que hay 33,3 millones [31,4 millones-35,3 millones] de personas que viven con el VIH para finales de 2009, en comparación con 26,2 millones [24,6 millones- 27,8 millones] en 1999 con un aumento del 27% para la población mundial. * 1 Licenciada en Trabajo Social, Universidad de Costa Rica. Master en Salud Pública con énfasis en Gerencia de la salud, Universidad de Costa Rica. Trabajadora social de la Clínica de VIH SIDA del Hospital San Juan de Dios. Teléfono Correo electrónico: karinawarnerc@gmail.com

85 En relación a las muevas infecciones, esta Organización encontró una disminución en la incidencia de la enfermedad: En 2009, se estimaba que había 2,6 millones [2,3 millones-2,8 millones] de personas que se infectaron con el VIH. Esto es cerca de una quinta parte (19%) menos de los 3,1 millones [2,9 millones-3.4 millones] de personas se infectaron en 1999, y más de un quinto (21%) menor que el estimado 3,2 millones [3,0 millones-3.5 millones] en 1997, año en que alcanzó su máximo anual de nuevas infecciones. (UNAIDS, 2010). Por lo tanto se cree que en 33 países la incidencia del VIH ha disminuido cerca de un 25% entre el año 2003 y 2009, aunque en algunos países continúa el aumento de los casos de personas con VIH, como en África Subsahariana. ONUSIDA indica que aunque el número anual de nuevas infecciones por el VIH ha tenido un declive desde finales de la década de 1990, esta disminución está nivelada por la reducción de muertes relacionadas con SIDA debido al significativo acceso a la terapia antirretroviral en los últimos años. (UNAIDS, 2010). Para Costa Rica, según datos del Informe Nacional sobre Progresos de la Respuesta Nacional al VIH (2010), para el año 2008 la incidencia de VIH fue de 5.9 por habitantes. Aunado a ello, desde el enfoque de la producción social de la salud se denota la importancia para la salud pública en su investigación e intervención, pues la consideración del análisis y la intervención de los determinantes sociales se convierte en un llamado ineludible. Lo anterior se fundamenta desde la génesis del SIDA, donde el aspecto social ha transvasado la enfermedad al asociarse a una serie de mitos sobre su transmisión, así como a estigmas y prejuicios sobre la población portadora del virus; generando un imaginario social ampliamente distorsionado, que ha provocado situaciones de discriminación y violación de los derechos. Así mismo, como sucede con muchas otras situaciones de salud-enfermedad, los determinantes sociales han jugado un papel definitorio en el perfil epidemiológico del VIH, pues son las poblaciones con ciertas condiciones sociales (principalmente expuestas a la vulnerabilidad generada por la exclusión) las más sensibles al contagio del virus. Situaciones asociadas a las expresiones de la violencia estructural como la pobreza, la exclusión social y la migración han sido condicionantes para que las poblaciones que enfrentan estos flagelos sociales, se hallen más vulnerables ante esta enfermedad. Es decir, son las mismas situaciones de pobreza, de discriminación y de exclusión las que predisponen a las personas a enfermarse (y morirse) en mayor medida a otras clases sociales, pues disponen de menos recursos materiales, peor (o nula) atención sanitaria, y tiene más factores de de vulnerabilidad que desmejoran su salud: Algo parece evidente,. La enfermedad y la muerte están mal repartidas, la salud no se distribuye equitativamente. ( ) Las clases sociales más desfavorecidas, los pobres, los explotados, los trabajadores precarios, las mujeres... los de abajo; los desempleados, los emigrantes, los excluidos... los de afuera, sufren en carne propia la peor epidemia de nuestro tiempo: la desigualdad social (Benach & Muntaner, 2005) Es así, como esta enfermedad y sus implicaciones estructurales se han convertido a nivel internacional y nacional en foco de amplias discusiones, acuerdos y políticas públicas que intentan brindar una respuesta oportuna a la pandemia. Organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, han establecido como norte en su quehacer en la atención de la enfermedad la eliminación o disminución de las barreras políticas, económicas y culturales que incidan en el no acceso a la salud como un derecho de la población con VIH. Según las Naciones Unidas (2000), para que los Estados garanticen el derecho a la salud se requiere que se cumpla con cuatro requisitos: Disponibilidad: el contar con suficientes centros establecimientos, servicios y bienes públicos de salud, estos se ven afectados en cierto punto por el nivel de desarrollo del país, incluye a la vez, los determinantes como el como agua limpia potable, condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal capacitado en el área de salud. Accesibilidad: el acceso de toda la población a los establecimientos, servicios, centros y bienes de accesibles a todos, sin ningún tipo de discriminación, esta presenta a la vez cuatro supuestos: no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica (asequibilidad) y acceso a la información. Aceptabilidad: los centros, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica, culturalmente apropiada y sensible a los requisitos del género y el ciclo de vida, a la vez deberán estar pensados para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas. Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. (recurso humano, equipo tecnológico, medicamentos, servicio al cliente, etc.) Por su parte, la Ley General sobre VIH SIDA promulgada en 1998-, en su artículo 7 plantea que Todo portador del VIH-Sida tiene derecho a asistencia médico-quirúrgica, psicológica y de consejería; además, a todo tratamiento que le garantice aminorar su padecimiento y aliviar, en la medida de lo posible, las complicaciones originadas por la enfermedad. 85

86 Así mismo, esta tarea de la protección al derecho de la salud también es planteada en la política Nacional de VIH del Ministerio de Salud de Costa Rica, donde señala la necesidad de la identificación de las barreras que inciden en el incumplimiento del derecho a la salud, y a su vez el establecimiento de acciones por parte de actores públicos y privados para superar las mismas. Estas barreras son considerados en salud pública determinantes sociales de la salud, es decir, las causas de las causas de las condiciones de salud de las poblaciones, trascendiendo el la visión biologista y multidimensional de la salud, para lograr un posicionamiento desde el enfoque de la producción social de la salud. Para términos de este artículo se considerará los determinantes sociales de la salud como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. (OMS, 2009) Asimismo los determinantes sociales de la salud como parte del enfoque de la producción social de la salud, se asocian a aquellas condiciones que producen las inequidades en salud y permiten hacer el análisis de las causas de la distribución de los problemas de salud y o de su prevalencia e incidencia. (Castillo, 2010) Para la política pública en salud costarricense señala en su descripción la importancia de contar con las condiciones para garantizar el acceso a la salud de las poblaciones: Debe garantizar el derecho a la salud que tienen todas las personas que habitan el territorio nacional lo que incluye, no sólo el acceso a los servicios de salud de atención directa a las personas (servicios médicos) y de protección y mejoramiento del hábitat humano ( ) sino también asegurar el abordaje de los determinantes de la salud de la población, con énfasis en la protección de los derechos de las poblaciones excluidas o marginadas, y de aquellos grupos que presentan un mayor deterioro de su salud o que se encuentran en mayor riesgo de sufrirlo. (Ministerio de Salud, 2011) Entre estas condiciones, es de suma importancia la consideración del tema de la migración, pues desde el enfoque de los derechos humanos cobra relevancia por la determinación que tiene específicamente en el acceso a la salud de las poblaciones. La migración se entiende como movimientos que supongan para el sujeto un cambio de entorno político-administrativo, social y/o cultural relativamente duradero; o de otro modo, cualquier cambio permanente de residencia que implique la interrupción de actividades en un lugar y su reorganización en otro (Blanco, 2004) Los procesos migratorios de las poblaciones en el mundo se dan como una respuesta a realidades socioeconómicas y políticas adversas que empujan a las poblaciones a trasladarse a otros lugares en búsqueda de mejores condiciones de vida, y consecuentemente esta población se encuentra en una condición de vulnerabilización de sus derechos, reflejo claro de la violencia estructural disfrazada de desempleo y pobreza. De acuerdo con el Censo de Población del año 2011 registra que del total de personas extranjeras que habitan en el Costa Rica ( ), un 51,77 por ciento son mujeres y un 48,23 por ciento, hombres. En lo que respecta a la distribución geográfica, aproximadamente el 38 por ciento viven en San José, y el 22,9 por ciento en la provincia de Alajuela. Ahora bien, resulta llamativo que del total que indicaron vivir en la provincia de San José, el 54 por ciento sean mujeres, porcentaje superior al registrado a nivel nacional. (Consejo Nacional de Migración, 2013) Al respecto es necesario señalar que las poblaciones móviles y migrantes están expuestas a una serie de condiciones de vulnerabilidad y riesgo que pueden alterar su estado de salud, y además estos grupos poblacionales puede que tengan limitaciones en el acceso a los servicios de salud en sus lugares de destino y asimismo, esta limitación se convierte en riesgo de otros problemas importantes ( (Villalobos, 2010)). Al respecto, el artículo 21 de la Constitución Política de Costa Rica señala la inviolabilidad de la vida humana, cuyo reconocimiento constitucional ha sido acompañado de jurisprudencia que garantiza el acceso a la salud como medio de protección de la vida humana. Como ejemplo de ello es la Resolución número , 570 de la Sala Constitucional, que señala las desigualdades entre costarricenses y extranjeros deben ser ajustadas a los parámetros de la razonabilidad, proporcionalidad y no contrarias a la dignidad humana derivadas de la naturaleza misma de la diferencia entre estas dos categorías. (Consejo Nacional de Migración, 2013). Relacionado a lo anterior, la Política Migratoria Integral para Costa Rica indica que es necesario considerar el desarrollo y derechos humanos como criterios básicos de interpretación de la misma, para la lectura, interpretación, comprensión y acción de la migración desde la gestión pública. Para ello se establece el criterio que deviene de los alcances de la noción de desarrollo, en el que se considera que todas las personas integrantes de una sociedad aseguran las condiciones para vivir dignamente. Asimismo, se aspira que se establezcan los medios que permiten alcanzar este desarrollo, el proceso exige una acción institucional pública y privada que crea las condiciones para que las personas aseguren aquellas capacidades. (Consejo Nacional de Migración, 2013). Ello se acompaña, según dicha política, con un criterio para la interpretación y comprensión de la migración desde la gestión pública es asumir el enfoque de derechos humanos, que oriente con sus principios la acción de los Estados para la protección de las condiciones fundamentales de las que toda persona debe gozar para poder llevar una vida digna. 86

87 Sin embargo, las poblaciones migrantes enfrentan de esta manera una serie de condiciones que violentan dichas condiciones, específicamente el derecho acceso a la salud, pues en el caso de Costa Rica, la normativa actual de la CCSS señala que solo aquellas personas migrantes que se cuenten con una condición de residente costarricense o aquellos que sean asegurados bajo la modalidad de trabajador directo pueden accesar a la opción de aseguramiento social. Aquellas personas que se encuentren haciendo trámite de residencia costarricense deben optar por una modalidad de aseguramiento voluntario o de trabajador independiente, lo cual no es fácil lograr para estas poblaciones. De igual manera, según la Ley General de Migración y Extranjería, Ley N 8764 en los artículos 7 (inciso 7), 31, 78, 79, 80 y 94, y 31, 32 y 137 del Reglamento de Extranjería, se establece la obligación de la adscripción y contribución ininterrumpida al sistema de seguridad social que administra la Caja Costarricense de Seguro Social, para optar o renovar la categoría migratoria de residente temporal, permanente y algunas categorías especiales. Específicamente el artículo 7, inciso 7 de dicha ley señala: La tramitación de toda gestión migratoria deberá garantizar el aseguramiento a la seguridad social por parte de las personas migrantes. Tal garantía obligará a que todo trámite migratorio debe contemplar, como uno de sus requisitos básicos, contar con los seguros que brinda la Caja Costarricense de Seguro Social. De acuerdo con la normativa la CCSS, las personas extranjeras pueden optar por una opción de aseguramiento, siempre y cuando se encuentren legalmente en el país pueden asegurarse bajo los principios de universalidad y solidaridad. En consecuencia si se tratare de extranjeros en condición migratoria irregular, no tendrían acceso a la inclusión en el régimen de seguridad social, pero si a la atención médica en carácter de no asegurado, con el respectivo pago por los servicios brindados. Esto implica que las personas en condición migratoria que habitan en Costa Rica, solo pueden optar por la modalidad de asegurado directo, o en caso de personas en trámite de residencia, con la modalidad de de trabajador independiente o de asegurado voluntario, debido a que el seguro social por El Estado (otorgado principalmente a aquellas personas que se encuentren por debajo de la línea de pobreza) es un derecho exclusivamente para las personas costarricenses, excluyendo a las personas migrantes del mismo. Esto ha implicado, que las personas migrantes no residentes que se encuentran desempleadas o subempleadas (condición muy frecuente en este grupo) les es negado el derecho a la prevención y el tratamiento de la enfermedad por no poder accesar a las modalidades de aseguramiento familiar, voluntario o por El estado. En el caso de VIH SIDA, los determinantes sociales de la salud se articulan de una manera especialmente particular, pues se conjugan condiciones asociadas a la exclusión social que vulnerabilizan a las personas al contagio del virus que causa el SIDA. Dentro de este grupo de determinantes sociales de la salud, es necesario considerar la migración como un elemento que claramente limita el acceso a los servicios de salud, en detrimento de la calidad de vida de las poblaciones, y desde el marco de los derechos humanos, debe ser considerado por parte de las instituciones (tanto públicas como privadas) como respuesta a la protección del derecho a la salud. El Ministerio de salud señala al respecto que en Costa Rica el patrón de la epidemia del VIH es resultado de un grupo de situaciones que provocan la vulnerabilidad en ciertas poblaciones, tales como el hambre, necesidad de trabajo, pobreza, descuido personal, necesidad de ser aceptado y pertenencia, problemas en el seno familiar y represión social. (Ministerio de Salud, 2010) Incluso en la presentación del Plan estratégico Nacional VIH y sida , se establece que para avanzar hacia una sociedad más justa y solidaria, debe enfocar las intervenciones hacia las causas de las causas, o sea, intervenir en sus determinantes sociales, culturales y económicos (Ministerio de salud, 2010), lo que de manera irrevocable hace pensar en la importancia del abordaje de los determinantes sociales de la salud para atender de manera integral la epidemia del VIH. Sin embargo, esto pareciera letra muerta en la política pública, pues evidentemente el grupo de poblaciones migrantes queda automáticamente excluido de la protección de la seguridad social ante los criterios política pública actual. Es así que cuando se realiza un ejercicio reflexivo y crítico de la política pública para las personas con VIH SIDA y la realidad cotidiana de esta población, la identificación de una brecha importante es clara, que a la postre, constituye en un elemento reproductor de la desigualdad y la desprotección del derecho a la vida. Como parte de la visibilización y humanización de esta situación estructural, se expone a continuación la situación de tres personas portadoras del VIH en condición migratoria irregular, cuyo acceso a la salud le es negado por esta última condición. El primero de ellos es una mujer de 30 años de edad, madre de cuatro hijos en edades entre los 10 y 3 años de edad, de ocupación ama de casa, sin el apoyo material y afectivo de los padres de sus hijos, quien contaba únicamente con el soporte económico de su madre. Ella empezó a enfrentar síntomas asociados a la enfermedad del SIDA desde inicios el año 2012 y asistió los centros de salud del primer nivel del sistema (Equipos básicos de atención primaria) en búsqueda de atención para su proceso de salud enfermedad pero la misma fue negada por no contar con una condición de aseguramiento, es decir, a pesar de los síntomas de la enfermedad que enfrentaba esta persona, no fue atendida en el primer y segundo nivel de atención en salud por su condición migrante irregular. 87

88 Debido a la evolución natural del virus que se desarrolla sin el tratamiento antirretroviral, la condición de salud de esta mujer empeoró durante un año, y posteriormente asistió al servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios, siendo diagnosticada con tres severas infecciones oportunistas debido a un serio compromiso de su sistema inmunológico. Permaneció hospitalizada durante 32 días en ese hospital donde se le brindó todos los tratamientos necesarios para sus enfermedades. Sin embargo falleció debido a la etapa tan avanzada de la enfermedad. Al respecto su madre señala: No entiendo porque si insistimos durante un año, nadie nos dijo lo que ella tenía, es que nadie le hizo nunca ningún examen ( ) hasta que se puso tan malita y llego a emergencias de aquí (el hospital). Era muy feo ver cómo mi hija se enfermaba cada vez más, y nadie le ayudaba, y nosotros sin plata para poder pagar un doctor privado ( ) yo le decía que nos fuéramos para Nicaragua, pero ella me decía que sus hijos iban a estar mejor en Costa Rica que allá tal vez hubiera sido lo mejor de hacer, tal vez no se hubiera muerto Esta situación descrita evidencia la violentación del derecho a la salud, y la invisibilización de la atención de los determinantes sociales de la salud, como la condición de género y la violencia asociada a la misma, la pobreza y la migración. El sistema de salud no fue capaz de brindar acceso a la atención de su salud (por la política pública actual), violentando el principio de la no discriminación y la asequibilidad. Además, dentro de la política pública en salud, los esfuerzos se deben orientar a la prevención antes que a la atención de la enfermedad, y en esta situación se realizó de manera inversa, generando un deterioro de la salud y pérdida de la vida de esta mujer (incidiendo en las condiciones de vida de sus hijos y redes de apoyo), así como un gasto mucho mayor en la atención de la enfermedad en relación con el gasto en la prevención de la misma Claramente, esta violentación del derecho a la salud se asocia a la determinación de la actual política para las condiciones de aseguramiento de las poblaciones migrantes, y la negativa de brindar atención (a excepción de una condición de emergencia). El segundo caso lo constituye un hombre de origen nicaragüense, residente costarricense (con cédula de residencia no vigente), de 48 años de edad, padre de dos hijas, una de ellas a su cargo. Laboraba como guarda de seguridad privada, sin embargo no contaba con condición de aseguramiento, como una expresión de la violentación de sus derechos laborales. Habitaba en condiciones de extrema pobreza, donde sus necesidades materiales y las de su hija no eran satisfechas ni siquiera de manera básica. Sufrió de discriminación y violentación de sus derechos al ser despedido por su condición de salud, y se encontró en mayor desprotección socioeconómica. Ingresó al Hospital San Juan de Dios a finales del mes de diciembre del 2012 por un cuadro respiratorio severo, siendo diagnosticado con tuberculosis pulmonar y presencia del síndrome de inmunodeficiencia humana. El tratamiento antifímico fue otorgado (como parte del protocolo de la CCSS para la atención de la tuberculosis que exime por un asunto de salud pública el requisito de aseguramiento; no así el tratamiento contra el VIH, pues no contaba con su cédula de residencia costarricense vigente. Posteriormente sufrió un asalto en la vía pública en donde se le sustrajo sus documentos de identidad, y realizar los trámites le significaba un gasto económico que no podía cubrir. Desde el servicio de trabajo social se solicitó la asistencia socioeconómica en instituciones públicas y privadas para la gestión sus documentos de identidad, sin respuesta oportuna ni efectiva. La infección de la tuberculosis era un caso raro de resistencia medicamentosa, por lo que el tratamiento no tuvo el efecto deseado y el usuario falleció a causa de la enfermedad cuatro meses posteriores a su diagnóstico. Cuando fue entrevistado, el usuario comentaba Yo me siento como invisible, como si no existiera, porque como no tengo ni una foto, no soy nadie aquí A todos los lugares donde usted (trabajo social) me ha mandado a averiguar si me ayudan, nadie me ayuda porque no saben si yo soy yo ( ) además cuesta plata ir a todos estos lugares, plata que yo no tengo. Esta situación evidencia a desarticulación de los actores públicos y privados en la respuesta de la atención de la situación, pues a pesar que se solicitó la gestión de las diferentes instituciones públicas y organizaciones no gubernamentales, no se contó con una respuesta adecuada. El tercer caso se trata de una mujer de 25 años de edad, que se diagnosticó portadora del VIH durante el parto de su primer hijo en el Hospital San Juan de Dios. Por el lugar donde habitaba se refirió a otro centro de salud para su atención por correspondencia por área de atracción. Sin embargo, la solicitud de atención fue rechazada por no contar con su cédula de residencia costarricense, y consecuentemente la imposibilidad de optar por opción de aseguramiento social. 88

89 Fue referida a los servicios de trabajo social del II y III nivel de atención para su orientación y acompañamiento, pero la misma fue negada por no contar con su seguro social. Actualmente su hijo lleva control en el hospital nacional de niños, mientras que ella no cuenta con atención en salud. Ella comenta: cuando vine a parir, y me dijeron lo que tenía me explicaron que me iban a dar tratamiento para mi enfermedad, que de eso del SIDA nadie se muere ( ) y ahora, no puedo ir al hospital porque no tengo seguro A mi hijo sí le ayudan, lo ven los doctores del hospital, y él está muy bien, pero pareciera que yo solo era importante cuando tenía a mi hijo en mi panza, ahora pareciera que yo no importo. De acuerdo a la revisión de normas y protocolos institucionales de la Caja Costarricense de Seguro Social, la atención de la mujer con VIH está principalmente focalizada cuando éstas se encuentran en estado de embarazo, reduciéndolas a su función reproductiva, visión de la salud enmarcada en el patriarcado. Para la atención de la mujer embarazada y con diagnóstico VIH se establecen una serie de atenciones en el sistema nacional de salud, que se refieren al tamizaje, la terapia antirretroviral para la mujer embarazada, recomendaciones y consejería, entre otras (Porras, Boza, León, Messino, & Solano, 2008) Lo anterior refleja que en la atención del VIH SIDA en las mujeres en Costa Rica está orientada principalmente en su función reproductora, omitiendo la atención que merecen como sujetas de derecho en su condición humana (no solamente en la categoría reproductora), demostrando cómo se reproduce la discriminación y violentación del derecho a la salud de las mujeres; derecho que pareciera que se protege primordialmente en su función reproductora, acorde con el modelo social fundamentado en el patriarcado. V.Conclusiones: La salud y la enfermedad son manifestaciones conjuntas, unida una a la otra, formadoras del proceso conocido como saludenfermedad, que considera aquellos aspectos sociales, culturales e históricos que lo generan. En este proceso la intervención de los determinantes sociales de la salud se hace una tarea impostergable para quienes se vinculan con la atención de la salud. Sin embargo, este posicionamiento teórico dista mucho de la manera en que se están gestando los servicios de salud y el aporte de los demás actores sociales a la construcción social de la salud. Entre las condiciones la negación del acceso a la salud en las poblaciones en condiciones migratorias irregulares en Costa Rica constituye sin duda en una clara violentación de los derechos de las personas. Lo anterior es sin duda una expresión de la discriminación del sistema público en términos de derecho, en contradicción a lo que señala la OMS (2007): El grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. Esta posición implica la obligatoriedad de los Estados a garantizar condiciones para accesar a este derecho, situación que no es así para las poblaciones migrantes en condición irregular en nuestro país, en contradicción de lo establecido en la política migratoria nacional. El tema de VIH es un asunto público que se encuentra visibilizado en la política pública tanto de organismos internacionales como de las instituciones públicas que trabajan en el tema, y los enunciados de la misma señalan la importancia de disminuir las barreras que inciden negativamente en la atención de la salud de la población seropositiva. Sin embargo, es evidente la brecha en la política pública a la hora de su implementación y a las personas le son negados sus derechos como seres humanos por la mediación de su condición migratoria. Pareciera que en Costa Rica la salud como derecho se cumple para aquellas personas que cuentan con una condición migratoria regular, y que aquellos y aquellas que no se encuentran en estas condiciones no son merecedoras de este derecho, incumpliéndose especialmente el prerrequisito del acceso a la salud como garante de otras condiciones de vida. Lo anterior refleja que el enfoque de salud predominante la política pública en general dista mucho del enfoque de la producción social de la salud, pues no se asume la misma como una responsabilidad de todos los actores sociales, sino que se le endosa a la persona la responsabilidad de resolver sus condiciones de vida (que a su vez son producto de las relación capital trabajo y que terminan siendo las manifestaciones de la cuestión social) para poder acceder a un derecho que debería ser protegido (y no negado) por El Estado. Por ello, la estrategia para poder pensar en una integralidad de la salud es justamente la posibilidad de poder articular las acciones de todos aquellos actores sociales que tiene a cargo la implementación de la política pública, considerando todos los factores que influyen en las personas y su entorno, involucrando esfuerzos en prevención, promoción de la salud y tratamiento de la enfermedad. Es decir, se hace necesario que los actores sociales logren una verdadera aprehensión de la construcción social de la salud para garantizar la atención desde el enfoque de los derechos humanos, pues la salud debe ser considerada como un derecho humano que se asocia de manera intrínseca al derecho a la vida, es un tema de reflexión y discusión en donde se hace evidente la mediación de las estructuras sociales, políticas y económicas de los Estados para garantizar el mismo. Sin embargo, para que los actores sociales logren este cometido, se requiere desde la instituciones se cree una serie de mecanismos y condiciones que permitan a los actores sociales actuar a favor de la salud de las poblaciones. 89

90 Es decir, como parte del compromiso ético político de la institucionalidad pública se requiere la modificación del marco normativo que regula el acceso a la salud, de manera que se superen las contradicciones y se establezca un marco que permita a los actores sociales realizar acciones tendientes a la construcción social de la salud. VI.Recomendaciones: Los retos para los y las salubristas públicos son múltiples y complejos, pues nos encontramos en esa tensión generada por el proyecto ético político y las limitaciones de la política pública (como marco normativo que rige el ejercicio profesional). Estos desafíos no se pueden asumir en tanto se sigan invisibilizando las omisiones de los actores en la gestión de la política pública y las contradicciones entre las políticas de salud y migratorias, donde se enuncia la salud como un derecho, pero se establecen una serie de obstáculos que impiden a las poblaciones migrantes acceder los servicios de salud para la promoción, la prevención y el tratamiento de la enfermedad. La puesta en la agenda pública de esta situación debe generar debate, discusión y especialmente, toma de decisiones que disminuya esta brecha y modifique la política pública actual, que es contraria al enfoque de los derechos humanos. 90 Biblografía Benach, J., & Muntaner, C. (2005). Aprender a mirar la salud: Cómo la desigualdad daña nuestra salud? Maracay: Instituto de Altos Estudios en Salud Pública "Dr. Arnoldo Gabaldon". Blanco, C. (2004). Las migraciones contemporáneas. Madrid: Alianza Editorial. Castillo, A. (2010). Deterrminantes sociales e inequidades en salud: Una mirada a la salud de Costa Rica. En La Salud Pública en Costa Rica: estdo actual, retos y perspectivas (págs ). San José: Universidad de Costa Rica. Consejo Nacional de Migración. (2013). Política Migratoria Integral para Costa Rica. San José. Ministerio de Salud. (2011). ministeriodesalud.go.cr. Recuperado el 03 de abril de 2012, de Naciones Unidas. (2000). CUESTIONES SUSTANTIVAS QUE SE PLANTEAN EN LA APLICACIÓN DEL PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONÓMICOS,SOCIALES Y CULTURALES. Recuperado el 12 de JUNIO de 2012, de OMS. (Agosto de 2007). Derecho a la Salud. Recuperado el 2 de Julio de 2012, de OMS. (2009). Subsanar las desigualdades de una generación. Recuperado el 12 de Junio de 2012, de OMS. (2010). Informe Mundial de la Salud. Suiza: OMS. ONUSIDA. (2010). ONUSIDA. Recuperado el 2012 de abril de 08, de Porras, O., Boza, R., León, M. P., Messino, A., & Solano, A. (2008). Recomendaciones para la prevención de la transmisión perinatal del Virus de la Inmunodeficiencia Humana en Costa Rica. Acta médica costarricense. UNAIDS. (2010). Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic Washington DC: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Villalobos, L. B. (2010). Migración y Salud Pública:. Revista de Salud Pública,

91 EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD VARIACIÓN DE PESO, ÍNDICE DE REACTIVIDAD AL ESTRÉS Y CALIDAD DE ALIMENTACIÓN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD FINIS TERRAE (CHANGE IN WEIGHT, STRESS REACTIVITY INDEX AND FOOD QUALITY IN MEDICAL STUDENTS AT THE UNIVERSITY FINIS TERRAE) 03-CHI VPIR-PS 91 Marco Lagos-Liebig 1, Luis Quezada-Toro 2, Juan Pablo Prudencio 3 1. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile marco.liebig@hotmail.com Del Inca #4421 Departamento 53, Las Condes, Santiago, Chile 2. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile - lquezadat@uft.edu 3. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile jp.chips@gmail.com Resumen Extensa es la evidencia que demuestra altos índices de obesidad y mala alimentación en estudiantes universitarios. Además, diversas investigaciones han analizado el rol de los eventos estresantes en la conducta alimentaria y se ha demostrado que los estudiantes de medicina experimentan un mayor número de síntomas relacionados al estrés que la población general. El objetivo de este trabajo es evaluar las variaciones de peso en los estudiantes de medicina de la Universidad Finis Terrae, precisar su forma de reaccionar al estrés y dilucidar si existen diferencias entre el grupo de estudiantes que varía de peso y los que no. Los resultados pueden ayudar a definir nuevas estrategias de intervención para evitar trastornos metabólicos a futuro. Palabras Claves Variación, obesidad, alimentación, peso, nutrición, estrés, estudiantes, medicina, universidad. Introducción La OMS, define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud 1. El 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad 2. La causa fundamental del sobrepeso es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas 3. En el mundo se ha producido un aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos pero pobres en micronutrientes, y un descenso en la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanización 1. Extensa es la evidencia que demuestra los altos índices de obesidad, sedentarismo y mala alimentación en estudiantes universitarios. En estos, los principales problemas en la alimentación se asocian al bajo consumo de frutas, verduras, legumbres, pescados y lácteos y al alto consumo de azúcares refinados, bebidas azucaradas, golosinas, comida rápida y frituras 4-7. Además, diversas investigaciones han analizado el rol de los eventos estresantes en la conducta alimentaria En un estudio retrospectivo, los eventos estresantes precedían la aparición de trastornos en la conducta alimentaria, determinando la existencia de un estrés crónico severo en estos pacientes 8. Mientras que en Chile, un estudio de casos y controles mostró que los pacientes con trastornos en la conducta alimentaria se caracterizaron por exhibir mayores niveles acumulados de estrés durante el año previo al inicio de su patología 11. Se ha demostrado que los estudiantes de medicina experimentan un mayor número de síntomas relacionados con el estrés que la población general, pues las altas exigencias académicas se pueden llegar a comportar como estresores en esta población específica Considerando estos antecedentes, nos preguntamos qué tipo de reactividad al estrés y qué conducta alimentaria tienen los estudiantes de medicina que han variado de peso en los últimos meses. El objetivo de este trabajo es determinar la variación de peso en los últimos 6 meses, Índice de Reactividad al Estrés y la conducta alimentaria en estudiantes de Medicina de la Universidad Finis Terrae, con el fin de dilucidar si existen diferencias entre el grupo de estudiantes que varían de peso y los que no. Los resultados pueden contribuir a conocer mejor las diferencias existentes en cuanto a estrés y alimentación entre ambos grupos y a definir nuevas estrategias de intervención para evitar trastornos metabólicos a futuro.

92 Objetivo General del Estudio: Determinar variación de peso en los últimos 6 meses, Índice de Reactividad al Estrés y la conducta alimentaria en estudiantes de Medicina de la Universidad Finis Terrae. Objetivos Específicos: 1.- Evaluar las variaciones de peso en los últimos 6 meses que puedan existir en la población en estudio. 2.- Precisar los niveles de estrés y la forma de reaccionar al estrés de la población en estudio. 3.- Describir la calidad de alimentación que lleva la población en estudio. 4.- Dilucidar si existen diferencias entre el grupo que varía de peso y los que no varían de peso en cuanto a estrés y alimentación. 92 Metodología Descripción de la muestra El estudio es de carácter descriptivo y la población de estudio estuvo constituida por estudiantes de pregrado de Licenciatura en Medicina de la Universidad Finis Terrae. El muestreo fue probabilístico accidental y la muestra fue representada por 312 estudiantes. Los criterios de inclusión fueron: ser alumno regular y encontrarse cursando dentro de los primeros 5 años de la carrera. Instrumentos y métodos de estudio El método de recolección de datos fue mediante encuesta directa aplicada sala por sala. La encuesta contó con 3 ítems, que evaluaron variación de peso, conductas alimentarias y reactividad al estrés. El índice de reactividad al estrés se define como el conjunto de pautas habituales de respuesta vegetativa, emocional, cognitiva y conductual ante situaciones percibidas como potencialmente nocivas, peligrosas y desagradables. Las preguntas de reactividad al estrés fueron obtenidas del cuestionario IRE-32, descrito por González de Rivera en 1981, el cual determina cualitativamente, de qué manera reacciona el organismo frente al estrés. Las preguntas de alimentación fueron obtenidas de la Encuesta Nacional de Salud 2009 y la variación de peso se analizó con preguntas dirigidas de cuánto habían variado en los últimos 6 meses. Plan de Análisis Para analizar la conducta alimentaria de los estudiantes se comparó el resultado del cuestionario con las guías alimentarias para la población del ESTUDIO PARA REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS ALIMENTARIAS PARA LA POBLACIÓN CHILENA año 2013, del ministerio de salud desarrollada por el INTA. Finalmente, para el análisis de datos se utilizó Microsoft Excel e IBM SPSS. Resultados De los estudiantes encuestados, el 43,4% aumentó de peso en los últimos 6 meses, el 12,5% disminuyó y el 44,1% no varió de peso. Con el fin de relacionar esta variación de peso con su forma de reaccionar al estrés, se realizó una tabla cruzada (Tabla 1). A nivel de IRE global, emocional y cognitivo no se observaron diferencias entre los 3 grupos. A nivel de IRE vegetativo y conductual se observó una tendencia a ser mayores en los grupos de estudiantes que varían de peso, principalmente los que disminuyen, alcanzando valores de IRE vegetativo 3,25 e IRE conductual 4,14 (Tabla 1). En cuanto a la conducta alimentaria, destacan el consumo de frituras, de golosinas y de comida rápida. El 37% del grupo que ha subido de peso consume frituras 4 o más días a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de peso solo un 18%. El 50,4% de los que subieron de peso consumen golosinas 4 días o más a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de peso solo un 36,1%. Y el 45,5% de los que subieron de peso consumen comida rápida 4 días o más a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de peso solo un 13,2%. Además destaca que más del 70% de los encuestados no alcanzan el consumo diario de frutas recomendado por el INTA (Tabla 2). Tabla 1. Comparación de IRE según variación de peso Disminución v/s Aumento IRE global IRE emocional IRE cognitivo IRE vegetativo IRE conductual Media Media Media Media Media No varía 3, ,92 3,38 Aumenta 3, ,14 3,66 Disminuye 3, ,25 4,14

93 Tabla 2. Comparación de Calidad de alimentación según variación de peso. Frecuencia del consumo de verduras Frecuencia del consumo de legumbres Frecuencia del consumo de frituras Frecuencia del consumo de frutas Frecuencia del consumo de pescado (no mariscos) Frecuencia del consumo de leche, yougurt o queso Frecuencia del consumo de bebidas gaseosas azucaradas Frecuencia del consumo de golosinas Frecuencia del consumo de comida rápida (hamburguesas, pizza, etc) Peso Aumentado v/s Disminuido No varía Aumenta Disminuye % del N de la columna % del N de la columna % del N de la columna Todos los días 39,0% 44,4% 41,0% 4 a 6 días a la semana 33,8% 28,1% 23,1% 2 a 3 días a la semana 19,1% 16,3% 23,1% 1 vez a la semana 6,6% 5,9% 7,7% Ocacionalmente o nunca 1,5% 5,2% 5,1% Todos los días 16,2% 16,3% 10,5% 4 a 6 días a la semana 21,3% 22,2% 13,2% 2 a 3 días a la semana 18,4% 18,5% 21,1% 1 vez a la semana 27,9% 27,4% 28,9% Ocacionalmente o nunca 16,2% 15,6% 26,3% Todos los días 14,7% 12,6% 7,9% 4 a 6 días a la semana 27,9% 24,4% 10,5% 2 a 3 días a la semana 16,9% 26,7% 28,9% 1 vez a la semana 19,9% 14,8% 21,1% Ocacionalmente o nunca 20,6% 21,5% 31,6% Todos los días 19,7% 28,1% 15,4% 4 a 6 días a la semana 36,5% 36,3% 30,8% 2 a 3 días a la semana 21,2% 14,1% 20,5% 1 vez a la semana 11,7% 12,6% 12,8% Ocacionalmente o nunca 10,9% 8,9% 20,5% Todos los días 17,2% 15,7% 10,5% 4 a 6 días a la semana 23,9% 25,4% 13,2% 2 a 3 días a la semana 14,2% 16,4% 23,7% 1 vez a la semana 25,4% 23,9% 21,1% Ocacionalmente o nunca 19,4% 18,7% 31,6% Todos los días 47,8% 43,0% 55,3% 4 a 6 días a la semana 24,6% 29,6% 13,2% 2 a 3 días a la semana 11,9% 15,6% 18,4% 1 vez a la semana 9,0% 6,7% 7,9% Ocacionalmente o nunca 6,7% 5,2% 5,3% Todos los días 20,7% 14,2% 13,2% 4 a 6 días a la semana 26,7% 32,8% 28,9% 2 a 3 días a la semana 18,5% 19,4% 10,5% 1 vez a la semana 10,4% 14,2% 13,2% Ocacionalmente o nunca 23,7% 19,4% 34,2% Todos los días 20,9% 18,8% 11,1% 4 a 6 días a la semana 30,6% 31,6% 25,0% 2 a 3 días a la semana 19,4% 21,1% 33,3% 1 vez a la semana 14,2% 15,0% 16,7% Ocacionalmente o nunca 14,9% 13,5% 13,9% Todos los días 16,2% 17,8% 7,9% 4 a 6 días a la semana 23,5% 27,4% 5,3% 2 a 3 días a la semana 11,8% 15,6% 15,8% 1 vez a la semana 25,0% 21,5% 26,3% Ocacionalmente o nunca 23,5% 17,8% 44,7% 93

94 Discusión y Conclusión Los datos del estudio confirman la evidencia existente en cuanto a obesidad, estrés y mala alimentación en estudiantes universitarios, plantea el desafío de definir estrategias de prevención y sirve como guía para futuras investigaciones. Bibliografía 1. Organización Mundial de la Salud [Internet]. who.int; 2014 [consulta el 21 de Agosto de 2014]. Obesidad. Disponible en: 2. Organización Mundial de la Salud [Internet]. who.int; 2014 [consulta el 21 de Agosto de 2014]. Obesidad. Disponible en: 3. Facultad de Medicina, Universidad de Chile [Internet]. basesmedicina.cl; 2014 [consulta el 21 de Agosto de 2014]. Obesidad. Disponible en: 4. Burrows R, Díaz E, Sciaraffia V, Gattas V, Montoya A, Lera L, Burrows R, et al. Hábitos de ingesta y actividad física en escolares, según tipo de establecimiento al que asisten. Rev Med Chile 2008; 136: Ratner R, Sabal J, Hernández P, Romero D, Atalah E. Estilos de Vida y Estado Nutricional de trabajadores Chilenos de Empresas Públicas y Privadas de dos Regiones de Chile. Rev Med Chile 2008; 136: Zacarías I, Rodríguez L, Lera L, Hill R, Domper A, González D. Consumo de verduras y frutas en Centros de Salud y supermercados, de la Región Metropolitana de Chile: Programa 5 al día. Rev Chil Nutr 2009; 36: Crovetto M, Uauy R. Cambios en el consumo aparente de nutrientes en el Gran Santiago en hogares según ingreso y su probable relación con patrón de enfermedades crónicas no transmisibles. Rev Med Chile 2010; 138: Schmidt U, Tiller J, Blanchard M, Andrews B, Treasure J. Is there a specific trauma precipitating onset of eating disorders? Psychol Med 1997; 27: Becerra-Bulla Fabiola, Pinzón-Villate Gloria, Vargas-Zárate Melier. ESTADO NUTRICIONAL Y CONSUMO DE ALIMENTOS DE ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS ADMITIDOS A LA CARRERA DE MEDICINA. BOGOTÁ Rev.fac.med.unal [serial on the Internet] Mar [cited 2014 Aug 27]; 60(Suppl1): Available from: Behar A Rosa, Valdés W Claudia. Estrés y trastornos de la conducta alimentaria. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [revista en la Internet] [citado 2014 Ago 27]; 47(3): Disponible en: Ratner G Rinat, Hernández J Paulina, Martel A Jorge, Atalah S Eduardo. Calidad de la alimentación y estado nutricional en estudiantes universitarios de 11 regiones de Chile. Rev. méd. Chile [revista en la Internet] Dic [citado 2014 Ago 27]; 140(12): Disponible en: Toews JA, Lockyer JM, Dobson DJ, Brownell AK. Stress among residents, medical students, and graduate science (MSc/PhD) students. Acad Med 1993; 68: Huaquín Mora, Víctor R, & Loaíza Herrera, Renato. (2004). Academic demands and stress in students Faculty of Medicine of the Universidad Austral of Chile. Estudios pedagógicos (Valdivia) [revista en la Internet] 2014 [citado 2014 Ago 27] ; 27 (30): Disponible en: Marty M., Lavín G. Matías, Figueroa M. Maximiliano, Larraín de la C. Demetrio, Cruz M. Carlos. Prevalence of stress in health sciences students at Los Andes University and its relation to infectious diseases Carolina. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [serial on the Internet] Mar [cited 2014 Aug 27]; 43(1): Available from: Benítez G Carlos, Quintero B Juan, Torres B Rafael. Prevalence of risk for mental disorders among medical students. Rev. méd. Chile [serial on the Internet] Feb [cited 2014 Aug 27]; 129(2): Available from: Díaz Martín Yanet. Estrés académico y afrontamiento en estudiantes de Medicina. Rev Hum Med [revista en la Internet] Abr [citado 2014 Ago 27]; 10(1). Disponible en: 94

95 CALIDAD DEL DATO PROYECTO TUBERCULOSIS FONDO MUNDIAL 03-COL CDPT-PS Autores(as): Juan Jose Victoria Escarria Coordinador Monitoreo y Evaluacion, proyecto tuberculosis Fondo Mundial, Receptor Principal Gobierno, FONADE Direccion: Calle 23c # Apartamento 403 BL2 Telefono: (57) Correo: juanjose.victoria@gmail.com 95 David Alejandro Rodriguez Perez Coordinador Monitoreo y Evaluacion, proyecto tuberculosis Fondo Mundial, Receptor Principal No Gobierno, OIM Direccion: Calle 183 # Apartamento 605 Telefono: (57) Correo: davidalejorod@yahoo.es Resumen La calidad del dato en el proyecto de Tuberculosis del Fondo Mundial en Colombia se ajusta a partir de un registro individual de pacientes, e impacta en la línea de base y en las metas propuestas para el cumplimiento en el aumento del número de casos anuales, realizando la recolección de la información en los 46 municipios priorizados del proyecto con el fin de calcular la línea de base de los pacientes de tuberculosis pulmonares nuevos BK+ con un registro individual, para esto se tomaron las tarjetas de tratamiento y libros de pacientes, se verificó y se realizó la depuracion de la información en las bases de datos de las IPS, en conjunto con el recurso humano de las entidades territoriales del proyecto, identifcando que el sobre registro es debido a los reportes colectivos que no perminten la oportunidad de verificar la asistencia de los pacientes a diferentes IPS. Palabras clave BK+ Baciloscopia positiva CyA Casos y Actividades DLS Direccion Local de Salud EAPB Entidad Administradora de Planes de Beneficio FONADE Fondo financiero de proyectos de desarrollo INS Instituto Nacional de Salud IPS Institucion prestadora de servicios de Salud LAC Liga Antituberculosa Colombiana y de Enfermedades Respiratorias MCP Mecanismo Coordinador Pais MSPS Ministerio de Salud y Proteccion Social M&E Monitoreo y Evaluacion OIM Organización Internacional de Migraciones PNCT Programa Nacional Control de Tuberculosis RPG Receptor Principal Gobierno RPN Receptor Principal no Gobierno SDS Secretaria Departamental de Salud SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud TB Tuberculosis

96 Introducción Como la calidad del dato del proyecto de Tuberculosis del Fondo mundial en Colombia es ajustado con un registro individual de pacientes, e impacta en la línea de base y en las metas propuestas para el cumplimiento en el aumento del número de casos anuales. Objetivo general: Calcular la línea de base de los casos de TB pulmonares nuevos BK+ en 46 municipios priorizados de Colombia del proyecto de tuberculosis en la primera fase de ejecucion con un registro individual de pacientes y compararlo con la línea de base del reporte colectivo. 96 Objetivos específicos: Construir una base de datos con un registro individual de pacientes. Realizar la depuración de los casos repetidos y/o duplicados de la base de datos. Realizar el comparativo de la información con el reporte colectivo y el resultado del registro individual. Realizar verificación de la información en IPS con fuentes de verificación. Estrategia de Intervencion Se realizó la recolección de la información de los pacientes de TB en los 46 municipios priorizados del proyecto con el fin de calcular la línea de base de los pacientes de tuberculosis pulmonares nuevos BK+ con un registro individual, para esto se tomaron las fuentes de información (tarjetas de tratamiento y libros de pacientes), se verifico y se depuro la información en la base de datos con de las IPS públicas y privadas, en conjunto con el recurso humano de las entidades territoriales locales y departamentales del proyecto. Durante el año 2012 se realizaron visitas de asistencia tecnica y revision del programa en el sistema de informacion a los 46 municipios del proyecto para realizar la revision de los reportes colectivos de casos y actividades que se envia por parte de las IPS al programa municipal y departamental, identificando procesos de reporte en cada uno de los niveles del flujo de datos del nivel nacional con dificultades en el seguimiento y por lo tanto en la calidad de la informacion, a partir de la identificacion de estas dificultades, se realizo en conjunto con las direcciones locales y departamentales que participan en el proyecto y el RPN (Receptor Principal no Gobierno) OIM (Organización Internacional de Migraciones), la reconstruccion de la informacion del progrma de Tuberculosis del año 2009, realizando una base de datos en excel teniendo en cuenta la estructura de datos del libro de pacientes normado por el nivel nacional para registrar los casos que ingresaron al programa en cada una de las IPS revisando las fuentes de informacion de tarjetas de tratamiento y libros de pacientes en medio fisico y/o en base de datos que se tiene en algunos para registrarlo y/o migrar en una base de datos con una estructura estandar en cada departamento con el fin de realizar la reconstruccion de la informacion del año 2009 a partir de un registro individual de pacientes. Durante el proceso de reconstrucción de la informacion se identificó que no se realiza auditoria por parte del municipio y/o departamento de la informacion reportada en cada una de las IPS, por lo tanto se inicio el registro y revision de los datos de cada uno de los pacientes con el recurso humano del programa de TB (Tuberculosis) municipal y departamental logrando consolidar la informacion de los 46 municipios del proyecto y realizar la revision de cada uno de los registros reportados. Durante la revisión de la información consolidada, se identificó a pacientes registrados en la base de datos con diferentes IPS y en diferente fecha de ingreso al programa, esto permitió identificar la duplicidad presentada y realizar la depuración de la información para volver a calcular los informes de casos y actividades a partir de la información verificada en la fuente. Se identificó que los pacientes asisten a los diferentes centros de salud y se trasladan constantemente entre las diferentes IPS, o son diagnosticados por una o varias IPS e informándolo varias veces al municipio en el informe colectivo de casos y actividades, en el cual no se identifica la duplicidad de los pacientes reportados. A partir de estos resultados se realizó la implementación de forma trimestral de los informes de casos y actividades con el reporte de las bases de datos, con el fin de mejorar la calidad del dato en cada uno de los municipios intervenidos por el proyecto del Fondo mundial, teniendo un reporte depurado y consistente para ser enviado al PNCT (Programa Nacional de Control de Tuberculosis) y por ende tener una adecuada calidad de la información y estimación de casos.

97 Resultados Se realizó el Comparativo del número de casos TB pulmonares nuevos BK + con el Informe Colectivo vs registro individual del año 2009 en los 46 municipios del proyecto de tuberculosis del fondo mundial en Colombia, identificando un sobre registro entre el reporte colectivo que genera la IPS a los programas municipales, departamentales y nacional, luego de realizar la verificación y depuración en las Instituciones prestadoras de servicios de salud de los 46 municipios priorizados del proyecto, teniendo como resultado una diferencia mayor entre lo reportado colectivamente e individualmente del 30%, esto incide directamente en una sobre estimacion de la meta a cumplir en el año 2012 por el proyecto. Los resultdos permiten diferenciar los departamentos con mayor número de casos y la diferencia porcentual entre lo reportado por un registro individual y un informe de Casos y actividades de forma colectiva, teniendo al departamento del Valle del cauca con el Mayor número de casos y el mayor sobre registro reportado en los informes, con un 33%, seguido de Choco con un 29% y el departamento del Cauca, que si bien tiene un 34%, es el departamento con menor número de casos, por otro lado, el departamento de Nariño tiene un mayor número de casos reportados en el registro individual con el 148% de sub registro en los reportes. 97 Discusión En cuanto a los resultados obtenidos en la experiencia realizada, se evidencia que el sobre registro es debido a que en los reportes colectivos no se tiene la oportunidad de verificar la asistencia de los pacientes a diferentes IPS de los municipios o territorios, por lo tanto no permite realizar la verificación de la duplicidad en los reportes realizados por las IPS, es por esto que un registro individual de pacientes, mejora la calidad del dato y el sesgo en los informes presentados a los diferentes instituciones. El caso de Nariño se evidencio que los reportes se informaban pero no se verificaba la información, por tal motivo se identificó un mayor número cuando se realizó el registro individual En cuanto a la meta establecida para mejorar el reporte del indicador de número de casos nuevos pulmonares BK+ a reportar al fondo mundial para el año 2013, se proyecta una disminución de los casos estimados según la línea de base calculada con el reporte colectivo en un 36%, y teniendo en cuenta las intervenciones se realiza la proyección en el aumento de los casos en un reporte individual de pacientes. Conclusiones Se identifica la necesidad de implementar un registro individual de pacientes reportada de forma periodica en todo el territorio nacional como proceso de mejora de la calidad del dato en el programa. Se identifica la necesidad de capacitacion constante en lineamientos programaticos, sistema de informacion y la calidad del dato de los programas de TB a las IPS públicas y privadas del nivel nacional. Dentro del aporte del estudio, se implementa en los 46 municipios del proyecto el reporte individual de pacientes de forma sistemática y con procesos de verificación de información de forma periódica con el fin de mejorar la calidad de los reportes y por ende la toma de decisiones acertadas. Bibliografía Resolucion 412(2000, 25 febrero), en linea, Colombia, Ministerio de Salud, Disponible en: Plan Estratégico Colombia libre de TB (2009, septiembre), en linea, Colombia, Ministerio de Salud y Proteccion social, disponible en: Circular 058 (2009, 11 septiembre), en linea, Colombia, Ministerio de salud, Disponible en: Fondo Mundial, (2014), Herramientas de calidad del dato y mecanismos, fecha de consulta: marzo de 2012, URL:

98 ANEXOS (CUADROS, TABLAS Y GRÁFICOS) Comparativo Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + Informe Colectivo vs Registro Individual 2009 y proyección 2012 en los 46 municipios del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia 98 Comparativo del Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + informe Colectivo vs Registro Individual 2009 en los 46 municipios (4 departamentos) del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia fase I Fuente: PNCT/ año 2009

99 Comparativo del Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + informe Colectivo vs Registro Individual 2009 en los 46 municipios (4 departamentos) del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia fase I Municipio casos notificados por informes de Casos y actividades 2009 Casos en registro individual 2009 Guapi 12 6 Lopez 10 1 Timbiqui 7 12 Quibdo Acandi 0 0 Alto Baudo Atrato 5 3 Bagado 1 2 Bahia Solano 2 10 Bajo Baudo 12 6 Bojaya 10 1 Canton de San Pablo 4 0 Carmen del Darien 1 0 Certegui 0 1 Condoto 2 7 El Carmen de Atrato 3 0 El Litoral del San Juan 4 2 Istmina 5 10 Jurado 4 0 Lloro 11 6 Medio Atrato 5 2 Medio Baudo 2 3 Medio San Juan 17 6 Novita 0 2 Nuqui 1 4 Rio Iro 3 1 Rio Quito 2 1 Riosucio 0 2 San Jose del Palmar 1 1 Sipi 1 0 Tado 8 3 Unguía 3 1 Union Panamericana 0 1 Barbacoas 1 1 El Charco 0 0 La Tola 0 0 Magui 0 0 Mosquera 0 0 Olaya Herrera 2 2 Francisco Pizarro 0 0 Ricaurte 6 2 Roberto Payan 0 0 Santa Barbara 0 0 Tumaco Cali Buenaventura Total Fuente: PNCT/ año

100 RED DE COMUNICADORES POR LA SALUD NARIÑO 03-COL RCSN-PO AUTORA Vicky Mabel Delgado Zambrano Coordinadora de Comunicaciones Instituto Departamental de Salud de Nariño Calle 15 No Plazuela de Bomboná-San Juan de Pasto-Nariño-Colombia RESUMEN En el departamento de Nariño (municipio de Pasto e Ipiales) se conformó la Red de Comunicadores por la Salud, promovida desde el Instituto Departamental de Salud de Nariño, cuya iniciativa ha sido enfocada a aunar esfuerzos interinstitucionales e intersectoriales que contribuyan a la cualificación del ejercicio periodístico al servicio de la salud como bien público, desarrollado procesos de capacitación en distintos temas de promoción y prevención en salud. Comunicadores Sociales y Periodistas de medios de comunicación comercial, comunitaria y de interés publico, integran la Red de Comunicadores por la Salud, capítulo Pasto y exprovincia de Obando. PALABRAS CLAVE Promoción, prevención, comunicación, salud, red, público. INTRODUCCION Pese a los múltiples esfuerzos institucionales e intersectoriales frente a la promoción y prevención en salud, los índices de morbimortalidad del departamento de Nariño, ubicado en la zona sur de Colombia se mantienen, y en algunos casos tienden a incrementarse. Este panorama está directamente relacionado no solamente con la falta o inadecuada adopción de hábitos y estilos de vida saludable en el marco de la cultura y la educación de los habitantes de Nariño, sino también con dificultades de acceso y oportuna prestación de servicios de salud con calidad, además de la incidencia de determinantes sociales como la pobreza, el conflicto armado, las condiciones geográficas, ambientales, de conectividad e infraestructura cuyas alternativas de solución requieren cambios estructurales de desarrollo. Los medios de comunicación representan un aliado estratégico en la adopción de hábitos de vida saludable y el ejercicio pleno de los derechos en salud, lo cual requiere procesos de gestión del conocimiento en salud que trasciendan la divulgación de campañas educativas. Periodistas adecuadamente orientados en promoción y prevención de la salud pueden ejercer con mayor compromiso y responsabilidad social su labor frente al buen vivir de las personas? La conformación de la Red de Comunicadores por la Salud convocada inicialmente en la capital de Nariño (Municipio de Pasto) y con posterioridad en la subregión fronteriza con la Republica del Ecuador (Municipio de Ipiales), por el Instituto Departamental de Salud de Nariño, surge como una puesta orientada hacia un proceso de comunicación para el desarrollo desde un enfoque participativo, subregional e intercultural, en concordancia a los lineamientos estratégicos y políticos del actual gobierno departamental, del Ministerio de Salud y Protección Social, y al compromiso e idoneidad del equipo de Comunicaciones el Instituto Departamental de Salud de Nariño. La Red de Comunicadores por la Salud congrega comunicadores y Periodistas de medios de comunicación comercial, comunitaria y de interés público, cuya iniciativa liderada por el Instituto Departamental de Salud de Nariño se propuso afianzar la responsabilidad social de los medios de comunicación frente a componentes fundamentales del desarrollo como lo es el de la salud, y propiciar por parte de las instituciones públicas y privadas del sector salud, distintos escenarios y mecanismos de información, educación, participación y control social.

101 Tanto el cambio conductual frente a la promoción y prevención de la salud como el empoderamiento ciudadano frente al ejercicio de los derechos en salud, están directamente relacionados con las transformaciones culturales y dentro de estas, los medios de comunicación y el rol movilizador que pueden ejercer las redes de Comunicadores y Periodistas como sujetos sociales motivados frente a fines comunes, representan un híbrido social determinante en la promoción y prevención en salud, cuyo impacto puede pasar de la inmediatez y efervescencia a la prolongación misma de la existencia. En ese sentido, el Instituto Departamental de Salud de Nariño en alianza con la red pública y privada en salud, ha impulsado la puesta en marcha de un proceso paralelo de capacitación en los municipios de Pasto e Ipiales, dirigido a Comunicadores y Periodistas de la radio, televisión, prensa y medios virtuales y/o digitales, de acuerdo a temas prioritarios en salud pública, cuyos contenidos, herramientas y aprendizajes se han direccionado a cualificar el ejercicio periodístico al servicio de la salud como bien público. 101 METODOLOGÍA Y/O ESTRATEGIAS La Red de Comunicadores por la Salud está integrada por Periodistas de Pasto y la ex-provincia de Obando-departamento de Nariño, con el fin de facilitar herramientas desde la gestión del conocimiento en salud, que potencien el ejercicio periodístico ético, altruista y con responsabilidad social, frente al reto de informar, educar, comunicar y movilizar por la salud y el buen vivir de los nariñenses. Los Periodistas de la Red acuden de manera permanente a ciclos de asistencia técnica en salud, orientados por el talento humano del Instituto Departamental de Salud y la Secretaría de Salud del municipio de Ipiales, priorizando temáticas de acuerdo al perfil epidemiológico, previamente determinadas por el equipo profesional de salud en coordinación con el equipo de Comunicaciones del IDSN y la Secretaría Municipal de Salud de Ipiales. Esta etapa demanda el análisis oportuno de los indicadores de salud, la actualización de los mismos y la preparación de material educativo en salud. Las jornadas de trabajo se desarrollan a partir de talleres que permiten identificar el perfil epidemiológico frente a cada evento en salud pública, abordar los factores de riesgo en los segmentos poblacionales más afectados, conocer las acciones preventivas y políticas institucionales que se incorporan y contar con mayores insumos para informar, educar, comunicar y movilizar. Paralelo a ello, se divulgan campañas educativas institucionales cuyas piezas comunicativas son diseñadas y producidas por el equipo de Comunicaciones del Instituto Departamental de Salud de Nariño, con el apoyo del personal profesional en salud de la misma entidad. Estos productos o materiales educativos se divulgan a través del Plan de Medios e Impresos elaborado y contratado desde la entidad gubernamental. Las temáticas de las campañas institucionales se abordan con mayor profundidad, despliegue y divulgación a través de los programas y espacios periodísticos, a través de Agendas de Medios debidamente concertadas. En el transcurso de los ciclos de asistencia técnica, el personal de salud de distintos programas o prioridades en salud pública y el equipo de comunicaciones, evalúa, planifica y prioriza temáticas a abordar con la Red de Comunicadores, de acuerdo a los reportes, avances, resultados, seguimiento y análisis que se adelantan a través de las acciones de inspección y vigilancia epidemiológica. Al cierre de cada ciclo de capacitación se realizan jornadas de clausura cuyos ejercicios permiten no solamente evaluar el proceso sino proyectar su evolución. RESULTADOS Con ocasión a la conmemoración del Día del Periodista en el año 2013, surgió la iniciativa de motivar la Conformación de la Red de Comunicadores por la Salud en la capital del departamento de Nariño, logrando gran acogida por parte de un representativo grupo de Comunicadores y Periodistas de la región, quienes inicialmente asumieron el reto simbólico de apadrinar las distintas subregiones del departamento, comprometiéndose a ejercer con mayor responsabilidad el ejercicio periodístico al servicio de las comunidades, coadyuvando así con las metas establecidas en el Plan Departamental de Desarrollo Nariño Mejor y el Plan de Salud Territorial Salud para el Buen Vivir Desde entonces, quienes integran la Red de Comunicadores por la Salud en Nariño, tanto en la subregión fronteriza de Obando como en la capital del departamento, ejercen con mayor compromiso y responsabilidad social su rol como aliados estratégicos frente a la promoción y prevención en salud, para lo cual: Se capacitan permanentemente a través de los Ciclos de Asistencias Técnicas en Salud. Los Comunicadores y periodistas se han mantenido motivados a las jornadas de trabajo convocadas por el Instituto Departamental de Salud de Nariño, logrando concluir el primer ciclo de capacitaciones en el municipio de Ipiales con el apoyo decidido y permanente de la Secretaria Municipal de Salud de Ipiales y el segundo ciclo en el municipio de Pasto, las cuales han contado con el concurso de las Entidades Promotoras de Salud-EPS. Están en curso, el segundo y tercer ciclo de asistencias técnicas respectivamente para finalizar la vigencia 2014, puesto que estas jornadas han sido apropiadas como parte de la dinámica de trabajo de los Comunicadores y Periodistas de Pasto, Ipiales y municipios afluentes a la exprovincia de Obando.

102 Ejercen su desempeño periodístico con mayor conocimiento de los temas en salud pública, puesto que las capacitaciones orientadas por profesionales y especialistas en salud les permite analizar la situación epidemiológica del departamento, identificar factores de riesgo y promover acciones preventivas, fundamentalmente. Estos elementos aportan a la comprensión de contenidos, el abordaje de los mismos y a la interacción con las audiencias. Incorporan con autonomía y en articulación con las instituciones de la salud y el interés de sus audiencias, temas de salud pública dentro de las agendas informativas y periodísticas, trascendiendo la divulgación de las campañas educativas institucionales. Por iniciativa de los Comunicadores y Periodistas se abordan temas con mayor despliegue y profundidad al servicio de oyentes, televidentes y lectores, contando con la participación permanente de profesionales de la salud. La iniciativa de la Red de Comunicadores por la Salud en el departamento de Nariño bien puede posibilitar el comienzo de un gran reto que parte por reconocer la comunicación como como factor decisivo en los cambios sociales y los procesos de participación. Sin pretensión a hacer un recuento de las experiencias comunicativas para el cambio social, desarrolladas en lo amplio del territorio latinoamericano con una gran diversidad cultural y geográfica, no está por demás referenciar que Colombia es originaria de este tipo de iniciativas que han marcado pauta en Latinoamérica, como ocurrió con Radio Sutatenza y después en los años 70 cuando aparecen las radios comunitarias de las que cabe destacar Radio Andaquí, radios que por cierto desde sus inicios como lo anota Jesús Martin Barbero, se han visto enfrentadas a la incomprensión de un Estado que las ha mirado, hasta hace bien poco, no sólo con recelo sino con las más explícitas formas de deslegitimación y regulación asfixiante (Barbero, 2009: 32). Por su parte, Luis Ramiro Beltrán sugiere un análisis interesante sobre Radio Sutatenza, toda vez que la identifica como el nacimiento de la comunicación en Colombia, así como lo hace con las Radios Mineras de Potosí y Oruro en Bolivia, ambos nacen sin teoría, surgen de la práctica ; sin embargo el contraste que señala Beltran, es que a pesar de ser dos modelos diferentes, el de Sutatenza es un poco externo, paternalista, muy bien dotado y con mucha plata, mientras que el de Bolivia, es el resultado de mineros pobres que trabajan 14 horas diarias, ganándose un sueldo miserable y muriendo infectados por el metal ( Beltrán, 2006). Las dos experiencias difieren en su génesis, mientras que Sutatenza nace de la institucionalidad, los bolivianos crean sus medios a partir de la necesidad de fortalecer sus organizaciones. Y aunque no existen modelos, formulas o plataformas univocas sobre comunicación para el desarrollo, han sido estas experiencias, las que han permitido avanzar de manera significativa en el panorama latinoamericano. Ante realidades tan complejas en el campo de la promoción y prevención en salud, antes que pretender dar respuestas y fórmulas consideraría válido reflexionar previamente bajo estos interrogantes: la comunicación para qué?, al servicio de quien?, cómo debe enfocarse?; si después no resultan las estrategias mas pertinentes y efectivas, al menos se habrá intentado construir sentidos y como habría sugerido Jesús Martin Barbero: A veces es necesario perder el objeto para ganar el proceso (Citado en: Roxana, 2005:69) 102 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En la medida en que las instituciones de la salud involucren dentro de sus estrategias y/o acciones de promoción y prevención en salud, alianzas intersectoriales, entre ellas, con los medios de comunicación desde perspectivas más amplias que la divulgación informativa, estos pueden responder de manera proactiva al gran reto de informar, educar, comunicar y movilizar al servicio de la salud, y las comunidades pueden asumir mejores hábitos, actitudes y comportamientos. La credibilidad y la frecuencia con la que los Periodistas interactúan con sus audiencias, tele-audiencias y lectores posibilitan el agenciamiento de múltiples iniciativas en beneficio de la salud y la calidad de vida de las personas, cuya oportunidad debe incorporarse a procesos de gestión pública acordes a las características, necesidades y potencialidades de los territorios, poblaciones y contextos. Es una realidad que la salud pública requiere asumirse como una responsabilidad compartida, en este caso, son tan responsables los medios de comunicación como las instituciones publicas y privadas del sector salud, de los avances y retrocesos en los índices de morbimortalidad; sin embargo, desde el foco de la gestión pública es a los estamentos estatales y gubernamentales a los que corresponde promover y propiciar que los medios de comunicación trasciendan la exclusiva función divulgativa. En ese sentido, quienes ejercen su rol periodístico a través de los medios de comunicación se verían involucrados no solamente en la adecuada información del problema sino en la búsqueda de soluciones; es decir, que pasar de los medios a las mediaciones requiere concebir e incluir a los Comunicadores y Periodistas como gestores estratégicos del desarrollo, del control social y político, esenciales para la gobernabilidad y la democracia. Los saberes sociales no están ahí sólo para ser acumulados y transmitidos sino para ser ejercidos ciudadanamente (Barbero, 2009:12). Es más que factible imprescindible desde el ámbito de la gestión del conocimiento y la construcción participativa y multidimensional del desarrollo, trascender la visión reducida e instrumentalista que asocia la comunicación solamente a los medios, y la concepción funcionalista que reduce el rol de la comunicación al de la difusión de mensajes, para avanzar hacia los retos de la comunicología al servicio de los bienes públicos, siendo el de la salud uno de los que involucra derechos esenciales para la vida e integridad del ser humano.

103 La redes sociales no como instrumentos o dispositivos tecnológicos sino como agentes movilizadores de esfuerzos colectivos al servicio de la promoción y prevención en salud, pueden potenciar el trabajo y las metas de las instituciones de salud siempre y cuando se propicie y se procure sostener una dinámica de interacción responsable, ética, transparente y vocación de servicio, en la que se geste una relación que prevalezca los intereses públicos o colectivos sobre los particulares. Martín Barbero sustenta que en Colombia, aun no es suficiente la reflexión y la investigación sobre la relación constitutiva del derecho a la comunicación, en su más ancha complejidad, con el derecho a la participación del, y en, el conocimiento; esto es el derecho de los ciudadanos y los grupos sociales al acceso a la información no sólo como receptores sino también como productores (Barbero, 2009:19). 103 BIBLIOGRAFÍA Alves, Luis Roberto. Barbero, Jesús Martín. Entel, Alicia. Herschmann, Micalel. Marroquín, Amparo. Regillo, Rossana. Rincón, Omar. Entre saberes desechables y saberes indispensables [En internet [ ] Asociación de Comunicadores Sociales Calandria. (2.007). Seminario Sin Comunicación no hay Desarrollo. Lima, pp Beltrán, Luis Ramiro (1.985). Premisas, objetos y métodos foráneos en la investigación sobre comunicación en América Latina, en Moragas Spá, Miguel, Sociología de la comunicación de masas, Tomo II, Gustavo Gili, Barcelona. [En Internet: Instituto Departamental de Salud de Nariño, [Web en línea] [ ] López de la Roche, Fabio. El Periodismo: ese relegado objeto de estudio y de debate ciudadano-diálogos de la comunicación [En Internet: ] ANEXOS

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105 PROYECTO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD ACTIVA TU RUTINA: EL PASO QUE TE FALTABA 03-CRC ARPF-PO AUTORES Luis Fernando Solís Calvo, Estudiante IV año del Bachillerato en Promoción de la Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica. Cel: Juan Ramón Bonilla Montero, Estudiante IV año del Bachillerato en Promoción de la Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica. Cel: Código postal: Universidad de Costa Rica, Escuela de Salud Pública Correo Electrónico: Sitio Web: Tel: Fax: RESUMEN Activa tu Rutina fue desarrollado bajo los cursos de Educación para la Salud I y II de la carrera de Promoción de la Salud de la UCR; y vinculado al Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC) del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). Se realizó con población adscrita al Área de Salud de Coronado y perteneciente al PINEC del área, con la cual se propuso contribuir con el control de la diabetes y prediabetes por medio de la adherencia a la actividad física adecuada, utilizando tres diferentes técnicas educativas y un convivio de cierre. Así se obtuvo principalmente la identificación y aumento de motivación hacia la actividad física, una mejor autopercepción y autocuidado, y la disminución y regulación de los niveles glicémicos tras un registro sistemático tanto de la Actividad Física realizada, como de las mediciones de glicemia. PALABRAS CLAVE: Promoción de la Salud, Educación para la Salud, Diabetes, Adherencia, Actividad física. INTRODUCCIÓN Como parte de la metodología académica de los cursos de Educación para la Salud I y II, estipulados en el tercer año de la carrera de Promoción de la Salud, se establecieron nexos con el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), el cual desarrolla dentro del territorio nacional un programa integral de educación y apoyo a las personas con prediabetes y diabetes, llamado Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC), que según las profesionales a cargo, presentaba leves dificultades en la adherencia de los participantes a un plan de Actividad Física y por ende a su continuidad e inclusión en su estilo de vida. Con base en la dinámica de los proyectos formativos se establecieron dos fases, contemplando la inicial durante el primer semestre del año (2013), a partir del curso Educación para la Salud I y posteriormente en el II semestre paralelo al curso Educación para la Salud II. De esta manera se inició con la realización de un diagnóstico, con el fin de conocer el discurso de los usuarios de este servicio y sus necesidades e identificar su postura frente a la inquietud de las nutricionistas representantes del PINEC. Como resultado se descubrió los factores que les limitaban a la adherencia a prácticas no sedentarias, que se referían básicamente a la falta de conocimiento sobre el tipo de posibles actividades a realizar, lo cual asociaban con su nivel económico; y un bajo autoestima que evitaba que siguieran prácticas de autocuidado, que conllevaba a la falta de motivación por realizar Actividad Física y por consiguiente de adherirse a esta. Al pensar en una manera de promover la adherencia a la actividad física adecuada para las personas con prediabetes y diabetes mediante la Educación para la Salud, se generó una propuesta para dar respuesta a la situación, para lo cual se planteó el Proyecto Activa tu Rutina cuyo abordaje presentó una serie de pasos que ayudaban a que la población participante se adhiriera al proceso de Actividad Física cotidiana, con el fin de lograr un tratamiento integral de su enfermedad y además evitar complicaciones de la misma teniendo un mayor control de su glicemia. Durante el segundo semestre, se ejecutó la propuesta a través de 5 sesiones de trabajo (tres sesiones educativas y dos capacitaciones), con el objetivo general de contribuir con el control de la diabetes y prediabetes por medio de la adherencia a la actividad física adecuada en las personas pertenecientes al PINEC del Área de Salud de Coronado, mediante la Educación para la Salud.

106 METODOLOGÍA Activa tu rutina, constituye un proyecto en Promoción de la Salud, elaborado bajo el marco de los cursos de Educación para la Salud I y II, que se desarrollan durante el tercer año de carrera. Este proyecto estuvo determinado por dos etapas bien definidas, en un primer semestre se desarrolló un diagnóstico en la población participante que permitió conocer más a fondo dicho grupo de trabajo y además, fundamentó las bases para la elaboración de la propuesta de trabajo. Como segunda etapa del proceso, se llevó a cabo la implementación del plan de acción por medio del cual se pretendía generar motivación y adherencia hacia la actividad física rutinaria. La población meta del proyecto estuvo constituida por 7 personas (4 mujeres y 3 hombres) con Diabetes Tipo 2, con un rango de edad entre los 40 y los 70 años aproximadamente y un nivel académico medio, participantes del Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC) implementado por el INCIENSA. Todos vecinos del cantón Vásquez de Coronado en la provincia de San José y adscritos al Área de Salud de Coronado. Cabe rescatar que dicho programa se desarrolla a nivel nacional en 12 diferentes Áreas de Salud, y la propuesta del proyecto se implementó solamente en Coronado, contemplando la posibilidad de ampliarlo a las once áreas restantes; pretendiéndose de esta forma alcanzar en su totalidad a la población con prediabetes y diabetes que forma parte del PINEC en todo Costa Rica a partir de los resultados obtenidos en el grupo participante. El proyecto se ejecutó mediante cinco sesiones. Se inició con un conversatorio conceptual que abarcó los términos a desarrollar durante el proyecto, con el fin de manejar una misma línea a nivel discursivo entre el equipo. Posteriormente dos talleres, uno sobre motivación llamado Y a vos qué te motiva?, que buscaba reconocer los aspectos motivacionales en cada participante y su relación con la realización de prácticas rutinarias más dinámicas y activas, el otro respecto a autoestima y autocuidado denominado Estar Activo es cuidarse que se enfocó en el valor de cada individuo indiferentemente de su padecimiento y pretendió posicionar la importancia de la salud integral de la persona y no solamente el seguimiento de recomendaciones y cuidados médicos, así como el consumo de tratamiento. Posteriormente, se realizaron dos capacitaciones enfocadas meramente en Actividad Física. La primera, Dale a tu cuerpo alegría que te activa tomó el baile como método para mantenerse físicamente activo, junto con ejercicios de respiración, estiramiento y relajación, la segunda nombrada Rutina Activa, que consideró una serie de quehaceres que se realizan durante la rutina cotidiana de forma sedentaria para ser transformadas en actividades con un mayor gasto energético, y la realización de ejercicio dentro del domicilio utilizando materiales caseros como hules, palos de escoba, paños, kilos de arroz, entre otros. Para concluir se desarrolló el Convivio de cierre Resumen de mi Rutina, en el cual se agradeció y premió por la participación del grupo y su compromiso con la realización de Actividad Física. Asimismo, en esta actividad final se contempló la posibilidad de conformar el grupo formalmente, teniendo como nuevo coordinador a uno de los participantes, a lo cual la totalidad de participantes accedieron y definieron continuar con su proceso, pero esta vez responsabilizándose del planeamiento de sesiones y futuras reuniones y actividades. La evaluación del proyecto se inició con un diagnóstico de necesidades en la población meta, que permitió establecer las áreas en las que éste se enfocaría, considerándose así como una pre evaluación. Durante el desarrollo de las sesiones, las dinámicas y diferentes actividades llevadas a cabo tuvieron la función de evaluar los conocimientos de los participantes en relación con la temática tratada teniendo de esta forma un papel de evaluación de proceso, lo cual además permitió que en cada una de las sesiones se diera continuidad a las exigencias del grupo, abordando así situaciones fortuitas y abarcando dudas durante el transcurso de las actividades, ejemplo de lo anterior fue un análisis de caso que permitió identificar conductas sedentarias y que no favorecían la adherencia a la actividad física, así como términos indispensables por conocer para los participantes. Por otra parte, se realizaron técnicas evaluativas de cada encuentro con los participantes para percibir y analizar tanto los resultados como el avance de cada persona entorno al eje fundamental, así como la continuidad que tenía cada individuo en el proyecto. Estos métodos de evaluación comprendieron listas de control de asistencia y una guía de observación, que fue empleada solamente en las tres primeras técnicas educativas. Finalmente en las capacitaciones se aplicó un instrumento que incluyó la medición de glicemia previa a los ejercicios de la sesión y posterior a estos, con el fin de observar y comparar los resultados en los niveles glicémicos tras la actividad física y relacionarles con los indicadores propuestos por objetivo al iniciar el proyecto. (Ver anexos: Cuadro #1) A modo de cierre del proyecto, se evaluó la puesta en práctica de la totalidad del mismo por medio de un instrumento de recolección de datos con preguntas respecto a la relación de las sesiones educativas con Actividad Física, mejora o no de la percepción de los participantes sobre esta, viabilidad de las actividades para trabajar los temas, aprendizaje por medio de las dinámicas, desempeño de los facilitadores, entre otras. Dentro del proceso evaluativo se incluyó la actividad del Calendario Mi rutina en Movimiento como estímulo y registro sistemático para la realización continua de actividad física, en el que cada persona anotaba la cantidad de veces, tipo y tiempo de actividad física realizada durante el día. 106

107 RESULTADOS Tras la puesta en práctica de las sesiones educativas que se contemplaron para el proyecto Activa tu Rutina, se destaca dentro de los resultados obtenidos que la participación fue completamente voluntaria y exquisita desde el punto de vista de opiniones. Llegando al logro de comprender que el ejercicio es parte de la actividad física puesto que genera un mayor gasto energético, sin embargo no toda actividad física se atribuye al concepto de ejercicio, el cual requiere una mayor rigurosidad. Aunque los participantes no tenían noción de los factores psicológicos que influyen en la adherencia a la actividad física, salió a relucir los conceptos de motivación, autoestima y autocuidado, con frases como: preocuparse por uno mismo, lo cual es parte del autocuidado, o me quiero porque estoy haciendo mucho por mi salud, referente a autoestima y autocuidado también, y finalmente lo hago por mí y por mi familia que tiene que ver con la motivación de cada persona. La unificación de criterios fue uno de los logros obtenidos pues los participantes proponían desde su conocimiento, las consideraciones respecto a cada término y discutían las posibilidades de incluirlos dentro de sus vidas cotidianas, además a ellos se les hacía mucho más fácil comunicarse y comentar sobre la enfermedad con sus pares, es decir con personas que se encontraban en su mismo estado de salud. Al iniciar con los talleres, los participantes se mostraron poco interesados por la temática debido a que no encontraban relación de la motivación con la realización de actividad física, así según uno de los participantes lo mencionó Uno nunca se pone a pensar en cómo motivarse, uno nada más lo hace porque hay que hacerlo o porque le dicen asimismo, otra participante menciona Nunca había relacionado la motivación con la actividad física, no sé la forma en que podría beneficiarme. No obstante, al continuar con el proceso lograron reconocer sus fortalezas y debilidades en relación con la práctica de la Actividad Física. Así cada persona identificó tanto cualidades positivas como otras características en su personalidad que podían limitarles o no favorecer a estar motivados para mantenerse activos y que además propiciaban una vida más sedentaria. Asimismo, identificaron las formas en que estas cualidades podían considerarse una fortaleza de la cual valerse para iniciar y proponen hacia sí mismos métodos de trabajar su motivación, al mismo tiempo que valoraron lo que probablemente podría limitarles a hacerlo y partiendo de esto, definieron maneras de trabajarlo y mitigarlo. A partir de la actividad Encontrando mi motivación, los participantes reconocieron los tres principales elementos motivadores en su vida, teniendo la familia en primer lugar como resultado en la totalidad de ellos, lo cual evidencia la relación directa entre la familia y el bienestar personal; así como lo menciona una de las participantes: La familia es lo que lo mueve a uno a seguir, yo estoy aquí porque quiero estar saludable pero también para que ellos estén tranquilos. El grupo inicialmente no distinguía la autoestima como un amor propio sino como un proceso de bienestar aun con la enfermedad y la convivencia con esta, así como el seguimiento de indicaciones médicas y/o profesionales, lo cual lo asociaban con el autocuidado. Así se identificaba este último, como un seguimiento de las pautas recibidas en un centro de salud por especialistas, que incluyen toma de medicamento (pastillas), alimentación saludable, entre otras. De esta forma se evidenció la visión vertical y biomédica de la salud (la cual es la que tiene mayor vigencia en la actualidad) en la que el paciente solo recibe indicaciones que debe seguir, y se observó que estos individuos no prestaban atención a su valor personal, sino que se valían de su enfermedad para iniciar con un proceso de cambio; restando importancia a sus atributos y a lo que podrían alcanzar a partir de estos. Al respecto se comentó lo siguiente Si no estuviera enfermo, no estuviera aquí conociéndolos. Es a partir de este hecho que se inició un proceso de reconocimiento propio, al pensar en las cualidades y habilidades de cada persona y darlas a conocer a los demás sin ninguna limitación, exaltando sus mayores virtudes y lo que les hacía únicos. Al finalizar con los talleres en los que se trabajaron ambos factores psicológicos influyentes en la adherencia, se evidenció que cuanto mayor era el grado de autoestima y motivación que cada sujeto iba obteniendo, mayor era la probabilidad de que hubiera un adecuado autocuidado. Esto se demostró con frases que mencionaron algunos de los participantes, como Yo siempre me he preocupado por los demás, y pensaba que me cuidaba a mí misma siguiendo las indicaciones del doctor y la nutricionista, pero ahora me doy cuenta que dejaba de lado cuidados para mí misma y me descuidaba un poquito, Uno a veces no se valora, ni se dice por ejemplo lo lindo que amaneció, o mirá que guapa que me veo!, pero ya aprendimos que parte de cuidarnos bien es querernos. Al desarrollar las capacitaciones el grupo comenzó participando enérgicamente, siguiendo las instrucciones a su paso, velocidad y según las particularidades, posibilidades y capacidades de cada persona en los diferentes ejercicios. La totalidad de las personas lograron realizar los ejercicios bailables expresándose de manera positiva hacia estos y externalizando los beneficios que percibían. Mencionaron que nunca habían considerado la posibilidad de incluir el baile como una forma de actividad física y que les permitiera mantenerse dinámicos inclusive dentro de su rutina cotidiana, pero al haber reconocido la posibilidad de hacerlo lo agregarían como parte de su rutina cotidiana. Con la segunda capacitación se demostró que cada uno de los participantes se había comprometido después de recibir información y construir conocimiento, y más importante aún después de haber tenido evidencia individual del beneficio recibido por la realización de actividad física, con la ejecución de diferentes técnicas que les permitieron mantenerse en movimiento durante su rutina. 107

108 Así, quedó demostrado que hubo un interés (motivación) por cada sujeto en integrar dentro de su cotidianidad actividades que les permitiera disminuir sus niveles de glicemia. Partiendo de los conocimientos construidos conjuntamente durante las sesiones previas, cada individuo logró identificar formas de realizar las actividades rutinarias de manera más dinámica, demostrando así la intensión por desligarse del sedentarismo que les mantenía menos activos. Al concluir con las dos capacitaciones, cada participante tuvo evidencia individual de que tras la realización de actividad física sus niveles glicémicos se normalizaron (Ver Anexos: Tabla #1) y al comparar los resultados con los indicadores planteados inicialmente, los participantes tuvieron evidencia personal respecto a que cuanto mayor era la práctica y realización de actividad física, mayor fue la reducción en los niveles de glicemia en su sangre, con lo que obtuvieron resultados positivos en su salud y se permitieron tener un estilo de vida más dinámico. Esto se logró, analizando sus prácticas domésticas usuales antes de ser partícipes del proyecto, las cuales solían ser más sedentarias; con las que se demostraba que entre menos actividad física realizaban, su nivel de glicemia solía ser mayor. Los sujetos, además se demostraron a sí mismos que cuanto más activos permanecían, más buenos eran sus resultados en su estado de ánimo, agilidad, energía y salud en general, esto les motivó a seguir de manera continua realizando actividad física, lo cual se comprobó al hacer la revisión de los calendarios Mi Rutina en Movimiento, durante el concurso Activ-ARTE. En éstos, cada participante demostró haber realizado cuando mínimo tres actividades diarias en las que requirieron un gasto energético mayor al usual. Este mecanismo de registro sirvió a su vez como un estímulo para la realización de su Rutina Activa y se contempló como un inicio para la adherencia al plan de actividad física para estos individuos, tomando en consideración que el proyecto Activa tu Rutina y el grupo como tal, fue la principal fuente de motivación para lograr la misma. Lo anterior evidenció el logro de nuevas percepciones en la población meta sobre la importancia y beneficios, quienes fueron simplemente partícipes del cambio y ansiosos por continuar con ese bienestar integral, no casados con la teoría sino dando testimonio desde su propia experiencia. 108 DISCUSIÓN Con el desarrollo del proyecto, tanto en las sesiones presenciales que este comprendía como en las actividades realizadas durante la rutina cotidiana de los integrantes del grupo participante posterior a cada encuentro, se evidenció que existe un mayor entendimiento o comprensión de los temas tratados cuando se desarrollan entre pares, quienes toman un papel de apoyo mutuo y generan un ambiente de confianza para hablar sobre la temática. Durante el proceso completo, los facilitadores cumplieron un papel de guías, sin embargo permitiendo que fueran los participantes quienes construyeran la sesión con su conocimiento y con las ideas que surgían y proponían. Lo cual, retoma la el concepto de la promoción de la salud, que según la Carta de Ottawa (1986) es la encargada de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social(...) Cuando hablamos de los alcances de promoción significa, que ésta no se reduce solamente a un cambio de los estilos de vida, sino a la revisión de los determinantes de estos, y al conocimiento de los factores que tienen que ver con las desigualdades sociales (Sánchez, 2004, p.9) Esta nueva idea de salud, tiene como visión la ejecución de diversas estrategias que fomenten los procesos de salud integral y dentro de sus herramientas de acción contempla la Educación para la Salud, la cual se caracteriza por la construcción de conocimiento entre las partes involucradas, donde se incentiva la participación social y las relaciones son de tipo horizontal entre las partes. De esta forma, con la unificación de la población y sus criterios se consolidaron las bases para el trabajo en equipo, en que el grupo tomó una función de apoyo y se vinculó como motivación durante el proceso. Este trabajo en equipo se identificó además como un desarrollo social y de esparcimiento y no meramente enfocado en la enfermedad. Un elemento de suma importancia es que el ámbito familiar poseyó gran importancia dentro del proceso de tratamiento integral; a través del acompañamiento de los seres cercanos, incluyendo no solo el conocimiento de la enfermedad, características y consecuencias, sino el apoyo en la realización de rutinas más activas. Al tomar en consideración la actividad física y el hecho de que esta debe ser interiorizada por los individuos y hacerla parte de su vida diaria para poder considerar que se adhirió a la misma, se considera que la adherencia, En el campo de la actividad física implica incorporar ésta a nuestro estilo de vida, es decir, comprometernos a un programa de actividad física regular ( ) está relacionada con factores biológicos (sobrepeso, porcentaje de grasa corporal), psicológicos (motivación, autoeficacia, depresión, marcarse metas realistas, etc.), comportamentales (fumar, tiempo de ocio activo, personalidad tipo A, etc.), sociales (apoyo familiar, problemas familiares, conflictos laborales, nivel educacional, etc.) y ambientales (apoyo social, lugar y horas de la actividad) (Latiesa, Martos y Paniza, 2001, p )

109 En este caso específico, es relevante reconocer que la base de trabajo se enfocó sobre los factores psicológicos, específicamente en la motivación, la autoestima y el autocuidado.de lo cual se concluye que trabajar a partir de estos procesos psicológicos de la adherencia tuvo efectividad en la aceptación de los participantes del cambio en su estilo de vida. No obstante, generalizar y homogenizar en la forma de abordar cierto tema y al realizar un proyecto de este tipo, no es adecuado generalizar ya que todas las personas tienen una manera diferente de asimilar los procesos y trabajar en ellos. Asimismo, la dificultad en las personas de interiorizar el autocuidado, se debe a que no lo identifican como un beneficio propio e individual en su tratamiento integral, por esto incentivar el desarrollo de una rutina más activa, así como la realización continua de actividad física es posible y colabora con el autocuidado; sin embargo, tanto este proceso como la adherencia al mismo se construyen a largo plazo. La metodología utilizada durante el Proyecto tuvo aceptación por el dinamismo implícito en las sesiones, además que se pretendió crear conocimiento haciendo y conviviendo. No obstante en la mayoría de centros de salud se utilizan metodologías educativas que no tienen mayor impacto dentro de la población, ya que se enfocan solamente en la patología, lo cual evita potenciar las habilidades, cualidades y factores protectores para lograr mejores resultados. Es de esta forma, como en general se puede destacar el hecho de que la importancia del trabajo al iniciar radicó en la responsabilidad que el sujeto adquirió para sí mismo sobre la actividad física y no precisamente en el tipo o cantidad de actividades realizadas. Por tanto, se puede determinar que la base de todo proceso de modificación de conductas, depende del empoderamiento que las personas obtengan durante éste sobre su salud. 109 CONCLUSIONES Hoy día los estilos de vida sedentarios están adquiriendo cada vez más un alto peso en las sociedades, frente a lo cual Costa Rica no es excepción. Ante tal situación, retomar la importancia de promover la salud y por ende propiciar estilos de vida más saludables en la poblaciones adquieren mayor relevancia, máxime en poblaciones en las cuales llevar una vida activa físicamente se convierte en aspecto primordial para mejorar el estado de salud, como lo es el caso de las personas en presencia de Prediabetes y Diabetes. Activa tu Rutina permitió demostrar que el grupo de pares en personas con enfermedades crónicas no transmisibles, como las antes mencionadas; toma un papel de apoyo para los participantes y genera un ambiente de confianza al expresarse sobre la temática, además que adquiere una función de apoyo y se vincula como motivación durante el proceso. Asimismo, enfocarse en la patología y en la actividad física como medio para mermar los factores negativos que ésta trae en la salud de las personas, es algo que hace que quienes participan del proceso se sientan aun más enfermos, al igual que el uso (y exceso) de metodologías magistrales, verticales (en las que quien conoce es el profesional) y no participativas no genera motivación ni autovalidación en los participantes. De esta manera, el trabajo en equipo se identifica además como un medio de desarrollo social y de esparcimiento y no meramente enfocado en la enfermedad; motivo por el que desde la Promoción de la Salud resulta beneficioso potenciar las habilidades, cualidades y factores protectores de las personas participantes, y además es indispensable para lograr mejores resultados. Asimismo, si bien la adherencia a la actividad física es un proceso que se logra a largo plazo, trabajar a partir de los procesos psicológicos que influyen en ella, tiene efectividad en la aceptación de los participantes respecto al cambio en su estilo de vida y colabora en la valoración que cada persona tenga hacia sí misma, para un posterior autocuidado y adherencia a la realización de Actividad Física. Por tanto, se puede determinar que la base para un proceso de modificación de conductas, retoma fuerza a partir del empoderamiento que las personas obtengan durante éste sobre su salud. REFERENCIAS: Beauregard, L; Bouffard, R; Duclos, G. (2005). Autoestima para quererse más y relacionarse mejor. NARCEA, S.A. de ediciones. Madrid, España. pp. 16. Caja Costarricense del Seguro Social (2007). Guía para la atención de las personas diabéticas Tipo 2. II edición. San José, Costa Rica. pp. 19. Latiesa, M; Martos, P; Paniza, J. (2001). Deporte y cambio social en el umbral del siglo XXI. Volumen 11. Investigación Social y Deporte n 5. Madrid, España. pp Orem, D. (1993). Modelo de Orem. Conceptos de enfermería en la práctica. Barcelona: Masson -Salvat Enfermería. Organización Panamericana de la Salud. (1986). Carta de Ottawa. Recuperado de Rosas, J; Calles, J., (2009) Consenso de prediabetes. Documento de posición de la Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD. 17, 4. (1-12). pp. 2.

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111 Orem, D. (1993). Modelo de Orem. Conceptos de enfermería en la práctica. Barcelona: Masson -Salvat Enfermería. Organización Mundial de la Salud. (2007). Salud Mental. Recuperado de Siliceo, F. (2004). Capacitación y desarrollo del personal. Editorial LIMUSA, S.A. Distrito Federal, México. Rossini, A; Lundstrom, R; Mordes, J; Block-Galarza, J. (1999) Manual Guía para personas con Diabetes. University of Massachusetts. Medical Center. Ruibal, O; Serrano, A. (2001). Respira unos minutos. Ejercicios sencillos de relajación. INDE Publicaciones. Barcelona España. ANEXOS Tabla #1: Niveles de glicemia previos y posteriores según capacitación de Actividad Física 111 Participante Primera Capacitación Segunda Capacitación Glicemia Inicial Glicemia Final Glicemia Inicial Glicemia Final # # # # # # # Nota: Todos los valores numéricos están dados en mg/dl (miligramos por decilitro). Cuadro #1: Indicadores según objetivo específico y actividad. Objetivo Actividad Indicador 1. Desarrollar los conocimientos básicos necesarios para el logro de la adherencia a la Actividad física 2. Establecer la influencia y aplicación de factores como autoestima, autocuidado y motivación en la realización de actividad física. 3. Evidenciar la importancia y beneficios de una práctica cotidiana de actividad física que permita la adherencia a la misma. Conversatorio Taller de Motivación Taller de Autoestima y Autocuidado Capacitaciones de Actividad Física Adecuado o inadecuado uso de términos. Unificación de criterios. A mayor motivación y autoestima mayor autocuidado A mayor práctica, regulación y normalización de la glicemia. A mayor práctica, mayor adherencia.

112 UNIVERSITARIOS CAPACITANDO A LA COMUNIDAD 03-CRC UCAC-PO -FINAL AUTORES (AS) Jiménez Herrera Luis - luis.jimenezherrera@ucr.ac.cr Arévalo de Andrade Mercedes - mmercearevalo@gmail.com Hidalgo Rivera Monika - monika.hidalgorivera@gmail.com Bustos Araya Eduviges - eduviges.ba@gmail.com Docentes de la Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica Resumen Con el proyecto de extensión docente ED 2285 Universitarios capacitando a la comunidad, se desarrollan espacios de sensibilización en acciones educativas y preventivas en aspectos como: prevención de intoxicaciones-drogodependencia, recreación, manejo del ambiente y otros. Se capacitan estudiantes participantes voluntarios para que realicen actividades como charlas, talleres, obras de teatro, demostraciones dirigidas a personas en las comunidades que se visitan. Del año 2009 a la fecha se han ejecutado: 39 actividades, han participado 297 estudiantes y 7 docentes, se han beneficiado 7169 personas (niñez, adultas, adultas mayores) de diversos lugares visitados, entre ellos: escuelas, barrios y otros lugares de la geografía nacional. La Universidad promueve actividades lúdicas creativas en las comunidades con la intención de intervenir en los complejos fenómenos sociales que se dan. Palabras clave: Promoción, salud, universitarios, comunidad, educación. Abstract With the proposed extension teaching ED 2285 "University training community" spaces develop awareness in educational and preventive actions in areas such as drug-poisoning prevention, recreation, environmental management and others. Participating students are trained volunteers to conduct activities such as lectures, workshops, plays, demonstrations for people in the communities we visit. From 2009 to date have been implemented: 39 activities, participated 297 students and 7 teachers have benefited 7169 people (children, adults, older adults) of places visited, including schools, neighborhoods and other parts of the national geography. The University promotes creative play activities in communities with the intention of intervening in complex social phenomena that occur. Keywords: Promotion, health, university, community, education. Introducción El eje de la promoción de la salud y la prevención primaria de la enfermedad es uno de los principales quehaceres en el primer nivel de atención a la salud de las personas, dada la relevancia y el impacto que este puede tener en los resultados que se traducen en óptimas condiciones para que las personas puedan desenvolverse cada vez mejor. De ahí que se justifican la variedad de diferentes acciones que realizan diversos actores sociales en cada contexto poblacional (Cofiño, 2005; Márquez, 2014). Se ha vuelto una necesidad trascendental el empoderar a las personas en todos los escenarios en los que se desenvuelven ; pero en especial en el entorno comunitario donde las personas habitan, de modo que ellas asuman un rol preponderante y activo en la persecución de un determinado estado de salud-enfermedad (Ruiz, 2000). Una estrategia aceptable que se puede seguir para coadyuvar en ese proceso de autocontrol en el que las personas desarrolla su participación activa de la construcción de su determinado estado de salud-enfermedad es mediante la capacitación en diversos tópicos atinentes a los determinantes que condicionan ese momento, con la intención de que se vea favorecido el control de dichos factores. La capacitación se encuentra en la base de necesidades que tienen las personas y se convierte en una herramienta de promoción de la salud en la medida en que contribuye a favorecer el dominio de acciones que las personas pueden ejecutar. Existen tantos temas de intervención a nivel comunitario como factores tienen las personas. También se hace relevante el reconocimiento y control de aquellos factores de riesgo que atentan contra el bienestar de las personas (Franco, 2003, Cofiño, 2005). Son numerosos los actores que pueden tener un rol significativo a nivel comunitario, de ahí que desde la Universidad como un actor social de relevancia en el quehacer cotidiano, se proyectan diversos trabajos dirigidos a la colectividad en sus distintos ámbitos de vida y que buscan favorecer su capacitación en diversos tópicos (Muñoz, 2008).

113 Con el espíritu anterior, se constituyó el proyecto de extensión docente Universitarios capacitando a la comunidad de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica, cuyas siglas ante la Vicerrectoría de la Acción Social es ED2285. El objetivo de este proyecto es desarrollar espacios de capacitación y sensibilización en acciones educativas y preventivas relacionadas con diversos aspectos, entre ellos están: prevención de intoxicaciones, prevención de drogodependencia, actividad física y recreación, manejo del ambiente, entre otros; con los cuales se desea dotar a las personas de conocimientos, habilidades, destrezas, valores y competencias que les ayuden a tomar decisiones para que mejoren su calidad de vida en las comunidades. Metodología y/o Estrategias El proyecto se desarrolla en varias fases: 1. Contacto por cualquier medio electrónico (redes sociales, correo electrónico, teléfono), impreso (cartas, volantes, invitaciones) u oral con actores sociales de las diferentes poblaciones (niñez, jóvenes, adultos, adultos mayores), quienes manifiestan sus necesidades de capacitación y ofrecen diversas facilidades para el desarrollo de las actividades. 2. Reclutamiento mediante las redes sociales y otros medios digitales o impresos de estudiantes voluntarios de diversas disciplinas de la UCR, con interés y disposición de recibir capacitación, entrenamiento, guía e inducción en los tópicos de interés a ejecutar durante las visitas a las poblaciones. 3. Planificación, revisión y supervisión conjunta de docentes y estudiantes, respecto al material y la logística que se requiere para el desarrollo de las actividades. Cuando el tema lo amerita se invitan a otros especialistas a colaborar durante esta fase, para establecer diversas modalidades de enseñanza-aprendizaje de las que se disponen, estas incluyen: charlas, talleres, obras de teatro, demostraciones y otras; en las cuales se abordan aspectos conceptuales, metodológicos y particularidades de las poblaciones metas. 4. Visita a las comunidades interesadas para el desarrollo de las actividades a cargo de estudiantes voluntarios con asesoría docente y apoyo de las instancias universitarias. 5. Evaluaciones cualitativas y cuantitativas de las actividades ejecutadas para la respectiva retroalimentación. El proyecto se nutre de recursos de las siguientes fuentes: -Estudiantes, docentes y transporte de la Universidad de Costa Rica. -Apoyo de la Facultad de Farmacia y de la Vicerrectoría de Acción Social de la Universidad de Costa Rica. -Diversos recursos de parte de las comunidades visitadas. 113 Resultados En la tabla 1(Anexo 1) se muestran los datos correspondientes a las actividades realizadas durante el periodo comprendido entre el año 2009 y el También se pueden observar algunas imágenes relacionadas con el proyecto (Anexo 2). Las principales actividades planificadas, ejecutadas y evaluadas corresponden a: 1. Las obras de teatro, a saber: a.) Super cápsula: La amenaza de la bacteria, la cual versa sobre el uso racional de antibióticos. Esta obra interactiva busca incentivar en la niñez el uso adecuado de los medicamentos de una forma lúdica. El estudiantado utiliza disfraces alusivos a las bacterias, los medicamentos y los procesos moleculares involucrados. Durante la trama aparece como protagonista el profesional en Farmacia, quien ayuda aconsejando sobre el uso adecuado de los medicamentos a la audiencia. b.) La amenaza de la lombriz, que enfatiza sobre el lavado de manos y los riesgos de no hacerlo; en especial la parasitosis. Es una obra muy parecida a la anterior pero hace énfasis en el aspecto sanitario. c.) Quien decide soy yo: es una obra infantil orientada a la prevención contra las drogas, la cual está basada en hechos que acentúan las habilidades para la vida. El guion se desarrolla en varios actos, hay varios escenarios: el hogar, la escuela, lugares de recreación. Se muestran dos modelos familiares que hacen ver la diferencia entre uno y otro. Además niños y niñas tienen experiencias muy propias de su condición, en las cuales las drogas pueden tener influencias si los factores protectores no son atendidos de forma oportuna. 2. Talleres de capacitación respecto a los asuntos que les interesan a las comunidades y que estudiantes participantes de las diferentes disciplinas deben conocer para que puedan planificar las actividades con apoyo docente. También se realizan talleres en las comunidades para abordar algún tema y que las personas puedan desarrollar diversas manualidades. 3. Demostraciones en ferias de la salud o durante la Semana Universitaria respecto a diversos tópicos. Se muestran elementos que se han realizado, como manualidades y otras, durante las visitas a las comunidades. Se invita al público estudiantil a participar del proyecto.

114 4: Charlas sobre diversos temas, para las cuales se confeccionan brochures educativos alusivos a los temas tratados y se utilizan otros materiales logísticos (rotafolios, collage de papeles de colores, recortes de revistas y periódicos o fotografías) de apoyo. Las poblaciones beneficiadas incluyen a niñas y niños, adolescentes, personas adultas y adultas mayores en lugares visitados como los siguientes: Jardines de Cascajal, Moravia. Escuela en Palo Alto Los Guido de Desamparados Facultad de Farmacia durante la Semana Universitaria Escuelas en Pavas Escuela Roberto Cantillano Escuela Las Margaritas Iglesia Bríbri Escuela Prioritaria de Llorente, Tibás Escuela de Liverpool, Limón Escuela San José de Heredia Escuela Los Ángeles de la Fortuna-San Carlos La Casa de la cultura en Sarchí Naranjo Grecia Alajuela centro San José centro Limón (varias localidades). El cuerpo docente a cargo del proyecto está constituido por: La coordinadora Mercedes Arévalo Aguillón Los actuales colaboradores: Marta Eduviges Bustos Araya Luis Jiménez Herrera Guiselle Amador Muñoz. En el pasado han colaborado también las siguientes personas: María del Carmen Rojas Alfaro Olman Hidalgo Manuel Fallas. En cuanto a los resultados cualitativos de las actividades ejecutadas se tiene: 114 En el sector académico (estudiantes y docentes) -Promoción del desarrollo científico y la participación-acción. -Valoración de la naturaleza humana. -Aplicación de la teoría en la práctica. -Motivación para la solución conjunta de problemas sanitarios. -Incentivación del voluntariado y el trabajo en servicio. -Formación integral en diversos aspectos, incluye formas artísticas de expresión lúdico-creativa. -Proyección de la Universidad en asuntos de interés que afectan a la sociedad.

115 En el sector comunitario -Favorecimiento de aspectos cognoscitivos, habilidades y destrezas en aspectos que afectan a sus determinantes sociales. -Participación social comunitaria. -Interés e integración de grupos poblacionales en la resolución de problemas. -Reforzamiento de valores, derechos y deberes, actividades lúdico-creativa. -Actitudes de agradecimiento ante las actividades desarrolladas. 115 Dificultades encontradas: -Falta de tiempo, apoyo y dinero. -Escasez de estudiantes voluntarios. -Falta de seguimiento por diversas razones de las comunidades beneficiarias. -Ausencia de instrumentos específicos de evaluación para las particularidades de las diferentes actividades. -Imprevistos que obligan a improvisar. Discusión La Universidad como actor social cumple un rol importante que permite justificar y dar sentido a su existencia, cuando reconoce y promueve actividades que llegan hasta las comunidades con estrategias lúdico-creativas como las que se realizan a través de la extensión universitaria en el proyecto de Universitarios capacitando a la comunidad, esto en procura de contribuir con la prevención y la atención de la diversa gama de complejos fenómenos que afectan a sus poblaciones (Franco, 2003; Muñoz, 2008). Esta modalidad de proyecto, se constituye en un proceso formador que integra a los diferentes elementos en los diversos procesos de sus protagonistas, a saber: Universidad, docentes, estudiantes y comunidad. Afortunadamente en su camino debe actuar para romper con paradigmas y formas de pensamiento distintos con la intención de poder cumplir con su cometido (Sánchez, 2004; del Huerto, 2007). Así es como mediante la extensión universitaria, se abren espacios que facilitan la capacitación comunitaria en diversos tópicos, los cuales forman parte de la promoción de la salud, al orientarse hacia varios de los determinantes de la salud; lo que a su vez puede favorecer el desarrollo de estilos de vida que fomenten el bienestar de la población (González, 2004; Cofiño, 2005; Dominguez, 2009). La capacitación es un elemento básico en el conocimiento y aunque por si mismo no genera grandes cambios, es necesario para lograr ese cometido. En especial cuando las acciones pueden reforzadas y fomentadas por el colectivo. Sin embargo y a pesar de lo ventajoso que puede resultar para los participantes de un proyecto de extensión universitaria hacia la comunidad, durante su consecución, los involucrados en el proceso de extensión se encuentran con diversas dificultades que limitan su desenvolviendo, eso como producto de que la mayoría de actividades que tienen carácter preventivo obtienen por lo general tienen resultados a largo plazo y eso origina que algunos le consideren como una pérdida de recursos financieros en el presente (Márquez, 2014). Aunque es cierto que la inversión económica es necesaria para cualquier tipo de proyecto, también es ineludible el tener que impulsar el trabajo estudiantil extracurricular voluntario en espacios de libertad académica, lo cual es muy relevante como parte de la formación profesional, ya que la persona se desarrolla en todas las dimensiones de su ser: afectivo, social, psicológico, físico, emocional y otros. Esos momentos extracurriculares ofrecen una variedad y cantidad de beneficios al estudiantado cuando se involucra de esos momentos de participación-acción, en donde a veces hasta la improvisación y la incertidumbre se hacen presentes. De modo que cada estudiante aprende aspectos cognoscitivos, habilidades, destrezas, actitudes, competencias y valores; mientras actúa en el avance de las distintas actividades que se llegan a ejecutar en la comunidad (Rivas, 2009; Escalante, 2010, Kolb, 2010; Folgueiras, 2013; Rilo, 2013). Dentro de ese espacio de libertad, el estudiantado puede realizar actividades lúdico-creativas, las cuales potencialmente generan múltiples favores a las personas (Kanovich, 2008; Tobón, 2010). De igual manera, el personal docente y las personas de la comunidad experimentan puntos de encuentro que generan bienestar (Bang, 2008; Kolb, 2010). Es evidente que las comunidades demandan y solicitan de más proyectos que le contribuyan a aumentar el control sobre aquellos factores que atentan contra su bienestar. Empero, la extensión puede encontrar obstáculos para realizar seguimiento a las actividades que ejecuta, debido a la complejidad de los fenómenos sociales considerados y a los mecanismos existentes de evaluación, los cuales cambian dependiendo de la naturaleza de los tópicos abordados y de la variabilidad de las poblaciones que son foco de atención.

116 Conclusiones La Universidad es un impulsador de una variedad de acciones que entre otras cosas, favorece a la extensión universitaria mediante actividades lúdicas creativas en las comunidades, las cuales se desarrollan con la intención de intervenir en los complejos fenómenos sociales que suceden en las mismas. Como todo proceso humanizado se pueden encontrar dificultades para realizar su cometido, a pesar de los beneficios obtenidos para los participantes involucrados. De manera que deben existir más oportunidades para continuar desarrollando estos procesos que actúan de manera preventiva contra aquellos factores que atentan contra el bienestar de las personas en las comunidades, por lo que se necesitan mecanismos que aseguren su sostenibilidad financiera y de otra índole en el tiempo. 116 Bibliografía Cofiño Fernández R., Álvarez Muñoz B., Fernández Rodríguez S., Hernández Alba R. (2005). Promoción de la salud basada en la evidencia: realmente funcionan los programas de salud comunitarios? Aten Primaria.; 35 (9): Bang Claudia. (2012). El juego en el espacio público y la participación comunitaria: una experiencia de promoción de salud mental en la comunidad. Revista Lúdicamente N 2, Juego y espacios lúdicos. Buenos Aires. ISSN (on line) X. Del Huerto Marimón María Elena (2007). La Extensión Universitaria como vía para fortalecer los vínculos Universidad-Sociedad desde la promoción de salud. Rev Cubana Salud Pública; 33 (2). Domínguez Pachón María Jesús. (2009). Responsabilidad social universitaria. Humanismo y trabajo social; 8: ISSN: Franco A (2003). Globalizar la salud. Gac Sanit; 17 (2): Folgueiras Bertomeu Pilar, Luna González Esther, Puig Latorre Gemma. (2013). Aprendizaje y servicio: estudio del grado de satisfacción de estudiantes universitarios. Revista de Educación, 362: DOI: / X-RE Escalante-Romero Lorena, Cueva-Chaves Luis, Linares-Reyes Edgardo et al (2010). Experiencias de trabajo en actividades en Atención Primaria de Salud realizadas por estudiantes de medicina de Perú. CIMEL; 15 (1): ISSN González Enders Ernesto (2004). La Misión Académica Extensión Universitaria como Promotora dela Interacción Universidad-Sociedad. Docencia Universitaria; V (1 y 2): Kanovich Susana. (2008). El uso del humor en la enseñanza universitaria. Cuadernos de investigación educativa. Uruguay; 2 (15): ISSN Kolb Alice Y., Kolb David A. (2010). Learning to play, playing to learn a case study of a ludic learning space. Journal of Organizational Change Management; 23 (1): DOI / Márquez-Calderóna Soledad, Villegas-Porteroc Román, Gosalbes Solerd Victoria, Martínez-Pecinob Flora. (2014). Promoción de la salud y prevención en tiempos de crisis: el rol del sector sanitario. Informe SESPAS Gac Sanit.; 28 (S1): Muñoz Mónica, Cabieses Baltica. (2008). Universidades y promoción de la salud: cómo alcanzar el punto de encuentro?. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24 (2). -Rilo Pérez Lorena, Míguez Martín Vanessa, Hervella Nieto Luis M., Cendán Verdes José Jesús. (2013). El voluntariado universitario como herramienta de sensibilización: una propuesta desde la metodología participación-acción. Disponible en: Consultado 22 septiembre.15:33 -Rivas-Nieto Andrea C., Curioso Walter H., Guillén Carlos. (2009). Participación estudiantil en proyectos de intervención rural en salud: la experiencia iris-x en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública.; 26 (3): Ruiz Lázaroa P.J., Puebla del Pradob R., Cano Carrascosab, Ruiz Lázaro P.M. (2000). Proyecto de educación para la salud «Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes». Atención Primaria; 6 (1). -Sanabria Ramos Giselda. (2007). El debate en torno a la Promoción de Salud y la Educación para la Salu. Rev Cubana Salud Pública; 33 (2). ISSN Disponible en: < &nrm=iso> -Sánchez Dager Gisela, Tura Montelongo Teresa, López Álvarez Mercedes, Benítez Gener Aurora, Valdés Linares Maria Teresa. (2004). La extensión universitaria en la formación de estudiantes de ciencias médicas. Rev. Ciencias Médicas.; 8(3): ISSN: Tobón Marulanda Flor Ángela, Gaviria García Nelson, Ramírez Villegas John Fernando. (2012). La lúdica como método psicopedagógico: una experiencia para prevenir la farmacodependencia en jóvenes. Avances en Psicología Latinoamericana; 30 (1): 81-92//ISSN ISSNe

117 Anexos Anexo 1. Tabla 1. Resultados cuantitativos de las actividades realizadas Año Actividad Nombre Frecuencia Obra de teatro Estudiantes participantes Población beneficiada Súper cápsula Amenaza de la lombriz Obra de teatro Prevención de drogas Taller Drogodependencia 1 10 NA 2012 Obra de teatro Prevención de drogas Súper cápsula Taller Teatro 2 10 NA Demostración Feria salud Obra teatro Prevención de drogas Taller Teatro 2 9 NA Demostración Feria Taller Teatro 2 30 NA Capacitación Lúdica-creativa 1 6 NA Drogodependencia 1 10 NA Demostración Feria Taller Teatro 3 38 NA Charla Drogodependencia Uso racional de medicamentos Manejo de desechos Prevención intoxicación Taller Reciclaje Total Fuente: Informes del Proyecto ED-2285.

118 Anexo2. Imágenes sobre el proyecto Logo del proyecto 118 Estudiantes voluntarios

119 119

120 Comunidades visitadas 120

121 Materiales elaborados durante las actividades en las comunidades 121

122 122

123 METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN-PARTICIPACIÓN (IAP) EN UN DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD; COMUNIDAD SANTA RITA DE POAS DE ASERRÍ 03-CRC MIAP-PO AUTORES (AS) Jefer Gaitán García, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número , correo electrónico: Kattia Araya, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número , correo electrónico: Adriana Conejo, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número , correo electrónico: Aurem Montes, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número , correo electrónico: Auriestela Salazar, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número , correo electrónico: Resumen El presente artículo se basa en la puesta en práctica de la metodología Investigación-Acción-Participación (IAP) para la realización de un diagnostico comunitario; en la comunidad Santa Rita en Poas de Aserri, en San José de Costa Rica en el año Dicha metodología se desarrolló a través de un proceso de comunicación asertiva y el empoderamiento de la comunidad con respecto a su salud; basado en la línea de acción del reforzamiento de la acción comunitaria de la Promoción de la Salud. Se desarrolló un diagnostico comunitario, en el cual se identificó a los actores claves de la comunidad, que a su vez identificaron la necesidad en salud más sentida de la comunidad. Se identifica la importancia de esta metodología en los procesos de formulación de propuestas de facilitación comunitarias (proyectos) para los profesionales en Promoción de la Salud. Palabras clave Promoción de la Salud, Grupo IAP, comunicación asertiva, empoderamiento, reforzamiento de la acción comunitaria, investigaciónacción-participación. 123 Introducción Desde la Promoción de la Salud, es básico el desarrollo de un diagnóstico comunitario para poder descubrir las fortalezas, potencialidades y recursos existentes que pueden participar en la acción que se requiere para la planificación estratégica de la intervención de Promoción de Salud dirigida a resolver las necesidades de la comunidad. La promoción de la salud, se puede definir como un proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y mejora en su calidad de vida (Ottawa, 1986). La promoción de la salud impulsa la participación de la comunidad en el establecimiento de prioridades, toma de decisiones y elaboración y ejecución de acciones para alcanzar un mejor nivel de salud. Así mismo, fomenta el desarrollo de sistemas versátiles que refuercen la participación pública. Para el desarrollo del diagnóstico de comunidad se trabajó con base en la metodología investigación, acción, participación (IAP) la cual se entiende como el proceso de conocer e intervenir que implica la participación de la misma gente involucrada en el programa de estudio y de acción (Ander-Egg, 2003, pág. 39). Esta metodología se basa primordialmente en la aplicación de la Investigación como estrategia para obtener el conocimiento que puede ser usado en la acción, esta se refiere a la aplicación de las técnicas para el desarrollo de trabajo en comunidad, incluyendo de igual forma a los integrantes de la misma en la toma de decisiones, solución de situaciones y desarrollo de habilidades para dar continuidad a los procesos de facilitación comunitaria. Haciendo uso de la Investigación-Acción-Participación (IAP), se potencia el desarrollo de un diagnóstico a nivel de comunidad, factor que es pilar en una propuesta de intervención desde la promoción de salud, en donde el trabajo en conjunto y el aporte de todos los miembros de la población es importante para la resolución de necesidades en la misma. Metodología y/o estrategias La metodología para la realización del diagnóstico comunitario consistió en un estudio exploratorio con un enfoque cualitativo, por medio del cual se reconoció la realidad en la que vive la comunidad de Santa Rita en Poas de Aserrí, siendo esta la población objeto de estudio.

124 Como principal método de investigación se utilizó la metodología Investigación Acción-participación de Ezequiel Ander-Egg, en el cual se investiga mediante un proceso sistemático, controlado y crítico, se acciona desde el hecho de ser un proceso en el cual se interviene para identificar una necesidad sentida en salud, y se participa porque es un proceso en el cual se involucra tanto el investigador como la misma comunidad, ambos como sujetos activos que contribuyen mutuamente en la identificación de la necesidad en salud más sentida en la comunidad Andre-Egg (2003). Para la puesta en práctica de esta metodología, primero se trabajó mediante visitas a comunidad realizadas por estudiantes de Promoción de la Salud de Universidad de Costa Rica, en donde se realizó un mapeo de actores sociales claves de la comunidad, para seguidamente en un trabajo en conjunto con miembros de la comunidad, desarrollar un diagnostico comunitario que sirvió de referencia para la identificación de la necesidad en salud más sentida en la comunidad; todo esto para la formulación de la una propuesta de facilitación comunitaria (proyecto). Así mismo, para la recolección de información se utilizaron métodos como observación de la comunidad, encuestas semi-estructuradas, registro de la información recolectada y reuniones con miembros y actores sociales claves de la comunidad. 124 Resultados Mediante el desarrollo del diagnóstico comunitario, se lograron identificar los principales problemas en salud que presenta la comunidad de Santa Rita en Poas de Aserri; se recatan las enfermedades crónicas tales como la diabetes y la hipertensión arterial, así como las enfermedades mentales como la esquizofrenia. En cuanto a las enfermedades en la población infantil, se rescatan las diarreas como principal fuente de problemas en la salud del niño. En relación a las enfermedades de adolescentes la mayoría son trastornos de humor y afectivos que ocupan gran parte de las consultas de Psiquiatría en el Centro de Salud de la comunidad. Se detectan además problemas que afectan la salud de carácter ambiental como la contaminación de los ríos y por tanto del agua, contaminación del suelo, esto debido a que mucha de la basura se encuentra en la calle y en las aceras cercanas a las casas de habitación de las familias en la comunidad. Además se presentan situaciones sociales como es el consumo de drogas en la comunidad, así como la deserción escolar, también en el ámbito social, específicamente la comunidad de Santa Rita se reporta la situación de hacinamiento. La puesta en práctica de la metodología Investigación Acción Participación, facilito el desarrollo del empoderamiento de la comunidad con respecto a situaciones o circunstancias que afectan su salud integral. Así mismo, se logró un posicionamiento más asertivo del discurso de Promoción de la Salud en la comunidad, identificando a este ámbito de la salud como algo esencial en la búsqueda del mejoramiento de la salud de las poblaciones. Del mismo modo, este proceso género en la comunidad un pequeño grupo conocido como grupo IAP (conformado por miembros de la comunidad y los estudiantes de Promoción de la Salud), el cual se encargó de formular y desarrollar propuestas para la mejora de la salud de la comunidad, así como facilitador de comunicación asertiva con los demás miembros de la comunidad, pues las personas que conformaron este grupo fueron aquellos miembros de la comunidad que representan a la misma, así como los estudiantes de Promoción de la Salud de la Universidad de Costa Rica. Para la priorización de la necesidad en salud del Barrio de Santa Rita de Poas de Aserrí, se hizo uso de una triangulación entre lo observado, lo propuesto por el Grupo IAP y lo dicho por los vecinos de la comunidad de Santa Rita, un proceso que fue factible gracias a la utilización de la metodología IAP, en donde aparte de investigar, se acciona y trabaja en conjunto, para la identificación de una necesidad en salud que surja desde el trabajo en conjunto de la población y el investigador. En los tres casos es importante destacar que se hizo presente un factor común reiterado; siendo este la priorización de la problemática en salud de: El consumo de drogas en los adolescentes entre las edades escolares de 8 a 12 años en la comunidad de Santa Rita de Poas de Aserrí en el año A raíz de la identificación de la problemática en salud, se identifica la necesidad prioritaria en salud de la comunidad, la cual se manifestó como el fomento de un proceso educativo integral con énfasis en el desarrollo de espacios recreativos. Cabe destacar que con el Grupo IAP se utilizó la técnica de lluvia de ideas y luego una votación para llegar a este problema de salud prioritario teniendo en cuenta que tan factible es para abordarlo en un periodo de tiempo cortó (4 a 5 meses). Una vez identificada la necesidad de mayor prioridad para la comunidad, se procedió a la formulación de una propuesta de facilitación comunitaria (proyecto), el cual se expresó a través de los aportes que la misma comunidad ofreció, guiado por un proceso de facilitación que brinda y potencia la Promoción de la Salud. Desde la Promoción de la Salud se trabajó a partir de la línea de acción del reforzamiento de la acción comunitaria, línea que fue posible a través de la metodología IAP, puesto que al trabajar en forma conjunta (investigador-comunidad) se potencia y fortalece el accionar de la comunidad en pos de la búsqueda de la mejora de su salud.

125 El desarrollo de un diagnostico comunitario, facilito un proceso de empoderamiento de la comunidad con respecto a su salud integral, así como el fortalecimiento de la acción comunitaria para el desarrollo y progreso de la población. Discusión Se debe propiciar la participación de la comunidad organizada en la toma de decisiones y acciones relativas a los programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, para el mejoramiento del estado de salud de la población y la promoción de ambientes que favorezcan la vida saludable. De este modo, si la comunidad conoce sus necesidades y descubre sus fortalezas al unirse y formar grupos organizados, bien puede activar procesos de cabildeo donde sean tomadas en cuenta sus condiciones de salud, haciendo respetar sus derechos y asumiendo responsabilidades conjuntas con las autoridades competentes. Dadas estas condiciones, la comunidad puede participar en la toma de decisiones y reorientación de servicios que atiendan sus necesidades principales en cuestiones de salud mental, recreativa, espacios adecuados, ambiente saludable y asumir el autocuidado con responsabilidad. Todo esto es posible y se fortalece desde la puesta en práctica de la metodología IAP, en donde lo importante no es el identificar un factor de riesgo o necesidad en salud que nosotros o nosotras como investigadores identifiquemos como relevante en la misma, sino, el construir en conjunto una nueva visión, en donde se identifique a la comunidad como factor clave en la identificación de necesidades en salud y se valore su importancia; todo esto en la búsqueda de fomentar y reforzar el accionar activo de las comunidades, siendo nosotros y nosotras (investigadores) guiadores y facilitadores en este proceso. Finalmente, se rescata la importancia de este tipo de metodología en la posible formulación de un proyecto basado en Promoción de la Salud, debido a que este proceso facilita una comunicación más asertiva y cercana con la comunidad en la cual se plantea trabajar, y así mismo, cumple con uno de los objetivos más importantes de la Promoción de la Salud, el fortalecer y empoderar a las poblaciones en cuanto a su salud y calidad de vida integral. 125 Conclusiones Para la facilitación de la participación de la comunidad, el ente rector de la salud pública en las poblaciones debe cumplir tareas de Promoción de la Salud informando a la población sobre sus derechos a la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud. La Promoción de la Salud vela por el bienestar integral de las poblaciones, desde el fomento de estilos de vida saludables, así como el fortalecimiento de la acción comunitaria, facilitando y articulando procesos de comunicación asertiva entre las comunidades y los encargados de la salud pública en las poblaciones. Cuando se utiliza este tipo de metodología (IAP) en los procesos de facilitación comunitaria de Promoción de la Salud, se propicia un proceso de investigación más asertivo, a razón de considerar a la población en estudio como factor importante en el desarrollo del diagnóstico, así como permitir la inclusión y participación de la comunidad en el reconocimiento y priorización de necesidades en salud más sentidas. Para los profesionales en Promoción de la Salud, esta metodología les ofrece un proceso de comunicación con las poblaciones más participativo y enriquecedor, donde se concientiza a las poblaciones con su realidad en aspecto que involucren su salud integral, y a su vez, se facilita un proceso de empoderamiento y acción comunitaria a razón de rescatar la importancia de la comunidad en la toma de decisiones y formulación de posibles soluciones que favorezcan su integralidad como individuos y como comunidad. Bibliografía Ander-Egg, Ezequiel (2003). Repasando la Investigación-Acción-Participativa. 1 ed. Buenos aires: Lumen. Área Rectora en Salud de Aserri (2013). Análisis de la Situación Integral de Salud (ASIS) de Poas de Aserrí, Costa Rica. (Material digital). OMS (1986). Carta de Otawa para la Promoción de la Salud. Recuperado de

126 EXPERIENCIAS CON PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL TCU 03-CRC EPAM-PO AUTORAS Arévalo de Andrade Mercedes Cargo actual: Docente Institución: Facultad de Farmacia. UCR Dirección postal: Teléfono: Berrocal Barrantes Ana Lorena Cargo actual: Docente ad- honorem Institución: Facultad de Farmacia. UCR Dirección postal: Teléfono: Hidalgo Rivera Monika Cargo actual: Docente Institución: Facultad de Farmacia. UCR Teléfono: Brokke Morales Melissa Cargo actual: Docente Institución: Facultad de Farmacia. UCR Teléfono: Resumen Este Proyecto Trabajo Comunal Universitario (TCU), denominado Mejoramiento de la calidad de vida de las personas adultas mayores, por medio de diferentes alternativas, pertenece a la Facultad de Farmacia, se creó en 1990 y se enmarca dentro las Políticas y planes de acción que promueven estilos de vida saludable a este grupo etario. Su objetivo es contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas adultas mayores (PAM) institucionalizadas. Se desarrolla en dos centros Diurnos y dos Hogares de ancianos. Los y las estudiantes desarrollan actividades donde se promueve la participación activa de este grupo etario y la intergeracionalidad. Se realizan talleres de pintura, reciclaje, recolección de refranes, elaboración de figuras, bailes, ejercicios, karaoke, concursos de declamación y canto y elaboración de tarjetas lo cual contribuye a la promoción de la salud de este grupo. Palabras Clave Personas adultas mayores, calidad de vida, alternativas, intergeneracionalidad, promoción de la salud. Introducción Este TCU, Mejoramiento de la Calidad de Vida de las Personas Adultas mayores, mediante terapias alternativas, perteneciente a la Facultad de Farmacia, empezó en 1991 y se enmarca dentro de las políticas que promueven estilos de vida saludables, según el Fondo de Población de Naciones Unidas (2012). Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de las PAM, por medio diferentes actividades, proyectándose a la sociedad, utilizando como medio de acercamiento, diversas actividades entre otras manualidades, bailes, cultivo y procesamiento de plantas que según Langford S, & Mayo S. (2004) mejoran la calidad de vida de las personas y por lo tanto promueven la salud de este grupo etario, facilitando también el acercamiento intergeneracional.

127 El proyecto inicia en El Hogar Alfredo y Delia González Flores en Desde entonces han participado más de 1400 alumnos de Farmacia, Ingeniería, Trabajo Social, Informática, Artes, Administración, Tecnología de Alimentos, derecho y recientemente se han incorporado Antropología y Psicología y se ha realizado en tres Centros Diurnos y recientemente también a un Hogar en Santo Domingo. Una de las razones por las cuales se ha mantenido este proyecto por más de 24 años y se ha extendido a otras instituciones se debe al incremento en el número de PAM, que según el Centro Latinoamericano de Estadística (2008), en el informe sobre el estado de situación de la persona adulta mayor en Costa Rica, el número absoluto y la proporción de personas de 65años y más se han aumentado en las últimas décadas y lo mismo sucederá en los próximos años. De acuerdo con las proyecciones de población actuales, la mitad del 2008 existían aproximadamente 278 mil adultos mayores en el país, constituyendo el 6 % de la población, en los próximos años la población de este grupo etario estará entre las poblaciones de mayor crecimiento. Especialmente a partir del 2015, la tasa de crecimiento de la población de 65 años y más estará por encima de 4%, significa que la población se duplicará aproximadamente cada 15 años. Debido a este incremento, aumentará el número de personas institucionalizadas, por diferentes razones como abandono de parte de sus familias, enfermedad, y pobreza entre otras. La mayoría de las veces este grupo de personas son abandonadas por sus familiares, por lo tanto se sienten muy solas, tristes y sin actividades en que participen activamente, por lo tanto es necesario contribuir a que estén ocupadas facilitándoles actividades recreativas, educacionales y lúdicas, con el fin de que mejoren su calidad de vida, lo cual lo confirman los estudios realizados por Mensure, A. Nermin, S., Bergun, M. & Cigdem, B. (2014), quienes encontraron que estas actividades también contribuyen a disminuir los efectos de los problemas de salud que se presentan, debido a la vejez y también contribuyen a la relación entre los y las estudiantes y las PAM. Los y las estudiantes realizan actividades para este grupo etario, las cuales contribuyen a conservar o mejorar las habilidades físicas y emocionales necesarias para la vida cotidiana, y de esta forma se logra una mejor calidad de vida, lo cual afirma Buendía, J (1997) y Mengelberg, E. (2009), quienes definen calidad de vida como seguridad y satisfacción de un individuo, que le concede a éste independencia de actuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida en el contexto de la cultura en que vive y en concordancia con sus expectativas, sus criterios y sus inquietudes, y está influida por la salud física de la persona, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales que los rodea. Este investigador resalta que los cambios mentales y de actitudes que se observan en las personas de edad avanzada no son siempre efectos biológicos de la causa del envejecimiento, sino consecuencia del papel que ejercen, por lo tanto mantener a este grupo etario con actividades participativas donde ellos(as) desempeñen un papel significativo, es trascendental para que se sientan bien y se pueda conservar o mejorar la calidad de vida de estas personas, por lo tanto su salud mejora, inclusive se previenen ciertas enfermedades o por lo menos se evita que avancen. Lo anterior se confirma con lo que menciona Burnside, I. (1986), que mantener ocupadas a las personas adultas mayores en actividades participativas, permite solucionar los problemas de cada una de ellas Por eso es que el objetivo del proyecto es brindarles la oportunidad de participar en diferentes terapias alternativas de entretenimiento que les sirvan a ellos y ellas, las cuales deben ser escogidas de acuerdo a sus gustos y capacidades. Para el mejoramiento de la calidad de vida, no se debe perder de vista el uso correcto de los medicamentos en las personas adultas mayores, ésta es una de las poblaciones en la cual es primordial contar con actividades que se les explique la importancia de seguir las instrucciones necesarias para el uso correcto de los medicamentos y también hacer los seguimientos farmacoterapéuticos respectivos, normalmente son pacientes que se encuentran polimedicados y tienen características diferentes que se les dificulta la adherencia a la terapias. Un gran número de PAM que viven en los Hogares y muchas veces los que asisten a Centros Diurnos, presentan diferentes discapacidades, quienes no se excluyen de las actividades, tienen las mismas oportunidades que las otras, al contrario se les debe estimular para que participen en los paseos, en los talleres, conferencias, canto entre otras. 127 Metodología y/o estrategias Este proyecto se centra en dos fases principalmente: El profesorado involucrado, cuando se inicia un ciclo, capacita a los y las estudiantes matriculados, quienes son de diferentes disciplinas, por medio de charlas y talleres, sobre la explicación del TCU, sus responsabilidades, sus deberes y derechos, una conferencia, relacionada con el acercamiento o trato con PAM. También se imparte charlas sobre los proyectos específicos que se le asigna a cada estudiante como el cultivo de plantas, preparación de champú, gel y reciclaje. Los y las alumnos(as), por su propia iniciativa organizan actividades, algunas son individuales como las sesiones de escucha y el proyecto de refranes, otras en equipos de cuatro, siempre lo hacen con entrega y alegría.

128 Entre las actividades que realizan están: cultivo de plantas, talleres, conferencias, actividades lúdicas, manualidades, giras a diferentes lugares del país y la celebración de todas las festividades durante el año, cerrando con la fiesta de Navidad, en la cual se les da un regalo individual a cada uno. La población a quien va dirigido este proyecto son: aproximadamente 250 PAM que son aquellas personas mayores de 65 años, según la Ley Integral de la persona Adulta Mayor (1999) y que sean institucionalizadas y que sean, beneficiarios(as) de instituciones donde funciona el proyecto, el personal administrativo de los mismos, la comunidad y el estudiantado, quienes organizan todas las actividades. Las instituciones beneficiadas son el Hogar Alfredo y Delia González Flores, Hogar María, Centro Diurno de Montelimar y Centro Diurno de Calle Blancos; el personal administrativo está conformado por los y las directores(as) administrativos(as) y las y los cuidadores(as), cocinero(a), nutricionista si hubiera, enfermeras, trabajadora social; la comunidad involucrada son los familiares de las personas adultas mayores, algunas veces de los y las estudiantes y las personas que viven en los alrededores de la instituciones, quienes asisten a las actividades que se realizan en estas instituciones, organizadas por el estudiantado compuesto por el alumnado de la UCR matriculado en este TCU, perteneciente a las Facultad de Farmacia y se matriculan estudiantes de diferentes disciplinas como Farmacia, Odontología, Derecho, enfermería, Administración de Empresas, Ingeniería, Computación, Antropología, Psicología y Nutrición, cada uno contribuye con los conocimientos de su área de estudio. Las estrategias utilizadas que promueven la salud, como fomentar la autoestima, la memoria, el estado físico, la motora fina y la integración social entre otras, se desarrollan de la siguiente manera: el estudiantado asesorado por el profesorado participante en este TCU, organiza actividades con las personas adultas mayores por medio de estilos de vida saludables, por ejemplo, pastelería, pintura de uñas, recolección de refranes, talleres sobre la decoración de candelas, dibujo, papel reciclado, pintura de chanchitos de barro, elaboración de figuras, bailes, ejercicios, karaoke, declamación y canto elaboración de tarjetas, juegos de mesa como cartas, dominó y juegos tradicionales. Para estas actividades, los y las estudiantes preparan el material requerido, se ponen de acuerdo con la persona encargada de la institución, por ejemplo, cuando hacen pan, los estudiantes lleva la masa preparada, los adultos mayores participantes trabajan manualmente la masa e interactúan ambos grupos etarios con la participación de los y las administrativos(as), luego se hornea y al final degustan un sabroso pan lo cual permite la integración de ambos grupos etarios, En el caso de las actividades como las manualidades, se trabaja con material reciclable, botellas, cajas de leche, tapas frascos, papel y se procede a realizar los talleres, siempre solicitando la aprobación del administrador(a) de la institución y posteriormente invitando a los adultos mayores a participar y a los y las estudiantes del TCU, quienes pueden colaborar en todas las actividades si lo desean. En el caso de las giras, se solicita el transporte a la Universidad de Costa Rica, la mayoría de las veces se requiere buses para personas con discapacidad. En las giras tienen que ir las profesoras encargadas de las diferentes instituciones y se organiza con la administración de cada uno de las instituciones, algunas veces el TCU dispone de dinero para invitarlos a almorzar o a disfrutar de una chorreada, en otras ocasiones las instituciones contribuyen con el almuerzo. En estas giras, especialmente cuando son beneficiarios (as) de los Hogares, se requiere la ayuda de muchos estudiantes, porque se necesita colaboración, para subir a los que están en silla de ruedas. La participación de las PAM, no es obligatoria a ninguna actividad, ellos y ellas eligen lo que deseen hacer. Estas se promueven por medio de un anuncio por micrófono o personalmente, los y las estudiantes, en el caso de los Hogares se dirigen directamente a las habitaciones, previa autorización de las y los cuidadores(as) llevan a las PAM al lugar donde se realicen las actividades, algunas veces usan sillas de ruedas, andadera o bastones y otros son no videntes o sordos, quienes también requieren ayuda, lo mismo acontece en los Centros Diurnos, los y las estudiantes están en a disponibilidad de ayudarlos a movilizar en caso de que sea necesario y los regresan al mismo lugar. Al concluir el TCU los y las estudiantes deben realizar una actividad de despedida Al final de cada actividad se hace una evaluación cuantitativa con el fin de saber cuántas personas asistieron, tanto estudiantes como PAM y una cualitativa por observación, si se ven felices o aburridos y se oye la opinión de aquellos que se pueden comunicar correctamente. Al concluir el TCU, el estudiantado presenta el cuaderno que lo proporciona la Vicerrectoría cuando se matriculan, en donde tiene que detallar las horas y actividades, los cuales deben ser firmadas por las profesoras responsables y también entregar un informe escrito en digital y una copia en físico con todas las actividades detalladas, durante su estadía en la Institución a donde fue asignado, luego que lo entregan y con la aprobación respectiva de cada una de las profesoras responsables, se les da una carta de conclusión firmada por la coordinadora, la cual el estudiante debe entregarla en Vicerrectoría de Acción Social y de esta forma comprueban que ha cumplido con el este requisito (300 horas) que exige la Universidad para obtener los títulos respectivos. Se cuenta con el apoyo de la Vicerrectoría de Acción Social, Facultad de Farmacia, Oficina de Transportes de la UCR y donaciones. 128

129 Resultados Se han logrado resultados cualitativos y cuantitativos. El proyecto se ejecuta actualmente en dos centros diurnos y 2 hogares de Ancianos. Este proyecto beneficia anualmente a por lo menos a 260 personas adultas mayores, 30 Administrativos de estas instituciones a la comunidad más de 2000 personas, estudiantes matriculados (60 por año) y 5 profesores. Las y los estudiantes matriculados(as), cerca de 90 por año, reciben 4 charlas y talleres cuando comienzan el TCU. Se hacen por lo menos 15 reuniones por año con las profesoras, estudiantes y personal administrativo de los Centro y Hogares. Los y las estudiantes realizan anualmente cerca de 600 actividades entre otras conferencias, talleres en diferentes temas, medicamentos, sexualidad, derechos, higiene oral, juegos de mesa, clases de computación, reciclaje de papel, manualidades, karaokes bailes y giras. En las giras se visitaron los siguientes lugares; La Basílica de Cartago, Orosi, Puntarenas, Fraijanes, un balneario en Naranjo, restaurantes en Alajuela, Universidad de Costa Rica, una finca enzarapiquí entre otros y asistieron más de 200 PAM. Anualmente concluyen el TCU, 60 estudiantes quienes deben entregar cada uno un informe para un total de 60 informes, donde tienen que escribir todas las experiencias y actividades durante su permanencia. Desde 1991,en este TCU han participado más de 1400 estudiantes, de las disciplinas mencionadas, realizando por lo menos catorce mil actividades dirigidas a PAM, contribuyendo a mejorar su calidad debida, por lo tanto promuevan la salud y se brinda la oportunidad de acercamiento intergeneracional. Cerca de 260 PAM institucionalizadas asisten a los Centros y Hogares y disfrutan de la mayoría de las actividades que realizan los estudiantes. 129 Discusión Basados en los resultados obtenidos en el desarrollo de este TCU, se ha encontrado que las actividades realizadas, muchas de ellas lúdicas, se han comprobado en investigaciones que si contribuyen a mejorar la calidad de vida, por ende mejoran la salud de este grupo etario y promueven la relación entre estos dos grupos. El desarrollo de actividades lúdicas, como baile, obras de teatro, se ha comprobado por medio de estudios como el de Jiménez, C., Dinelio, R. & Marroquín, J. (2006), que contribuyen a mejorar la calidad de vida de las PAM. Otras investigaciones como la de Langford, S. (2006) han encontrado que estas actividades brindan a las personas la oportunidad de relacionarse y de expresar lo que más les gusta hacer y manifestar quienes son ellos y la capacidad que tienen de hacer cosas diferentes, lo cual no lo habían descubierto antes, por ejemplo una señora de 83 años quien es beneficiaria de un Hogar, donde funciona este TCU, pinta lindísimo y ella no lo sabía. También contribuye a promover la salud de este grupo, que según estudios realizados como el de Burnside, I. (1996) y el de Braverman, P. (2006) entre otros, han comprobado que por medio de diferentes actividades como la pintura, disminuye el dolor y se ha estudiado como la creatividad, activa las rutas neuroquímicas para disminuir el dolor, presente en algunas de las enfermedades que manifiestan los adultos mayores como por ejemplo osteoartritis, artritis y dolores musculares. Las actividades de recreación como juegos de mesa, bailes, karaoke y otras donde participan a las PAM, han causado diferencia significativa en el dominio psicológico es decir que ha habido un aumento de su motivación, lo cual ayuda a disminuir los efectos de los problemas de salud que tendrán debido a la vejez, lo afirman Mensure, A., Nermin, S., Bergun, M. & Cigdem, B. (2014). Esto se ha logrado comprobar en este TCU, cuando se realizan las actividades, porque este grupo etario refleja en sus rostros la felicidad que experimentan y lo agradecen de una manera especial, inclusive aquellas personas que tienen dificultad para comunicarse oralmente, con una sonrisa demuestran su felicidad o con un abrazo o un beso, se detecta el impacto que les ha causado las actividades que se realizan. La terapia del arte, como pintar, trabajar con cerámica y decorar, son actividades que se realizan con frecuencia en este TCU, puede ser una instrumento de empoderamiento que fortalece en la PAM, sus habilidades propias y únicas como persona, realzando la experiencia de vida y la sapiencia adquirida, lo explica en su trabajo de investigación Chapin, R.( 2006) en las PAM han causado diferencia significativa en el dominio psicológico es decir que ha habido un aumento de su motivación, lo cual ayuda a disminuir los efectos de los problemas de salud, también se ha encontrado en este TCU cuando se realizan estas actividades. También al arte se le atribuye, según Davis, A. (2006) que esta actividad favorece al paciente con Alzheimer a reconectarlo con los demás, permitiéndoles expresarse y es particularmente eficaz para este grupo porque actúa en el nivel emocional, no significa que los programas de arte curan esta enfermedad, pero se ha observado un cambio notorio en la mejora de calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.

130 Conclusiones De los informes que los estudiantes presentaron en el año , se mencionan conclusiones relacionadas con los objetivos del proyecto: Los estudiantes cuando finalizan el TCU: Aprenden que las PAM no son diferentes de otras. Tienen otra percepción de las personas adultas mayores y desean volver a participar en el proyecto. Las personas adultas mayores son seres humanos que necesitan de nuestra ayuda y nosotros de las de ellos. Se sensibilizan ante las necesidades de las PAM, aprenden e interiorizan valores como el respeto, tolerancia y solidaridad y elimina mitos y estereotipos Expresan la importancia de que se establezca el contacto intergeneracional. Aprenden a tratar a estas personas en diferentes circunstancias. En este TCU, se logra que los estudiantes se integren con las PAM. Se percibe que por medio de la variedad de actividades, este grupo de personas mejoren su calidad de vida y por ende también se contribuye a mejorar su salud. Las personas adultas mayores se integran y participan en las actividades, sintiéndose muy felices y se observa que mejora su estado de ánimo, esto significa que se está cumpliendo con los objetivos de este proyecto que es la integración de estos grupos etarios y el mejoramiento de la calidad de vida de las PAM por medio de estilos saludables que conducen a promover la salud en este grupo etario. Un estudiante define a las PAM, como personas con más años y con más experiencia. 130 Bibliografía Asamblea Legislativa (1999). Ley integral para las Personas Adultas Mayores. No Costa Rica: Imprenta Nacional. Alcance No 88 A. Buendía, J. (1997). Gerontología y Salud. Perspectivas Actuales. Madrid: Editorial Biblioteca Braverman, P. (2006). Creativiry and Coping in Later Life. Spring, Burnside, I (1986) Working with the Elderly. Belmont: Jones and Barlett, Inc. Centro latinoamericano de Estadística (Celade) ). Chapin R. (2006) Promoting Self- expressionthrought Art Therapy. Spring. pp Davis A. (2006) Arts in Dementia Care: Spring. pp Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFA) y Helare International (2012) desafío: Nueva York y HelpAge International, Londres. Jiménez, C., Dinelio, R., & Marroquín, J. (2006).Lúdica, Cuerpo y creatividad. Colombia: ed. Magisterio. Langford S, Mayo S. A 2004.Lite bite of magic. Nurs Older People. 16 (1). Envejecimiento en el siglo XXI: Una celebración y un Mensure, A., Nermin, S.,Bergen, M. & Cigdem, B. (2014).The effects of recreation activities on life quality of old age people in a local nursing home. Intern Journal Academic Research. 6(1):

131 EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD LECCIONES APRENDIDAS EN MONITOREO Y EVALUACIÓN EN EL PROYECTO MALARIA COLOMBIA-PMC 04-COL LAME-PO Autoras Elsa Katherine Tobar Arias Consultora Internacional en Monitoreo y Evaluación Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE Calle José Mora No y Ludeña, Quito Ecuador / ktobar10@yahoo.com.mx 131 Ginna Esmeralda Hernández-Neuta Consultora de Monitoreo y Evaluación Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE Calle 32B No Piso 5, Bogotá D.C. - Colombia Ext / ginnaesmeralda@gmail.com Mirley Enith Castro Salas Asistente Técnica y Profesional de Monitoreo y Evaluación Fundación Universidad de Antioquia-FUA Calle 50 # 51-29, Medellín - Colombia / castrosalasfua@gmail.com Instituciones Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, Ministerio de Salud y Protección Social; Instituto Nacional de Salud; Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE; Fundación Universidad de Antioquia; Facultad Nacional de Salud Pública; Programa Nacional para la Promoción, Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores y Programas Departamentales de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca. Resumen El Sistema de Monitoreo y Evaluación-MyE es un conjunto de herramientas clave para la gestión por resultados, la recolección y análisis de datos con criterios de calidad y oportunidad, y la toma de decisiones con base en la evidencia dentro de los sistemas de salud. El Proyecto Malaria Colombia-PMC financiado por El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, implementó un Sistema de MyE que permitió ejecutar de manera eficiente actividades para el fortalecimiento del Programa Nacional para la promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores-pnetv en el componente malaria. En el presente trabajo se sistematizaron los logros, las dificultades y las lecciones aprendidas del proceso de MyE implementado por el PMC esperando sirvan como base para la construcción del Sistema de MyE para la Estrategia de Gestión Integrada-EGI del PNETV. Palabras clave Malaria, monitoreo y evaluación, gestión por resultados

132 Introducción El monitoreo es el seguimiento sistemático de información, basado en registros uniformes, fiables y soportados en evidencias, que permite medir el avance en la implementación de un proyecto o programa. La evaluación es el proceso sistemático de recolección, análisis e interpretación de información con el fin de determinar si el programa o proyecto alcanzó los efectos e impactos esperados. El Sistema de Monitoreo y Evaluación-MyE es un conjunto de herramientas de gestión y aprendizaje indispensables para mejorar la planificación, la ejecución y el proceso de toma de decisiones de programas o proyectos (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011). El Proyecto Malaria Colombia-PMC financiado por El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, es una iniciativa de país para el fortalecimiento al Programa Nacional para la promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores-pnetv, con el objetivo de reducir en un 40% la morbilidad y en un 95% la mortalidad por malaria en 44 municipios priorizados de los departamentos de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca, que representan cerca del 80% de la carga de la enfermedad en el país. Las intervenciones están enfocadas en cuatro líneas estratégicas: diagnóstico y tratamiento, protección con Mosquiteros Insecticida de Larga Duración-MILD, vigilancia epidemiológica e implementación de la estrategia COMBI. El financiamiento basado en el desempeño es un principio fundamental dentro del modelo de El Fondo Mundial, para promover la responsabilidad y la transparencia en la ejecución eficiente de los recursos (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011), por lo tanto es un requisito que los proyectos objeto de subvención, presenten dentro de sus propuestas un Plan de MyE. El PNETV no cuenta actualmente con un Sistema de MyE, sin embargo, su construcción e implementación es un compromiso adquirido en el Plan Andino de Fortalecimiento de los Sistemas de MyE para Malaria (Tobar, Vargas, & Soto, 2010). El PMC diseñó un Plan de MyE para las actividades programadas, en donde se estableció un marco general de desempeño conformado por indicadores de impacto, resultado y cobertura, que permitieron medir semestralmente el desempeño del proyecto y rendir cuentas al donante. Los indicadores contenidos en el marco general de desempeño, dan cuenta de las actividades ejecutadas por el PMC en articulación con los procesos del PNETV para el cumplimiento de los objetivos planteados, y el fortalecimiento técnico administrativo a nivel local, departamental y nacional. Ya que la ejecución del proyecto se ha dado en dos fases se estableció un marco general de desempeño conformado por 21 indicadores durante la Fase I (Tabla 1) y 16 indicadores para la Fase II (Tabla 2). Los indicadores seleccionados han sido recomendados por el Fondo Mundial (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011) y por la Alianza para Hacer Retroceder la malaria de la Organización Mundial de la Salud (The Roll Back Malaria Partnership, 2009). Para el cumplimiento de los indicadores y las metas propuestas, se implementó un Sistema de MyE que tuvo en cuenta los 12 componentes básicos (The World Bank Global HIV AIDS Program, 2008), para los cuales se presentan a continuación los logros, dificultades y lecciones aprendidas del proceso, pues se considera que serán insumo clave para la construcción del Plan de MyE de la Estrategia de Gestión Integrada-EGI ETV que se encuentra en implementación en Colombia. 132 Metodología La sistematización de las lecciones aprendidas en el proceso de MyE se realizó mediante la revisión de información secundaria generada durante la ejecución del proyecto: propuesta del Proyecto Malaria Colombia, marcos de desempeño de fases 1 y 2, reportes semestrales enviados al Fondo Mundial, Planes de MyE de fases 1 y 2, documentos de análisis de indicadores del PMC, documentos de evaluación del desempeño de los responsables de MyE y comunicaciones de retroalimentación enviadas por el Fondo Mundial sobre los procesos de verificación de datos en sitio (Proyecto Malaria Colombia, 2014). Se realizaron entrevistas con actores clave en el nivel departamental y un taller con actores del nivel nacional: Ministerio de Salud y Protección Social; Instituto Nacional de Salud; Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE; Fundación Universidad de Antioquia; Facultad Nacional de Salud Pública; Programa Nacional para la Promoción, Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores y Programas Departamentales de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca. Los logros, dificultades y lecciones aprendidas se presentan según los elementos del proceso de MyE: contar con una estructura organizacional de MyE, recursos humanos para MyE, un plan de MyE acorde a las estrategias del Proyecto, implementar mecanismos para comunicación y cultura de MyE, identificar y coordinar con entidades que producen y analizan data de malaria, generar y/o fortalecer el levantamiento de datos de malaria y armar bases de datos, procedimientos de calidad de data, garantizar el análisis y uso de datos para toma de decisiones, definir la metodología de evaluación del proyecto y de cada una de sus estrategias de control.

133 Resultados Estructura de MyE: El PMC implementó una estructura organizacional de MyE con epidemiólogos y/o profesionales de sistemas de información a nivel central y departamental, para garantizar la recolección, calidad y oportunidad de la información. Sin embargo, no se cuenta con una contraparte en la estructura del PNETV y algunas de las actividades del PMC no están incorporadas en el mismo, por lo tanto hubo dificultades en la recolección de información de dichas actividades. Un proyecto o programa de malaria que trabaja bajo un modelo de gestión por resultados requiere implementar el proceso de MyE en su estructura organizacional para garantizar la medición de su desempeño y cumplimiento de indicadores, con una infraestructura mínima de recurso humano, equipos, software y medios de comunicación, entre otros. Recurso Humano para MyE: El recurso humano responsable de MyE en el PMC hizo parte de un plan continuo de capacitación con funciones específicas de MyE como la verificación de datos en sitio y las asistencias técnicas a nivel departamental y municipal. Estas capacidades no se mantienen fácilmente en los programas, debido a la alta rotación de personal, y los múltiples roles que debe asumir un profesional en determinado cargo. Adicionalmente dentro de los contratos no se contemplan suficientes recursos de desplazamiento para el trabajo de campo. Es indispensable priorizar los datos a ser levantados, los cuales serán insumo para generar conocimiento y evidencia durante la implementación y cierre del proyecto o programa: solo el dato que será analizado y socializado debería levantarse y el tiempo invertido en la recolección y control de calidad de datos no debe ser superior al de análisis de la información. La implementación de un sistema de MyE requiere de recurso humano competente que sea capacitado permanentemente, y que propicie la interlocución de los diferentes actores para el análisis integrado de la información y la toma oportuna de decisiones. Plan de MyE: El PMC cuenta con un Plan de MyE evaluado y validado, con indicadores priorizados para monitorear un proyecto de control de malaria y un presupuesto para su implementación. Sin embargo, algunos indicadores de fase 1 no resultaron apropiados para medir la ejecución y otros tenían metas inalcanzables por lo que fueron modificados en la fase 2. Por otra parte si se incluyen indicadores diferentes (necesarios) a los que registra el PNETV se deben considerar las dificultades y recursos necesarios para su levantamiento. El Plan de MyE debe ser liderado por el Ministerio de Salud y Protección Social, construido y validado con los coordinadores departamentales, lo cual permitirá precisiones en el diseño del Plan en cuanto a la elección de los indicadores, el establecimiento de líneas de base y metas y en la forma de medición del avance y de los resultados del programa. Debe ser una herramienta dinámica, es decir que se actualice según el Plan de Desarrollo, el Plan Decenal de Salud, la Estrategia de Gestión Integrada, y que se ajuste a la capacidad y el contexto de cada departamento. Control de calidad, retroalimentación y verificación de datos: Para cada uno de los indicadores de desempeño del PMC se fortaleció el flujo de información y se diseñó un instrumento de control de calidad de los datos y de sus medios de verificación. El proceso de retroalimentación periódica entre el nivel central y departamental, y desde este al nivel municipal, ha sido de gran utilidad para asegurar la calidad y oportunidad de la información, así como para detectar desviaciones en los indicadores y establecer planes de acción, documentando con evidencias las mejoras en cuanto a confiabilidad y validez de los datos. Como parte del control de calidad el PMC incorporó en fase 2 la metodología para verificación in situ de los datos reportados, con el fin de conocer si la información recolectada representa adecuadamente la realidad e identificar obstáculos que impiden producir datos de alta calidad. Es fundamental contar con procedimientos específicos y escritos de control de calidad de los datos y de los medios de verificación o evidencias. En caso de rotación de personal estos contarán por escrito con los procedimientos que deben ejecutar. El procedimiento de retroalimentación sobre errores, discrepancias halladas en la data debe ser oportuno y tener un carácter formativo y de fortalecimiento a los responsables de control de calidad en sus diferentes niveles. El control de calidad de los datos en escritorio es insuficiente, se requiere efectuar y contar con el financiamiento para verificaciones in situ e involucrar a los referentes de sistemas de información y de epidemiología departamentales. Uso de la información para la toma de decisiones y rendición de cuentas: El PMC ha generado información importante con relación a todos sus objetivos, la cual ha sido presentada en informes oportunos de semaforización mensual y semestral por departamento y consolidados, informes epidemiológicos por departamento y consolidados, informes anuales de actividades, e informes semestrales por Receptor Principal para el Fondo Mundial. Los informes elaborados incluyen no sólo las cifras de cumplimiento de los indicadores, sino también un análisis y descripción del cumplimiento de las metas, las razones del incumplimiento, los compromisos de los entes territoriales y las estrategias para solventar las dificultades. Es fundamental priorizar los datos que serán generados y garantizar su disponibilidad en todos los niveles, promover la articulación entre las diferentes áreas del programa y el análisis integral de la información para la toma de decisiones y la gestión adecuada del programa. 133

134 Fortalecimiento al sistema de información oficial: Los profesionales y técnicos de sistemas de información del proyecto apoyaron el fortalecimiento al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica-SIVIGILA y el seguimiento a la calidad y oportunidad de la notificación. Se fortalecieron las Unidades Informadoras, Unidades Primarias Generadoras de Datos y Unidades Notificadoras Municipales a través de actividades de capacitación, retroalimentación y asistencia técnica permanente. El proceso de MyE debe ser compatible con el sistema de información nacional, y éste a su vez debe garantizar la seguridad, calidad y oportunidad de los datos. Es responsabilidad de los entes territoriales garantizar el recurso humano necesario para recolectar, registrar y analizar la información, según los lineamientos establecidos en el protocolo de vigilancia. Metodologías de MyE para estrategias MILD y COMBI: Las estrategias de cobertura con MILD y de implementación de la metodología COMBI para malaria cuentan con procesos de MyE validados por el PMC. Los estudios de resistencia y residualidad deben acompañar la estrategia de distribución de MILD como parte de la evaluación de la estrategia, así como el monitoreo al uso y tenencia, para garantizar los mejores resultados en condiciones reales. La estrategia COMBI para malaria debe incorporar indicadores de proceso y de efecto, que permitan conocer y medir su contribución en la disminución de la enfermedad. La aplicación de las estrategias de MILD y COMBI requiere recursos humanos y financieros para su evaluación por medio de encuestas bianuales o trianuales, los cuales deben ser incluidos en los presupuestos del PNETV a nivel departamental. Evaluación de efectos: Uno de los principales logros del Proyecto, que permitirá dejar recomendaciones al PNETV en salud es la evaluación de los efectos de las estrategias implementadas por el Proyecto (Consorcio Synergia Salutia, 2014). Generalmente los programas no incluyen dentro de su planificación presupuesto para evaluar el efecto ni el impacto de las intervenciones regulares. Los protocolos y metodologías de los estudios y evaluaciones deben estar incluidos en el Plan de MyE, deben ser validados por instituciones referentes en el tema y deben ser socializados oportunamente con los miembros del programa, así como los resultados. La evaluación de las intervenciones del PNETV debe ser parte integral de los procesos del programa. Comunicación y cultura de MyE: El modelo de gestión por resultados ha sido apropiado por el equipo del PMC a nivel central y departamental, y cada departamento conoce el tablero de indicadores semaforizado con los resultados mensuales y semestrales del avance del Proyecto, los cuales son socializados a los programas departamentales. Sin embargo en ocasiones estos espacios de divulgación son insuficientes y los programas departamentales no han asumido el liderazgo de los procesos de MyE, pues los asumen como propios del proyecto. Es fundamental que el PMC contribuya a la implementación de una cultura de MyE en el país a través de un plan de divulgación sobre los resultados del Proyecto para diferentes audiencias y con diferentes mecanismos de difusión, dirigida a todos los involucrados en el control de malaria y con el respaldo del nivel nacional para su implementación en el marco de la EGI. Asociaciones institucionales para planificar y administrar el proceso de MyE: Desde la concepción del PMC se contó con la participación de las entidades referentes en Malaria: OPS/OMS, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Universidad de Antioquia y Facultad Nacional de Salud Pública. Establecer y mantener alianzas entre actores clave nacionales e internacionales, y que estén involucrados en la planificación y gestión del proceso de MyE contribuye al empoderamiento y respuesta de dichos actores. Todos los involucrados en el levantamiento de los indicadores, especialmente de impacto, deben trabajar coordinadamente para optimizar los recursos del levantamiento de dichos indicadores. Acordar mecanismos escritos en los departamentos o zonas priorizadas del Proyecto con las autoridades pertinentes, garantiza la colaboración en cuanto al proceso de MyE. 134 Discusión El Sistema de MyE es transversal a todas las áreas de ejecución de un proyecto: gerencial, presupuestal, financiera, técnica y operativa y es por eso que su construcción debe ser interdisciplinaria, e involucrar a los actores expertos en el abordaje del problema, para garantizar la selección asertiva de los indicadores y las metas que permitan medir los avances del programa. Sin embargo, en caso de identificar debilidades durante la ejecución el sistema debe permitir el ajuste y mejora de las mismas. La implementación de un modelo de gestión por resultados y su respectivo Sistema de MyE ha permitido ejecutar de manera eficiente las actividades planteadas por el Proyecto Malaria Colombia y alcanzar las metas planteadas, cumpliendo y en algunos casos superando las expectativas del Fondo Mundial (Tabla 3) excepto durante la fase I para los reportes presentados por el Receptor Principal Gobierno donde el desempeño fue aceptable (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2014). Esta calificación de desempeño tiene en cuenta el cumplimiento de las metas de los indicadores de proceso, los indicadores top 10 y la ejecución financiera (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011). Durante la ejecución de la fase 1 del Proyecto se identificaron algunos planteamientos dentro del marco general de desempeño que no resultaban adecuados para el monitoreo del programa/proyecto y que fue posible ajustar en la fase 2 con base en la evidencia recopilada durante los primeros dos años de ejecución. Adicionalmente al inicio de la fase 2 el área de intervención de proyecto cambió de 44 municipios a 25 municipios, debido a una reducción presupuestal realizada por el fondo Mundial, por lo cual fue necesario reconsiderar los supuestos y las metas de algunos indicadores.

135 Es el caso del indicador de morbilidad, que suponía mayor notificación de casos al incrementar la oferta del diagnóstico y mejorar el sistema de información, sin embargo los datos utilizados para la construcción de la línea de base no contaban con criterios de calidad por lo que las metas fueron sobre estimadas. Estos mismos supuestos se tuvieron en cuenta para plantear las metas de gotas gruesas tomadas y leídas (Tabla 1); este indicador no contaba con un formato ni un flujo de información establecido para su levantamiento, y dentro de la definición del indicador no se tenían en cuenta las muestras de sangre examinadas por Pruebas de Diagnóstico Rápido de manera que durante fase 1 no fue posible cumplir con este indicador. En la fase 2 se diseñó, evaluó e implemento el formato y flujo de información necesario para la recolección y sistematización de la información de muestras de sangre por puesto de diagnóstico y se reemplazó este indicador por el porcentaje de positividad y el índice anual de exámenes de sangre (Tabla 2) aunque se limitó su reporte únicamente a los 25 municipios priorizados. Estos indicadores que no hacen parte del protocolo de vigilancia rutinaria están recomendados por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo Mundial, pues brindan información sobre el esfuerzo y la cobertura del diagnóstico respectivamente y pueden orientar la ubicación de puestos de diagnóstico y la planeación de búsquedas activas de casos. Otro ajuste en el marco de desempeño de fase 1, se relacionan con el reporte de la actividad de supervisión a puestos de diagnóstico en un indicador independiente del que medía la participación de los puestos en las actividades de gestión de calidad, generando confusión en la interpretación del resultado y duplicidad del reporte. El indicador de cumplimiento en la notificación incluía inicialmente a las Unidades Primarias Generadoras de Datos y las Unidades Informadoras, sin embargo durante el proceso de verificación de datos en sitio realizado por el Fondo Mundial, se identificó que el reporte de las primeras incluía la notificación de otros eventos de interés en salud pública diferentes a malaria, de manera que el resultado reportado no era correcto. Para fase 2 solamente se incluye la notificación de las Unidades Informadoras (Tabla 2), y el cumplimiento en la notificación cuya fuente oficial es SIVIGILA se confirma con la información que llega al laboratorio sobre las muestras examinadas mensualmente. Como parte de las estrategias de evaluación, durante fase 2 se implementó un plan de trabajo y un instrumento para el monitoreo uso y tenencia de MILD ya que la estrategia debe ir acompañada de una metodología que proporcione información sobre la cobertura de uso, aceptabilidad, frecuencia de lavado y reacciones adversas de la población objetivo, lo cual permitirá modificar en caso de ser necesario, el tipo o especificaciones técnicas de MILD (principio activo, tamaño, color, ojo de malla, tipo de fibra entre otros), o la estrategia de implementación. Así mismo en la estrategia COMBI malaria se incluye el componente de monitoreo en el paso 7 de la implementación (Proyecto Malaria Colombia, 2014), el cual incorporar indicadores de proceso y de efecto, que permitan conocer y medir su contribución en la disminución de la enfermedad. El Sistema de MyE permite fortalecer de manera continua la gestión del programa partiendo de la información recopilada durante la ejecución para mejorar la calidad de los datos y la oportunidad de los procesos. Los retos de los sistemas de MyE están estrechamente relacionados con la implementación de innovaciones tecnológicas que incluyan el ingreso y reporte de datos en tiempo real mediante herramientas web, la retroalimentación oportuna a todos los niveles, el uso de datos agregados recopilados de forma rutinaria, la capacidad para la integración de la información y el análisis epidemiológico a nivel local, la adecuada y oportuna retroalimentación a las fuentes primarias y los equipos interdisciplinarios de los programas y los sistemas de información geográfica (Nash, y otros, 2009). En el contexto del Proyecto Malaria Colombia estos retos se incrementan teniendo en cuenta que la población a riesgo se ubica en zonas rurales dispersas de difícil acceso y sin conectividad para la transmisión de datos. Es necesario fortalecer las capacidades de vigilancia a nivel comunitario y las capacidades de asistencia técnica desde el nivel departamental y municipal para promover el análisis oportuno de la información epidemiológica. 135 Conclusiones La implementación de un modelo de gestión por resultados y su respectivo sistema de MyE le permitió al PMC cumplir con las actividades y las metas planteadas. Las lecciones aprendidas en este proceso serán insumo para el PNET en la implementación de la EGI. Se logró establecer una cultura de MyE y evidenciar la importancia de obtener datos con criterios de calidad y oportunidad para la toma de decisiones. Los informes semaforizados de seguimiento mensual permitieron la planeación y posterior ejecución de las acciones de mejora, así como la articulación de actividades entre las diferentes áreas del programa. El PNETV debe definir una estructura de MyE que permita la ejecución de estas actividades desde el ámbito local al nacional y su flujo de acuerdo a los lineamientos establecidos en el país. Esto implica considerar en sus Planes Operativos Anuales un recurso humano y financiero que garantice la implementación del Sistema. El sistema de MyE debe ser simple, dinámico y oportuno, conllevando a la información para la acción que permita orientar las acciones destinadas a prevenir y controlar la malaria de acuerdo a los indicadores establecidos en la Estrategia de Gestión Integrada, que a su vez deben estar ajustados a la capacidad operativa y financiera de cada departamento.

136 El PNETV en el nivel departamental realiza seguimiento rutinario a sus actividades y análisis de información, sin embargo es necesario fortalecer la sistematización de estos procesos y promover el análisis integrado de la información entre las diferentes áreas del programa. Bibliografía Consorcio Synergia Salutia. (2014). Recolectar, sitematizar y analizar la información para evaluar el efecto de las intervenciones del Proyecto Malaria Colombia-Evaluación de Medio Término. Bogotá D.C. El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. (2011). Guía de seguimiento y evauación (Cuarta ed.). Ginebra. El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. (7 de Julio de 2014). Obtenido de Nash, D., Elul, B., Rabkin, M., Tun, M., Saito, S., Becker, M., & Nuwagaba-Biribonwoha, H. (2009). Strategies for More Effective Monitoring and Evaluation Systems in HIV Programmatic Scale-Up in Resource-Limited Settings: Implications for Health Systems Strengthening. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, doi: /qai.0b013e3181bbcc45 Proyecto Malaria Colombia. (2014). Centro de documentos virtuales. Obtenido de Proyecto Malaria Colombia. (2014). Sistematización de la Experiencia de Implementación de la Estrategia COMBI en el Proyecto Malaria Colombia, Medellín: Facultad Nacional de Salud Pública. The Roll Back Malaria Partnership. (2009). Guidelines For Core Population-Based Indicators. Technical Paper Series No 1, The World Bank Global HIV AIDS Program. (2008). The 12 components of a functional HIV M&E system. Washington DC. Tobar, K., Vargas, D., & Soto, E. (2010). Plan Andino de Fortalecimiento de los Sitemas de Monitoreo y Evaluación: Malaria. Lima, Perú: Organismo Andino de Salud. 136 Anexos (cuadros, tablas, gráficos) Tabla 1. Resultado indicadores de desempeño fase 1 PMC Línea Base FASE 1 Indicador Meta Meta Valor Año Resultado Feb 2011 Feb 2012 Resultado Casos de malaria confirmados por laboratorio registrados en los centros de salud 1 Muertes por malaria confirmadas por laboratorio registradas en los centros de salud 1 Porcentaje de pacientes con malaria que reciben tratamiento adecuado en 24 30% % 38% 45% 24% horas (centro de salud o comunidad) 2 Porcentaje de hogares con al menos un MTI 2 14% % 16% 68% 81% Porcentaje de residentes de hogares que durmieron bajo una MTI la noche anterior 2 Número de nuevos puestos de diagnóstico y tratamiento del proyecto establecidos y funcionando Número de laboratorios y puestos de microscopía que realizan las actividades del programa nacional de gestión de calidad del diagnóstico de malaria Establecer Línea Base % 35% 61%

137 Indicador Número y porcentaje de puestos de diagnóstico y tratamiento de malaria supervisados al menos una vez por trimestre Número de microscopistas capacitados y certificados con apoyo del Servicio Nacional de Aprendizaje SENA Número de agentes comunitarios capacitados para fortalecer el diagnóstico y tratamiento oportuno (pruebas rápidas) Número de personas con malaria confirmada que reciben tratamiento antimalárico según la política nacional Número de gotas gruesas tomadas y leídas Número de técnicos de vigilancia y control de vectores de malaria capacitados y certificados con apoyo del SENA Línea Base FASE 1 Meta Meta Valor Año Resultado Feb 2011 Feb /474 30% /684 40% 266/684 39% /684 80% Resultado 465/684 68% Número de mosquiteros distribuidos Número y porcentaje de puestos de diagnóstico y tratamiento que notifican 118/ / / / / semanalmente casos al municipio (gota 25% 35% 58% 60% 59% gruesa) Número y porcentaje de puestos de diagnóstico y tratamiento que notifican semanalmente casos al municipio (Prueba Rápida) Número y porcentaje de municipios priorizados por el Proyecto visitados para asistencia técnica Porcentaje de personas que conocen la causa, síntomas, tratamiento y medidas preventivas para malaria Porcentaje de personas que reciben tratamiento completo para la malaria Porcentaje de municipios con planes COMBI elaborados y en implementación Número de personas que participan en talleres educativos IEC en municipios objeto de COMBI 1 Indicadores de Impacto. 2 Indicadores de resultado 0% /60 50% 22/44 50% Establecer Línea Base 39/60 65% 33/44 75% 60/60 100% 44/44 100% 53/60 93% 44/44 100% 28% 37% 69% 50% % 75% 80% 81%

138 Tabla 2. Resultado indicadores de desempeño fase 2 PMC Indicador Línea Base FASE 2 Meta Meta Valor Año Resultado Dic 2012 Dic 2013 Resultado Casos de malaria confirmados por laboratorio registrados en los centros de salud Muertes por malaria confirmadas por laboratorio registradas en los centros de salud Porcentaje de positividad por malaria 1 19% % 15% 17% 17% Porcentaje de pacientes con malaria que reciben tratamiento adecuado (centro de salud o comunidad) 2 92% % 96% 94% 95% 138 Porcentaje de hogares con al menos un MTI 2 14% % 89% Porcentaje de residentes de hogares que durmieron bajo una MTI la noche anterior 2 22% % 74% Número de puestos de diagnóstico con PDR activos Número y porcentaje de puestos de diagnóstico que participan en actividades del sistema de gestión de calidad de diagnóstico de malaria Porcentaje de personas con malaria confirmada que reciben tratamiento antimalárico adecuado de forma ambulatoria según la política nacional 533/624 85% /443 83% 326/443 74% 345/388 89% 348/388 90% 93% % 95% 94% 94% Índice Anual de Exámenes de Sangre-IAES 16% % 19% 17% 16% Número de mosquiteros distribuidos Porcentaje de puestos de diagnóstico y tratamiento (unidades informadoras) que notifican semanalmente casos al municipio Número y porcentaje de municipios priorizados por el Proyecto visitados para asistencia técnica Porcentaje de personas que conocen la causa, síntomas, tratamiento y medidas preventivas para malaria Porcentaje de personas que reciben tratamiento completo para la malaria Número de personas que participan en talleres educativos IEC en municipios objeto de COMBI 62% % 82% 72% 76% /45 100% 45/45 100% 25/25 100% 25/25 100% 28% % 57% 50% % 82% 85% 82,5% Indicadores de Impacto. 2 Indicadores de resultado

139 Tabla 3. Calificaciones de desempeño PMC Año Receptor I II III IV V VI VII VIII A1 A2 Supera las expectativas Cumple las expectativas FONADE-INS B2 B1 B1 B1 B1 A1 A1 A2 B1 Aceptable FUA B1 B1 A1 A1 A1 A1 A1 A1 B2 Inaceptable pero demuestra potencial 139 C Inaceptable Obtenido de y Cuadro 1. Glosario COMBI EGI ETV FONADE FUA INS MILD MyE OMS OPS PMC PNETV SIVIGILA Communication for Behavioral Impact Estrategia de Gestión Integrada Enfermedades Transmitidas por Vectores Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo Fundación Universidad de Antioquia Instituto Nacional de Salud Mosquitero Insecticida de Larga Duración Monitoreo y Evaluación Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Proyecto Malaria Colombia Programa Nacional para la promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores Sistema de Vigilancia Epidemiológica

140 CONSTRUCCIÓN CIUDADANA DE ARTEFACTOS INFORMATIVOS SOBRE MEDICAMENTOS 04-COL CCAI-PO Autores (as) Nancy Rocío Huertas Vega, Directora, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia), Carrera 13 No , piso 1, Bogotá. Código Postal , (57-1) ext 1300, nhuertas@minsalud.gov.co, Laura Angélica Pineda, Profesional especializado, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia), Carrera 13 No , piso 1, Bogotá. Código Postal , (57-1) ext 1300 lpineda@minsalud.gov.co, Erika León Guzmán, Asesora, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia), Carrera 13 No , piso 1, Bogotá. Código Postal , (57-1) ext 1300 eleon@minsalud.gov.co, Oscar Iván Cañón López, Asesor, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia), Carrera 13 No , piso 1, Bogotá. Código Postal , (57-1) ext 1300, ocanon@minsalud.gov.co, Resumen Introducción: El objetivo de esta presentación es compartir la experiencia del Ministerio de Salud afrontando el desabastecimiento de Epamin tabletas. Estrategias: Se diseñó a implemento un procedimiento a partir de una revisión de la literatura y experiencias internacionales, consistente en: un análisis de casos teniendo en cuenta los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de medidas y un seguimiento a las mismas. Resultados: Se logró incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína gracias a la articulación con un proveedor nacional y se mantuvo un ambiente de colaboración con los actores. Conclusiones: Es importante que los Ministerios de Salud cuenten con equipos y procesos que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos. Declaración de conflicto de interés: Los autores son funcionarios y contratistas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y en los últimos dos años no han tenido una relación comercial con empresas que comercialicen Epamin en Colombia. Palabras clave Desabastecimiento, política farmacéutica, fenitoína, Epamin, epilepsia. Introducción El desabastecimiento de medicamentos es un problema que afecta a todos los países y es preocupación de todos los actores relacionados con la salud pública como lo reafirma la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su boletín de 2012 (Gray & Manasse, 2012). El Consejo de la Federación Farmacéutica Internacional en 2011 hizo un llamado a todas las partes interesadas, incluidos los gobiernos, fabricantes de productos farmacéuticos, farmacias mayoristas, agencias de compra de productos farmacéuticos, planes de seguro de medicamentos, reguladores farmacéuticos y a la profesión farmacéutica para evaluar con urgencia los asuntos de desabastecimiento y trabajar para asegurar la continuidad del suministro de medicamentos a fin de que el tratamiento adecuado de los pacientes puede ser iniciado y mantenido (Advancing Pharmacy Worldwide, 2011). Diferentes países han reportado desabastecimiento de medicamentos, la página de desabastecimiento de Canadá reporta el problema en 39 países de todos los continentes (Canadian Drug Shortage, 2012). Entre los países de Latinoamérica que lo han reportado se encuentran Argentina, Brasil, Colombia y Guyana (Canadian Drug Shortage, 2012). Los fallos en el producto o la calidad de las instalaciones son el principal factor que conduce a interrupciones en la industria manufacturera. En 2012, con base en la información obtenida de los fabricantes, la FDA determinó que la mayoría de las interrupciones de la producción (66%) resultó relacionada con la calidad ya sea de: 1) esfuerzos más amplios para remediar o mejorar una instalación de fabricación problemática (35%), y 2) esfuerzos para abordar las fallas de calidad específicas del producto (31%). Países como estados Unidos y Canadá han definido y publicado estrategias para el manejo de los casos de desabastecimiento. En el caso de Estados Unidos la FDA propone una estrategia para la prevención y mitigación de desabastecimiento de medicamentos basados en problemas y experiencia de los últimos años. El documento describe los pasos a seguir en caso de desabastecimiento, estos son: a) notificar a la FDA sobre la interrupción del suministro, b) la evaluación del riesgo de escasez; y c) comunicación externa e interna y compromiso (Food and Drug Administration, 2013).

141 Canadá ha constituido el Comité Directivo Multi-Actores Del Sistema Para La Escasez De Medicamentos En Canadá (MSSC). Este comité cuenta con un protocolo en el cual establece los requisitos de notificación y comunicación para el desabastecimiento de medicamentos, entendidos como una situación en la que un fabricante/importador anticipa que no pueden suministrar un fármaco para satisfacer la demanda proyectada. Por esta escasez, debido a las circunstancias y el potencial impacto de la escasez, es necesario el compromiso de los actores inter-provincial/territorial o federales (The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada, 2013b). En el protocolo se describen los requisitos por niveles para la notificación y la comunicación de información útil para todas las partes interesadas que participan en la anticipación y la gestión del desabastecimiento. Dentro de la estrategia este comité ha dispuesto un kit de herramientas para guiar a los actores (The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada, 2013a) En Colombia en abril de 2014 el laboratorio Pfizer reportó a la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud (DMTS) del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) que no podría seguir produciendo el medicamento fenitoína (Epamin ) cápsulas 100 mg, debido a problemas de producción. Esta situación ponía en riesgo el tratamiento de los pacientes con epilepsia. El objetivo de este documento es compartir la experiencia y estrategias desplegadas desde la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, para asegurar la continuidad en el tratamiento de los pacientes afectados, con seguridad y eficiencia. 141 Metodología Para afrontar esta advertencia del productor de Epamin que podría conducir a un desabastecimiento, en la DMTS se decidió elaborar un procedimiento para atender en general todos los casos de desabastecimiento. Para tal fin se realizó: 1) una revisión del estado del arte internacional en desabastecimiento de medicamentos, revisando la literatura científica y consultando los portales de internet de entidades de referencia como, FDA, EMA, entre otras; 2) una aproximación a la definición de desabastecimiento; 3) un análisis de los casos nacionales de desabastecimiento; 4) la propuesta de un plan estratégico para abordar los casos de desabastecimiento basado en gestión del riesgo; y 5) la definición de los insumos y herramientas, requerimientos y perspectivas para viabilizar el plan. Los borradores de estos documentos fueron realizados por una epidemióloga de la dirección y luego fueron circulados para comentarios de un equipo de trabajo, además se realizaron discusiones presenciales y se realizaron ajustes. El grupo interdisciplinar estuvo compuesto por profesionales que reunían las siguientes experticias: química farmacéutica, políticas públicas, medicina, logística y economía de la salud. 1) En la revisión del estado del arte se realizó una revisión de la literatura a nivel mundial del problema desabastecimiento de medicamentos para la salud humana. También se consultaron las bases de datos Pubmed, Embase, Cochrane y LILACs. Esto se complementó con la consultan de documentos de literatura gris localizados mediante Google. Además se seleccionaron documentos guías de las Agencias Internacionales y soporte de publicaciones indexadas. 2) En la aproximación a la definición de desabastecimiento de medicamentos, se consideraron elementos incluidos en los conceptos de otras agencias y entidades referenciadas. En estas definiciones se reiteraban los conceptos relacionados con demanda y oferta, la multicausalidad, así como la necesidad de intervención estatal en casos donde se compromete la salud pública y sostenibilidad del sistema. Con la definición nacional de desabastecimiento se espera que se facilite el análisis y enfoque de las medidas requeridas, así como los roles y responsabilidades de los diferentes actores para mitigar o prevenir casos de desabastecimiento. 3) Para el análisis de los casos nacionales de desabastecimiento se revisó cada uno de los casos de desabastecimiento, a partir de las comunicaciones allegadas por parte de los diferentes actores a la DMTS en el periodo enero 2012 a junio En cada uno de los casos se realizó la identificación de las causas asociadas y soluciones que involucran a los diferentes actores responsables del suministro y acceso a medicamentos. Para los puntos 4 y 5 se prepararon propuestas que fueron enriquecidas y discutidas por un equipo de la dirección. Por diversas restricciones y por la urgencias de abordar el caso de Epamin no se empleó una técnica de consenso formal. Con el caso de la alerta de desabastecimiento de Epamin tabletas se puso a prueba el plan estratégico para abordar los casos de desabastecimiento. Siguiendo este procedimiento se recibió la alerta de posible desabastecimiento, luego se amplió la información con los actores. Se procedió a realizar un análisis de caso teniendo en cuenta los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de medidas y un seguimiento a las mismas. Este procedimiento fue aplicado por un equipo de trabajo interdisciplinario con una constante comunicación entre los actores y el público en general. Durante todo el proceso se buzo y contó con el apoyo de la oficina de prensa del MSPS. En la sección resultados se presenta la aplicación del plan en cada uno de sus pasos para el caso del desabastecimiento de Epamin. Resultados Se concluyó la revisión del estado del arte, se propuso una definición de desabastecimiento, se realizó un análisis de los casos nacionales de desabastecimiento, se propuso un plan estratégico para afrontar los casos de desabastecimiento y se definieron las herramientas e insumos necesarios para viabilizar el plan.

142 El estado del arte y la definición de desabastecimiento aún no se encuentran publicados. El análisis de los casos nacionales de desabastecimiento se encuentra publicado en el mini portal de desabastecidos ( Así como la propuesta de plan estratégico, y la definición de insumos y herramientas. En el plan estratégico se definen los siguientes pasos: 1) La identificación de los posibles casos de desabastecimiento, luego se realiza una 2) ampliación de la información; se procede con un 3) análisis de caso en los aspectos terapéuticos y operacionales; 4) la comunicación de los análisis y medidas a ser implementadas y un seguimiento permanente ( ). 142 Caso Epamin Identificación de posible caso de desabastecimiento En el caso de Epamin, una vez se identificó la alerta de posible desabastecimiento por parte del comercializador del producto Epamin tabletas se procedió a realizar una reunión con la compañía con el fin de ampliar la información suministrada por esta. En esta reunión la empresa subrayó la importancia del tema por los efectos sobre los aproximadamente 38,000 pacientes con epilepsia que se encuentran en tratamiento con fenitoína y se plantearon como alternativas agilizar el trámite de la capsula de liberación prolongada del medicamento, el uso de Epamin suspensión o intermediar ante la autoridad de medicamentos para su autorización de importación como medicamento vital no disponible 1. Análisis terapéutico del caso. Se estableció que los pacientes en tratamiento con el medicamento son unos 38,000. Se revisó la base de datos de la autoridad nacional de medicamentos INVIMA donde se encontró que para el principio activo fenitoína forma farmacéutica tabletas o cápsulas existían dos oferentes, Pfizer y Quirupos. Pfizer tenía registradas 5 presentaciones comerciales ante el INVIMA, de las cuales solo comercializa una (que corresponde al código único de medicamentos (CUM) ) según los datos recortados al Sistema de Información de Medicamento (SISMED). QUIRUPOS tenía registradas 10 presentaciones comerciales de las cuales comercializaba 2 según consulta al SISMED (correspondientes a los códigos , ). Mediante el SISMED se realizó un análisis del mercado de fenitoína tabletas. Se encontró que en promedio la tableta de 100 mg de marca Epamin costaba USD$0,092 mientras que la marca Fennyn tenía un precio de USD$0,0545 en su presentación por 30 unidades y de USD$0,033 en su presentación por 500 unidades. Además se encontró que para 2013 Epamin tuvo una participación en el mercado en cantidad de tabletas del 87% y Fennyn de un 13%, de un total de 57 millones de tabletas reportadas como vendidas en ese año. Debido a la diferencia de precios la participación en términos monetarios el del Epamin ascendió al 96%. Además se realizó una referenciación internacional del precio del Epamin tableta de 100 mg. Se encontró que Colombia tenía precios superiores a Australia, Canadá, Ecuador y España. Además se encontró que la tableta de liberación prolongada tenía un precio superior en estados unidos de USD$0,1275. Por lo que si en Colombia se incorporaba la tableta de liberación prolongada con el mismo precio que entesados unidos para la forma de liberación prolongada se tendría un incremento en el precio del 39% Un equipo interdisciplinario del ministerio analizó la información recolectada y consensuó que la alternativa terapéutica de preferencia sería aquella con el mismo principio activo y forma farmacéutica que corresponden a la tabletas nacionales de fenitoina, Fennyn. Como otras opción se tendría el Epamin suspensión, y en última instancia los demás fármacos anti epilépticos. Por tratarse la fenitoína de un medicamento de estrecho margen terapéutico la sustitución del producto debía hacerse bajo la supervisión de un médico (Ministerio de Salud y Protección social, 2014) Análisis operativo Se contactó al productor de Fennyn para indagar sobre el inventario disponible y la capacidad de producción. Luego de varias comunicaciones el productor Quirupos, manifestó su capacidad de incrementar su producción lo suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes que se encontraban en tratamiento con fenitoína tabletas. Considerando que a pesar de ser un medicamento de estrecho margen terapéutico de disponía de otro producto con el mismo principio activo y forma farmacéutica. Y además de otras alternativas terapéuticas; se consideró que se podría lograr la continuidad en el tratamiento de los pacientes, sin necesidad de recurrir a otras medidas como el interferir en el proceso de registro sanitario de Epamin liberación prolongada, o la declaración del medicamento como vital no disponible para facilitar su importación. 1 Los medicamentos Vitales No Disponibles son medicamentos indispensables e irremplazables para salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un paciente o grupo de pacientes y que por condiciones baja rentabilidad en su comercialización no se encuentra disponible en el país o las cantidades no son suficientes, por lo que puede ser importado sin surtir el proceso de registro sanitario (Ministerio de la Protección Social, 2004)

143 Concluido el análisis técnico y operativo se definió que la estrategia consistiría en apoyarse en el productor nacional y difundir la información sobre las alternativas terapéuticas identificadas. Con esto se preparó un boletín de prensa en coordinación con la oficina de comunicaciones del MSPS. Los periodistas de esta oficina ayudaron a definir y plasmar los mensajes claves que deberían subrayarse en el comunicado. También realizaron sugerencias sobre la redacción del mismo con el fin que fuera fácilmente entendible por distintos público y de evitar expresiones que pudiesen ser mal interpretadas o descontextualizadas. El boletín se publicó en la página del ministerio y sirvió de guion para contestar las preguntas realizadas por los diferentes medios de comunicación, radial, televisiva, y prensa escrita, del país. Así como a las solicitudes particulares de médicos y pacientes recibidas en el ministerio. Seguimiento Con el procedimiento implementado se logró incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína en aproximadamente dos meses, gracias a la articulación con el proveedor nacional. En el proceso de seguimiento se identificó que los pacientes que adquieran el medicamento en farmacias mediante gasto de bolsillo no lo estaban encontrando disponible. Pues el productor nacional se había centrado en abastecer a los aseguradores del sistema de salud. Por lo que se adelantaron conversaciones las redes de farmacias de presencia nacional perteneciente a las cajas de compensación familiar, CAFAM y COLSUBSIDIO. Dentro de su responsabilidad social estas se mostraron interesadas en disponer el medicamento en sus locales, a la mayor brevedad, una vez surtieran los procesos de codificación y transporte del producto que toma aproximadamente un mes. Se siguieron realizando reuniones periódicas al interior del ministerio y con los interesados. En el desarrollo de esto se le pregunto a Pfizer en reiteradas ocasiones sobre la causa del desabastecimiento del producto, la empresa manifestó que se debía a problemas en las pruebas de disolución del producto fabricado en la planta de Toluca (México). En el seguimiento con Quirupos se le pidieron reportes de los aseguradores a quienes estaban realizando contratos, o despacho del medicamento. También la empresa informaba sobre las fechas de entrega. En los casos en que la empresa no podía contactar distribuidores o aseguradores. Desde la DMTS se colaboró en la realización del contacto. En el seguimiento también se preguntaba sobre los reportes de farmacovigilancia, específicamente fallos terapéuticos. A la fecha no se han tenido reportes de eventos adversos o fallos terapéuticos asociados al medicamento a la sustitución. A la DMTS llegaron aproximadamente 36 casos de pacientes que experimentaban problemas para acceder al medicamento mediante diferentes canales como teléfono, radicados oficiales, , oficina de atención al usuario. En estos casos el grupo de la dirección registraba los datos del paciente y su asegurador para posteriormente establecer contacto directo con el asegurador, para explicarle la situación. Se compartió el boletín de prensa, y se solicitó mantener informada a la DMTS sobre las medidas tomadas. En ninguno de los casos los pacientes manifestaron nuevamente problemas para el acceso, por lo que se deduce que el asegurador gestionó adecuadamente la situación. 143 Discusión y conclusiones El caso del desabastecimiento Epamin en Colombia evidencia la importancia de contar con capacidades nacionales, proveedores que viabilicen que el estado pueda garantizar la disponibilidad de medicamentos esenciales y el riesgo de la concentración del mercado en este tipo de medicamentos. Al ser un medicamento de estrecho margen terapéutico, apoyar el cambio de marca implicó que se hiciera un llamado (al final exitoso) a médicos e instituciones, para realizar evaluación y acompañamiento a los pacientes sin que al momento se tengan reportes de fallo terapéutico. En una evaluación posterior del caso se identificó que parte de la ansiedad del público se hubiese podido resolver con una mayor presencia en los medios masivos de comunicación, sin embargo gestionar recursos para sufragar estos gastos requiere de mayores tiempos y esfuerzos que al interior de una entidad pública como el Ministerio de salud son difíciles de garantizar. La experiencia colombiana con el desabastecimiento de Epamin ilustra la importancia de que los Ministerios de Salud cuenten con equipos y procesos que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos. Un análisis detallado de la situación operacional y terapéutica permite implementar intervenciones acertadas que respeten la institucionalidad sin impactar negativamente el gasto. La comunicación clara, transparente y constante con los actores permiten disminuir la ansiedad del público y los ataques políticos al regulador. Las soluciones dependen de lograr la articulación de actores que tengan capacidad de respuesta. Para esto es clave el manejo de una estrategia de comunicación. En el caso de Colombia fue clave el soporte que brindo la oficina de comunicaciones del Ministerio. Estas estrategias podrían ser replicadas por ministerios de otros países en situaciones similares.

144 Bibliografía Advancing Pharmacy Worldwide. (2011). FIP calls attention to medicines shortages. Retrieved October 13, 2014, from Canadian Drug Shortage. (2012). Canadian Drug Shortage» Media Reports Other Countries. Retrieved October 13, 2014, from Food and Drug Administration. (2013). Strategic Plan for Preventing and Mitigating Drug Shortages (pp. 1 40). Retrieved from Gray, A., & Manasse, H. R. (2012). Shortages of medicines: a complex global challenge. Bulletin of the World Health Organization, 90(3), A. doi: /blt Ministerio de la Protección Social. (2004). Decreto 0481 de Retrieved from Ministerio de Salud y Protección social. (2014). MinSalud presenta medidas para mitigar escasez de medicamento para epilépticos. Retrieved October 30, 2014, from The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada. (2013a). Multi-Stakeholder Toolkit. A Toolkit for Improved Understanding and Transparency of Drug Shortage Response in Canada. Quebec. Retrieved from The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada. (2013b). Protocol for the Notification and Communication of Drug Shortages. Quebec. Retrieved from 144

145 EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE INTEGRAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA EM SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO BRASIL: DESAFIOS PARA SUA CONSOLIDAÇÃO. 03-BRA IEVS-PO Manases José Bernardo de Lima* 145 RESUMO O conhecimento dos desafios à integração entre a Vigilância em Saúde (VS) e a Atenção Primária em Saúde (APS) é condição para a construção da integralidade no SUS e os esforços neste sentido contribuirão para o aperfeiçoamento das Redes de Atenção à Saúde. Tratou-se de estudo fenomenológico e fenomenográfico, não-experimental e exploratória, de combinação de abordagem. Foram estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões do país e 6 instituições da esfera federal. Analisou-se 23 publicações e participaram 162 sujeitos (73% da amostra). Identificou-se 195 repertórios sobre esses desafios, demonstrando semelhanças, diferenças e novas questões propositoras. A integração entre a VS e a APS dialoga com o modelo de gestão em cada esfera de governo. Logo, sua consolidação não passa apenas por imposição de normativos, mas, sobretudo, por mudança de paradigmas. Palavras Chaves: Vigilância em Saúde, Atenção Primária em Saúde, Integração em Saúde. ABSTRACT The knowledge of the challenges to the integration between Health Surveillance (HS) and the Primary Health Care (PHC) is a prerequisite for the construction of the completeness in SUS and efforts in this direction will contribute to the improvement of Health Care Networks. Was treated is phenomenological and phenomenographic study, non-experimental and exploratory, combination approach. 16 states, 29 cities, five regions of the country and six federal institutions were studied. We analyzed 23 publications and 162 subjects participated (73% of sample). We identified 195 repertoires of these challenges, demonstrating similarities, differences and new propositoras issues. The integration between HS and the PHC dialogues with the management model at each level of government. Thus, consolidation is not just about imposing regulations, but especially by changing paradigms. Key Words: Health Surveillance, Primary Health Care, Health Integration Introdução A construção histórica do SUS foi marcada pela mobilização social e lutas por direito à saúde como elemento primordial de cidadania. A 8º Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, é fomentadora das principais transformações do sistema nacional de saúde. Colocando em evidência a necessidade da formulação de uma política de saúde de abrangência nacional, voltada às necessidades da população brasileira (GOUVEIA, 2009). Paralelamente, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) propunha o fim da assistência à saúde de forma discriminatória, desintegrada e fragmentada. Opondo-se ao modelo hospitalocêntrico da época. Este último modelo representa uma das heranças recebidas pelo SUS caracterizada por uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos (CAMPOS, 2003). Dentre os princípios do SUS, um dos enormes desafios tem sido a construção de um sistema que se organize e atue de forma integrada, ou seja, ligado nas esferas de gestão, nos tipos diversos de instituições, nos diversos níveis de complexidade e nas múltiplas ações ofertadas. A integração é o que de fato pode assegurar a integralidade do cuidado à saúde. Esta, envolve questões ideológicas sobre como conceber as políticas de saúde, a estruturação e organização das instituições, o modo de gerir este sistema, e a forma de atuar dos profissionais de saúde. A consolidação entre a VS e a APS implica na superação de desafios teóricos e das práticas (Brasil, 2009). A VS concebida como uma lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas práticas das equipes de saúde da APS. Para que esta integração se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento da população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Neste sentido, convém questionar: Quais as concepções dos gestores da saúde sobre a integração entre a VS e a APS?

146 Método Tratou-se de um estudo inovador e de natureza científica original, de paradigma teórico-metodológico fenomenológico e fenomenográfico, de pesquisa do tipo não-experimental e exploratória, fundamentada na combinação de abordagem, de enfoque quantitativo, utilizando escopo de levantamento survey, de corte-transversal não-probabilístico; e de enfoque qualitativo, utilizando método interpretativista; com análise de conteúdo do tipo temático e descritivo, com propósito de nível exploratório, analítico e interpretativo-explicativo, orientado à compreensão do fenômeno para os sujeitos estudados, por meio da pesquisas de campo e análise documental, utilizando uma triangulação de método (sondagem de opinião, entrevista semiestruturada e análise documental). Apesar de se tratar de uma combinação de abordagem, sua análise e seus resultados tiveram maior ênfase no enfoque qualitativo (SANTOS, 2009; VILLALBA, 2010; MINAYO, 2005; BABBIE, 1999, VERGARA, 1997; ANDRADE, 2002; FREITAS et al., 2000). O Delineamento de pesquisa de acordo com Kerlinger (1980, p. 94 apud BEUREN, 2003, P. 76) a maneira pela qual um problema de pesquisa é concebido e colocado em uma estrutura que se torna um guia para a experimentação, coleta e análise de dados. Nesta perspectiva, o método foi pensado à luz dos objetivos traçados, focando na qualidade dos dados. As técnicas aplicadas e os instrumentos utilizados foram planejados para analisar as seguintes categorias de análise: Conceito, Desafios e Contribuições. Neste trabalho a categoria de análise estudada foi desafios. Compreendida aqui também como entraves. Trabalhou-se a investigação com a hipótese que a integração entre a VS e a APS, vista pela maioria dos Gestores da saúde, seria considerada um tema atual e prioritário para a gestão em saúde, e que implica em recursos financeiros e ações de alta complexidade para ser efetivada. E que os desafios seriam retratados de forma diferente, a partir da concepção e do lugar de cada ator investigado. A pesquisa foi desenvolvida em dois blocos paralelos de investigação simultânea, ambos com o mesmo corpo epistemológico. O primeiro se deu pela investigação e análise de documentos através de uma planilha de repertório, junto ao MS, a Organização Mundial de Saúde (OMS), Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacionais de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), e o segundo pela investigação juntos aos 13 sujeitos da pesquisa, utilizando-se uma entrevista semiestruturada. O tipo da amostra foi de intencionalidade, racionalidade, acumulativa, sequencial, de flexibilidade e refletividade. A unidade de análise foi a gestão tripartite do SUS. Explorou-se o fenômeno a partir de realidades regionais distintas e das três esferas da gestão do SUS. Após o processo de seleção da área de estudo, foram selecionados e estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões do país e 6 instituições da esfera federal (SVS, SAS, ANVISA, FUNASA, CONASS e CONASEMS). Analisou-se 23 publicações do MS, CONASS, CONASEMS, OMS e OPAS. Participaram 162 sujeitos (73% da amostra). Após a aplicação dos critérios citados foi definida a área de estudo incluindo os seguintes estados e seus respectivos municípios: AM Manaus e Borba; PA Belém e Santa Luzia do Pará; RO Porto Velho e Santa Luzia D oeste; PE Recife, Lagoa do Carro e Pedra; BA Salvador e Aporá; CE Fortaleza e Ocara; SE Aracajú; GO Goiânia e Edéia; MT Cuiabá e Vila Bela da Santíssima Trindade; Distrito Federal; SP São Paulo e Quatá; RJ Rio de Janeiro e Paraíba do Sul; MG Belo Horizonte e Mato Verde; ES Vitória e Mantenópolis; RS Porto Alegre e Porto Xavier; e PR Curitiba e São Jerônimo. Esta pesquisa está em consonância com a Resolução 196/96 tendo o seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPQAM), sob nº CAAE Também passou por análise e aprovação pelo Núcleo de Educação Pesquisa e Conhecimento da ANVISA, em Brasília DF (NEPEC) com Parecer Nº 05/2011 em de 14 de abril de FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Atenção Primária em Saúde: perspectiva da integração O Termo Atenção Primária em Saúde é considerado por Mello et al (2009) como uma terceira expressão, uma variação terminológica adotada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em 2005 e pelo CONASS em 2007, originada da tradução de Primary Health Care (PHC), referente à língua inglesa, impressa para a conferência de Alma Ata da Organização Mundial de Saúde (OMS) em Porém, de acordo com o autor, a APS teve seu definitivo momento de visualização após o clássico estudo atenção médica primária, o qual demonstrou que a imensa maioria da assistência médica nos EUA e Reino Unido era realizada nesse nível de atenção. Para Mendes (2005) a opção terminológica adotada pelo Brasil reforça uma concepção de algo simples e com possibilidade de banalização. Para o autor, compreender a atenção primária como sinônima de atenção básica traz à tona a ideia de algo primitivo. Atenção primária se diz respeito ao primeiro contato. Não teria haver com menor complexidade (MENDES, 2005 p.2). Esta discussão não é apenas uma questão de gosto ou opção desinteressada por um ou outro termo, ao contrário, entende-se que há fundamentos diferentes entre tais ideias e que a adoção de um dos termos esteja fundada em concepções teóricas que merecem uma. Torna-se um dos problemas do sistema de saúde o fato do próprio sistema prevalecer percebido na sociedade como um sistema para pobres, sendo legitimado como segmentado e de menor complexidade.

147 A atenção prestada pela APS, segundo os compromissos assumidos em Alma-Ata, tem ênfase nas ações de promoção e prevenção alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, segundo as necessidades dos grupos na população, sobretudo os prioritários. Ela é representada pela ESF que constitui a atenção básica e é entendida por um conjunto de ações no Âmbito individual e coletivo que abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e visa à manutenção da saúde (STARFIEL, 2002 p 203). Vigilância em Saúde: perspectiva da integração Segundo Campos (2003), sendo a integralidade um princípio que pressupõe atuar sobre os determinantes da saúde e risco ao adoecimento de forma global, como proposta no campo teórico metodológico, a VS constitui um esforço para integrar a atuação do setor saúde às várias dimensões do processo saúde-doença. O campo de atuação da VS iniciou-se no país no início do século passado através da organização das ações de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e programas de saúde. (BRASIL, 2007). No Brasil, o movimento de constituição da VS se inicia com a institucionalização do SUS, em 1988 e com a criação do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEP), em 1990, que passou a assumir a coordenação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (VE) foi criado pela Lei Nº 6.529/76, com ações restritas ao controle das doenças transmissíveis, sendo definidas e coordenadas pela União e executadas por Estados. A mesma situação ocorria em relação à Vigilância Sanitária (VISA) e de forma oposta em relação à Vigilância Ambiental (VA) onde as ações praticamente inexistiam no sistema de público de saúde (MS, 2010 Revisado por TEIXEIRA e VILASBÔAS). Até este momento as ações eram focadas em programas específicos de controle de doenças. O Processo de descentralização da VE teve maior destaque em dezembro de 1999, com regulamentação da Norma Operacional Básica 01/96 (NOB 96), regulamentada pela Portaria Nº 1.399/GM/MS, de 15 de dezembro de O normativo definia as competências da União, Estados e Municípios na área de Epidemiologia e controle de Doença, assim como regulamentou o mecanismo de financiamento fundo a fundo, através da implantação do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). Só em 2004, com propósito de fortalecer o processo de descentralização, são definidas as atividades denominadas Vigilância em Saúde. As ações foram definidas na Portaria Nº 1.172/GM/MS e contemplavam a vigilância de doenças não transmissíveis e de fatores de risco; vigilância ambiental e da situação de saúde. Em algumas unidades federativas a VISA e a Vigilância à Saúde do Trabalhador (VST) também foram incorporadas à VS. A revisão da normatização da VS foi desenvolvida durante dois anos, de forma tripartite, finalizando-se em 2009 pela necessidade de atendimento às diretrizes do Pacto pela Saúde. Neste momento é enfatizada a necessidade de a VS fomentar o processo de planejamento do SUS e de atender à definição de estratégias de integração com a Assistência à Saúde, sobretudo com a APS. Com o objetivo de potencializar o processo de descentralização, fortalecendo Estados, Municípios e DF, foi publicada a Portaria Nº 3.252/2009/GM/MS que veio regulamentar as diretrizes da VS e seus mecanismos de financiamento. De acordo com Batistela (2009), o termo Vigilância em Saúde direciona ao verbo vigiar. A palavra tem sua origem no latim vigilare e, segundo o Dicionário Aurélio (2001), significa observar atentamente, estar de sentinela, estar atento a. Ainda segundo o mesmo autor, esta concepção de vigilância, acompanhou o desenvolvimento do próprio conceito de saúde e doença, e as práticas de controle aplicadas. Apoiado nas reflexões de Waldman (1998), o autor coloca que a vigilância passa ter o propósito de aprimorar as medidas de controle às doenças, e não só com a definição limitada e específica de observação de contatos de pacientes com doenças ditas pestilenciais. Percebe-se que é possível compreender VS à luz de três diferentes concepções definidas por Teixeira, Paim e Vilasboas (1998): A primeira concepção define VS no sentido de Análise de Situação de Saúde. Sua maior contribuição está na ampliação e fomentação do Planejamento em Saúde (TEIXEIRA, 2003); a segunda ideia define VS numa visão de Integração Institucional entre a Vigilância Epidemiológica e a Vigilância Sanitária (VISA) ; o terceiro entendimento está ligado à ideia de uma Proposta de Redefinição das Práticas Sanitárias. Segundo Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), esta última vertente conceitual de VS possui também duas concepções diferentes, que embora não sejam antagônicas, divergentes e excludentes, enfatizam aspectos distintos da VS. O primeiro aspecto valoriza a dimensão técnica da VS, na medida em que a percebe enquanto um Modelo Assistencial Alternativo. O segundo aspecto da VS como proposta de redefinição das práticas sanitárias enfatiza a dimensão gerencial da concepção de VS, na medida em que a percebe enquanto Organizadora dos Processos de Trabalho em Saúde. E segundo as Diretrizes Nacionais da VS, inclui-se ainda a Promoção da Saúde, às Emergências em Saúde Públicas estabelecidas pelo Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e a atuação dos Laboratórios de Saúde Pública (BRASIL, Portaria 3252/2009). De acordo com o normativo citado, a VS constitui-se de ações de promoção da saúde da população, vigilância, proteção, prevenção e controle de doenças e agravos à Saúde. Sua atuação apresenta, de forma específica, a Vigilância da Situação de Saúde (VSS) como uma das áreas de abrangência da VS. Diferenciação que é realizada pela primeira vez normativos do ministério. 147

148 Foi publicada a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013 que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O novo normativo revogou a Portaria nº 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 245, de 23 de dezembro de 2009, Seção 1, p. 65. E traz como complicador, do ponto de vista do aprofundamento necessário do ponto de vista e ideológico e das práxis o fato de não tratar especificamente da integração entre a VS e a APS, como elemento norteador nas diretrizes e responsabilidades dos gestores. Somado ainda a esta certa invisibilidade da integração dessas áreas no normativo descrito acima, também foi publicada a Portaria Nº 1.708, de 16 de agosto de 2013 que regulamenta o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQAVS), com a definição de suas diretrizes, financiamento, metodologia de adesão e critérios de avaliação dos Estados, Distrito Federal e Municípios. Todos esses normativos sobre a VS contribuem para a qualificação da própria área, mas não tratam do tema integração com a APS de forma específica, não induzindo-a. Aproximações Conceituais e a Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde Segundo o MS (2009), a VS concebida como uma lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas práticas das equipes de saúde da APS. Neste sentido, as esf, a partir das ferramentas da VS, desenvolverão habilidades que contribuirão para o melhor conhecimento da realidade local, planejamento e intervenção na qualidade de vida das comunidades. Segundo o MS a integração entre a VS e a APS é condição obrigatória para a construção da integralidade no SUS, e sua consolidação implica na superação de desafios teóricos e das práticas. Segundo o MS/SVS para que a integração entre a VS e a APS se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento da população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Algumas diretrizes são importantes para a articulação entre a VS e a APS: a integração de território; o planejamento e a programação; o monitoramento e a avaliação; a organização dos processos de trabalho; a participação e controle social e a promoção da saúde (Brasil - MS/SVS, 2009). A integração entre VS e a APS trata-se de um processo complexo e interdisciplinar de aproximações teórico - pratico que visa bem mais que à inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas da atenção primária em saúde. Implica na compreensão ampliada do conceito de saúde, do desenvolvimento de um modelo sistêmico de atenção à saúde, no enfrentamento integrado dos problemas de saúde, possibilitando mudanças no processo de trabalho das equipes de saúde no território local. Como também, reorganização dos processos de trabalho, superando a fragmentação das ações e da departamentalização institucional. (LIMA, 2012). A integração depende do desenvolvimento de políticas, normativos, diretrizes, mas também, e, sobretudo, da concepção de saúde e do modelo de saúde adotado em cada esfera de gestão do SUS. 148 RESULTADOS E DISCUSSÕES Resultados Obtidos na Sondagem de Opinião Na sondagem de opinião participaram do estudo 149 sujeitos das três esferas de gestão (73,3% do esperado). A esfera de Gestão Federal apresentou o maior percentual de participação e a esfera municipal foi que apresentou o menor percentual de participação (64,44%), com maior participação dos secretários de saúde (70%) do que dos gestores de áreas técnicas. Na esfera estadual/distrital a participação foi maior dos presidentes de COSEMS e dos gestores das áreas de VS (ambos com 81,25%). Seguido dos gestores de APS (75%). Menor participação dos Secretários Estaduais de Saúde (62,5%), em relação a esta esfera. Enquanto que na esfera federal a participação foi plena (120%) e maior do que o esperado, considerando a necessidade da escuta de outros sujeitos importantes para o aprofundamento do estudo. No entanto, os gestores ligados à FUNASA pouco participaram (26,67%). Graças ao apoio do CONASEMS, foi possível realizar a aplicação do questionário de forma presencial com grande parte dos secretários, durante o Congresso Nacional de Secretário Municipal de Saúde, realizado em Brasília, em Como também, pelo fato de termos tido o apoio do referido conselho de saúde, tendo o mesmo enviado ofício a todos os Secretários da área do estudo, solicitando sua participação e seu apoio à pesquisa. Resultados da Sondagem de Opinião na Esfera Municipal Na esfera municipal foram aplicados 58 questionários (64,44% do esperado), correspondendo a 38,93% da sondagem de opinião realizada no estudo. Sendo: 21 secretários municipais de saúde (70% do esperado), 19 Gerentes de Atenção Primária em Saúde (63,33% do esperado) e 18 Gerentes de Vigilância em Saúde (60% do esperado). Os achados demonstraram uma maior participação na pesquisa dos municípios capitais (80%) do que dos municípios do interior, de pequeno porte, fora de região metropolitana, (48,89%). A região do país com maior participação de sujeitos aqui foi o Norte (88,9% do esperado), seguida do Sudeste (70,8%). Já o Centro-Oeste teve a menor participação, com apenas 25% do esperado. Apesar das diversas dificuldades dos municípios dessas regiões no envio dos resultados, o que se percebe é que, talvez, de fato a integração entre a vigilância em saúde e a atenção primária em saúde tem se mostrado mais efetiva e evidente nessas regiões do país.

149 De forma geral apontaram como sendo os principais desafios o Planejamento e a Programação integrados das ações, visto em 65% das respostas. Em segundo lugar, apontaram o Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada (62,1%) e a reorganização dos processos de trabalho (60,3%). Apresentam como entraves a resistência dos profissionais de saúde para atuar de forma integrada (65,5%) e a departamentalização das instituições de saúde que não favorece a integração, o mais importante para os gestores das capitais (61,1%). Os Secretários Municipais de Saúde compreenderam como sendo os principais: O Planejamento e a Programação integrados das ações e o Monitoramento e a Avaliação das ações integrada, ambos referidos por 61,9% destes atores. Em terceiro lugar foi apontado à necessidade de reorganização dos processos de trabalho das equipes (47,6%). Compreenderam como principal obstáculo a resistência dos profissionais de saúde para atuar de forma integrada, (61,9% destes atores). Este também foi compreendido pelos Gerentes de APS e de VS como sendo o mais importante, presente em respectivamente 63,2% e 72,2% das respostas. Em segundo lugar, os Secretários, identificaram como outro importante entrave a precariedade dos vínculos de trabalho (47,6%). Um dos atores não respondeu a esta questão 4. Para os Gerentes da APS o maior desafio é a reorganização dos processos de trabalho das equipes (73,7%), seguido do Planejamento e Programação integrada das ações (68,4%), que para eles ficou em primeiro lugar (66,7%), seguido do Monitoramento e Avaliação das ações de forma integrada (63,2%). E são de igual importância o Monitoramento e a Avaliação e a Reorganização dos processos de trabalho das equipes (61,1%). Apontam como entraves a heterogeneidade das práticas das esf e a Departamentalização das instituições de saúde (52,6%). Os Gerentes de VS identificam como o segundo entrave o Financiamento das ações de VS (38,9%), em terceiro a Departamentalização das instituições de saúde e a precariedade dos vínculos (33,3%). Resultados da Sondagem de Opinião na Esfera Estadual Em relação ao número esperado, participaram do estudo 59 atores (73,75%), sendo eles 10 Secretários de Estado da Saúde (62,5%), 13 Presidentes de COSEMS (81,25%), 12 Gerentes Estaduais de Atenção Primária em Saúde (75%), 13 Gerentes de Vigilância em Saúde (81,25%) e 11 Técnicos representantes da Câmara Técnica da CIB (68,75%). Percebe-se maior participação dos atores da esfera estadual que a municipal, com relação aos Gerentes das APS e VS. Já com relação aos Secretários de Saúde, houve maior participação dos atores municipais. Somando esses atores, esperava-se a participação de 170 sujeitos na sondagem de opinião e participaram da pesquisa 68,82% desses atores. A distribuição da participação por Região do país se deu da seguinte forma: Região Norte (90,91%), Nordeste (50%), Centro-Oeste (44,44%), Sudeste (81,82%) e o Sul (72,73%). Os resultados revelaram que, para os atores de Câmaras Técnicas, : o Monitoramento e Avaliação das ações de forma integrada (72,7%), seguido do Planejamento e Programação integrados das ações e da Reorganização dos processos de trabalho das equipes, ambos com 54,5% das opiniões. Enquanto que para os Secretários Estaduais de Saúde os principais desafios são a Reorganização dos processos de trabalho (60%), e a inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas das equipes de saúde da família (50%). As Regiões Sudeste e Norte apresentaram exatamente os desafios acima mencionados como sendo os principais para os gestores de sua região, sendo que esta última identifica ainda como importante a Educação Permanente dos profissionais de saúde (33,3%) e o fortalecimento do Controle Social (30%). As Regiões Nordeste e Sul, apresentaram como importantes desafios a Incorporação dos ACE nas esf e a Inserção das ações de vigilância nas práticas da esf. Para a Região Centro-Oeste o principal desafio foi o Fortalecimento do Controle Social (66,75). Demonstrou-se que as Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste (regiões mais pobres do país), apesar de identificar os mesmos entraves, também consideram como importante entrave o Financiamento das ações de vigilância em saúde e a Heterogeneidade das práticas das esf. 149 Resultados na Esfera Federal A previsão de sujeitos participantes dos estudos na esfera federal era de 33 atores, em relação à participação na sondagem de opinião. Participaram do estudo 96,97% do esperado, distribuído pelas instituições: SAS (200%), SVS (114,29%), ANVISA (100%), FUNASA (26,67%) e o GT-VS (120%). Esta enorme participação deve-se ao apoio recebido da SAS, SVS e ANVISA na definição das estratégias de coleta de dados. Observa-se que, com exceção da FUNASA, todas as demais instituições participaram plenamente do estudo. Ocorreu na esfera federal apenas uma recusa, oriunda de uma das Diretorias da SAS. Os achados da análise demonstram como sendo os principais desafios em primeiro lugar, a Reorganização dos processos de trabalho das equipes (81,3%). Em segundo lugar o Planejamento e a Programação integrados das ações (71,9%). Em terceiro lugar o Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada (62,5%). Outros desafios com importante frequência foram: a Inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas da esf e Território único de atuação das equipes de vigilância e saúde da família, ambos com 53,1%; e a Incorporação dos ACE nas esf (46,9%).

150 Na opinião dos gestores da SAS, GT-VS, SVS e a ANVISA a Reorganização dos processos de trabalho das equipes é o principal desafio da gestão, sendo visualizada em respectivamente 80%, 75% e 100% nas duas últimas instituições. Os sujeitos da ANVISA também apontaram em primeiro lugar o Planejamento e Programação integrados das ações, a Inserção das ações de VS nas esf e a Incorporação dos ACE nas esf (todos 100%). Enquanto que para os sujeitos da FUNASA o principal desafio é o Monitoramento e Avaliação das ações de forma integrada (100%). Este desafio foi compreendido pelos sujeitos da SAS e do GT-VS como sendo o segundo desafio mais importante. A Resistência dos profissionais de saúde, que para os gestores municipais e estaduais se trata do principal entrave, para os gestores da esfera estadual está em terceiro lugar (43,8%). Os atores da SAS identificaram como principais entraves a Precariedades dos vínculos de trabalho na saúde (70%), seguido igualmente pela Desarticulação das coordenações das áreas no município e pela Departamentalização das instituições de saúde (60%). Outro entrave importante identificado pelos sujeitos da FUNASA foi a Baixa cobertura de esf (60%). Em relação à sondagem de opinião, sob o ponto de vista de todos os sujeitos entrevistados no país, os resultados apresentados em relação aos principais desafios para a gestão em saúde, demonstram que: o Planejamento e a Programação integrados das ações (65,5%); o segundo mais importante para esfera federal (81,3%); e em terceiro lugar do ponto de vista dos gestores da esfera estadual (49,2%). O Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada foram compreendidos pelos gestores da esfera estadual como o mais importante desafio (57,6%), para a esfera municipal o segundo mais importante desafio (62,1%), e para esfera federal o terceiro mais importante (68,8%). E a Reorganização dos processos de trabalho das equipes, na percepção dos atores da esfera federal, traduzse em o principal desafio a ser enfrentado pela gestão na consolidação da integração entre a VS e a APS (84,4%), sendo o segundo mais importante para os gestores da esfera estadual (52,5%) e o terceiro mais importante para esfera municipal (60,3%). Os desafios se apresentaram por esfera de gestão, sendo respectivamente municipal estadual e federal: território único de atuação das equipes de vigilância e esf (39,7%, 30,5% e 46,9%); Educação Permanente dos profissionais de saúde (32,8%, 22% e 28,1%); Implementação de equipe de Apoio Matricial (27,6%, 23,7% e 46,9%); Fortalecimento da Participação e do Controle Social (39,7%, 20,3% e 50%); Desenvolvimento de ações de promoção da saúde (29,3%, 20,3% e 28,1%); Incorporação dos ACE nas esf (37,9%, 39% e 43,8%); e inserção das ações de vigilância nas práticas das esf (36,2%, 47,5% e 56,3%); 150 Resultados Obtidos na Entrevista Semiestruturada Estava previsto realizar 10 entrevistas distribuídas da seguinte forma: 2 gestores da SAS, 3 da SVS, 1 da ANVISA, 1 da FUNASA, 1 CONASEMS, 1 CONASS, podendo ser entrevistados outros sujeitos de acordo com o interesse do pesquisador. Foram realizadas 13 entrevistas (130% do esperado), distribuídas conforme: 3 gestores da SAS (150%), 5 da SVS (166,7%), 1 da ANVISA (100%), 1 CONASEMS (100%), 1 CONASS (100%) e outros 2 atores que participaram do processo de construção da Portaria 3.252/2009. Não foi possível a realização da entrevista com o ator ligado a FUNASA, por ter havido mudança na direção nacional da instituição. Foram criadas as seguintes categorias de agrupamento, relacionadas ao: Processos de Trabalho (presente em 44,16%), Financiamento das ações de APS e VS (31,17%), Educação Permanente (24,8%), Participação Popular (1,3%), Gestão do Trabalho na saúde (6,5%) e Gestão do Sistema de Saúde (58,4%). Os achados na análise demonstram que foram identificados 79 repertórios de desafios, apontados pelos diversos sujeitos. Nota-se que 87% dos desafios tenham sua resolução sob a responsabilidade das duas áreas concomitantemente. Este resultado demonstra a necessidade de aproximação efetiva, permanente e sistemática das áreas de vigilância em saúde e da atenção primária em saúde, nos três níveis de gestão. Finalizando a relação de desafios sob a responsabilidade da VS, seguem-se: a falta de repasse de novos recursos financeiros aos estados e municípios prometido pelo MS no valor de quatrocentos milhões em 2010, com o compromisso de dobrar os recursos da VS no processo de descentralização (Art. 35 da lei 8.080/96); o discurso de que os recursos da VS ser difícil de fazer uma boa execução orçamentária por se tratar de recursos bem rotulados; e a falta de consenso sobre a coparticipação de todos os estados no financiamento das ações de vigilância em saúde de forma triparte, com ausência de repasse de alguns estados para os municípios, e ainda, a retenção de parte dos recursos dos municípios nos estados, mesmo naquelas que aderiram ao Pacto pela Saúde. Percebe-se que 74% deles foram citados por atores ligados ao MS e 46,8% pelos atores ligados aos Colegiados de Gestão. Sendo importante enfatizar que alguns repertórios foram citados por ambos os grupos. Resultados Obtidos na Análise Documental Os documentos analisados foram de produção do MS, do CONASS, do CONASEMS, da OPAS, da OMS e textos, entrevistas e livros compreendidos pela pesquisa como fundamentais no temática discutida. Totalizando 23 produções. Os resultados seguem conforme os documentos analisados e suas referências. O processo de análise documental foi pensado no projeto para consolidar a triangulação de método e possibilitar a compreensão dos desafios sob a ótica das produções literárias sobre a temática especificamente, ou em alguns casos, na literatura sobre as áreas em investigação.

151 Diferentemente da sondagem de opinião e entrevista semiestrutura, os desafios identificados foram compreendidos como tal pelos autores das produções analisadas, mas também sob a ótica do pesquisador, com base também nas fundamentações teóricas, nos desafios expressos na Portaria 3.252/2009 e na observação e análise dos resultados das outras técnicas de investigação aplicadas. Neste sentido, a leitura feita nesses documentos possibilitou a identificação de desafios para a consolidação da integração entre a VS e a APS tanto do ponto de vista dos autores, como a luz da análise sobre os elementos textuais e questões apresentadas nas produções. Os achados analisados neste documento são de enorme importância para o estudo uma vez que trata da percepção de alguns atores estudados na entrevista semiestruturada e que possibilita a comparação de suas falas no momento da publicação da Portaria, com a efervescência das discussões e no momento atual, após as críticas e reflexões feita sobre o normativo. Nesta análise foi possível identificar todos os desafios apontados na sondagem de opinião. De um modo geral foram identificados como sendo os três principais desafios para os gestores no país os identificados nas análises acima. Os demais desafios, apesar de não estarem entre os três, do ponto de vista da análise qualitativa proposta neste estudo, são tão importantes quanto os demais e precisam ser compreendidos como grandes desafios enfrentados pelos gestores. Esses desafios podem ser compreendidos melhor em cada esfera de gestão. O resultado torna-se interessante pelo fato de demonstram que as capitais, em sua quase totalidade, não realizaram habilitação para incorporação dos ACE nas esf. Teria este fato sido ocorrido apenas pela dificuldade gerada pela medida e não pelo desinteresse por ela? Como também, demonstra uma apatia dos grandes municípios com este medida indutora? Outra análise importante a ser realizada é que a maioria dos municípios que incorporaram o ACE nas esf são municípios de pequeno porte, fora de região metropolitana, sendo esses os que menos demonstraram interessem na participação da pesquisa. Outro questionamento importante a se fazer resultado do fato de que as Gerências de Atenção Primária e da Vigilância em Saúde na esfera municipal foram os grupos de sujeitos da pesquisa que menos participaram. 151

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153 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em relação a revogação da Portaria nº 3.252/2009, tal opção pela construção do normativo na estrutura que foi publicado reforça a ideia da integração como o desenvolvimento de ações da prevenção e da assistência à saúde que implicam diretamente em ações de vigilância em saúde. Desta forma, nos dois normativos atuais, perde-se oportunidade de discutir, aprofundar, normatizar e induzir a integração a partir dos desafios já apresentados na Portaria nº 3.252/2009. Todos os problemas identificados fragilizaram o processo de integração entre a VS e a APS, tanto os municípios que já vinham trabalhando a gestão da saúde sobre a perspectiva da integração entre essas áreas, com base no território local, com incorporação dos ACE nas esf. Bem como não induziu novos municípios a incorporar os ACE nas esf, muito menos a sensibilizar-se para a necessidade desta integração. Todavia, sem dúvidas, a suspensão do processo de incorporação dos ACE nas esf, alinhada ao silencio ou pouca discussão sobre o processo de integração entre a VS e a APS, na esfera federal, na atualidade, são preocupantes e fragilizaram todo o processo e esforço investidos com a construção, discussão e desdobramentos dos elementos definidos na Portaria nº 3252/2019, sobretudo no que se refere à Integração da VS com a APS. O silêncio atual sobre os problemas apresentados e sobre o próprio tema se constitui, sem dúvida, por si só, um entrave para sensibilização dos gestores e profissionais de saúde para a consolidação da integração entre a VS e a APS e m nível nacional. Como também, esta apatia e negação da discussão sobre esta incorporação do ACE nas esf como principal medida indutora da integração entre a VS e a APS produz novos desafios a serem enfrentados para integração dessas áreas, nas três esferas de gestão do SUS. Neste sentido, sugere-se, desde a identificação inicial dos problemas: a revisão das habilitações no âmbito federal; a retomada de discussão sobre tais critérios de forma Tripartite, sobretudo no que se refere ao Parágrafo Único; e uma análise do cumprimento dos critérios, pelo MS, antes da publicação da relação de municípios elegíveis. 153 REFERÊNCIAS BABBIE, E. Métodos de pesquisas de Survey. Tradução de Guilherme Cezarino. Belo Horizonte: Editora UFMG, BATISTELLA, Carlos.Vigilância em Saúde. Em: BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS 20 anos./ Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília: CONASS, p.. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. A nova vigilância me saúde. Organização Marcos da Silveira Franco: CONASEMS, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. A atenção básica que queremos. Organização Nilo Brêtas Júnior: CONASEMS, Ministério da Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Promoção da Saúde: Declaração de Alma-Ata, Carta de Ottawa, Declaração de Adelaide, Declaração de Sundsvall, Declaração de Santafé de Bogotá, Declaração de Jacarta, Rede de Megapaíses e Declaração do México / Ministério da Saúde, Projeto de Promoção da Saúde; -- Brasília: Ministério da Saúde, p. [ 112 p.] CAMPOS, Carlos Eduardo Aguilera. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilância em saúde e da saúde da família. Revista Ciências & Saúde, 2003, 8(2); pag GIOVANELLA, Lígia; ALMEIDA, Patty Fidelis de. Avaliação em Atenção Básica à Saúde no Brasil: mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou fi nanciadas pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2000 e Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(8): , ago, LIMA, Manases José Bernardo de. Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde no Brasil: desafios para sua consolidação. EPI Anhembi - SÃO PAULO/SP, 12 a 16 de novembro de P. 12. MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em Saúde /Maria Cecília de Souza Minayo.12.ed. São Paulo: Hucitec, 2010., M. C. S. (org.). Avaliação por triangulação de métodos: Abordagem de programas sociais. / Organizado por Maria Cecília de Souza Minayo, Simone Gonçalves de Assis e Edinilsa Ramos de Souza. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, MELLO, G. A.; FONTANELLA, B. J. B.; DEMARZO, M. M. P.: Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde origens e diferenças conceituais. Ver. APS, v. 12, n. 2, p , abr./jun MENDES, Eugênio Vilaça. O SUS e a Atenção Primária à Saúde. Entrevista concedida a Revista APS, V. 8, n. 2, p , jul./dez. 2005

154 , Eugênio Vilaça. O dilema fragmentação ou integração dos sistemas de serviços de saúde: por sistemas integrados de serviços de saúde. In: Mendes, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Tomo 2. Casa da QualidadeEditora, Salvador, PAIM, J. S. Modelos de Atenção à Saúde. (Texto retirado do livro:rouquayrol,mz& ALMEIDAFILHO,N - Epidemiologia & Saúde, Rio de Janeiro,MEDSI, 2003, 6 ed, p ) PINHEIRO, Roseni e MATTOS, Ruben Araújo de. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde/roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Mattos, organizadores. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, p.. Construção da integralidade: Cotidiano, saberes e práticas em saúde. Roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Mattos, organizadores. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, Cuidado: as fronteiras da integralidade / Roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Mattos, organizadores. Rio de Janeiro: CEPESC/UERJ, ABRASCO, p. PINSONNEAULT, A. e KRAEMER, K. L. Survey research in management information systems: an assessement. Journal of Management Information System, STARFIELD, Bárbara. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços etecnologia / Bárbara Starfield. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, p. SOUSA, Campos et al. Tratado de Saúde Coletiva, cap. 4 Saúde e Desenvolvimento: que conexões?,pp 123 a 147. São Paulo: Hucitec e Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, SANTOS, Maria José F.S. Tema 2: Desenhos amostrais em pesquisa qualitativa. In: NAVARRETE, Maria Luiza V.; SILVA, Mariia Rejane F.; PÉREZ, Amparo S.M.; SANTOS, Maria JJosé F.S.; GALLEGO, Maria Euggenia D.; LORENZO, Ingrid V. Introdução às técnicas qualitativas de pesquisa aplicadas em saúde.- Cursos GRAAL 5.Recife:IMIP,2009. Pp TEIXEIRA, C. F. SUS, modelos assistenciais e vigilância em saúde. Em Modelos de atenção à saúde. Paim JS. In: Giovanella et al WALDMAN, E. A. Uso da vigilância e da monitorização em saúde pública. IESUS, VII(3), jul/set, VILASBOA, Ana Luíza et al. O Processo de Trabalho da Vigilância em Saúde Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, p. Il. (Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em Saúde). 154 * Manases José Bernardo de Lima, manasesbernardo@gmail.com. Graduado em PEDAGOGIA pela UPE. Graduando em Psicologia pela Universidade Estácio de Sá. Pós-graduado em Saúde Pública pela UNAERP (Formação Profissional), em Análise de Dados em Epidemiologia pela FIOCRUZ/CPqAM, em Gestão Pública e Controle pela ECPPBG/TCE PE (em formação) e em Neuropsicologia pela FPS PE (em formação). Mestre em Saúde Pública pelo CPqAM/FIOCRUZ (incompleto) e pela Universidade San Carlos USC (Assunção - PY). Doutorando em Saúde Pública pela USC. Experiência como: Técnico Sanitarista do Ministério da Saúde (SVS) do Brasil; Secretário de Saúde dos Municípios de Lagoa do Carro e de Goiana em Pernambuco; Professor e Conteudista da Escola de Saúde Pública de Pernambuco; Professor Formador da UPE/FFPNM; Professor/Pesquisador pela EAD/ENSP FIOCRUZ; Orientador de Pesquisas de Mestrado pela USC; Consultor e Assessor em Saúde, com foco nas áreas de Gestão em Saúde e Saúde Coletiva, Planejamento e Orçamento. Atualmente, investiga sobre a Linha de Pesquisa Gestão de Sistemas de Saúde, com foco na integração do sistema e na gestão; como Assessor e Consultor; como Auditor em Saúde; como Professor/Pesquisador e Tutor; e como Palestrante. A realização da pesquisa teve enorme contribuição do Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), em particular o Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Bem como, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e do Conse lho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)

155 LA AGENDA AMBIENTAL BRASILEÑA A3P, EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD. 05-BRA AABA-PO AUTORAS Ana Beatriz de Souza Gomes Brandão. (Autor). Master. Doctorando en gestión. Arquitecta del Ministerio de Defensa. Fuerza Aérea Brasileña. Comando de la Aeronáutica. Dirección de Ingeniería Aeronáutica. Dirección postal Avenida Jornalista Alberto Francisco Torres, 91/205 Icaraí, Niterói, Rio de Janeiro. Brasil. CEP.: Teléfono arquibia@gmail.com Patrícia Fraga Rocha Rabelo (co-autor). PhD. Profesor Asesor de tesis, PhD. Profesor visitante. Instituto Superior de Educación Occidente - ISEO. Rua do Rouxinol, 71 Imbuí, Salvador - BA - Brasil CEP: Teléfono: y contato@iseo.com.br Ana Alexandra Vilela Marta Rio Costa (co-autor). PhD. Profesor Asesor de tesis, PhD. Profesor Asistente a la Universidad de Trásos-Montes e Alto Douro (UTAD), Departamento de Economía, Sociología y Gestión (DESG) e investigación efectiva en el Centro de Estudios Transdisciplinarios para el Desarrollo (CETRAD). Dirección institucional: UTAD/DESG/CETRAD, Polo II - ECHS, Quinta de Prados; Vila Real, Portugal. Trás-os-Montes e Alto Douro UTAD/ Portugal. amarta@utad.pt 155 RESUMEN La Agenda Ambiental en la Administración Pública (A3P), del Ministerio del Medio Ambiente (MMA) es el inicio de una fuerte articulación para la implementación de políticas de sostenibilidad socio ambientales en Brasil, con los tres organismos de la federación - la Unión, los Estados y municipios en conjunto con los sectores productivos y la sociedad posibilitando la mejora de la calidad de vida y salubridad para los hospitales públicos federales civiles y militares, consecuentemente, para todos los usuarios y el medio ambiente, como parte de la búsqueda de soluciones a los graves problemas causados por contaminación con los residuos hospitalarios, que comprometen la calidad de vida en Brasil. PALABRAS CLAVES Agenda Ambiental Brasileña, hospitales públicos. 1. INTRODUCCIÓN La salud en los hospitales públicos federales, civiles y militares, investigados en Rio de Janeiro/Brasil, está directamente ligada con la gestión socio ambiental, y la Agenda Ambiental en la Administración Pública - A3P, programa creado, en 2001, por el Ministerio del Medio Ambiente - MMA, con el fin de sensibilizar a los gestores públicos sobre la importancia de la gestión del Medio Ambiente, estimulándolos a incorporar los principios de gestión ambiental y criterios socio ambientales en la administración de sus actividades, coadyuvando al cumplimento de las leyes y directrices que contribuyen con la implementación de aspectos importantes del programa, mejorando la calidad de vida y el nivel de salubridad en los hospitales. La A3P se convirtió en el principal programa de la administración pública y gestión socio ambiental. Ha sido implementada por diversos organismos públicos e instituciones de las tres esferas de gobierno, en el marco de los tres poderes, además puede ser utilizado como un modelo de gestión social y ambiental por otros segmentos de la sociedad. La Agenda orienta el cumplimiento de las leyes y posee un sistema de redes que contribuye a superar las dificultades de las organizaciones y a realizar las mejores prácticas de las organizaciones en aspectos medio ambientales, capacitándolas. La agenda aborda 6 (seis) aspectos temáticos a manera de check list para el control de procesos de las organizaciones, la misma que se describe a continuación: 1.1. USO RACIONAL DE LOS RECURSOS NATURALES Y BIENES PÚBLICOS La economía brasileña se caracteriza por un alto índice de desperdicio de recursos naturales. Reducir el consumismo, conservar energía, agua y otros recursos naturales y convertir los residuos en productos con valor agregado son acciones que tienen como objetivo reducir los costos de producción pero además mejorar los indicadores de gestión medio ambiental. El uso racional de recursos naturales y bienes públicos evitando el desperdicio es rentable desde un enfoque de costos por lo tanto. Este eje está orientado al uso racional de energía, agua, papel y otros materiales del ambiente de trabajo y la eliminación de vasos de plástico desechables.

156 1.2. MANEJO ADECUADO DE LOS RESIDUOS GENERADOS El adecuado manejo de residuos sólidos mediante la adopción de la política de 5R s: replantear o repensar, reducir, reutilizar, reciclar y rechazar. La educación ambiental trabaja con la política de 5R s y tiene como su principal foco reducir el consumismo en lugar de reciclar; de esta manera se debe pensar primero en la reducción del consumo y combatir el nivel de desperdicio de los materiales para luego gestionar el residuo generado correctamente, ya sea a través del reciclaje selectivo o colocar el residuo, no reutilizable, en rellenos sanitarios adecuadamente implementados y dimensionados. La política de 5R s descrita, en A3P (2009), se describe a continuación: Repensar la necesidad de consumo y producción, así como, el descarte adecuado. Rechazar las posibilidades de consumo innecesario y productos que generan impactos ambientales significativos. Reducir significa evitar los residuos, consumir menos productos, prefiriendo aquellos que ofrecen menos posibilidades de generación de residuos y tengan mayor durabilidad. Reutilizar es una manera de evitar que pongan en la basura lo que no es basura, reutilizando todo que se encuentra en buenas condiciones de ser reutilizado. Reciclaje significa transformar materiales usados en materia prima para otros productos a través de procesos industriales o artesanales. Es ser creativo, innovador, usando un producto de diferentes maneras. (p. 42) La administración pública genera una gran parte de los residuos en la ejecución de sus actividades cotidianas. Los residuos producidos en mayores cantidades son: papeles, plásticos, cartuchos y tinta de impresoras, luces de fluorescente y desechos de equipos electrónicos no deseados. En la actualidad, la mayoría de las agencias gubernamentales que ya programaron acciones de la A3P vienen formando parte del proyecto "Recogida selectiva solidaria". Recogida selectiva es una actividad importante en el manejo de residuos sólidos reciclables. Este es el proceso de selección de basura, que consiste en dos pasos distintos: separación en la fuente (o segregación) de residuos y recojo selectivo, que agrega los ciudadanos que viven a margen de la sociedad situando en lo mercado de trabajo. La ley nº , de 02 de agosto de 2010, que establece la Política Nacional de Residuos Sólidos (PNRS), la cual, reúne un conjunto de principios, objetivos, instrumentos, pautas, metas y acciones adoptadas por el gobierno federal, individualmente o en colaboración con los Estados, Distrito Federal, Municipios y particulares, con el fin de consolidad la gestión integrada y ambientalmente apropiada de residuos sólidos es un paso importante para la gestión de residuos. También, la colecta de Residuos Sólidos de la Salud (RSS) es una iniciativa establecida, por región brasileña, un balance positivo de la capacidad de colección de residuos de todas las regiones, liderado por la región sudeste. (Gráfico 01). En la (Figura 01), que representa el porcentaje de los tipos de disposición final de RSS (entre los que se encuentra: la incineración, autoclave, microondas, fosa séptica, relleno sanitario y vertederos), recogidos en todo el país, se observa que, en términos de disposición final, el país todavía descarga residuos considerados infecciosos y peligrosos en vertederos comunes, situación que se traduce en riesgos de enfermedades infectocontagiosas. Según, la Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos Especiales (ABRELPE) existen 245 mil toneladas de residuos de salud recogidos por municipios con gran porcentaje de contaminación descargados en vertederos comunes y vertederos sanitarios. La práctica de la eliminación inadecuada provoca consecuencias graves y perjudiciales para la salud pública y el medio ambiente y refuerza la existencia de un gran número de familias que, excluidos socialmente, sobreviven de los vertederos comunes dónde sacan materiales reciclables que comercializan poniendo en riesgo su salud. Según el estudio realizado por el Instituto de Investigación Económica Aplicada (IPEA), el país pierde R$ 8 billones (en moneda brasileña) al año por enterrar los materiales reciclables, sin mencionar los daños al medio ambiente. (Pryzant, 2010) CALIDAD DE VIDA EN EL AMBIENTE DE TRABAJO La administración pública debe buscar una mejor calidad de vida en el trabajo, con acciones para el desarrollo personal y profesional que satisfaga las necesidades de servidores para desarrollar sus actividades en la organización. La satisfacción con el trabajo es uno de los objetivos de la A3P (2009): Las instituciones públicas deben desarrollar e implementar programas específicos relativos a la satisfacción de la persona con su ambiente de trabajo, mejora de las condiciones generales del medio ambiente, promoción de la salud y seguridad, integración social y desarrollo de las capacidades humanas, entre otros factores. Para facilitar y satisfacer las necesidades del trabajador para desarrollar sus actividades en la organización teniendo como base el hecho de que las personas son más productivas cuánto más satisfechas e involucradas están con el propio trabajo. (p.45) 1.4. SENSIBILIZACIÓN Y FORMACIÓN Es fundamental para el éxito del programa A3P la conciencia de los administradores y funcionarios con respecto a la responsabilidad social y ambiental. Segundo la A3P (2009):

157 La conciencia busca crear y consolidar la seriedad ciudadana de responsabilidad social y ambiental en los servidores. El proceso de formación contribuye al desarrollo de competencias institucionales e individuales proporcionando oportunidades para los servidores en desarrollar actitudes para un mejor desempeño de sus actividades. (p.47) La preservación de los recursos naturales está directamente relacionada con el cambio de los patrones de hábitos y costumbres, el comportamiento y el consumo de todos los servidores. Para que estos cambios sean posibles, se necesita capacitación y sensibilización individual y colectiva. De esta manera será posible crear una nueva cultura institucional de la sostenibilidad de las actividades de gestión ambiental en la administración pública. Aumentar el conocimiento de directores (administradores) y funcionarios sobre la responsabilidad social y ambiental es un desafío que cobra cada día más una mayor relevancia CONCURRENCIAS SOSTENIBLE Las concurrencias son los procedimientos administrativos para las compras y contratos públicos con el fin de seleccionar la propuesta más ventajosa para el interés público: el mejor producto al precio más bajo. El gobierno debe promover la responsabilidad socio ambiental de las compras en todos sus niveles. Sin embargo, las modificaciones y reglamentos posteriores definieron la necesidad para la inclusión de criterios ambientales en los contratos públicos. En 2010, artículo 3º da ley n fue enmendado por la ley nº y pasó a considerar que Licitaciones públicas deben "garantizar el cumplimiento del principio constitucional de igualdad, la selección de la propuesta más ventajosa para la administración y promoción del desarrollo nacional sostenible". En 2012, el decreto nº regulado por el artículo 3º de la Ley nº 8.666, establece que la administración pública federal directa, autoridades locales y fundaciones y empresas estatales dependientes pueden requerir el instrumento convocando para la adquisición de estos bienes solo aquellos proveedores que cuenten con materiales reciclables, biodegradables, no tóxicos, entre otros y la sostenibilidad debe incorporarse en la etapa de especificaciones técnicas debiendo ser incluidas en los objetos de las contrataciones. En el artículo 4º de este decreto son asociadas las pautas de sostenibilidad. La Normativa nº 01, desde 2010, el Ministerio de Planificación, Presupuesto y Gestión (MPOG) también indica que los criterios para la contratación de bienes, servicios y obras deben incorporar objetivos de sostenibilidad ambiental para la evaluación y clasificación de las ofertas de manera de buscar que las empresas oferentes se vean obligadas a mejorar sus prácticas de protección medio ambiental en la etapa de producción CONSTRUCCIONES SOSTENIBLES El concepto de construcción sostenible reúne un conjunto de prácticas que pueden adoptarse en la construcción de edificios donde se conciben soluciones eficientes. La bioconstrucción es capaz de proporcionar beneficios en forma de confort, funcionalidad, satisfacción y calidad de vida sin comprometer la infraestructura actual y futura de los insumos, generando el menor impacto posible sobre el medio ambiente y lograr la máxima autonomía posible. La minimización o eliminación de los impactos ambientales en la construcción de edificios requiere una evaluación correcta de la obra, recursos naturales, clima, recursos locales y materiales disponibles, instalaciones de transporte y los recursos hídricos y energía. Dos pasos son fundamentales: un proyecto que involucra los conceptos sostenibles y eficiencia energética y la preparación correcta del anuncio para la licitación pública de la obra. Basado en la A3P, siguiendo las demás legislaciones y el Plan de Logística Sostenible PLS 1 (Decreto nº 7.746/12), las instituciones públicas de salud podrán utilizar un conjunto de medidas que permitirán implementar con éxito el programa A3P, a través del cual se conseguirá disminuir los riesgos de contaminación de los pacientes, servidores y también contribuir con la protección del medio ambiente, así como, los efectos en la salud y el bienestar podrán alcanzar mejores estándares. Este estudio tiene por objetivo observar los desafíos para la implantación de los 6 (seis) aspectos temáticos de la Agenda, las dificultades encontradas y los puntos positivos que ayudan a potenciar los efectos en la calidad de la salud y el bienestar en la vida hospitalaria. Como resultado, la obra presenta índices comparativos entre los 4 (cuatro) hospitales con relación a los grados de conformidad con los 6 (seis) aspectos temáticos presentados y el PLS Decreto Nº 7.746, de 05 de junio de establece criterios, prácticas y directrices para la promoción nacional de desarrollo sostenible en los contratos de la Administración Pública Federal y institui la Comisión Interministerial de la Sostenibilidad en la Administración Pública - CISAP. "Art. 06. La Administración Pública Federal Directa, Municipal y fundaciones y las empresas estatales dependiente deben elaborar y aplicar planes de la gestión de la logística sostenible - PLS.

158 2. METODOLOGÍA Y ESTRATEGIAS Las instituciones investigadas para este caso fueron 02 (dos) hospitales de la Fuerza Aérea Brasileña - FAB y 02 (dos) hospitales federales públicos, todos ubicados en Rio de Janeiro. El método elegido para investigación hace posible identificar las características particulares de la gestión ambiental de estas importantes organizaciones de manera holística. La investigación incluyó la observación directa, entrevistas semiestructuradas, cuestionarios, investigación bibliográfica y documental como fuentes secundarias de información. A manera de ejemplo de esta implementación, están los hospitales federales de la Laguna HFL y el Instituto de Traumatología y Ortopedia INTO. Los Hospitales militares: Hospital de la Fuerza Aérea del Galeón HFAG y el Hospital Central de la Aeronáutica HCA. Algunos más recientemente, también están caminando para la implantación de los 6 (seis) aspectos temáticos y aún no poseen desarrollado el Plan de Logística Sostenible PLS, como recomienda la A3P y el Decreto nº 7.746/12. Los grados porcentaje de Gestión Ambiental de los Hospitales Públicos Federales, fueron construidos en base a las entrevistas y cuestionarios. Para los cuestionarios, fueron atribuidas 135 preguntas, computados por la formula y clasificados como en la (Tabla 01), que se describen a continuación: 158 x - porcentaje (%) - Gestión Ambiental de la organización. a - suma del número de preguntas por responder "Sí". b - total de preguntas. b X = a. 100 ASIGNACIÓN DEL VALORES PORCENTAJES de X Tabla 01 Asignación del valores Porcentajes de (X) y Diagnóstico Ambiental. DIAGNÓSTICO AMBIENTAL 81 a 100% EFICIENTEMENTE CONTESTADAS La organización realiza gestión ambiental eficaz 61 a 80% SATISFACTORIAMENTE CONTESTADAS La organización promueve la gestión ambiental de manera satisfactoria 41 a 60% PARCIALMENTE CONTESTADAS La organización necesita mejorar las acciones de gestión ambiental 21 a 40% RAZONABLEMENTE CONTESTADAS La organización necesita agregar y mejorar las acciones de gestión ambiental 00 a 20% NO CONTESTADAS La organización requiere acciones urgentes para promover la gestión ambiental Fuente Por el autor con cuestionarios y entrevistas, en la A3P y PLS de los hospitales, RESULTADOS Los resultados de los índices comparativos, entre los 4 (cuatro) hospitales, demuestran que la Agenda Ambiental en la Administración Pública A3P está en la etapa de desarrollo (Tabla 02). Obsérvase que la gran mayoría de los hospitales encuestados, demuestran dificultades en las contrataciones sostenibles y en la confección del Plan de Logística Sostenible PLS, contemplando el uso de los recursos naturales. Así como, hay dificultades en la retro evaluación de los edificios públicos, para adaptarlos a las reglas de construcciones sostenibles.

159 a) A3P - 6 ASPECTOS TEMÁTICOS HFL INTO HFAG HCA 1 USO RACIONAL DE LOS RECURSOS NATURALES y BIENES PÚBLICOS MANEJO ADECUADO DE LOS RESIDUOS GENERADOS CALIDAD DE VIDA EN EL TRABAJO SENSIBILIZACIÓN Y FORMACIÓN CONCURRENCIAS SOSTENIBLES CONSTRUCCIONES SOSTENIBLES b) PLS - Plano de Logística Sostenible y programa de acción Resultados en porcentaje de los Hospitales evaluados 43,57% 58,57% 47,14% 47,14% DIAGNÓSTICO en cumplimento de la A3P y de lo PLS PARCIAL PARCIAL PARCIAL PARCIAL 159 Tabla 02 Índices comparativos, entre los 4 (cuatro) hospitales. Fuente Por el autor con observación directa y entrevistas semiestructuradas a los gestores, en la A3P de los hospitales, investigación bibliográfica y documental, Son muchos los desafíos para cumplir con la Agenda Ambiental del gobierno en los hospitales públicos y el desafío más crítico de ellos, es la falta de educación ambiental de los usuarios, ya sea en cualquier nivel, desde el personal de limpieza a los gerentes, pero también es incipiente la educación ambiental para la etapa de recojo selectivo de residuos en todos los hospitales visitados, ocurriendo numerosas dificultades en el manejo de Residuos Sólidos de los Servicios de Salud (RSSS). Segundo Moser (1998), la educación ambiental es necesaria como marco teórico para la inclusión del individuo en el contexto de la sostenibilidad ambiental, teniendo como cuestión central las interrelaciones entre la persona y el medio ambiente que lo rodea. Se observa en todos los hospitales investigados, la dificultad relacionada con el número insuficiente de personas para control y gestión de los residuos; y la falta de personas adecuadas con competencias relacionadas con el área de protección ambiental y debidamente habilitadas, principalmente, trabajadores de salud. Por lo tanto, existen deficiencias administrativas en el área ambiental y dificultades para formalizar las comisiones de medio ambiente. Los principales problemas detectados en la mayoría de los casos investigados se encuentran relacionados con los accidentes con pinchazos, más aún con la falta de equipamiento de protección adecuada y concurre el riesgo de contaminación. Incrementándose la dificultad en la segregación de material infeccioso, que a menudo se mezcla con los residuos comunes, aumentando el volumen y, en consecuencia, el gasto público en la eliminación y disposición final. Algunos aspectos positivos se observaron en las iniciativas para elevar los estándares para la segregación de los edificios más antiguos, con el fin de cumplir con la legislación, pero todavía son precarios e insuficientes. En INTO, hospital de menor edad constructiva, hay lugares adecuados para los depósitos de residuos, sin embargo, ésta no es la realidad de todos los otros hospitales investigados. Todos ellos cumplen con las legislaciones federales y municipales, mediante la contratación de las empresas especializadas para mejorar la gestión de los residuos. Todos los hospitales ejecutan el plan de gestión de residuos correspondiente. También se puede resaltar, la existencia de programas y campañas de sensibilización para los usuarios en el cuidado con la segregación de los residuos y la protección del medio ambiente, así como campañas de salud y seguridad para los residuos que se consideran infecciosos. 4. DISCUSIÓN Son muchas las dificultades encontradas para la implantación de la gestión ambiental, más aún cuando las iniciativas vienen de los gerentes, aunque son conscientes de las necesidades para la capacitación de los funcionarios públicos, subcontratados y los usuarios (pacientes y acompañante), esta iniciativa será más productiva en la medida en que se promueva la implantación de la agenda ambiental. 5. CONCLUSIONES Finalmente, se puede concluir que la administración pública de los hospitales brasileños, con el apoyo de la Agenda Ambiental en la Administración Pública - A3P, basada en el marco legal existente y evaluada por medio de herramientas metodológicas como: la observación directa, las entrevistas, el cuestionario y los análisis de los documentos, son un marco de referencia coherente, para la implementación de políticas de sostenibilidad socio ambientales, posibilitando la mejora de la calidad de vida y salubridad para los hospitales públicos federales visitados, consecuentemente, para todos los usuarios y el medio ambiente, pero además una interesante oportunidad para poder extender la A3P a nuevos horizontes de manera gradual.

160 BIBLIOGRAFIA ASOCIACIÓN BRASILEÑA DE LA LIMPIEZA PÚBLICA Y RESIDUOS ESPECIALES (ABRELPE). Panorama de los residuos sólidos en Brasil. São Paulo: ABRELPE, BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. A3P. Agenda Ambiental de la Administración Pública Programa del Ministerio del medio ambiente. DOU nº14 de 20 ene Disponible en: < Acceso en 14 nov BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. Ley nº , de la Política nacional de residuos sólidos PNRS. Sancionado en 02 de agosto de DOU nº147 de 03 ago Disponible en: < Acceso en 15 ago BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. Secretaría de articulación institucional y ciudadanía ambiental. Departamento de ciudadanía y responsabilidad social y ambiental. Agenda Ambiental de la Administración Pública, A3P. 5.ed. Brasilia: MMA, SAICA, DCRS BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. Secretaría de articulación institucional y ciudadanía ambiental. Departamento de ciudadanía y responsabilidad social y ambiental. Comisión de la gestión em A3P. 4. ed.:, Brasília, DF: Esplanada dos Ministérios, (Cartilla A3P). BRASIL. Ministerio de Planificación, Presupuesto y Gestión. Decreto n 7.746, de 05 de junio de Establece criterios, prácticas y directrices para la promoción nacional de desarrollo sostenible en los contratos de la Administración Pública Federal y institui la Comisión Interministerial de la Sostenibilidad en la Administración Pública - CISAP Disponible em: < Acceso en 20 de jun 2012 BRASIL. Ministerio de Planificación, Presupuesto y Gestión. Instrucción Normativa nº 01, de 19 de enero de Normas relativas a los criterios de sostenibilidad ambiental en la adquisición de bienes, contratación de servicios u obras por la Administración pública federal directa, autárquica e fundacional y otros asuntos. DOU de 20 ene Disponible en: < Acceso en 14 ene BRASIL. Presidencia de la República. Casa Civil. Subsecretaria de Asuntos Jurídicos. Ley nº Regulamenta el art. 37, inciso XXI, de la Constitución Federal, establece normas de licitaciones y contratos de la administración pública y otros asuntos, sancionada en 21 de junio de DOU de 22 jun Disponible en: < en 15 ago BRASIL. Presidencia de la República. Casa Civil. Subsecretaria de Asuntos Jurídicos. Ley nº Cambia las leyes nº , de la Constitución Federal, que establece normas de licitaciones y contratos de la administración pública y otros asuntos, sancionada en 15 de diciembre de DOU de 16 dic Disponible en: < en 15 ago MOSER, G. Psicologia ambiental. Revista Estudos de Psicologia, ORGANIZACIONES SOSTENIBLES. Senado aproba PNRS: basura ahora es problema de todos. Escrito por Luiz Pryzant. Publicado em 21 jul Disponible en: Accesado em: 16 dic ANEXOS 160 Gráfico 01 - Colecta de los Residuos Sólidos de la Salud (RSS) por región brasileña. Fuente: Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos Especiales - ABRELPE, Conferencia en la Federación de industrias del Estado de Rio de Janeiro - FIRJAN - Junio /2013.

161 161 Figura 01 - Residuos Sólidos de la Salud (RSS) recogidos en todo Brasil. Representa el porcentaje de los tipos de destino final de RSS (en la incineración, autoclave, microondas, fosa séptica, aterro sanitario y vertederos). Fuente: Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos Especiales - ABRELPE, 2012 Conferencia en la Federación de Industrias del Estado de Rio de Janeiro - FIRJAN - Junio /2013.

162 SHALEGAS VISÃO SISTÊMICA SOB NÚCLEO SUSTENTABILIDADE 05-BRA SGVS-PO Autores Engª Andréa dos Santos Gomes Mestranda em Engenharia Ambiental na Universidade Federal do Rio de Janeiro Assessora Especial do Coordenador da Regional 8 do Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade Estrada Velha da Tijuca, 77 Prédio Anexo - CR8 Alto da Boa Vista Rio de Janeiro RJ - Brasil CEP andrea.gomes@poli.ufrj.br Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade ICMBio 162 Dsc. Amarildo da Cruz Fernandes Orientador Professor Associado do Departamento de Engenharia Industrial. Universidade Federal do Rio de Janeiro Fv. Brigadeiro Trompowski, s/ No, Centro de Tecnologia, UFRJ, sala F122 Cidade Universitária Rio de Janeiro, RJ - Brasil amarildo@poli.ufrj.br Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumo Numa incansável busca por alternativas energéticas, empresas e governos traçam estratégias de pesquisa e exploração. Os países competem economicamente e a disponibilidade energética tem influência direta nessa competição. O crescimento da substituição de energia de fontes de combustíveis, tal como o petróleo e o carvão estimula a pesquisa por novas tecnologias com menos resíduos e menores impactos ao ambiente global. Na amplitude da utilização do gás como combustível, a descoberta por jazidas ditas recuperáveis de gás natural não convencional acelerou a descoberta da combinação de técnicas de fraturamento hidráulico e perfuração horizontal de maneira a tornar essa exploração economicamente viável. Em contrapartida, os possíveis impactos socioambientais associados ao uso dessa combinação de técnicas requerem estudos mais completos e complexos por envolver diferentes cenários com variáveis diversas. Para tal o pensamento sistêmico entra como aliado avaliando sob as dimensões econômicas, tecnológicas, legislativas, sociais, de saúde e ambientais. No modelo proposto neste estudo os desdobramentos serão limitados às dimensões de saúde e ambiente de maneira a avaliar os impactos oriundos desta técnica combinada de exploração, analisar questões socioambientais críticas, sugerir medidas socioambientais de precaução e confrontar sua viabilidade econômica frente aos impactos ambientais negativos provocados pelo uso da mesma. Palavras Chave Shalegas, fracking, impactos, gás não convencional, riscos à saúde.

163 Introdução A competitividade econômica dos países, por vezes, está atrelada à disponibilidade de energia para seu desenvolvimento. A busca por novas fontes energéticas aumenta proporcionalmente aos relatos de finitas fontes de combustíveis fósseis propiciando pesquisa em variados campos por diferentes matrizes energéticas, tais como: eólica, solar, geotérmica, solar, eólica, hidrocinética, biomassa, biogás, hidráulica, nuclear, entre outras. Contudo a transição da utilização de energia de fonte de combustíveis fósseis para outras não fósseis deve ser parte integrante de um planejamento estratégico para atendimento à demanda tanto quanto ao percentual de utilização de cada uma dessas fontes quanto a sua estabilidade de fornecimento. Segundo IEA (2007), a oferta mundial de energia primária está distribuída por fonte energética do seguinte modo: petróleo (34,3%), carvão mineral (25,1%), gás natural (20,9%), energias renováveis (10,6%), nuclear (6,5%), hidráulica (2,2%) e outras (0,4%). Weigmann (2002) posiciona que o combustível que mais vem aumentando sua participação na matriz energética mundial é o gás natural. O gás natural apresenta duas classificações: gás convencional e não convencional sendo diferenciados pela faixa de permeabilidade entre os poros de formação das rochas onde estes estão aprisionados. Dentro desta matriz o Shale Gas é considerado um gás não convencional. No que se refere a gás não convencional, o Shale Gas é o gás natural que se encontra retido na rocha sedimentar a mais ou menos 3000 metros de profundidade. Normalmente a porosidade e permeabilidade dessa rocha diminuem à medida que a profundidade aumenta devido às pressões exercidas pelo peso da terra. Algumas tecnologias antes empregadas para a exploração deste gás não eram economicamente viáveis. Com o fraturamento hidráulico aumentou-se a interconectividade (permeabilidade) entre os espaços dos poros da formação. A partir da combinação das técnicas de perfuração horizontal e fraturamento hidráulico a extração desse recurso tornou-se economicamente viável. Baseado no Art. 1º, inciso XIV da Resolução da ANP 1 nº21 de 10 de abril de 2014, fraturamento hidráulico em Reservatório Não Convencional é: Técnica de injeção de fluidos pressurizados no poço, em volumes acima de m³, com objetivo de criar fraturas em determinada formação cuja permeabilidade seja inferior a 0,1mD, viabilizando a recuperação de hidrocarbonetos contidos nessa formação. YERGIN (2011), ganhador do prêmio Pulitzer, apud RANKEN (2012) citam o Shale Gas como a inovação mais significante em energia a partir do século XXI. O Fracking ou fraturamento hidráulico conjuntamente com a perfuração horizontal foi amplamente difundida nos EUA na exploração do Shale Gas, com o apoio de políticas públicas, incluindo expressivos subsídios do governo num processo de learning by doing. Atualmente, com a transferência de tecnologia e seu uso pelas companhias multinacionais, está difundido o uso dessa combinação de técnicas de exploração em vários países com reservas de gás não convencional ditas como recuperáveis. Em contrapartida tem apresentado impactos negativos a nível mundial com proeminentes riscos à saúde e ao meio ambiente, tais como: expressiva utilização de recursos hídricos comparada a outras técnicas, conflito no uso da terra, possíveis contaminações de águas superficiais e subterrâneas, emissão de poluentes atmosféricos, abalos sísmicos induzidos e impacto visual (figura 3) e sonoro (CHERRY, J. et al, 2014). Motivando alguns países no aperfeiçoamento da técnica e registro de patentes e outros na proibição de seu uso em sua nação. A utilização da técnica de fracking aliada à perfuração horizontal envolve diversos e complexos cenários possibilitando impactos diretos no entorno dos poços de extração do Shale Gas e sobretudo despertando a preocupação para impactos acumulativos já que envolve recursos hídricos superficiais e subterrâneos escassos em diversos países. O conceito de Pensamento Sistêmico se encaixa neste tipo de análise por ser uma linguagem a descrever e compreender as forças e suas interelações que modelam o comportamento dentro do sistema (Senge,1990). O campo de observação deve ser ampliado de maneira sistêmica devido ao alto grau de fatores complexos com a construção de modelo de simulação na forma proposta pela dinâmica de sistemas de acordo com Forrester (2004). As técnicas de exploração de novas fontes de energia devem estar alinhadas com a limitação da capacidade de suporte deste planeta chamado Terra e a sua integração entre as diferentes dimensões sistêmicas elencadas: econômica, tecnológica, legislativa, social, de saúde e ambiental. Tendo como objetivo deste trabalho elaborar um modelo sistêmico que permita avaliar os possíveis impactos da extração de Shale Gas pela técnica de fraturamento hidráulico através da dinâmica entre as variáveis de influência nas dimensões de saúde e ambiente. A geração do modelo sistêmico visa servir como ferramenta na avaliação dos impactos oriundos desta técnica combinada de exploração analisando questões socioambientais críticas, confrontando a viabilidade econômica desta técnica frente aos impactos ambientais negativos provocados pelo uso da mesma e sugerir medidas socioambientais de precaução para a liberação do uso da técnica no país ANP - Agência Nacional de Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis - Autarquia Federal Brasileira, vinculada ao Ministério de Minas e Energia, responsável pela execução da política nacional para o setor energético do petróleo, gás natural e biocombustíveis, de acordo com a Lei do Petróleo (Lei no 9.478/1997).

164 Metodologia e Estratégias Segundo Marconi e Lakatos (1992), a pesquisa bibliográfica é o levantamento de toda a bibliografia já publicada, em forma de livros, revistas, publicações avulsas e imprensa escrita. A sua finalidade é fazer com que o pesquisador entre em contato direto com todo o material escrito sobre um determinado assunto, auxiliando o cientista na análise de suas pesquisas ou na manipulação de suas informações. Ela pode ser considerada como o primeiro passo de toda a pesquisa científica. O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo qualitativo com extensa revisão literária e documental após criteriosa seleção em artigos e periódicos inter e nacionais, teses, dissertações, resumos em congressos, documentos governamentais, banco de patentes, participação em reuniões extraordinárias com especialistas para a regulamentação brasileira no uso dos recursos hídricos com o intuito de conhecer o Estado da Arte sobre possíveis impactos na saúde humana e ambiental vindos da extração do gás não convencional Shale Gas pela combinação das técnicas de fraturamento hidráulico e perfuração horizontal. A leitura exploratória e seletiva visou acompanhar o uso desta combinação de técnicas, possíveis justificativas econômicas e geopolíticas, aprimoramento da tecnologia empregada, permissões governamentais especiais, proibições de seu uso, legislações pertinentes e embates sociais no cenário mundial. O pensamento sistêmico é uma nova forma de abordagem que compreende a perspectiva da complexidade, para percebê-lo, a abordagem sistêmica lança seu olhar não somente de maneira individual e isolada, considera também seu contexto e as relações nele estabelecidas. A partir deste olhar elencou-se as variáveis gerando um modelo sistêmico, através do software Vensim para servir como ferramenta na avaliação dos impactos oriundos desta técnica combinada de exploração. 164 Resultados Dentro do panorama mundial, na utilização desta técnica entendendo sua complexidade, possíveis impactos e benefícios criar um modelo sistêmico a partir da perspectiva da sustentabilidade inferindo sua inter-relação com seis dimensões: Econômica, Tecnológica, Legislativa, Ambiental, Saúde e Social. Focando neste estudo, a inter-relação entre as visões macro, meso e micro nas dimensões: Saúde e Ambiente. Foram identificados 04 feedbacks de reforço e 07 feedbacks de equilíbrio, proveniente de um conjunto de relações causais. Essas relações estão baseadas nos autores Cherry et al (2014), Bamberger & Oswald (2012), EPA (2013): O feedback R1 a iniciativa de produção de Shale Gas aumentará a oferta de energia. Dependendo da demanda interna e dos preços desta commodity internacional, no médio prazo, uma maior oferta de energia regional tende a tornar o preço mais competitivo, relativamente a outras fontes, como o petróleo, trazendo um benefício a toda a sociedade, estimulando assim uma melhor relação de custo benefício à esta sociedade e com isso mais incentivos à produção, seja, por exemplo, pela diminuição de barreiras ambientais ou pelo aumento de incentivo governamental. Por outro lado, uma disposição para a produção do Shale Gas traz consigo uma tendência de conflitos pelos riscos da diminuição da disponibilidade de água devido as diversas forma de contaminação de águas superficiais e subterrâneas que produzirão custos à sociedade trabalhando de forma contrária ao estímulo da produção de Shale Gas, sejam por leis ambientais ou por pressão da sociedade sendo esta análise indicada no Feedback de Equilíbrio E1 (Produção de Shale Gas consumo de água disponibilidade de água para consumo nível de conflito por água custos para sociedade relação custos versus benefícios). O feedback R2 mostra que o aumento da produção de Shale Gas induz a oferta de emprego devido a demanda de mão de obra direta para os postos de exploração tais como, transporte de produtos químicos, águas residuais, operadores de bomba, engenheiro de minas e de produção e mão de obra indireta pelas demandas locais de suporte tais como alimentação, vestimentas, serviços diversos em consequência melhorando a renda e elevando a demanda por mão de obra direta de alta qualificação. Por conseguinte, aumentando a promoção de benefícios à sociedade que positiva a relação custo versus benefício; Em contraponto, o aumento na produção do Shale Gas, não havendo regulamentação específica pode elevar a produção de gases do efeito estufa ampliando exponencialmente os custos de mitigação e tratamento refletindo num maior custos para a sociedade interferindo na relação custos versus benefícios de acordo com o Feedback de Equilíbrio E 2 (Produção de Shale Gas produção de Gases Efeito Estufa custos de mitigação e tratamento custos para sociedade relação custos versus benefícios); O feedback R3 mostra que o aumento da produção de Shale Gas aumenta a arrecadação de impostos e a contribuição de royalties aumentando os benefícios à sociedade que amplia a relação custo versus benefício que em conseqüência reforça o aumento na produção de Shale Gas; O feedback R4 mostra que o aumento da produção de Shale Gas amplia a oferta de energia de shale reduzindo o custo de produção da energia shale refletindo nos ganhos da atividade que proporciona um aumento nos investimentos em produção ampliando o desenvolvimento local gerando mais benefícios à sociedade amplia a relação custo versus benefício que em conseqüência reforça o aumento na produção de Shale Gas.

165 Discussão Analisando a totalidade de fatores relevantes ao tema central da exploração de Shale Gas, suas interações e interdependências dentro deste modelo sistêmico lançamos algumas hipóteses: Mediante a possibilidade dos negativos impactos elencados, os ganhos econômicos da exploração do Shale Gas, em seu país, compensariam esses riscos? Comparando com outras fontes energéticas, em seu país, haveria outra matriz disponível menos impactante com superior vantagem económica? Atualmente seu país tem condições de avaliar com precisão quais os impactos acumulativos oriundos dos riscos da exploração de Shale Gas pela combinação das técnicas de fraturamento hidráulico e perfuração horizontal? Quais seriam as medidas mitigatórias capazes de garantir que a saúde pública fique intacta na zona de entorno do local de exploração do Shale Gas? Os trabalhadores nos campos de exploração do Shale Gas estão seguros para atuarem com o manuseio dos productos químicos do processo e na operação dos equipamentos? Quanto a regulamentação, quantos e quais itens devem constar neste processo de maneira a assegurar a saúde pública? Ainda sobre a regulamentação, quais ações as empresas exploradoras do Shale Gas estariam autorizadas em caso de acidentes sem a prévia consulta aos órgãos ambientais, de saúde e de defesa civil? (Silva, 2014) Ao término da exploração com o encerramento da vida útil do poço, quais criterios deverão ser obedecidos para recomposição paisagística do local? (Figuras 1,2 e3) De maneira a suprimir o conflito no uso de terras, seria economicamente viável regular através de zoneamentos as áreas passíveis de exploração do shale? Quais monitoramentos seriam necessários para garantir a integridade da saúde pública? Quais estudos prévios dariam subsídios e confortabilidade aos órgãos licenciadores ambientais na concessão de suas licenças com condicionantes ou não? 165 Conclusões Os impactos gerados a partir da exploração do Shale Gas podem ser analisados, monitorados e mitigados de maneira individual, entretanto, as interações de múltiplas atividades semelhantes ao longo do tempo e da localização podem proporcionar exponenciais impactos negativos. O complexo cenário de exploração do Shale Gas apresentado através do modelo sistêmico visa reforçar a necessidade da avaliação não só dos impactos ambientais do entorno assim como os acumulativos. Partindo do princípio da precaução os órgãos ambientais devem ser esforçar para blindar a segurança da saúde pública se antevendo a questões socioambientais em acordo com a declaração de Estocolmo sobre o Meio Ambiente Humano (1972): Man has the fundamental right to freedom, equality and adequate conditions of life, in an environment of a quality that permits a life of dignity and well-being, and he bears a solemn responsibility to protect and improve the environment for present and future generations." A regulamentação do setor no que tange à exploração do Shale Gas pode ser uma excelente ferramenta quando pensada de maneira sistêmica. O conflito no uso da terra pode ser minimizado com propostas de implantação de zoneamentos por tipo de atividade econômica através de estudos abrangentes que contemplem a sustentabilidade daquela determinada atividade considerando sua demanda de recursos quer sejam naturais, de infraestrutura, comerciais, sociais, entre outros. O proteção à saúde dos trabalhadores nesta atividade exploratória pode ser analisada através da análise de riscos da planta de exploração o que possibilitará a necessidade de uso de equipamentos individuais e coletivos de proteção, o rigoroso treinamento prévio em caso de acidentes, a implementação de protocolos de segurança, o supervisionamento assegurando a obediência a estes protocolos, a limitação nos deslocamentos dentro das plantas de exploração, o respeito às escalas de horas de trabalho, entre outros. O correto acondicionamento dos efluentes gerados no processo, seu tratamento em área próxima à planta exploratória ou no deslocamento destes efluentes às estações de tratamentos, não permitindo a contaminação do solo e do ar também devem ser regulamentados. Uma questão muito discutida nos continentes é a recuperação do local de exploração após o término do ciclo de vida útil do poço, visto que a área fica visualmente bastante comprometida conforme figuras 1 e 3.

166 Entender a amplitude e possibilidade de impactos acumulativos podem garantir a diminuição e/ou controle dos riscos potenciais desta atividade exploratória. O acompanhamento da atividade nos diversos continentes aliado aos estudos das Instituições de Pesquisas consegue-se entender a organização do setor assim como sua potencialidade, riscos, ações e entraves. Investigando estudo de casos e projetando-os para a realidade de seu país pode ser uma maneira de verificação das necessidades de estudos prévios para a tomada de decisão e criação de políticas públicas. Com base nas revisões bibliográficas e documentais fica clara a necessidade de ações de monitoramento, tratamento e mitigações, preventivas e/ou corretivas, ações previamente autorizadas em caso de acidentes. Ressaltando a importância desta tratativa com ampla transparência com a comunidade local e toda sociedade mostrando cenários acidentais identificados nas análises de risco para as atividades de perfuração, fraturamento hidráulico, monitoramento de aquífero, controle, tratamento e disposição de efluentes gerados, medidas de redução de riscos e de resposta aos incidentes relacionados com os respectivos cenários e a descrição e quantificação dos recursos de resposta bem como sua disponibilidade e localização. Sob o ponto de vista sistêmico, na medida em que as variáveis estão interelacionadas, interferências externas ou decisões dos agentes resultam em ajustes em todo o sistema. Criando a importante oportunidade para ações de políticas públicas e/ou estratégias privadas visando à regulamentação da exploração do setor, tais como proposições de ações preventivas anteriores ao licenciamento ambiental e monitoramentos. Prevendo custos de mitigação, necessidade de melhorias de projetos estruturais das plantas de exploração do Shale Gas objetivando segurança na saúde pública, social e ambiental tanto quanto a reduzir riscos no investimento de capital para utilização desta técnica de exploração. 166 Bibliografia ARI - Advanced Resources International, Inc. World Shale Gas and Shale Oil Resource Assessment Technically Recoverable Shale Gas and Shale Oil Resources: an Assessment of 137 Shale Formations in 41 Countries Outside the United States. 2013; BARROS, E. V. de. A Matriz Energética Mundial e a Competitividade das Nações: Bases de Uma, pp ; BAMBERGER, M. & OSWALD, R.E., Impacts Of Gas Drilling On Human, 22(1), pp.51 77; CARESTIATO, G. L. Estudo do Impacto Econômico da Produção de Shale Gas nos Estados Unidos. 2014; CHERRY, J. et al. Environmental Impacts of Shale Gas Extraction in Canada. Expert Panel on Harnessing Science and Technology to Understand the Environmental Impacts of Shale Gas Extraction. Disponível em < shalegas_fullreporten.pdf> Acesso em: 01 de setembro de 2014; CNRH, RESOLUÇÃO Nº 100, DE 26 DE MARÇO DE Define os procedimentos de indicação dos representantes do Governo Federal, dos Conselhos Estaduais, dos Usuários e das Organizações Civis de Recursos Hídricos no Conselho Nacional de Recursos Hídricos; CONSELHO NACIONAL DE POLÍTICA ENERGÉTICA CNPE. RESOLUÇÃO No 8, DE 21 DE JULHO DE Política de produção de petróleo e gás natural e diretrizes para a realização de licitações de blocos exploratórios ou áreas com descobertas já caracterizadas, nos termos da Lei no 9.478, de 6 de agosto de Disponível em < Acesso em: 26 de setembro de 2014; Declaration of the United Nations Conference on the Human Environment Disponível em < Acesso em: 15 de setembro de 2014; KIBBLE, A. et al. Review of the Potential Public Health Impacts of Exposures to Chemical and Radioactive Pollutants as a Result of the Shale Gas Extraction Process. Public Health England. 2014; EIA Energy Information Administration. International energy outlook. Washington, Disponível em Acesso em 14 de setembro de 2014; EPA, Study of the Potential Impacts of Hydraulic Fracturing on Drinking Water Resources. Disponível em < Acesso em 14 de novembro de 2013; IEA - INTERNATIONAL ENERGY AGENCY. Ensuring Green Growth in a Time of Economic Crisis: the Role of Energy Technology. G8 (Siracusa, Italy), p. 7, abril, 2009; INTERNATIONAL ENERGY AGENCY. Oil Market Report. IEA,2000 (Disponível em: Acesso em 03 de abril de 2014; EPA, Study of the Potential Impacts of Hydraulic Fracturing on Drinking Water Resources. Disponível em < Acesso em 14 de novembro de 2013; MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Metodologia do trabalho científico. São Paulo: Editora Atlas, a ed. p.43 e 44; MMA, PARECER TÉCNICO GTPEG Nº03/2013. GRUPO DE TRABALHO PORTARIA MMA Nº 218/2012. Análise ambiental prévia das áreas propostas para a 12ª Rodada de Licitações da ANP. Disponível em <

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168 Anexos (quadros, tabelas e gráficos) 1. Modelo Sistêmico Preliminar no Contexto da Exploração do Shale Gas: 168 Figura 1 - Instalações para extração de Shale Gas - apres_hugo_affonso_anp_aajdaha6aa.pdf e CNRH_ _SAIG_SGegasdexisto.pdf

169 169 Figura 2 - Instalações para extração de Shale Gas - apres_hugo_affonso_anp_aajdaha6aa.pdf e CNRH_ _SAIG_SGegasdexisto.pdf Figura 3 - Vista aérea de poços de exploração de Shale Gas - 5cnrh_bianca.pdf

170 EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD THE IAEA TECHNICAL COOPERATION PROGRAMME AND NUCLEAR MEDICINE IN THE DEVELOPING WORLD: OBJECTIVES, TRENDS, AND CONTRIBUTIONS 06-USA IAEA-PO Author Juan Antonio Casas Zamora, M.D., MSc, previously Director of Programme Support and Coordination, Department of Technical Cooperation, International Atomic Energy Agency, Vienna, Austria, currently Professor Ad-Honorem of Social Medicina and Global Health, Faculty of Medicina, University of Costa Rica, San José, Costa Rica and Executive Director Consultores Asociados en Desarrollo CONASED, j.casas@conased.org 170 Palabras claves: Cooperación técnica, Medicina Nuclear, Organismo Internacional de Energía Atómica, Naciones Unidas, Tecnología médica ABSTRACT The IAEA s Technical Cooperation (TC) programme helps Member States, especially those in the developing world with limited infrastructure and human resource capacity, harness the potential of nuclear technologies in meeting socio-economic development challenges. The Agency,in the past decade, has contributed nearly $54 million through 180 projects in supporting technology procurement and human resource capacity development among Member States by strengthening national nuclear medicine capacities among Member States across different regions and has enabled stronger regional cooperation, sharing expertise and fostering the sustainability and productive integration of nuclear medicine within their health systems. Introduction Aligned with its statutory objective to accelerate and enlarge the contribution of atomic energy to peace, health and prosperity in the world, the International Atomic Energy Agency (IAEA) runs a Technical Cooperation (TC) programme that seeks to build capacities among the IAEA s Member States in harnessing nuclear technology for sustainable socio-economic development (1). Although wideranging applications of nuclear technology in health, nutrition, agriculture and energy were in their infancy when the IAEA (the Agency ) was established in 1957, the founding members presciently recognized not only the potential impact of these technologies in tackling socio-economic development concerns, but also the special difficulties that developing countries would face in utilizing them for meeting their development objectives. Today, even as the effective applications of nuclear technology have expanded and become ever more germane for countries across the world, the high costs and levels of expertise required to effectively use these technologies require dedicated support from the IAEA through its TC programme to ensure their continued impact, especially in the developing world. These concerns of limited infrastructure and inadequate human resource capacity are particularly salient in the field of human health, where nuclear medicine, in its imaging, therapeutic and molecular biology applications, offers vast potential to contribute to the management of both communicable and chronic diseases that lie at the heart of the sustainable development challenge (2, 3,4). The rising burden of non-communicable diseases, particularly cardiovascular diseases and cancer, and the high mortality risk that these conditions carry in the developing world with nearly four-fifths of deaths from non-communicable diseases occurring in low- and middle-income countries (5), have made nuclear medicine more salient to global health needs (3, 4, 6, 7). Despite these needs, the rapid advances in radiopharmacy, instrumentation and information technology in the past decade threaten to exacerbate existing socioeconomic disparities in the use and integration of these technologies between the developed and the developing world (8). Developing countries face unique challenges, ranging from inadequate financial resources to fund technology, to the lack of robust educational and training infrastructure for physicians, physicists and technicians to ensure the sustainability of the practice (8, 9, 10). It is these challenge that the IAEA s Technical Cooperation confronts, and attempts to remedy through the provision of financial and technical support in strengthening human resource capacity and physical infrastructure in nuclear medicine across the world (11). This mandate of promoting nuclear medicine in the developing world, which without the Agency s support would be scarcely present in many countries, is unique to the IAEA. This article highlights the structure and objectives, trends, and contributions of the IAEA s Technical Cooperation programme, the key mechanism of delivery through which the Agency s unique mandate of promoting nuclear medicine in the developing world is accomplished. The article is organized as follows: first, a brief, general overview of the TC programme, its planning and budgetary framework is provided, followed by project, funding and regional trends in nuclear medicine technical cooperation provided by the Agency, with special attention to trends in the last decade ( ). Following this, specific examples of successful national projects in each of the four regions where the TC programme is delivered are presented, followed by an overview and examples of Agencyfacilitated cooperation among developing countries themselves in strengthening the impact of nuclear medicine in human health.

171 1. The IAEA s Technical Cooperation programme The IAEA Technical Cooperation (TC) Programme is the single largest framework through which the Agency carries out the function, as stipulated in Article III of its Statute of 1957, to make widely available the benefits of nuclear science and technology for peaceful purposes with due consideration for the needs of the under-developed areas of the world (1). Initially a Technical Assistance programme until the mid-1970s, comprising small, short-term projects, the more robust TC programme that succeeded the original and continues today, focuses on building capacities in nuclear technology where they provide viable solutions for sustainable socioeconomic development. Through the TC programme the IAEA addresses wide-ranging development goals including greater food productivity, better health and nutrition services, improved energy development and sustainable energy production. The TC Programme is delivered in four geographical regions of Africa, Asia and the Pacific, Europe and Latin America. Although all Member States are stakeholders in the TC Programme and are eligible for support, in practice TC activities focus on the needs and priorities of developing countries. The Technical Cooperation programme s delivery mechanism is distinctive, as it involves building partnerships with local liaisons in carrying out national, regional, or interregional projects that enable the transfer of technology and human resource capacity building in nuclear technology across different applications. While national projects seek to provide support directly to Member States by coordinating fellowships, scientific visit opportunities, training courses and meetings, as well as through technology procurements, regional projects within the framework of regional agreements encourage the transfer of technical expertise among developing countries within regions, to help create regional sustainability and self-reliance in the effective use of nuclear technologies. The TC programme is driven by the development priorities of member states, taking into account existing capacities and different operational conditions in the countries, to meet the changing needs of the countries in a responsive and flexible manner. Technical cooperation projects are usually prepared every two years in response to direct requests from Member States, and are developed from broader Country Programme Notes (CPN) prepared by the National Liasion Officer (NLOs), who is the primary point of contact in the Member State with the IAEA Secretariat. Project concepts are developed at the country level by NLOs and national counterparts with reference to national development objectives as outlined in Country Programme Frameworks (CPF) that identify relevant uses of nuclear technology within the national context, country-specific analyses, lessons learned from past cooperation, and the United Nations Development Assistance Framework (UNDAF). By drawing on these frameworks, the application of nuclear techniques provided through the TC programme is integrated within the existing development initiatives and plans of the member states. All IAEA departments play a role in the TC programme, whether in the development, implementation, monitoring or evaluation of TC projects. The Technical Cooperation department provides Agency-wide coordination and support of the programme, while different technical departments of the IAEA Secretariat are entrusted with the responsibility for providing nuclear technology support in their relevant fields to ensure the feasibility and impact of projects. The administrative costs of running the TC Programme and its in-house technical support are borne by the Agency s regular budget. The cost of the TC projects and their delivery to member states is funded from voluntary contributions provided by Member States, termed the Technical Cooperation Fund (TCF), whose annual target for contributions is set two years in advance following consultations with Member States. In addition, Member States may make extra budgetary or in-kind contributions or beneficiary Member States may directly contribute to the costs of a project within their countries through contributions that are termed government cost-sharing funds. Given the active contribution of the TC programme in directly furthering development objectives across the world, 100 percent of the Technical Cooperation Fund, the primary source through which TC national and regional projects are funded, is classified as official development assistance (ODA) by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). In 2011, human health technical cooperation projects accounted for nearly one-fifth of technical cooperation fund disbursements towards Member States, of which nuclear medicine accounted for about half of health-related TC expenditures. Nuclear medicine TC projects, managed by the TC programme and technical officers from the Nuclear Medicine section of the Division of Human Health at the IAEA, aim at fostering the application of nuclear medicine techniques, both in their imaging and therapeutic applications, in those diseases that may be successfully managed using radioisotopic applications, and whenever they provide a cost reduction or are complementary to conventional techniques. 2. Trends in Technical Cooperation Projects in Nuclear Medicine i) General overview since the 1970s. Since the beginning of the expanded, multi-year project-oriented Technical Cooperation (TC) programme in the late 1970s, which replaced its smaller predecessor, the Technical Assistance programme, the IAEA s TC programme has coordinated a total of 576 projects that have helped 101 member states develop, productively integrate, and sustain nuclear medicine techniques in the field of health. In the past fifty years, the IAEA has supported more than 2500 fellowships to train nuclear medicine professionals from developing countries, with training periods ranging from a period of a few months to 3-4 years. More than 300 regional courses have been organized through the Technical Cooperation programme in the last 20 years that have trained over 5000 participants. 171

172 The types of technological transfer and training provided through the TC mechanism since the 1970s closely reflect the evolution of technology in the field across decades (12, 13), as well as the relevant clinical priorities and disease profiles in the requesting Member State or region. TC projects in the 70s largely focused on establishing infrastructure for in-vivo medical application of radioisotopes for use in thyroid and kidney disorders, radioimmunoassay techniques, and training personnel for more accurate in-vivo radioactivity measurement. Following the development of ELISA, RIA-oriented projects have been slowly phased out since the mid-1980s, although some Member States in Africa, Central Asia and the Caucasus have continued to request RIA projects in recent funding cycles due to the relative affordability of the procedure. The mid-1980s witnessed a number of projects, especially in Latin America and Eastern Europe, requesting training in the application of scintigraphy techniques for heart and lung studies and in some cases, the acquisition of 2-D gamma cameras. With the emergence of 3-D scintigraphy enabled through technologies such as SPECT, a number of projects in the late 80s and early 90s, particularly among Asian (Malaysia, Vietnam) and Latin American (Argentina, Brazil) member states who had already acquired the technology, were requested to train staff in brain scans and myocardial perfusions using SPECT. Since the mid-1990s, an increasing share of projects has sought training in nuclear medicine applications for cancer and cardiovascular disease. This development undoubtedly reflects the rising burden of chronic diseases in the developing world, which is experiencing a striking shift in the causes of mortality from communicable towards chronic diseases (2, 3, 6). Nuclear medicine technology can contribute significantly in the management of these diseases, and in light of these shifting demographic trends, has become ever more relevant to healthcare provision in the developing world (8, 10, 14). Although the TC programme has helped in the procurement of technology, such as supporting the acquisition of fifty SPECT gamma cameras in the last ten years, rapid advances in the variety of radiopharmaceuticals and hybrid imaging technologies of PET/CT and SPECT/CT has led to a greater emphasis on honing human resource capacity among Member States seeking to sustain and effectively integrate newer technologies. Especially for projects involving PET or hybrid modalities, the Agency s role is almost entirely oriented towards skill transfer. ii) Projects and Funding Trends: In the period between 2001 and 2011, the Technical Cooperation programme coordinated 180 projects, of which 43 are currently active, to facilitate skill development among local staff, provide expert services, and assist with equipment procurement and maintenance in nuclear medicine tailored to the needs and priorities of Member States. The IAEA s Technical Cooperation Fund has distributed nearly $54 million in funding through these 180 projects in the ten years between 2001 and 2010, a sum that accounts for about eight percent of the total Technical Cooperation Fund disbursements for development projects for the period. The vast majority of TC project funding in nuclear medicine has come from the Technical Cooperation Fund, with sources such as government cost sharing funds and extrabudgetary sources accounting for an additional $4 million (Table 1, Funding by Component and Source). Although the long-term objective of TC projects in nuclear medicine is to provide human resource capacity building through education and training activities, in the case of some less developed countries where nuclear medicine infrastructure is not well established, support with the procurement of appropriate equipment and its maintenance is also provided. This is reflected in the distribution of the budget wherein procurement account for nearly three-fifths of total disbursements, and human resource expenditures including fellowships, training courses, expert missions and scientific visits account for a little over two-fifths of the total (Figure 1, Nuclear Medicine project disbursements by component ). The regional distribution of the number of projects and funding indicates the important role played by the TC programme in prioritizing the needs and requirements of the least developed countries. Between 2001 and 2011, the region which saw the vast majority of nuclear medicine projects was Africa (seventy-three), followed by Europe (thirty-seven), Asia and the Pacific (thirty-four) and Latin America (thirty-three) (Table 2, projects by region and cycle). In funding measures, Africa received nearly half (45 percent) of the total nuclear medicine funding from the Technical Cooperation Fund, followed by Europe, where Balkan, Caucasus, and ex-soviet Union (Central Asian) member states received one-fifth of the funding (Figure 2, TC Nuclear Medicine Project disbursements by region from the Technical Cooperation Fund ). iii) Regional trends: (Figure 3: Regional funding by component and source ) a. Africa As the largest region currently comprising forty-one Member States, the significant allocation of TC Nuclear Medicine funds and resources to Africa is a function of its geographical size, prioritization of health in its development strategy within the TC programme, as well as existing nuclear medicine infrastructure and technology found across different Member States in the region. In 2011, human health technical cooperation projects in Africa, of which nuclear medicine is a component, accounted for 28 percent of the total technical cooperation funding for the region. As technical cooperation projects are directly requested by and coordinated by the TC programme in close partnership with Member States, the high proportion of health expenditure in Africa reflects the region s Member States development priorities. Around $14 million were spent in technical assistance for equipment procurement in the African region, indicating the Agency s role in helping several African States build new nuclear medicine centers, or in other cases, replace obsolete equipment. There are significant disparities among various African Member States vis-à-vis existing nuclear medicine infrastructure, ranging from countries that have recently acquired PET technology (Egypt, South Africa) or gamma cameras and scintigraphy technologies in the past ten years (Cameroon, Senegal, Niger), to those who are only recently establishing their very first nuclear medicine centers (Burkina Faso, Mali). 172

173 b. Asia and the Pacific Even though Asia and the Pacific region presently comprises thirty-five states where the TC programme is delivered, the region accounted for a total of thirty-four projects and the smallest share of TCF nuclear medicine funding (15 percent) between 2001 and Asia and the Pacific is the only region where human resource capacity building support through the TC programme has been slightly greater than equipment procurement funding. Since the late 90s, the high expenditures associated with the new imaging technologies such as PET has meant that the Agency has adopted a predominantly advisory and human resource capacity building role in Asia. In the past decade TC human resource assistance to Asia and the Pacific has comprised training for physicians and technologists on various clinical applications of PET and increasingly, hybrid imaging modalities of PET/CT, which have rapidly gained prominence and are becoming the norm in nuclear medicine centers across the region. With over 600 PET machines in the region, 85 percent of which are hybrid PET/CT imaging modalities, PET and PET/CT have rapidly diffused in the region, even though human resource capacities in clinical applications vary greatly across the region (15). The introduction of hybrid imaging devices requires countries to ensure better cross-training of physicians with radiology and nuclear medicine backgrounds, better training of technologists, comprehensive training in innovative and cost-effective clinical applications, as well as better quality management for these new technologies (8, 15). The Agency has helped provide skill development across different Asian member states through the mechanism of TC national-level as well as regional projects. c. Latin America In the past decade, Latin America has vastly improved its nuclear medicine infrastructure and human resource capacity with support from the TC programme, as well as strong public-private partnerships and government commitment that have enabled the acquisition of PET and hybrid imaging technologies. Member States in Latin America made the largest government cost sharing contributions among all four regions towards TC nuclear medicine projects, particularly PET and PET/CT projects, amounting to over $1.6 million. PET technology, and in many cases directly hybrid PET/CT technology, has diffused throughout much of the region, and several Member States such as Bolivia, Cuba and Paraguay, which currently do not have PET technology, are planning the local establishment of hybrid PET/CT modalities within the next 2-4 years with Agency support. The shifting technological norms to PET saw the rise of human resource expenditure in the past decade in Latin America, where Member States have benefitted from Agency coordinated fellowship, regional workshops and training, which have enabled capacity building in the innovative use of radiopharmaceuticals, technologist training in hybrid modalities, better referral systems to optimize the use of imaging technologies, and better safety and quality control mechanisms. d. Europe Europe received the second-largest share (one-fifth) of the nuclear medicine budget from the technical cooperation fund between 2001 and The beneficiary states in Europe were largely those from the Balkan, Caucasus, and former Soviet Union states, where as a result of civil wars or relatively recent statehood following the dissolution of the Soviet Union, nuclear medicine facilities were either discontinued or not formerly established. Several TC projects, such as those in Uzbekistan, Tajikistan, Serbia and Montenegro, and Macedonia, have either established or rehabilitated nuclear medicine centers. In some new centers, such as Tajikistan, the TC programme helped establish in-vivo nuclear medicine through supporting radioimmunoassay facilities, providing both RIA kits and training, and facilities for providing radioiodine treatment for thyroid. In the past ten years, the TC programme has contributed to the procurement of ten gamma cameras for SPECT in the region, either entirely through the technical cooperation fund or in some cases with government cost sharing. PET technology is not yet the norm in the Balkan, Central Asian, and Caucasus zone, which in part explains high procurement costs in the region to help upgrade obsolete equipment or acquire it for the first time. There were, however, TC projects, with funding shared between TC and the respective governments, in Croatia, Poland, and Kyrgyzstan to solicit Agency expertise in supporting the transition to PET technology, as well as training relevant staff through fellowships. 3. National Case Studies: Nuclear Medicine Technical Cooperation Projects i. Latin America Cuba The Cuban case in Latin America successfully demonstrates the impact of the TC programme in facilitating technology transfer, whilst establishing a roadmap for technology modernization through expert services and fellowship training towards the development for nuclear medicine applications across different diseases. A recently completed four year undertaking ( ) sought to strengthen the diagnosis and treatment of coronary and nephrological diseases using nuclear medicine techniques. Two active projects are assisting the country in the conception and organization of a cyclotron facility for medical radionuclide production ( ), and another ongoing project introduces and standardizes the clinical application of radioimmunotherapy for non-hodgkins lymphoma ( ). 173

174 Through a TC project between 2007 and 2011, the IAEA helped two nuclear medicine centers, by establishing one at the Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute (CCSI) focusing on nuclear cardiology and upgrading the facilities of an existing center at the Nephrology Instiutute. Coronary diseases are the leading cause of death in Cuba, but imaging capacities of several clinical centers remain outdated due to external political and economic constraints that have often made technology procurement challenging for the country. The project provided support with equipment procurement and expert services, and helped the centers enhance their skill base through fellowships, workshops, and scientific visits. With the aid of government cost sharing funds, the IAEA helped the two centers upgrade equipment, including SPECT Gamma cameras, contamination monitors, and a TLC scanner for gamma nuclides. Training was provided through IAEA supported fellowships and scientific visits to various European and Latin American centers, tailored to the professional requirements of Cuban medical staff from these two centers, in areas of SPECT imaging and radiopharmaceutical use in nuclear cardiology, interventional cardiology and radiological protection, as well as nuclear medicine in nephrology. Two national workshops for 220 specialists were also conducted, one on nuclear cardiology and its relationship with other imagining techniques, and one on nuclear medicine applications in cardiology, nephrology and neurology. As a direct result of the project, Cuba now has two new nuclear medicine diagnostic service centers established according to international standards. There has been a significant increase in the number of nuclear cardiology studies carried out at the institute of cardiology (265 in 2008, 1027 in 2010), with an average of studies every month reported during , 20 cerebral perfusion studies per month, and cardiac perfusions performed every week. The equipment has enabled a higher quantity as well as quality of clinical investigations using nuclear medicine techniques, with 4360 patients investigated during , and 1432 studied during the first quarter of The programme has also been a stepping stone towards better coordination between national institutions related to coronary and nephorological diseases. ii. Africa Burkina Faso Up until 2007, nuclear medicine facilities were not available anywhere in Burkina Faso, and patients needing functional and metabolic imaging and diagnosis needed to travel abroad to access treatment. With the help of a TC project between 2007 and 2009, the IAEA facilitated the establishment of the country s first nuclear medicine service, which has helped provide isotopic examinations for a large number of patients, especially low-income citizens, develop metabolic radiotherapy, and upgrade facilities and human resources for nuclear medicine in diagnostics at Burkina Faso s largest hospital, the Yalgado Ouédraogo Teaching Hospital in Ouagadougou. The Agency s Technical Cooperation Fund (TCF) helped with the acquisition of a Gamma Camera for SPECT for the center, and awarded five fellowships to train selected medical professionals in: i) aspects of nuclear medicine practice, such as radiopharmaceutical preparation, radiation protection and patient preparation, basic knowledge of instrumentation, and clinical applications of nuclear medicine; ii) radiopharmacy practice in nuclear medicine; iii) planar and dynamic imagining, SPECT, with an emphasis on cardiological and oncological applications. Algeria In the past decade, progressive nuclear medicine technologies have been introduced to Algeria through technical cooperation projects that have facilitated the procurement of these technologies and arranged for fellowships to train local specialists. In 2001, the Government requested help from the IAEA in developing national expertise for the application of in vivo radioisotope techniques to study pathophysiology at the Central Army Hospital. Through fellowship training and TCF-supported acquisition of complementary equipment such as a gamma camera, a quality control system, collimators and phantoms, the Hospital developed nuclear hematology activities including: i) the labeling and application of white blood cells with 99mTC to patients with inflammation to detect the focus of the infection; ii) labeling and application of platelets with 111In in via oxine to patients with thrombopenia to investigate kinetics; iii) the labeling and application of blood cells with 51Cr to patients with polythycemia to measure the life of red blood cells. Another TC project helped to establish a permanent radiopharmacy unit and unit for the treatment for bone metastases, enabling the country s nuclear medicine centers to take advantage new isotope therapeutics and multi-center protocols. Cancer treatment options have been enhanced at select local hospitals by IAEA-TC funded acquisitions such as tumor marker radioimmunoassay (RIA) kits, rhenium-88 generator and iodine-131, metaiodobenzylguanidine (MIBG) and lipiodol. Through fourteen fellowships coordinated at nuclear medicine centers in France and the UK, local Algerian specialists have gained wide-ranging knowledge of organ imagining, in vivo and in vitro procedures, nuclear cardiology, and therapeutic and interventional nuclear medicine. In its most recent engagement with Algerian nuclear medicine, a TC project is providing IAEA expert assistance and fellowship support for Algerian specialists to facilitate the introduction of positron emission tomography to the Algerian health sector through the establishment of Algeria s first cyclotron facility and PET/CT center. iii. Asia Across Asia and the Pacific region, the increasing incidence of cancer and mortality burden due to the disease has sustained an increasing demand for better quality clinical infrastructure that can detect early-state tumors and monitor the effectiveness of cancer treatment. Thailand and Vietnam present two cases where the TC programme has had a significant impact in improving the national programme for cancer diagnosis and treatment through the utilization of PET technology. 174

175 Vietnam The IAEA has supported the technological evolution of nuclear medicine infrastructure in Vietnam, in alignment with changing international technological standards in the field, to help the country meet its increasing demand for cancer treatment. While a TC project earlier in the decade helped Vietnam expand diagnostic and therapeutic activities in the field of nuclear oncology through myocardial, brain and breast scintigraphy by organizing national training courses and expert missions in the Tran Hung Dao General Hospital in Hanoi and Cho Ray Hospital in Ho Chi Minh City, recent TC undertakings have assisted the same hospitals in establishing two cyclotron/pet centers through staff training and supply of expertise and equipment. In , the Agency provided Vietnam with a Rhenium-188 generator, a Tc-99m generator, a radiation dose calibrator and a complete system for nuclear cardiology exercise testing. Seven expert missions were fielded, and five fellowships arranged to foster human resource capacity in undertaking SPECT applications in oncology and cardiology, and standardizing SPECT protocols for routine use, thereby helping local staff establish clinical and dosimetry protocols, gain competency with SPECT gamma usage and prepare radiopharmaceuticals. In recent years, with the support of the IAEA, the Vietnamese government has taken steps towards building domestic capacity in generating radioisotopes, such as TI-201, Ga-67, F-18 and C-11, for medical diagnostic applications, by establishing two Cyclotron and PET Centers, with the primary technologies funded by the government, and expertise, human resource training, and support equipment supplied by a IAEA-TC project. Currently, Vietnam imports all of its radioisotopes for medical applications from Europe and Australia at very high costs. Under the project to help establish national cyclotron and PET facilities, the IAEA has provided five expert missions, awarded thirteen fellowships and one scientific visit, and provided equipment including a surgical gamma probe system for detection of sentinel lymph node, laminar flow lead shielded hood, dose calibrator and cold kits. Thailand Thailand reports more than 30,000 cancer-related deaths and over 100,000 new cases every year. Through the IAEA s technical cooperation programme, Thailand has improved its national programme for cancer diagnosis and treatment through the effective utilization of cyclotrons and PET scans. A TC project helped Thailand establish a cyclotron facility and related laboratories in the National Cyclotron and PET Center for the production of positron emitter radiopharmaceuticals. These are then distributed around several PET imaging centers in Bangkok. The TC project assisted in the installation of PET/CT, cyclotron and radiopharmaceutical production facilities for PET tracers, and TC funds supported the procurement of a fluroro deoxy glucose (FDG) synthesis module and associated hot cell. Training to local staff was provided through twelve fellowships, a scientific visit, four expert missions, and two workshops. Today, nuclear medicine techniques used in Thailand match internationals standards, and the project has fostered collaboration in research, education and high level technology among local institutes and partners abroad, along with encouraging regional meetings and an international conference on cyclotrons and PET. iv. Europe The Former Yugoslavian Republic of Macedonia Up until five years ago, nuclear medicine infrastructure, particularly imaging technologies for early diagnosis, were stagnating in Macedonia. Two TC projects supported Macedonia with the procurement of two new dual-headed gamma cameras for SPECT to replace obsolete technology, which outside the capital, Skopje, were over twenty five years old and capable only of performing static scintigrams. With government cost sharing support of $50,000 towards each camera, the TC programme supplied one camera to the Ss. Cyril and Methodius University in Skopje, and the other to the Dr Trifun Panovski Medical Center in Bitola, a center in the south-east serving half of the population of the country. In Bitola, with financial support from the Technical Cooperation Fund, a cardiac defibrillator and two Tc-99m generators were also procured, in addition to human resource development through ten fellowships for the Center s staff in regional centers in Croatia and Slovenia on the use of gamma cameras for SPECT studies, SPECT studies in oncology and cardiology, therapeutic applications, and quality assurance and control of instrumentation and radioprotection. In Skopje, seven fellowships and a scientific visit to Italy was organized to support staff training on the preparation and distribution of PET radiopharmaceuticals, as well therapeutic procedures in nuclear oncology. Following the establishment of SPECT in Skopje, the Agency through the most recent TC project in Macedonia, is advising the country on the transition to PET technology, by way of bringing in experts from across Europe to help with project management, training on radiopharmacy for PET tracers, specification for radiopharmacy instrumentation, and enabling local staff to participate in international conferences to gain exposure to PET applications. 175

176 4. Growing Role of South-South Cooperation i) Regional Agreements: Structure and Objectives Complementing its role in the provision of technology and skill transfer through national projects, the IAEA s TC programme supports, sponsors, and coordinates activities that promote technical cooperation among developing countries themselves. Regional Agreements are formalized intergovernmental agreements signed by Member States within their respective region that serve as the focal mechanisms enabling developing countries to mutually cooperate in strengthening the contribution of nuclear science and technology to shared, regional socio-economic development objectives. Regional agreements presently exist for Africa (African Regional Cooperative Agreement on Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology (AFRA)), Asia (Regional Cooperative Agreement for Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology for Asia and the Pacific (RCA)), Latin America (Regional Cooperation Agreement for the Promotion of nuclear Science and Technology in Latin America and the Caribbean (ARCAL)), and the Arab states in Asia (Cooperative Agreement for Arab States in Asia for Research, Development and Training related to Nuclear Science and Technology (ARASIA)). The Agreements provide a framework for Member States to enhance collaboration across key sectors of health, agriculture, energy, hydrology, among others, where nuclear technology offers a comparative advantage. This is accomplished through the implementation of programmes and projects that promote exchange of experience, foster collaborative research networks, train experts in the region using resources and infrastructure from countries in the region with more advanced capabilities, and encourage the joint production of nuclear equipment and sharing of resources where this is feasible to do so. Although each regional agreement follows its respective organizational guidelines and procedural mechanisms, generally Member States within each agreement synthesize their national goals and priorities, and consolidate concept notes for relevant projects for the region that stem from these priorities, which enable the IAEA to provide programme planning support, and direct and coordinate resources across shared needs. The resources for the regional projects come directly from Member States party to the regional agreements, the IAEA, donor countries as well as other international organizations. Human health projects, specifically nuclear medicine regional undertakings for human resource capacity building, feature prominently in the mutually agreed upon regional priorities across Africa, Asia and Latin America. While national projects that cater to nationallyspecific technology or human resources deficiencies tend to be thematically broad, focusing for example on a type of technology and its general applications, regional projects provide training courses that are more narrowly tailored, exhaustive undertakings that address the collective human resource needs of a group of Member States within the region. Some recent examples have included trainings on the maintenance of nuclear instrumentation such as gamma cameras, quality control and optimization of SPECT clinical protocols, or PET/CT applications for cancer management. These projects encourage the transfer and consolidation of regional expertise by engaging experts from the region to lead trainings and expert missions. While regional projects prioritize human resource development, in some cases they also enable Member States with less developed technology infrastructure to benefit from more advanced Member States in attaining consumables such as radionuclides, for example Tc99m. ii) Regional Cooperation in Latin America Latin America exemplifies the complementarity of national and regional projects, highlighting how by supporting the development of nuclear medicine infrastructure in a few key national settings, the Agency has enabled the region to build self-reliance and create constructive networks of collaboration among Latin American member states for skill transfer. In 2000, there was only one PET scanner in Brazil at the Instituto do Coração in Sao Paolo. Now, just twelve years later, Brazil has 75 PET/CT machines, and hybrid machines have almost totally replaced PET scanners in the country. This tremendous growth in technological infrastructure, strongly supported by the financial commitment of local and federal governments as well as hospitals and universities, along with fellowships and scientific visits supported by TC national projects, have enabled Brazilian physicians, technologists, and physicists to develop a high-level of expertise. Through the TC programme, Brazillian experts acquired skills through fellowship stays at centers in the US and Europe, in topics such as PET radiopharmaceutical production, clinical applications of PET in oncology, cardiology and neurology, quality control in SPECT and PET systems, and radiopharmaceutical waste management. Today, Brazilian experts, along with those from Argentina and Mexico and other regional Member States, who have also been supported by TC national projects, are actively engaged in strengthening human resource capacities across the region through projects under the Regional Cooperation Agreement for the Promotion of Nuclear Science and Technology in Latin American and the Caribbean (ARCAL). In ARCAL projects, a number of nuclear medicine centers and institutes across the region with the appropriate infrastructure act as hosts for courses, usually lasting about a week, that train regional participants, who are often affiliated with TC national projects in their home countries. Additionally, ARCAL projects support the participation of regional experts in the local conferences of other Latin American Member States to facilitate skill development and the formation of collaborative networks. As PET technology has rapidly diffused across Latin American Member States, a recent ARCAL project, involving 42 institutes from 15 Member States across the region, has sought to strengthen the management of cardiac diseases and cancer patients through the use of nuclear medicine, particularly PET/CT techniques. 176

177 Under this project so far, eight regional training courses in Spanish have been organized, including the first ever on PET/CT, and others covering topics such as nuclear cardiology (myocardial perfusion and functional imaging), radionuclide therapy, sentinel lymph node and radio-guided surgery, as well as hybrid modality training for technologists. Furthermore, sixteen regional experts have visited a number of nuclear medicine institutes across Latin America to impart training according to center-specific and national needs. iii) Regional Cooperation in Africa Although TC national projects have helped several countries in Africa in the past decade to both establish basic nuclear medicine facilities and strengthen others where there already exist by support for equipment procurement, the lack of formal recognition and related educational infrastructure to sustain the specialty in the continent remains a significant challenge. Formal postgraduate training programs in nuclear medicine, general introduction to its imaging and therapeutic uses in undergraduate medical curricula and programs to train medical physicists and technologists are very limited. Even in countries such as Cameroon, Ghana, Kenya and Nigeria, where nuclear medicine facilities now exist and SPECT Gamma cameras have been installed in the past five years through support from the Technical Cooperation Programme, there are no local postgraduate training programmes in nuclear medicine. The African Regional Co-operative Agreement on Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology (AFRA) has made the strengthening of educational and training infrastructure in African nuclear medicine a strategic priority. With the Agency s support and through a rigorous audit process, regional centers of excellence in Africa are identified, which in turn are encouraged to develop longterm training possibilities and structured academic programs in nuclear medicine that facilitate the attainment of a critical mass of regional experts and long-term self-reliance. Through the Agency s support, centers in South Africa, Algeria and Egypt, countries where nuclear medicine infrastructure and integration into the healthcare system are most advanced in Africa, are able to organize training courses and encourage their experts to advise regional neighbors on wide-ranging clinical applications, as well as quality control in nuclear medicine practice. For example, a course on the role of nuclear medicine in endocrine infection and inflammation (excluding thyroid) was organized in Pretoria, South Africa in December Moreover, today formalized higher education programmes in nuclear medicine are now available in five countries in Africa, and increasingly through coordination among African Member States facilitated through AFRA, there is growing awareness about the role of nuclear medicine in cancer management among stakeholders, as well as improved formal recognition, such as in Ethiopia, Nigeria and Sudan, of nuclear medicine within the national healthcare systems. iv) Regional Cooperation in Asia The rapid diffusion of PET and increasingly hybrid modalities in Asia necessitates the development of harmonized training on effective image interpretation and diagnosis, operation of PET and PET/CT technology, and quality assurance and control of the technology. Across the Asia and Pacific region, despite the availability of the technology across the vast majority of Member States, levels of expertise in the clinical applications of PET and PET/CT and its integration into wider health infrastructure is varied, with high levels of expertise among advanced Member States such as Japan, Australia, Singapore and Korea, compared to Bangladesh, Pakistan, Philippines, Thailand and Vietnam. With these disparities in mind, the Regional Cooperative Agreement (RCA) in Asia has made the strengthening of clinical applications of PET and more recently, improving the decision-making process of cancer management using hybrid modalities, a strategic priority for the region. Since 2008, under a regional project coordinated through the RCA, six regional training courses on PET for over 100 participants and 58 national training programmes for 11 Member States have been organized. Several regional training course participants gave lectures at the national training courses, enabling the skills acquired during the regional training courses to reach nearly 4000 nuclear medicine specialists in RCA Member States. The project has successfully produced draft guidelines on the appropriate use of FDG-PET for the management of cancer patients (16), and outreach materials (brochures and related publications) entitled PET Medical Imaging in the 21 st Century: A Guide for Clinicians and A Guide for Policy and Funding Agencies. 5. Conclusion Nuclear medicine is a significant and growing field for technical cooperation provided by the IAEA to Member States. Demand for nuclear medicine projects, as a part of human health goals within broader development strategies among Member States, has grown across all four regions of the TC programme in the past decade. Although support for technology procurement remains high, particularly in parts of Africa, ex-soviet Union states and the Caucasus with limited infrastructure, the complexity and capital-intensive nature of new technologies such as PET and PET/CT are shifting the focus of TC projects and funding allocations to human resource capacity building provided through Agency-facilitated fellowships, scientific visits and training courses. Indeed, in parts of the developing world such as Asia and Latin America where government, university, and private sector funding has enabled the rapid diffusion of PET technology, the Agency has facilitated skill transfer for innovative clinical applications, quality control and management, and collaborative network building among nuclear medicine communities. The increasing burden of non-communicable diseases in the developing world has undoubtedly contributed to heightened demand for nuclear medicine technical cooperation, and the proliferation of both national and regional projects that focus on cancer and cardiovascular disease management is reflective of this trend. The Technical Cooperation programme s structure, with a mechanism that provides 177

178 Agency support in close partnership with national, local liaisons, has enabled the Agency to respond to the specificity of both national and regional needs. Moreover, guided by the Agency s programme support model that emphasizes technical cooperation among developing countries themselves, the past decade has witnessed growing levels and more robust commitments towards south-south cooperation supported through regional cooperative agreements. By supporting regional centers of excellence, coordinating regional level training courses that draw on regional skills and technology infrastructure, and encouraging collaboration and support among developing countries within regions, the TC programme continues to successfully and uniquely promote nuclear medicine capacity where limited infrastructure in resource and training may otherwise have not allowed it to exist. REFERENCES 1. International Atomic Energy Agency. Statute of the IAEA. Available at: Accessed August 9, World Health Organization: Global status report on non-communicable diseases. Geneva, Switzerland, World Health Organization, Available online: Accessed August 9, United Nations General Assembly. Sixty-fourth session agenda item 114: Prevention and control of non-communicable diseases, 20 May Available at: Accessed: August 9, Beaglehole R, Bonita R, Horton, R et al: Priority actions for the non-communicable disease crisis. Lancet 2011; 377: Boutayeb, A: The double burden of communicable and non-communicable diseases in developing countries. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2006; 100: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367: Padhy AK, Dondi M: Thematic planning: the role of the International Atomic Energy Agency in promoting education, medical research, and technology transfer among nuclear medicine communities of the developing world. Sem Nucl Med 2009; 38:S2-S4. 8. Dondi M, Kashyap R, Paez D, et al: Trends in nuclear medicine in developing countries. J Nucl Med 2011; 52:16S-23S 9. Gholamrezanezhad A, Mirpour, S, Behbahani AA: Nuclear medicine in developing countries: perspective from Iran. J Nucl Med 2010; 51: 14N-22N (commentary) 10. Dondi M, Andreo P: Developing nuclear medicine in developing countries: IAEA s possible mission. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: (editorial) 11. Department of Technical Cooperation. International Atomic Energy Agency website. Available at: Accessed August 8, Wagner HN: Nuclear Medicine: 100 years in the making. J Nucl Med 1996; 37:18N-37N. (Commentary) 13. Patton JA, Townsend DW, Hutton BF. Hybrid imaging technology: from dreams and visions to clinical devices. Sem Nucl Med 2009; 39: Vitola JV, Shaw LJ, Allam AH, et al: Assessing the need for nuclear cardiology and other advanced cardiac imaging modalities in the developing world. J Nucl Cardiol 2009; 16: Hricak H, Choi BI, Scott, A.M, et al: Global trends in hybrid imaging. Radiology 2010; 257: International Atomic Energy Agency. Appropriate use of FDG-PET for the management of cancer patients. IAEA Human Health Series No , Vienna, Austria. Available online: Accessed August 9,

179 TABLES TABLE 1: Funding by component and source Source Human Resources Procurement Total Technical Cooperation Fund $ $ $ Government Cost Sharing $ $ $ Extrabudgetary $ $ $ Total $ $ $ TABLE 2: Projects by region and cycle Region Total Africa Asia & the Pacific Europe Latin America

180 FIGURES Figure 1: Nuclear Medicine Project Disbursements by Component Experts 6% Meetings 5% 180 Fellowships 19% Procuremen t 59% Scientific Visitors 1% Training Courses 10% Figure 2: TC Nuclear Medicine Project Disbursements by Region from the Technical Cooperation Fund Latin America 17% Interregional 3% Africa 45% Europe 20% Asia & the Pacific 15%

181 Figure 3: Regional Funding by Component and Source ( ) 181

182 TUBERCULOSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA REGIÃO NORTE DE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL. 06-BRA ETMG-PS-FINAL AUTORES (AS) Lis Pesso Vilela (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim) lis.vilela@hotmail.com Elivania Santos (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim) elivaniasantoscosta@gmail.com Sueli Santiago Baldan (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim; doutoranda no Programa de Pós-Graduação Promoção de Saúde da Universidade de Franca - UNIFRAN) sueli.baldan@ufms.br Mara Cristina Ribeiro Furlan (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim) mara.furlan@ufms.br Monica de Andrade (Programa de Pós-Graduação em Promoção de Saúde da Universidade de Franca) mmonicandrade@gmail.com Endereço para correspondência: Av. Marcio Lima Nantes, snº. Vila da Barra Coxim, MS. CEP: Fone 55 (067) sueli.baldan@ufms.br 182 Resumo Este estudo buscou descrever o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose em municípios da região norte de Mato Grosso do Sul- Brasil entre 2008 e 2012, utilizando dados do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde. Foram notificados 154 casos de tuberculose, sendo 70,8%do sexo masculino, com predomínio de casos na faixa etária 20 a 49 anos (74,7%). Em relação à etnia, 55,2% dos acometidos eram pardos. Houve predomínio da forma pulmonar, com poucos casos de coinfecção com HIV investigados. O índice de cura (48,1%) foi inferior ao preconizado e embora o índice de abandono do tratamento tenha sido de 5,9% em 20% dos casos não havia informação sobre o encerramento. Observa-se a necessidade de fortalecimento do Programa de Controle da Tuberculose e a capacitação de profissionais de saúde no sentido de melhorar as informações de notificação. Palavras-chave: Sistemas de informação em saúde, epidemiologia, tuberculose, saúde pública. Introdução A tuberculose apesar de ser uma doença curável, continua sendo um importante problema da saúde pública em todo o mundo, pelo fato atingir qualquer pessoa independente de raça, sexo, idade ou condição social. A doença está estreitamente relacionada à pobreza e requer estratégias de controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública. Para se obter o controle da doença é importante investir na melhoria das condições de vida da população mais vulnerável e facilitar o acesso ao diagnóstico, conforme afirma Pinheito et al. (2013). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2013) estima-se que em 2012 houve 8,6 milhões de casos novos de tuberculose no mundo, sendo que destes 13% sejam co-infectados como HIV (vírus da imunodeficiência humana) e que 1,3 milhões de pessoas morreram devido à doença. Destes casos 2,9 milhões foram em mulheres e 530 mil em crianças. O Brasil é um dos 22 países que concentram 80% da carga mundial de tuberculose. A distribuição dos casos está concentrada em 315 dos municípios do País, correspondendo a 70% da totalidade dos casos, segundo Brasil (2011). Piller (2012) afirma que aproximadamente 57 milhões de pessoas estejam infectadas por M. tuberculosis no Brasil. Anualmente, são notificados 85 mil casos, sendo 71 mil casos novos, com uma incidência de 37,2/ habitantes, sendo o dobro da incidência nos homens (49,6/ habitantes) em relação às mulheres (24,6/ habitantes), e o grupo mais atingido pela tuberculose, concentra-se na faixa etária que vai dos 20 aos 49 anos abrangendo em torno de 63% dos casos novos da doença registrados em Brasil (2014b) informa que o estado de Mato Grosso do Sul, apresentou no ano de 2013 uma taxa de incidência de tuberculose de 32,8 casos por habitantes. Para Santos et al. (2013) estudos que utilizam banco de dados de base nacional são relevantes, pois contribuem para a realização de avaliações, comparações e o redirecionamento de ações de saúde. O objetivo desse estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose em municípios da região norte de Mato Grosso do Sul, no período de 2008 a Método Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, de natureza quantitativa, do perfil epidemiológico dos casos de tuberculose da microrregião de Coxim, localizado na região norte do estado de Mato Grosso do Sul, no período de 2008 a Os dados foram obtidos do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde Datasus, no mês de maio de 2014.

183 De acordo com a Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do Sul a Microrregião de Coxim é composta por 05 (cinco) municípios: Alcinópolis, Coxim, Pedro Gomes, Rio Verde de Mato Grosso e Sonora (Mato Grosso do Sul, 2012). De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE- S. d.) o número total de habitantes da microrregião é de habitantes o que representa 3,2% da população total do Estado. Através do Sistema TabNet foi efetuada a tabulação dos dados disponíveis, obtendo-se tabelas com o número total de casos de tuberculose, faixa etária; raça/etnia; sexo; forma; modo de entrada; co-infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e situação de encerramento. 183 Resultados No período de 2008 a 2012 foram notificados, na área estudada, 154 casos de tuberculose. Em relação aos dados sócio demográficos, 70,8%dos indivíduos eram do sexo masculino, com idade variando entre e 70 ou mais anos, com39% entre 40 e 49 anos, seguido de indivíduos entre 20 e 39 anos, 35,7%. Em relação à etnia, 55,2% dos acometidos por tuberculose eram pardos, 28,6% brancos, 9,1% pretos, em 3,9% das notificações não constava essa informação (tabela 1). Quanto ao modo de entrada no Sistema Único de Saúde, 82,5% deram entrada como casos novos e 9,8% como transferência. Com relação aos aspectos clínicos, 84,4% dos casos foram identificados como forma pulmonar, quando investigada a co-morbidade com a infecção por HIV 15,6% foram positivos, 44,1% negativos, 14,3%estavam com diagnóstico em andamento e, em 26% dos casos diagnosticados não foi realizada a investigação. Quanto à situação de encerramento dos casos, 48,1% apresentaram cura, 14,2% foram transferidos, 7,1% evoluíram para óbito por tuberculose e 3,9% por outras causas, 5,9% abandonaram o tratamento e para 20,8% dos casos não constava o tipo de encerramento (tabela 2). Discussão Este estudo apresenta algumas limitações relacionadas ao uso de dados secundários do sistema de informação do SUS, uma vez que pode haver falhas na alimentação do sistema, entretanto os resultados encontrados neste estudo assemelham-se a dados obtidos por outros autores do Brasil e do exterior. O total de casos diagnosticados na região norte de Mato Grosso do Sul, no período estudado foi de 154, um trabalho no município de Piripiri (PI), realizado por Mascarenhas, Araújo e Gomes (2005) entre 1997 e 2000 identificou 145 casos de tuberculose, com características demográficas semelhantes, em estudo realizado na Suiça, no período de 2002 a 2004, Guglielmi, Barben, Horn e Sachoc (2006) afirmam que foram identificados 112 casos e predomínio de indivíduos do sexo masculino com média de idade de 42,3 anos. Neste estudo, 70% dos casos de tuberculose ocorreu em indivíduos do sexo masculino, concentrados nas idades entre 20 a 49 anos.tal resultado é semelhante a estudos realizados em outras localidades do país, como Teresina (Coelho, Viana, Madeira, Ferreira e Campelo,2010), Pelotas (Vasconcellos e Moema, 2010), João Pessoa (Coutinho, Oliveira, Souza,Fernandes Filho e Saraiva, 2010), São Gonçalo do Amarante (Barbosa e Silva, 2013) e em Natal (Barbosa e Costa, 2013). A alta taxa da doença entre homens não está bem esclarecida, afirma Reis et al. (2013), porém há inferências como maior exposição a fatores de risco, os aspectos culturais relacionados ao estilo de vida da população masculina, menor taxa de utilização de serviços de saúde, assim é preciso implementar ações mais específicas para atingir esta parcela da população onde há um maior número de casos da doença. Em relação à etnia, dados semelhantes foram encontrados em estudo realizado em Natal (Barbosa e Costa, 2013), no Maranhão (Santos neto et al. 2012) e Vitória (Medeiros, Pretti e Nicole, 2012) corroborando os dados aqui descritos. No que se refere aos aspectos clínicos da doença a ocorrência de casos novos, com o predomínio da manifestação pulmonar, aqui descritos se assemelha aos encontrados por Vasconcellos e Moema (2010) em Pelotas (85,6%), Barbosa e Costa (2013) em Natal (83,3%) e por Medeiros, Pretti e Nicole, (2012) em Vitória, onde a forma pulmonar foi descrita em dois terços dos casos notificados. De acordo com Mascarenhas, Araújo e Gomes (2005) a maior incidência da forma pulmonar de tuberculose, detectada na maioria dos estudos, pode ser explicada pelo fato de o pulmão ser um órgão com altas concentrações de oxigênio, ser o local preferencial para a instalação do Mycobacterium tuberculosis, bactéria aeróbica estrita. Para Araújo et al. (2013) um fator que favorece a transmissibilidade é a aglomeração de pessoas em locais com pouca ventilação e iluminação; desta forma, a condição de adensamento populacional em locais não arejados e carentes de luz natural leva à transmissibilidade da doença. Brasil (2014) afirma que alguns grupos de pessoas têm maior vulnerabilidade à tuberculose: os indígenas, moradores de rua, a população carcerária e aquelas vivendo com HIV/aids. A ocorrência de co-infecção entre tuberculose e HIV, na microrregião de Coxim encontra-se acima do total encontrado por Basta et al. (2013) no estado de Mato Grosso do Sul (6,9%), assim como por Vasconcellos e Moema (2010) em Pelotas (10,4%) e por Coutinho, Oliveira, Souza,Fernandes Filho e Saraiva (2010) em João Pessoa (8,8%), porém está abaixo do encontrado em pesquisa realizada por Santos Neto et al. (2012) no Maranhão (30,1%)e Leeds et al. (2012) em um estudo sobre casos de tuberculose extra-pulmonar, em hospital de ensino dos Estados Unidos (48,1%).

184 No presente estudo cerca de 26% dos casos de co-infecção por HIV não foi investigado. Resultados semelhantes foram obtidos em estudo realizado por Rodrigues, Marilu e Martins (2012) no município de Porto Alegre, quando cerca de 24,6% não tiveram a sorologia para HIV investigada. Este autor afirma que entre os sujeitos que não realizaram o teste anti-hiv a taxa de cura foi inferior àqueles com sorologia negativa para o HIV, o que pode indicar um número maior de pacientes co-infectados, porém, sem diagnóstico de infecção pelo HIV, desta forma é fundamental que seja ofertada a realização da sorologia para HIV a todos os indivíduos em tratamento para tuberculose e, também, deve-se agir no sentido de diminuir a incidência da doença entre a população infectada pelo HIV. Quanto à forma de encerramento dos casos este estudo aponta que 48,1% dos sujeitos obtiveram a cura, ficando abaixo da meta preconizada pela Organização Mundial de Saúde que é de 85%, conforme afirma Piller (2012). De acordo com Barbosa e Costa (2013) a baixa proporção de cura dos casos infectados aponta a necessidade de políticas públicas que contemplem de modo diferenciado essas populações.nota-se ainda vários casos de transferências (14,2%), situação semelhante à encontrada por Coelho, Viana, Madeeira, Ferreira e Campelo (2010) em Teresina-PI.Um fator que pode influenciar no alto índice de transferência é o fato de parte dos casos que recebem alta por transferência darem entrada como transferência em outro município da região estudada, uma vez que Coxim é considerado referencia na microrregião, assim a pessoa seria diagnosticada em um município e depois daria seguimento ao tratamento em outro. Apesar de ser uma doença evitável, de fácil diagnóstico, que tem tratamento e cura, o número de óbitos (7,1%) pela doença, no período estudado é superior ao encontrado no total geral do Estado (5,9%%), de acordo com estudo realizado por Basta et al. (2013) e do Brasil que foi de 2,3%, segundo Piller (2012). Gomes da Silva, Silva e Paes (2014) afirmam que fatores socioeconômicos, ocupação e comorbidades com o HIV e pneumonia apresentam uma correlação positiva com a mortalidade por Tuberculose. A taxa de abandono do tratamento (5,9%) ficou acima do preconizado pela Organização Mundial de Saúde, segundo relata Guimarães et al. ((2012), em situação semelhante se encontra o município de Santa Cruz do Sul (RS) aponta o estudo de Daronco et al. (2012). Para Reis et al. (2013) a adoção da Estratégia de Tratamento Diretamento Observado (DOTS), associada a investimentos em políticas sociais de apoio às pessoas com maior risco de abandono ao tratamento da TB, pode representar uma importante medida para a redução da taxa de abandono. A busca ativa de casos também é uma estratégia eficaz para o combate à tuberculose, especialmente em grupos desfavorecidos. Em Londres esta abordagem tem sido adotada, a fim obter o diagnóstico precoce e visa, também, assegurar que as pessoas façam o tratamento adequadamente, refere Lancet (2013). 184 Conclusões A análise das informações permitiu conhecer a situação da tuberculose na região norte de Mato Grosso do Sul e sugere que o acesso a informações geradas pelos sistemas de informação em saúde permite o conhecimento da realidade e avaliação das medidas adotadas. Assim este recurso deve ser utilizado por autoridades e profissionais de saúde para nortear as políticas públicas direcionadas às reais características da localidade, com ações de planejamento e controle da doença, visando à promoção da saúde da população. Ressalta-se a necessidade de fortalecimento do Programa de Controle da Tuberculose e capacitação de profissionais de saúde no sentido de melhorar as informações de notificação. Referências Araujo, K. M. D. F. A., Figueiredo, T. M. R. M. D., Gomes, L. C. F., Pinto, M. L., Silva, T. C. 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185 Daronco, A., Borges, T. S., Sonda, E. C., Lutz, B., Rauber, A., Battisti, F.,... & Possuelo, L. G. (2012). Distribuição espacial de casos de tuberculose em Santa Cruz do Sul, município prioritário do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, 2000 a 2010; Spatial distribution of cases of tuberculosis in Santa Cruz do Sul a priority municipality of Rio Grande do Sul State, Brazil 2000 to 2010.Epidemiol. serv. saúde, 21(4), Guglielmi, S., Barben, J., Horn, L., & Schoch, O. D. (2006). Administrative monitoring of tuberculosis treatment in Switzerland. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 10(11), Guimarães, R. M., de Paula Lobo, A., Siqueira, E. A., Borges, T. F. F., & Melo, S. C. C. (2012). Tuberculose, HIV e pobreza: tendência temporal no Brasil, Américas e mundo. J Bras Pneumol, 38(4), IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estática. Cidades. (S.d.). retirado de: coxim sintese-dasinformacoes. Lancet, T. (2013). The ongoing problem of tuberculosis in the UK. The Lancet, 381(9876), Leeds, I. L., Magee, M. J., Kurbatova, E. V., del Rio, C., Blumberg, H. M., Leonard, M. K., & Kraft, C. S. (2012). Site of extrapulmonary tuberculosis is associated with HIV infection. Clinical infectious diseases, 55(1), Mascarenhas, M. D. M., Araújo, L. M., & Gomes, K. R. O. (2005). Perfil epidemiológico da tuberculose entre casos notificados no Município de Piripiri, Estado do Piauí, Brasil. Epidemiol Serv Saúde, 14(1), Mato Grosso do Sul, Secretaria de Estado da Saúde. (2012). Situação de saúde da microrregião de Coxim. Campo Grande: autor. Retirado de: Medeiro, C. D. J., Pretti, C. B. D. O., & Nicole, A. G. (2012). Características demográficas e clínicas dos casos de tuberculose notificados pelo Núcleo de Epidemiologia Hospitalar no Município de Vitória, Estado do Espírito Santo, Brasil, ; Demographic and clinical characteristics of tuberculosis cases notified by the Center for Hospital Epidemiology of the Municipality of Vitória, State of Espírito Santo, Brazil, Epidemiol. serv. saúde,21(1), Organização Mundial de Saúde-OMS. (2013). Global tuberculosis report World Health Organization. Retirado de: apps.who.int/iris/bitstre am/10665/ 91355/1/ _eng.pdf. Piller, R. V. (2012). Epidemiologia da tuberculose. Pulmão, 121(1), 4-9. Pinheiro, R. S., Oliveira, G. P. D., Oliveira, E. X. G., Melo, E. C. P., Coeli, C. M., & Carvalho, M. S. (2013). Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil. Rev. panam. salud pública, 34(6), Reis, D. C. D., Almeida, T. A. C. D., Quites, H. F. D. O., & Sampaio, M. M. (2013). Epidemiological profile of tuberculosis in the city of Belo Horizonte (MG), from 2002 to Revista Brasileira de Epidemiologia, 16(3), Rodrigues, J. L. C., Fiegenbaum, M., & Martins, A. F. (2010). Prevalência de coinfecção tuberculose/hiv em pacientes do Centro de Saúde Modelo de Porto Alegre, Rio Grande do Sul; Prevalence of tuberculosis/hiv coinfection in patients from Model Health Centre in Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Sci. med, 20(3). Santos Neto, M., Silva, F. L. D., Sousa, K. R. D., Yamamura, M., Popolin, M. P., & Arcêncio, R. A. (2012). Perfil clínico e epidemiológico e prevalência da coinfecção tuberculose/hiv em uma regional de saúde no Maranhão; Clinical and epidemiological profile and prevalence of tuberculosis/hiv co-infection in a regional health district in the state of Maranhão, Brazil. J. bras. pneumol,38(6), Santos, V. C. F. D., Kalsing, A., Ruiz, E. N. F., Roese, A., & Gerhardt, T. E. (2013). Perfil das internações por doenças crônicas nãotransmissíveis sensíveis à atenção primária em idoso da metade do sul do RS. Revista gaúcha de enfermagem. Porto Alegre. Vol. 34, n. 3 (2013), p Silva, T. C.G. da, Silva, C. C. M., & Paes, N. A. (2014). Fatores Explicativos da Mortalidade por Tuberculose em Adultos no Nordeste.Revista de Saúde Pública de Santa Catarina, 7(1), VASCONCELLOS, F. C. D. S., & CHATKIN, M. N. (2010). Perfil Epidemiológico da Tuberculose em Pelotas-Rio Grande do Sul Brasil. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, 12(3),

186 ANEXOS Tabela 1. Características demográficas dos casos de Tuberculose, na microrregião de Coxim, no período de 2008 a Coxim-MS, Características Sexo Frequência dos casos N (154) % 186 Masculino ,8 Feminino 45 29,2 Faixa etária , , , ,5 70 e ,1 Raça Ignorado/branco 6 3,9 Branca 44 28,6 Preta 14 9,1 Amarela 4 2,6 Parda 85 55,2 Indígena 1 0,6 Fonte: Datasus (2014)

187 Tabela 2. Características clínicas dos casos de Tuberculose, na microrregião de Coxim, no período de 2008 a Coxim-MS, Características Frequência dos casos N (154) % Modo de entrada Casos novos ,5 Reingresso 7 4,5 Recidiva 4 2,6 Transferência 15 9,8 Não sabe (ignorado, sem informação?) 1 0,6 Forma clínica Pulmonar ,4 Extrapulmonar 15 9,7 Pulmonar e extrapulmonar 9 5,9 Coinfecção HIV Positivo 24 15,6 Negativo 68 44,1 Em andamento 22 14,3 Não realizado Encerramento Cura 74 48,1 Abandono 9 5,9 Óbito por tuberculose 11 7,1 Óbito por outras causas 6 3,9 Transferência 22 14,2 Ignorado/Branco 32 20,8 Fonte: Datasus,

188 188

189 ANÁLISIS DEL PERFIL DEL USUARIO QUE ASISTE A LA CONSULTA DE LA CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DEL 2012 AL CRC APUA-PO AUTORA Fabiola Obando Ureña Estudiante de la Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica, número de teléfono: , correo electrónico: faobur22@gmail.com 189 RESUMEN Objetivo: Analizar del perfil del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al Metodología: Fue un estudio descriptivo transversal direccionado al enfoque cuantitativo y en menor grado del enfoque cualitativo. Se hizo uso de la encuesta, un formulario y un grupo focal. La recolección de datos abarcó las variables y categorías de análisis de interés. Resultados: La población de estudio fue de 48 personas y con una edad promedio de 60.73±12.0 años. El antecedente patológico de mayor presencia fue la hipertensión arterial y la dislipidemia. La complicación del pie diabético más presente fue la artropatía de Charcot. Conclusiones: La población de estudio en su mayoría posee una vaga idea de la conceptualización de la diabetes y sus complicaciones, no obstante, el control de la enfermedad es un eje fundamental en los mismos. PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus, pie diabético, Hospital San Juan de Dios, perfil del usuario. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible que está presente a lo largo del mundo, por lo que la prevalencia de la misma, las características y conductas de las personas que la poseen, han resultado objeto de estudio en distintas investigaciones. Según la Organización Mundial de la Salud (2012) esta patología afecta aproximadamente a trescientos cuarenta y siete millones de personas y debido a la enfermedad surgen diversas complicaciones en la salud de los individuos que la padecen, por ejemplo el pie diabético, el cual se considera como la primera causa de amputación en las extremidades inferiores. De lo anterior, surge la necesidad de identificar Qué características posee el usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al 2013? A partir de ello, se definió como objetivo general del estudio analizar del perfil del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al Asimismo, los objetivos específicos correspondieron a (1) describir el perfil sociodemográfico de la población en estudio, (2) describir el perfil clínico de los sujetos de estudio de acuerdo con el sitio y grado de lesión que presentan, (3) identificar los conocimientos de los pacientes que asisten a la Clínica del Pie Diabético en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le debe de dar a la misma y (4) conocer las prácticas que desarrolla la población de estudio en relación al manejo y control de la enfermedad. METODOLOGÍA Se desarrolló un estudio de tipo descriptivo transversal direccionado según los objetivos planteados, al enfoque cuantitativo y en menor grado al cualitativo. El estudio se realizó con los usuarios de la unidad de atención de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período del 2012 al La población de estudio se caracterizó por ser mayor de dieciocho años, diagnosticados con diabetes mellitus y referidos a dicha unidad de atención por complicaciones en el pie diabético. Se tomó una muestra de 48 pacientes, ello a conveniencia debido a las limitantes que se presentaron, y la recolección de datos se llevó a cabo principalmente en el primer semestre del año Con respecto a las variables de estudio, se definieron como tales (a) perfil sociodemográfico: conjunto de características que incluye sexo, edad, estado civil, ocupación, nivel de escolaridad, lugar de residencia y tipo de aseguramiento que poseen en el Sistema Nacional de Salud, (b) perfil clínico: el conjunto de características relacionadas con su estado de salud tomando en consideración diferentes aspectos como diagnóstico de la patología, fecha de diagnóstico, edad de inicio de la enfermedad, tipo y sitio de la lesión (es), fecha del diagnóstico de la(s) lesión (es), tipo y sitio de la(s) amputación(es), tiempo transcurrido hasta la(s) amputación(es), fecha de la(s) amputación(es), número de internamientos en total, sitio de referencia, fecha de entrada a la unidad, tiempo en control, prescripción de medicamentos y algunos factores de riesgo asociados (dietéticos, actividad física y genéticos), (c) conocimientos de los pacientes en torno al manejo, el control y seguimiento de la enfermedad: conjunto de ideas, conceptos y nociones que poseen las personas sobre la enfermedad que padecen, el proceso evolutivo y los aspectos a seguir para el tratamiento de la misma y (d) prácticas de la población de estudio en relación al manejo y control de la enfermedad: aquellos aspectos relacionados con las costumbres, hábitos y estilos de vida que realizan los pacientes para el cuidado y tratamiento de la enfermedad.

190 Las categorías de análisis correspondieron a: (a) conocimientos de los pacientes en torno al manejo, el control y seguimiento de la enfermedad y (b) prácticas de la población de estudio en relación al manejo y control de la enfermedad, las cuales se conceptualizaron de la misma forma que las variables de estudio. El proceso de recolección de datos desde el enfoque cuantitativo se realizó por medio de la encuesta mediante una entrevista estructurada realizada personalmente, la misma recabó datos sobre el perfil demográfico, los conocimientos y prácticas en torno a la enfermedad y la complicación en estudio. Adicionalmente se hizo uso de un formulario con la finalidad de conocer el perfil clínico del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético, el mismo fue utilizado para la revisión de expedientes y una base de datos. Por último, se empleó la técnica de un grupo focal, con el objetivo de complementar la información sobre los conocimientos y prácticas en torno a la diabetes mellitus y el pie diabético. Para el análisis de la información cuantitativa se llevó a cabo tres fases, (1) digitación y depuración de la información en una hoja de Microsoft Office Excel 2010, (2) construcción de una base de datos en el paquete estadístico IBM SPSS (Statistical Program for the Social Sciences) versión 19 para Windows y (3) el análisis estadístico de los datos por medio de la estadística descriptiva. El análisis de la información cualitativa obtenida por medio del grupo focal se realizó en tres fases, (1) grabación y transcripción del grupo focal a un procesador de palabras, (2) se introdujo la información obtenida al programa ATLAS ti, versión 7 seleccionando las respectivas categorías de análisis y (3) se analizó la información según las categorías de análisis por medio del proceso de triangulación. Por último, los datos ausentes fueron etiquetados como (1) información no disponible: corresponde a la información que no se encontraba documentada en el expediente del usuario o en la base de datos. 190 RESULTADOS En relación al perfil sociodemográfico de la población en estudio, según los resultados obtenidos con respecto al sexo, se distribuyeron en 27 (55.1%) hombres y 21 (42.9%) mujeres, la edad se definió entre los rangos de los 30 a los 89 años, con una mayor frecuencia en los rangos de 50 a 59 años, de los 60 a 69 años y de los 70 a 79 años; y con un promedio de 60.73±12.0 años; y el estado civil de los sujetos de estudio fue de 52% casados (as), 27% solteros (as) y 9% divorciados (as). La ocupación se clasificó en profesionales, técnicos y no profesionales, la que obtuvo una mayor presencia fue oficios domésticos en 15 personas y otras como pensionados y servicios de transporte. Asimismo, el nivel de escolaridad se distribuyó en primaria completa con 38.8%, secundaria incompleta con 16.3%, primaria incompleta con 12.2%, sin estudios formales con 10.2% y en menor grado, secundaria completa con 6.1%, universidad completa con 4.2%, parauniversitaria completa y universidad incompleta con 4.1% cada uno. La provincia de residencia de los participantes de la investigación, con mayor presencia fue San José con 41 residentes, Puntarenas con cuatro personas, Cartago con dos individuos y Guanacaste con un habitante. El tipo de aseguramiento correspondió al indirecto con 27%, seguro brindado por el Estado con 23%, directo con 17% y otros (distribuidos en las opciones por pensión o cuenta propia) con 33%. Por otra parte, los antecedentes patológicos con mayor presencia en el usuario fueron la hipertensión arterial en 34 casos, la dislipidemia en 17 personas, el tabaco y la nefropatía en 13 pacientes cada uno. En menor grado se presentan la cardiopatía en ocho individuos, el alcoholismo en seis y la insuficiencia vascular periférica en tres personas. En relación con el diagnóstico por el cual el usuario ingresó a la unidad de atención, 45 de los mismos presentan una complicación en el pie diabético. Con respecto a la fecha de diagnóstico de la diabetes mellitus, se presentaron en el período ocho casos, de siete dictámenes y en tercer lugar cinco de ellos. Bajo esta línea, la edad aproximada del inicio de la enfermedad presentó una mayor frecuencia según los datos recopilados en los períodos de los 30 a 39 años, de los 40 a 49 años y de los 20 a 29 años con once, diez y siete casos respectivamente; y el promedio de la edad de inicio de la patología fue de 30.73±18.34 años. Los años de padecimiento de la enfermedad se distribuyeron en los rangos de 1 a 40 años, no obstante, diez usuarios tienen de 21 a 25 años de padecerla, los 11 a 15 años y de los 16 a 20 años ocho individuos cada uno; y el promedio de años de padecimiento correspondió a 16.00±9.80 años. Con respecto al sitio y grado de la(s) lesión(es) en el pie, se obtuvo que existe una amplia variedad de lesiones presentes en los usuarios, no obstante, la artropatía de Charcot (sin especificación del sitio) ocupa el primer lugar en nueve individuos, la úlcera en el pie izquierdo grado 3 con tres pacientes y en tercer lugar, la artropatía de Charcot pie derecho, la sepsis de los tejidos blandos, la úlcera neuropática grado 3 y la úlcera plantar grado 2 con dos unidades cada una. Asimismo, la fecha del diagnóstico de la(s) lesión(es), el menor grado correspondió a 0, el cual indica que al cierre de la investigación el usuario tenía menos de un mes de haber sido diagnosticado con la lesión.

191 En relación con las amputaciones, 28 usuarios presentan algún tipo de ésta, 17 no poseen ningún tipo de amputación y de los tres individuos restantes no se registró dicha información. Con respecto al tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la patología hasta la(s) amputación(es), se obtuvo que el período de 10 a 19 años presenta la frecuencia mayor con ocho de las mismas y el promedio en llevar a cabo esta acción fue de 9.29±8.51 años. Las principales amputaciones menores se realizaron en el cuarto ortejo del pie izquierdo con cinco casos, en el primer ortejo del pie derecho, el segundo ortejo del pie derecho y el tercer ortejo del pie izquierdo con cuatro casos cada uno; el término ortejo es denominado comúnmente como dedo. La amputación infracondilea (amputación que se realiza a nivel medio de la tibia, es decir, debajo de la rodilla; es conocida también como transtibial) posee la cifra más importante de amputaciones mayores en los usuarios de dicho centro de atención con siete casos (en total) y en menor proporción se presentan las amputaciones transmetatarsianas (amputación de todos los dedos a nivel transmetatarso, es decir, a la mitad del pie) con dos casos (en total). La fecha de la(s) amputación(es), de mayor antigüedad correspondió al tercer ortejo del pie izquierdo con 4.38 (equivale a cuatro años y cuatro meses), el quinto ortejo del pie izquierdo con 3.91 (equivale a tres años y once meses) y el primer ortejo del pie izquierdo con 3.66 (equivale a tres años y ocho meses). En el caso de la amputación mayor transmetatarsiana, no se obtuvieron datos sobre la fecha de la misma. Cabe aclarar que se realizó una conversión de meses a años, es por ello que los datos se presentan en unidades de año y en algunos casos se promediaron las cifras. En relación al número de internamientos total que ha tenido el paciente de la unidad de atención en estudio por complicaciones de la diabetes, se registra que 11 personas no han sido hospitalizadas, 15 han sido internadas en una ocasión, tres en dos oportunidades y dos individuos en tres ocasiones. Además, en 17 usuarios esta información no estaba registrada en su expediente. Con respecto al número de internamientos total que ha tenido el paciente por complicaciones del pie diabético, se obtuvo que 11 individuos no han sido internados, 16 han sido hospitalizados en una oportunidad, tres en dos ocasiones y dos individuos en tres oportunidades, por último, se registra que 16 personas no cuentan con esta información en su expediente. El sitio de referencia del paciente a la unidad de atención con una magnitud mayor fue el servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios con doce casos y en menor proporción se encuentran los casos referidos de la Clínica de Puriscal, el Área de Salud Mora- Palmichal, el Área de Salud de Pavas y el Médico de empresa con una unidad respectivamente. El mayor registro de ingreso de usuarios a la Clínica del Pie Diabético correspondió al año 2013 (hasta junio) con 13 pacientes, seguido del 2012 con seis personas y en tercer lugar el 2010 y el 2011 con tres usuarios cada uno. Se denota además el incremento en el ingreso de pacientes en la unidad de atención del 2009 al 2013, registrándose en este último el pico de mayor magnitud. El tiempo en control desde que se le diagnóstico diabetes mellitus al paciente, se obtuvo que el período de 1 a 5 años presentó la cifra más alta con ocho individuos. Asimismo, se registró que la mayoría de los usuarios (17 individuos) tenían menos de un año en control en la Clínica del Pie Diabético. Finalmente, la prescripción de medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus se distribuyó en 35% (alrededor de 17 usuarios) insulina, hipoglucemiantes orales + insulina con 31% (alrededor de 15 usuarios) y los hipoglucemiantes orales con el 13% (alrededor de seis usuarios). Por otro lado, acerca de los conocimientos de los pacientes en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le debe de dar a la misma, se obtuvo que éstos definen la diabetes mellitus con opiniones congruentes expuestas por distintos autores y con calificativos negativos. Algunos ejemplos congruentes con los autores constituyen Son niveles de azúcar en la sangre muy altos a 100 o 110 producto de que el páncreas no produce los azúcares necesarios daña el funcionamiento de otros órganos y con calificativos negativos Son todas las enfermedades en una sola, la más terrible y no se lo deseo ni a mi peor enemigo. Además, se les consultó que les habían explicado sobre la diabetes mellitus, los usuarios indicaron aspectos como el tratamiento, el control, los cuidados y otros. En su contraparte, algunos indicaron (en el grupo focal) que Absolutamente nada, estableciendo una contradicción con lo expresado en la entrevista personal, no obstante se debe tomar en cuenta la apreciación respecto a la atención de la enfermedad que poseen. Con respecto al acceso a la información sobre la diabetes mellitus un participante indicó que hasta que llegó a la unidad de atención se le informó a grandes rasgos sobre su padecimiento, asimismo, la persona que posee una mayor importancia a la hora de brindarle al usuario información sobre la enfermedad fue el doctor en 41 casos, los (as) enfermeros (as) en 21 individuos y familiares en 16 pacientes. Bajo esta línea, mediante la consulta se presentó en 37 personas, la televisión en 21 ocasiones y otros con 20; entre esta última se destaca el radio, el internet y los libros. Otra influencia para el acceso a la información han sido los otros usuarios que asisten al control en esta unidad. En cuanto a los conocimientos en torno a los cuidados o prácticas que debe realizar una persona con diabetes mellitus, las principales respuestas fueron la dieta, el tratamiento y la actividad física. Además, recalcaron el cuidado de los pies y el factor emocional como aspectos más importantes en el conocimiento de las prácticas para la patología. Con respecto a la influencia que han tenido los tratamientos indicados por los médicos en su estado de salud, 40 personas consideraron que sí han influido, cinco que no y tres no saben. 191

192 En relación con los conocimientos sobre las prácticas que debe realizar una persona con pie diabético los usuarios de dicha unidad de atención enfatizaron en el control médico, los cuidados, el ejercicio, la alimentación y el reposo; algunas personas manifestaron no conocer acerca estas prácticas. Otro tema de importancia, fue el manejo de la enfermedad, temática en las que se denota el empoderamiento y la conciencia que poseen los usuarios sobre su padecimiento. Asimismo, los participantes del grupo focal recalcaron la influencia de la espiritualidad en el manejo de la patología, la misma es considerada como una de sus pilares fundamentales en el proceso evolutivo de la afección que viven; y la salud mental de éstos es un aspecto que marca su proceso cognitivo, no obstante su abordaje en esta investigación fue limitado ya que no se contempló como un tópico de análisis. Por otra parte, para las prácticas que desarrollan la población de estudio en torno al manejo y control de la enfermedad se registró que 46 personas realizan algún tipo de control y dos expresaron negatividad ante tal cuestionamiento. El tipo de cuidado o control que llevan a cabo los usuarios eran el uso de insulina en 41 personas, el no consumo de alcohol en 38 individuos, el no consumo de tabaco en 37 usuarios, el uso de metformina en 25 pacientes, mantener una dieta saludable y balanceada prescrita por un especialista en 20 casos, la actividad física en 18 personas y otros (toma de la glicemia, evitar el sedentarismo y las situaciones conflictivas, la realización de movimientos articulares y masajes, el control médico, la medicina natural, el monitoreo y la vigilancia familiar) en 13 usuarios. Los cuidados que realizan los usuarios que son diagnosticados con pie diabético fueron principalmente el lavado y secado de manera correcta en los pies en 44 personas, revisión a diario de los pies en 42 individuos, cortarse de manera correcta las uñas, evitar usar cualquier tipo de medias que puedan provocar alguna lesión y evitar el uso de agentes químicos para el cuidado de los pies en 40 pacientes cada uno, utilizar zapatos cómodos y adecuados en 34 usuarios y otros (no cortarse, el control médico, la realización de masajes y la hidratación) en cinco personas. Asimismo, los participantes en el grupo focal comentaron entre otros cuidados Ser obediente y sensato y Seguir al pie de la letra todas las indicaciones del doctor para poder vivir bien ( ). Otro eje temático fue el acompañamiento y apoyo familiar en la ejecución de las prácticas para el cuidado del pie diabético. A partir de ello se determinó que 40 personas viven acompañadas y 8 solas; no obstante, que el usuario habite con alguno de estos miembros no garantiza que el mismo esté enterado de la concepción de la enfermedad y los cuidados que requiere ésta. Según los datos recopilados en la investigación solo 38 participantes consideran que las personas con las que conviven tienen el conocimiento de lo qué es la diabetes y sobre las prácticas que debe de llevar a cabo una persona diagnosticada con tal enfermedad únicamente 37 usuarios dieron una respuesta afirmativa. En relación con la conceptualización del pie diabético, los usuarios consideraron que 34 de las personas con las que conviven tienen el conocimiento de lo qué es el pie diabético, sobre los cuidados que debe realizar una persona con esta complicación 33 usuarios brindaron su afirmación y únicamente 37 entrevistados considera que los miembros con los que conviven colaboran con los cuidados de esta complicación En cuanto a la percepción que poseen los usuarios sobre su autoimagen, la misma posee un papel importante para éste, su proceso patológico y evolutivo; como lo comentó uno de los participantes ( ) el pie ya se fue, sirvió para mucho y ahora estoy con esto (señala la prótesis), entonces con esta prótesis es la que tengo que trabajar, con la ayuda de Dios, de mi esposa y muchos compañeros he salido adelante y no pienso echar para atrás, todo para adelante ( ). Finalmente, se les consultó a los usuarios sobre la apreciación que poseen acerca de qué consideran como buenas y malas prácticas relacionadas con su padecimiento. En relación a las buenas prácticas expresaron los cuidados, el control médico y la actividad física; y las malas prácticas según los sujetos de estudio recaen principalmente en la alimentación. 192 CONCLUSIONES El perfil sociodemográfico del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios, se caracteriza por comprender las edades de los 30 a los 89 años, con un promedio de edad de 60,73±12.0 años. El estado civil que predominó fue el casado, asimismo la ocupación clasificada como no profesionales obtuvo una magnitud importante. La mayor parte de los usuarios posee un nivel de escolaridad de primaria completa. Su provincia de residencia fue en su mayoría a San José y por último, su tipo de aseguramiento se caracterizó por ser por pensión y cuenta propia. El perfil clínico de los sujetos de estudio de acuerdo con el sitio y grado de lesión que presentan se caracterizó por tener un predominio en la hipertensión arterial y la dislipidemia como los antecedentes patológicos. La edad de inicio de la diabetes mellitus comprendió de los 10 a los 69 años y tuvo un promedio de 30.73±18.34 años. Con respecto al sitio y grado de las lesiones presentes, la mayor cantidad se registró en úlceras y lesiones como la artropatía de Charcot y la sepsis de los tejidos blandos. En relación a las amputaciones, 28 personas la presentan; entre las amputaciones menores, la principal es la del cuarto ortejo del pie izquierdo y en el caso de las mayores la infracondilea. El sitio de referencia de mayor cifra fue el servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios. Asimismo el año 2013 (hasta junio) presenta el mayor registro en la entrada de pacientes a la unidad de atención. Y por último, el medicamento más utilizado para el tratamiento de la enfermedad fue la insulina.

193 En relación con los conocimientos de los pacientes en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le debe de dar a la misma, éstos poseen una vaga idea de la conceptualización de la diabetes mellitus y sus efectos. El acceso a la información proviene principalmente los doctores por medio de la consulta. Sobre los conocimientos acerca de la diabetes algunas personas enfatizaron en la dieta, el tratamiento y la actividad física; y sobre el pie diabético recalcaron el control médico, los cuidados de éste, el ejercicio, la alimentación y el reposo. Otro tema de interés que se desarrolló fue la influencia de la religiosidad en el proceso evolutivo de la enfermedad así como el aspecto de la salud mental, el cual juega un papel fundamental en dicho proceso. Por último, las prácticas en relación al manejo y control de la enfermedad, 46 personas indicaron realizar algún tipo de control. Se recalcó como el principal control o cuidado de la diabetes el tratamiento con la insulina. En los cuidados del pie se enfatizó en el aseo del mismo (lavado y secado correcto de los pies), cabe aclarar que para ambos cuidados (diabetes y pie diabético) se destacó la obediencia, la sensatez y las indicaciones médicas. El apoyo y el acompañamiento familiar en la ejecución de las prácticas es importante empero no significativo. Con respecto a la autoimagen, se denotó un empoderamiento sobre la enfermedad. Finalmente, entre las buenas prácticas recalcaron la obediencia y sensatez, seguir las indicaciones y los cuidados relacionados con la patología; y como malas prácticas consideraron la alimentación como la principal. 193 Recomendaciones A partir de la investigación realizada se brindan las siguientes recomendaciones: Llevar a cabo un abordaje más claro, conciso y coherente de los aspectos relacionados con la diabetes mellitus, es decir, desde su conceptualización, efectos y consecuencias como su tratamiento farmacológico y no farmacológico. Implementar una serie de programas y proyectos informativos y educativos basados desde la Promoción de la Salud, que permitan brindarle a los usuarios de dicha unidad de atención una serie de herramientas que permitan el empoderamiento sobre su salud así como el desarrollo de acciones que favorezcan su calidad de vida. Mejorar de forma sustancial el servicio de atención en salud que se les brinda a los usuarios desde el primer nivel de atención hasta el tercer nivel del mismo, ya que las quejas sobre el trato de personal de salud en otros servicios (como emergencias, médicos internistas y otros) son constantes. Cabe recalcar que en su contraparte, la Clínica del Pie Diabético se reconoce entre sus usuarios como uno de los mejores servicios de atención del Hospital San Juan de Dios, ya que se caracteriza por su atención humanitaria. Involucrar de manera significativa en el proceso evolutivo de la patología a los miembros del entorno familiar del usuario de tal unidad de atención, con la finalidad de que éstos se empoderen sobre la enfermedad de su familiar y sean entes activos en el manejo, control y seguimiento de la misma. Además de llevar a cabo capacitaciones con éstos sobre la conceptualización, efectos, consecuencias y tratamiento de la enfermedad con el objetivo de convertirlos en agentes comunicadores y transformadores de la situación que viven. Es de suma importancia tomar en cuenta la salud mental de los usuarios de la Clínica del Pie Diabético, por lo que se recomienda un abordaje de la misma con psicólogos y trabajadores sociales, profesionales capaces de brindarle herramientas de ayuda y soporte durante el proceso evolutivo de la diabetes, tomando como referencia que muchos de éstos presentan lesiones o afecciones que pueden causar la separación de un miembro, aspecto que afecta considerablemente la percepción de ellos mismos y su capacidad para el desarrollo de acciones. Brindar espacios de socialización a los usuarios de dicha unidad de atención con el objetivo de que éstos puedan compartir sus experiencias con relación a la enfermedad y puedan ser entes comunicadores de los efectos y consecuencias de la misma. Dichos espacios pueden ser implementados mediante la creación de un grupo de diabéticos, los cuales puedan realizar reuniones periódicas en las que brinden con el apoyo de profesionales herramientas para el manejo, control y seguimiento de la enfermedad. Por último, se recomienda para futuras investigaciones tomar en consideración los tópicos abordados en esta investigación, debido a que la diabetes mellitus posee una serie de aristas que pueden ser indagadas y analizadas con la finalidad de comprender la contextualización de la misma. Alcances y limitaciones Con respecto a los alcances y limitaciones de la investigación acerca del análisis del perfil del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al 2013, se pueden mencionar como los principales alcances la apertura de la Clínica del Pie Diabético para realizar la investigación, asimismo la ayuda brindada por el personal de salud de dicha unidad de atención. Además de la colaboración brindada por los usuarios de dicha clínica durante el proceso de recolección de datos, el cual fue un arduo trabajo por las limitaciones presentadas. En relación a las limitaciones presentadas durante el proceso investigativo cabe recalcar los inconvenientes para el ingreso y aprobación de la investigación en los centros hospitalarios.

194 Asimismo el aspecto temporal tuvo un peso importante en la investigación ya que se contó un muy poco tiempo (aproximadamente dos meses) para la recolección, análisis de datos y la preparación del informe final; actividades que están planificadas para cuatro meses. Debido a ello la cantidad de participantes de la investigación se redujo sustancialmente. Por último, la recopilación de datos se vio afectada debido a que muchos de los expedientes clínicos y la base de datos se encontraban incompletos o extraviados en otros casos, lo cual dificultó el proceso de recolección de la información, sin embargo, se cumplió con los objetivos planteados por la investigación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Diabetes Association. (1991). Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones. España: Grafos. Asociación Latinoamérica de Diabetes. (2006). Guía de ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Recuperado de Caja Costarricense de Seguro Social. (2007). Guía para la Atención de las Personas Diabéticas Tipo 2. Recuperado de Caja Costarricense de Seguro Social. (2004). Diabetes Mellitus en Costa Rica. San José, Costa Rica. Recuperado de MELLITUS_EN_COSTA_RICA.pdf Caja Costarricense de Seguro Social. (s.f.). Reglamento del seguro de salud. Recuperado de E. Brown, J. (2006). Nutrición en las diferentes etapas de la vida. México: McGraw-Hill Interamericana. Gurdián-Fernández, A. (2007). El paradigma cualitativo en la investigación socio-educativa. San José, Costa Rica: PrintCenter. Hazavehei, S., Sharifirad, G. & Mohabi, S. (2007). The effect of educational program based on health belief model on diabetic foot care International. Journal of Diabetes in Developing Countries (int j diab dev ctries), 27, Islas, S., Lifshitz A. (1993). Diabetes mellitus. México: McGraw-Hill Interamericana. Mahan, L., Escott-Stump, S. (2000). Nutrición y dietoterapia de Krause. México: McGraw-Hill Interamericana. Martínez, R. (2000). Pie diabético: Biomécanica, Clínica y Prevención. Costa Rica: García Hnos. Martínez, R. (2006). Manual del pie diabético. Costa Rica: Editorial Tecnológica de Costa Rica. Ministerio de Salud. (2012). Política Nacional de Salud Mental San José, Costa Rica. Recuperado de Mora, E. (2006). Diabetes Mellitus en Costa Rica. San José, Costa Rica: Laboratorios Stein. Nuñez-Samper M., Llanos A.L. (1997). Biomécanica, medicina y cirugía del pie. Barcelona: Masson. Organización Mundial de la Salud (1985). Diabetes mellitus. España: Gráficas reunidas. Organización Mundial de la Salud (2012). Diabetes. Nota descriptiva N 312. Recuperado de: Organización Panamericana de la Salud (2001, junio). La Diabetes en las Américas. Boletín epidemiológico. Recuperado de: Pérez, P.E. (1997). Manual del paciente con diabetes mellitus. Barcelona: Salvat. Pineda, E., Alvarado, E. (2008). Metodología de la investigación. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C. Pinilla, A., Sánchez, A., Mejía, A. y Barrera, M. (2011). Actividades de prevención del pie diabético en pacientes de consulta externa de primer nivel. Revista de Salud Pública, 13, Somroo, J., Hashmi, A., Iqbal, Z. & Ghori, A. (2011). Diabetic Foot Care - A Public Health Problem. Journal of Medicine, 12, Vidalot, A.P. (1989). Quince lecciones sobre la patología del pie. Barcelona: Ediciones Tonay. Vidalot, A.P. (1989). Patología del pie. Barcelona: Ediciones Toray. 194

195 USO DE LA PRUEBA DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS DE LA POBLACIÓN DEL VALLE LA ESTRELLA, LIMÓN, COSTA RICA 06-CRC UPHG-PS AUTORAS Leslie Carazo Chanto 1, Hayleen Campos Arguedas 2, Yerlin Hernández Chinchilla 3-1 Coordinadora de Laboratorio Clínico, C.A.I.S de Siquirres, N de Fax: Coordinadora Laboratorio Clínico, Área Salud Valle La Estrella, hayleencampos@yahoo.com.ar 3 Microbióloga Laboratorio Clínico, C.A.I.S de Puriscal, yerlin.hernandez@gmail.com 195 RESUMEN La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico cuyas complicaciones afectan la calidad de vida de quienes lo padecen, convirtiéndose en un serio problema de salud pública, por lo que resulta conveniente contar con una herramienta de diagnóstico y control, como el análisis de la hemoglobina glicosilada, que brinda un buen estimado del control glicémico y con una técnica de baja complejidad, siendo aplicable en laboratorios de primer nivel de atención, de salud del seguro social, lo que le brinda a la población del Valle la Estrella en Limón, una herramienta accesible, oportuna y confiable. PALABRAS CLAVE HbA1c, hemoglobina glicosilada, diabetes mellitus, Valle la Estrella, Limón INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico dado por la resistencia de insulina o por la falta de secreción de ésta, lo cual se convierte en una hiperglicemia crónica que da como resultado complicaciones que afectan la calidad de vida. (Birules, 2010) La DM se ha convertido en un grave problema de salud pública, que se ve potenciado por el incremento en la prevalencia de la obesidad y la disminución de la actividad física. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el número de personas con DM tipo 2 en el mundo es de 171 millones y pronostica que para el año 2030 aumentará a 366 millones. (Pérez et al, 2009) Por otra parte, la diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas de más alta prevalencia, y se ha estimado que a nivel mundial más de 180 millones de personas viven hoy en día con diabetes. (OMS, 2014) Anteriormente, el criterio diagnóstico de la DM se basaba en los niveles de la glucosa plasmática, utilizando los valores de la glicemia en ayunas y prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). En el año 2013 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) propusieron la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como una prueba diagnóstica adicional de la enfermedad. (López et al, 2013) La hemoglobina glicosilada es una heteroproteína de la sangre, que resulta de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres. (Lino et al, 2009) Un glóbulo rojo vive 120 días, durante ese tiempo la glucosa que ingresa al organismo se une a los eritrocitos, cuando esto ocurre es lo que se conoce como glicosilación. La unión de la glucosa al eritrocito es irreversible por eso permanece unida durante todo su periodo de vida, por lo que la prueba de hemoglobina glicosilada ofrece información de cuantos glóbulos rojos tienen adherida glucosa. Por lo tanto siendo que el eritrocito vive 120 días, esta prueba es de gran utilidad en la evaluación del control de glicemia a largo plazo, (Lino et al, 2009) sobre todo en aquellos pacientes que llegan con la insulina aplicada a la hora de tomar la muestra en suero en ayuno, o los que llegan descompensados. Criterio diagnóstico de la DM, según la ADA: (López et al, 2013) HbA1c 6.5%. Glicemia en ayunas 126 mg/dl (7 mmol/l). Glucosa plasmática a las 2 horas de una PTOG 200 mg/dl (11.1 mmol/l), siendo la sobrecarga de glucosa 75 g disueltos en agua. Glucosa plasmática al azar 200 mg/dl en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica. Prueba hemoglobina glicosilada

196 La prueba utiliza sangre total con EDTA, es relativamente sencilla, y para realizar esta determinación se puede realizar en cualquier momento ya no necesita que el paciente se encuentre en ayunas y se la puede realizar en los laboratorios de primer nivel. (Lino et al, 2009) El valor generalmente establecido como normal se encuentra entre 4 a 6 % en personas no diabéticas. Y para los pacientes diabéticos se aconseja que el valor este por debajo del 7%. Por otro lado se ha correlacionado el porcentaje de hemoglobina glicosilada con los valores de glicemia. (Lino et al, 2009) Las ventajas de la utilización de HbA1c para el diagnóstico de DM son las siguientes: Ofrece conocimiento de los niveles de glucemia de los últimos 120 días. Tiene menor variabilidad intraindividual. Esto significa que los niveles sanguíneos en cada individuo varían menos al repetir el análisis en periodos cortos. Requiere menos procesos preanalíticos, ejemplo, es estable a temperatura ambiente, no necesita ayuno por parte del paciente y no requiere sobrecarga de glucosa. Casi no se ve afectada por condiciones externas como estrés. Sus valores tienen relación directa con el riesgo de desarrollar una enfermedad micro/macrovascular. Situaciones que alteran la hemoglobina glicosilada Cuando existen formas anormales éstas pueden formar otros productos glico-silados, como HbS1c y otras más en lugar de HbA1c. Existen estudios que sugieren que las hemoglobinas anormales se glicosilan a diferente velocidad que la HbA, lo cual podría alterar también los resultados. (Pérez et al, 2009) La Hb-carbamilada suele aparecer en pacientes con insuficiencia renal y es indistinguible de la HbA1c por algunos métodos; esto puede dar resultados falsamente aumentados. (Pérez et al, 2009) Por otro lado las altas concentraciones de Hb-acetilada en presentes en pacientes que ingieren ácido acetil salicílico en dosis mayor a 4 g/día y en algunas personas alcohólicas pueden presentar incrementos falsos de HbA1c. Cualquier condición clínica que acorte la supervivencia de los eritrocitos o disminuya su vida media puede dar resultados falsos de HbA1c. (Pérez et al, 2009) El Valle La Estrella, es una región vulnerable, con habitantes de la zona que cuentan con una Clínica de atención primaria en salud, que como el resto del país presenta problemas serios de enfermedades crónicas, siendo la Diabetes Mellitus (DM) una de las que más aquejan a la población, sumando las condiciones geográficas, climáticas, así como los factores socioeconómicos y culturales los que no permiten el control adecuado de los pacientes. El objetivo de este trabajo es realizar un análisis retrospectivo del empleo de la prueba de hemoglobina glicosilada como prueba de control de la DM en la población asistida en el Área de Salud de Valle La Estrella, Limón, Costa Rica de enero de 2013 a setiembre del año MATERIALES Y MÉTODOS Se incluyeron 828 muestras de sangre con anticoagulante EDTA con solicitud para hemoglobina glicosilada, en pacientes con DM y recibidas en el Laboratorio Clínico del Área de Salud Valle La Estrella, Limón, de enero de 2013 a setiembre del año El análisis de las muestras se realizó mediante cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC). RESULTADOS Como se puede observar en el cuadro 1, de los pacientes con solicitud de control glicémico mediante hemoglobina glicosilada (HbA 1C) el 69% presentaron valores menores a 6,9%, con un promedio de 6,36%, mientras el 31% presentaron valores mayores a 6,9% con un promedio de 9,7%. Así mismo, en la figura 1 se muestra que de las muestras analizadas el 45% correspondieron a personas con tres controles en 20 meses, el 5% corresponde a personas con dos controles en el mismo período de tiempo, 40% sólo ha recibido un control y el 10% ha recibido más de cuatro controles. Con respecto a la ubicación y accesibilidad de los servicios de salud el 60% de los pacientes son procedentes de las comunidades más cercanas al Área de Salud, sin embargo la ubicación y accesibilidad no representan diferencia significativa en los resultados, dado que son los pacientes con mejor acceso a los servicios médicos quienes presentan controles menos favorables, como se muestra en el cuadro 2.

197 DISCUSIÓN En este estudio retrospectivo realizado con los registros del Laboratorio Clínico del Área de Salud Valle La Estrella, se encontró que aproximadamente el 31% de las personas presentaron valores de HbA 1C superiores a 6,9%, siendo incluso pacientes con solicitud de control con hasta con 12 meses, lo cual no permite al clínico un manejo adecuado del paciente diabético, así mismo se evidencia a un 54% de pacientes con solicitudes de control de menos de tres meses lo que refleja resultados con diferencias no significativas, resultado del poco tiempo de cambios de hábitos y estilos de vida saludable, lo cual tampoco permite al médico un resultado que refleje si ha habido un cambio o no en el paciente y su entorno que le permitan mejorar su estado de salud. Por otra parte existe un 25% de pacientes cuyos resultados reflejan que al extenderse por más de seis meses sus controles, se da un aumento de hasta 3% en el porcentaje de HbA 1C, lo cual refleja poca asimilación de los cambios de los estilos de vida y hábitos saludables, siendo infructuosos los esfuerzos alcanzados, dado que los mismos no perduran en la conciencia de los pacientes. 197 CONCLUSIONES La prueba de la hemoglobina glicosilada resulta una valiosa herramienta de control de los pacientes con DM del Valle la Estrella, sin embargo existe baja asimilación de los cambios de estilos de vida de estos pacientes dado que al prolongarse por más de tres meses los controles este análisis, se denota un importante aumento en los resultados por lo que se deja ante esta situación el reto de motivar un cambio de actitud en los pacientes con padecimientos crónicos. Así mismo se denota un manejo poco adecuado del paciente con DM en esta población dado la irregularidad en las solicitudes de control, siendo que en algunos casos a un paciente se le solicita un control anticipado, menor a los tres meses y en otros pacientes el seguimiento es mayor a los doce meses, lo que evidencia abandono de los programas de salud por parte de los pacientes, reflejando un considerable aumento en los resultados, de los análisis de hemoglobina glicosilada, de seguimiento. BIBLIOGRAFÍA American Diabetes Association. (2011). Standards of medical care in diabetes Diabetes Care.Jan; 34 Suppl 1:S Recuperado de: Birules Pons, M. (2010). Revisión del diagnóstico de la diabetes. Qué aporta la hemoglobina glicosilada? Grupo GEDAPS de la Societat Catalana de Medicina de FamíliaComunitària González, M. (2011) Qué es la hemoglobina glicosilada? Guioteca Qué quieres saber? Recuperado de: Laclé, A., Valero, L. (2008). Incidencia de diabetes tipo 2 en un área urbana marginal de Costa Rica. Acta Médica Costarricense. Volumen 50.Recuperado de: Lino Valverde, R., Ayaviri Manzano, M., Caballero Rendon, J. (2009). Prueba de hemoglobina glucosilada. Rev Paceña Med Fam, 6, López Gómez, E., Oliveira Rodríguez, M., Arenas Pavón, A., Maciá Bobes, C., Gutiérrez Cecchini, B., Gacimartín García, MV., Venta Obaya, R. (2013). Hemoglobina glicosilada: nuevas indicaciones en la diabetes. Hospital San Agustin, 13, 1-4 OMS, Diabetes. Consultado el 26 de setiembre de 2014 Pérez, L., Raigada, J., Collins, A., Alza, S., Parodi, A., Jiménez, S., Casas. J. (2008) Efectividad de un programa educativo en estilos de vida saludables sobre la reducción de sobrepeso y obesidad en el Colegio Robert M. Smith; Huaraz, Ancash, Perú. Acta Med Per 25(4) Recuperado de: Pérez Páez, I., Rodríguez Weber, L., Díaz Greene, E. Cabrera Jardines, R. (2009). Mitos y realidad de la hemoglobina glucosilada. Med Int Mex, 25, Trief P, Himes C, Orendorff R, Weinstock R. (2001). The marital relationship and psychosocial adaptation and glycemic control of individuals with diabetes. Diabetes Care. 24 (8):

198 ANEXOS Cuadro 1. Cantidad de Pacientes según resultados de análisis de hemoglobina glicosilada realizados a pacientes del Valle la Estrella, Limón entre los años % de Pacientes % de HbA 1C Promedio % de HbA 1C Menor a 6,9 6,36 31 Mayor a 6,9 9,70 Fuente: Estadística Laboratorio Clínico, Área de Salud Valle la Estrella, Cuadro 2. Cantidad de Pacientes con análisis de hemoglobina glicosilada según EBAIS de consulta, en Valle la Estrella, Limón EBAIS* % de PACIENTES BOCUARE 27 CERERE 42 FORTUNA FORTUNA GAVILAN 85 PENSHURT 124 PROGRESO 46 VALLE LAS ROSAS 148 *EBAIS: EQUIPO BASICO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD Fuente: Estadística Laboratorio Clínico, Área de Salud Valle la Estrella,

199 PORCENTAJE DE PACIENTES (%) Figura 1. Cantidad de análisis de control de hemoglobina glicosilada realizados a pacientes con diabetes mellitus de Valle la Estrella, Limón entre los años % (331) 45% (373) % (41) % (83) CANTIDAD DE CONTROLES Fuente: Estadística Laboratorio Clínico, Área de Salud Valle la Estrella,

200 TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE RESUMEN NOTA: Se incluyen únicamente los trabajos que fueron expuestos de manera presencial por sus autores(as) durante el Congreso 200 EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL POLÍTICAS PÚBLICAS EN ENFERMEDADES CARDIO-CEREBRO-VASCULARES MEDELLÍN-COLOMBIA COL PPEC-PO AUTORES (AS) María Victoria López López, María del Pilar Pastor Durango, Yesica Restrepo Torres LUGAR DE TRABAJO Facultad de Enfermería Universidad de Antioquia INTRODUCCIÓN En Medellín-Colombia, las enfermedades cardio-cerebro-vasculares constituyen las primeras causas de morbilidad y mortalidad. Se desconoce si el análisis de su comportamiento y la participación de distintos actores han sido referentes para la formulación de políticas públicas y su concreción en programas y proyectos de intervención. El concepto de políticas públicas no es una determinación aislada, involucra una o varias instituciones estatales y actores sociales; son decisiones expresadas en acciones sobre una situación socialmente problemática (Vargas, 1999). La salud se entiende como un derecho orientado a garantizar a los ciudadanos el acceso y calidad de los servicios y su reconocimiento como actores sociales, sin discriminación. Su finalidad es la resolución de las inequidades y el mejoramiento de las condiciones de vida (Moreno, 2000). Objetivo: Describir las lógicas y la articulación entre los distintos actores, que subyacen en la formulación de las políticas públicas orientadas a la prevención y atención de las enfermedades cardio-cerebro-vasculares en la población de Medellín-Colombia, MÉTODOS Y ESTRATEGIA Método enfoque cualitativo abierto, flexible, emergente y multicíclico (Galeano,2004), basado en revisión documental. Utiliza técnicas de análisis de contenido y análisis del discurso. Las fuentes de indagación fueron los Acuerdos Municipales relacionados con el objeto de estudio, cuyos contenidos se analizaron en un proceso continuo de manera que las categorías emergentes orientarán la búsqueda de información complementaria. RESULTADOS Las políticas públicas locales existentes sobre enfermedades cardio-cerebro-vasculares están centradas en la promoción, la modificación de estilos de vida, la atención y facilidad en el acceso a los servicios y la rehabilitación. Los principales responsables de la formulación e implementación de estas políticas son la Administración Municipal y el Concejo, no encontramos registro de propuestas generadas por la población y sus organizaciones. Es limitada la inclusión del componente de seguimiento y evaluación de las políticas; asimismo, se trata de propuestas para cumplir con los planes de desarrollo del gobierno de turno y no para la transformación de la realidad en el largo plazo. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES A pesar de la importancia de las enfermedades cardio-cerebro-vasculares en el perfil epidemiológico de la ciudad, son pocos los Acuerdos aprobados durante el periodo de estudio, relacionados implícita o explícitamente con estas enfermedades, su articulación es difusa, sus objetos son problemáticas generales. Subyacen lógicas relacionadas con la concepción de la salud como un servicio a cargo del Estado más que como un derecho ciudadano, lo que limita la participación social. Los resultados de este estudio aportan elementos

201 tanto para el control político que ejerce el Concejo Municipal como para la evaluación de la implementación de las políticas por la administración municipal pero más que ello, puede ser insumo para la formulación de políticas coherentes con la problemática identificada y para la veeduría ciudadana. 201

202 SISTEMA PDC: USO RACIONAL DE RECURSOS PÚBLICOS 01-BRA SPDC-PO AUTORES (AS) Anésio Corat Junior, Ramon Luciano da Silva LUGAR DE TRABAJO Prefeitura Municipal de Campinas Secretaria de Saúde, São Paulo Brasil 202 INTRODUCCIÓN O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro é o sistema de saúde pública cuja a opção Constitucional foi pela universalidade e a gratuidade das ações em saúde. Na cidade de Campinas, Estado de São Paulo, devido a Lei Municipal é de 17% (mínimo15%). Atualmente são aplicados na saúde cerca de 27% do orçamento municipal. Em Campinas, assim como na maioria das cidades brasileiras, os equipamentos públicos de Saúde não são suficientes para atender a população. Assim, está previsto na Legislação Federal que o município pode firmar convênios com Entidades Privadas sem fins lucrativos e ONG Organizações Não Governamentais, para complementar as ações de saúde para assistência à população. Convênios são parcerias que o Sistema Público de Saúde firma com as Entidades acima citadas com a finalidade de atender a população numa faixa de procedimentos, especialidades, que o poder público por si só não tem estrutura para fazê-lo, como já mencionado. A cidade de Campinas destina cerca de 32% do orçamento da Secretária Municipal de Saúde, aproximadamente, R$ ,00 (duzentos e oitenta e oito milhões de reais), para os parceiros = Entidades Conveniadas para prestar assistência à população local de cerca de 1.05 milhões de habitantes). A cidade de Campinas tem gestão plena para utilização dos recursos da saúde através do Fundo Municipal de Saúde. É Polo regional e referência para cerca de 3,0 milhões de habitantes e dezenas de municípios. MÉTODOS Y ESTRATEGIA A verba repassada pelo Governo Federal, Governo Estadual e Governo Municipal é dirigida à Secretaria Municipal de Saúde através de repasses para a conta do Fundo Municipal de Saúde. Um convênio pode receber mais de um tipo de natureza de verba, por exemplo, recebe verba federal e municipal. A legislação prevê que a Entidade conveniada abra uma conta para cada natureza de verba repassada- contas satélites. O objetivo é que sejam mantidas a transparência e a rastreabilidade da verba repassada até seu destino final = atendimento à população através de: consultas, exames laboratoriais, de imagens, procedimentos cirúrgicos, curativos de enfermagem, atendimento em Pronto Atendimentos, hospitais. O controle e a fiscalização correta e rápida dessa verba repassada à Entidade conveniada, irá garantir que o atendimento necessário à população seja conferido com as informações da coordenadoria assistencial de regulação CAC. Assim, os gestores da Secretaria Municipal de Saúde podem replanejar eventuais necessidades não contempladas. Ou seja, um bom e eficaz controle financeiro das verbas repassadas leva a um maior atendimento à população. Em 2012 foi criado por nós o Departamento de Prestação de Contas da Secretaria Municipal de Saúde (DPC) juntamente com seu sistema informatizado PDC prestação de contas - plataforma web, com finalidade de fiscalizar, acompanhar, otimizar o uso dos recursos públicos repassados para estas Entidades que denominamos Terceiro Setor. Através dos 11 auditores do DPC todas as despesas apresentadas através de documentos contábeis e financeiros previstos na Legislação são classificados de acordo com as Normas que regem este assunto. Este sistema é alimentado pelas Entidades com cada valor gasto para manter o atendimento à população, quer seja através de custos unitários de procedimentos, quer seja de manutenção da infraestrutura necessária para desenvolver as ações previstas no Plano de Trabalho feito por ocasião da assinatura do Termo de Convênio. Antes de 2012 o controle do uso desses recursos públicos repassados era falho. As Entidades que recebem os recursos públicos devem utilizá-los de acordo com a regras do setor público. RESULTADOS Os resultados se baseiam em dados fornecidos de gastos que não se enquadram no Plano de Trabalho dessas Entidades, ou seja, são recursos que não estão sendo revertidos corretamente para o atendimento da população. Exemplo: compra de veículos quando a Entidade ou o Poder Público podem fornecer outro tipo de transporte, sem precisar gastar esse recurso em veículos (carros).

203 O resultado é que saímos de um descontrole, de como era utilizada a verba pública repassada para Entidade, a um controle total com aumento de qualidade dos gastos e consequentemente maior atendimento à população. Eventuais desvios de verba pública para outras finalidades foram evitados. Com recursos financeiros fiscalizados sabemos como e onde gastamos para manter e melhorar a saúde pública na cidade de Campinas. Também foi com a criação do DPC e do sistema PDC que se deu plena transparência ao uso dos recursos para toda população através do site oficial da Prefeitura Municipal de Campinas. O DPC também tem a função de auxiliar a Secretaria Municipal de Saúde SMS- através do fornecimento de dados aos órgãos de controles externos: Tribunal de Contas do Estado de São Paulo (TCESP), Tribunal de Contas da União (TCU), Poder Judiciário e aos órgãos de controle internos: Secretaria Municipal de Gestão e Controle e Secretaria Municipal de Assuntos Juridicos 203 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Com o sistema PDC as despesas são classificadas de acordo com as Leis que regulamentam o repasse de verbas públicas para às Entidades Conveniadas, assim: 1) As Entidades criaram ou profissionalizaram seus setores contábeis para prestar contas das verbas públicas recebidas. 2) Várias Entidades estão devolvendo aos cofres públicos valores em dinheiro que serão utilizados para ampliar a oferta de serviços para população. Outra opção é, ao invés de devolver em dinheiro, aumentar o número de procedimentos pactuados por ocasião da assinatura do Convênio, sem aumento de custo. 3) Readequação de quanto se repassa mensalmente para cada Entidade Conveniada (prestador/parceria). 4) Implantar uma cultura tanto internamente = na Secretaria Municipal de Saúde, quanto com relação às Entidades recebedoras de verbas públicas, de um maior cuidado no planejamento, transparência e uso de recursos públicos destinados à saúde, a fim de melhorar a Saúde Pública na cidade de Campinas.

204 CASO DE ESTUDIO: DESIGUALDADES DE SALUD EN COSTA RICA ( ) 01-CRC CEDS-PO AUTORES (AS) Silvia Molina Alvarez, Etoile Pinder, James Cercone LUGAR DE TRABAJO Sanigest Internacional 204 INTRODUCCIÓN Varios países de la región han adoptado la noción de la salud como un derecho humano y han reformado sus constituciones para incluir cláusulas que garanticen el derecho a la salud para todos los ciudadanos. El aumento de los niveles generales de bienestar y la reducción de las desigualdades en salud son objetivos clave de todos los sistemas de salud y por lo tanto son áreas de interés políticotrasnacional que requieren llevar a cabo evaluaciones oportunas. Como tal, el Informe Mundial de la Salud 2010 sugiere que los avances hacia la cobertura universal de salud se pueden medir mediante la evaluación del grado en que la población está protegida contra el riesgo financiero y acceso a servicios necesarios. Bajo la coordinación y financiamiento del Banco Mundial, Sanigest Internacional realizó la medición de inequidad (caso de estudio) para Costa Rica y Guatemala; el objetivo del proyecto pretende analizar la magnitud y evolución de las inequidades en los resultados de salud y utilización así como el análisis de la protección financiera y gasto catastrófico, así como el impacto de las reformas de salud en las últimas décadas con el fin de lograr la cobertura universal. Los resultados han sido impresionantes en términos reducción de gasto catastrófico y de mejora de la cobertura y aumento de los resultados de salud más importantes de Costa Rica en términos de mortalidad infantil y materna y la esperanza de vida y a niveles por encima de muchos países de la OCDE. MÉTODOS Y ESTRATEGIA El estudio utilizó encuestas nacionales demográficas y de salud del año 1999 hasta el 2008 en formato Stata, dichas bases de datos fueron utilizados como inputs para el cálculo de los indicadores; todas las encuestas son representativas a nivel nacional y con su particular metodología, justificación, muestra y diseño, elaboradas por las instituciones responsables. Posteriormente los indicadores fueron migrados al software desarrollado por el Banco Mundial Software Platform for Automated Economic Analysis (ADePT, 2011). Todos los cálculos y uso de módulo de salud se realizaron bajo supervisión y coordinación del Banco Mundial y con ayuda del Manual Health Equity and Financial Protection Streamlined Analysis with ADePT Software from Wagstaff et al. (2011) así como la guía técnica del autor O Donnell et al. (2008) Analyzing Health Equity Using Household Survey Data: A Guide to Techniques and Their Implementation. Los resultados se presentan en formato Excel. RESULTADOS En el análisis de los indicadores de salud infantil, basado en quintil y si el hogar tiene cobertura de seguro, retraso en el crecimiento del rendimiento de las conclusiones más significativas. El análisis global de los resultados de salud del niño y la ingesta de la medicina indica que, con pocas excepciones, el índice de concentración (IC) no es significativa en la mayoría de los resultados lo que hace difícil de interpretar y extraer conclusiones. Cuando se trata de la salud de los adultos en Costa Rica, la mala salud auto percibida es peor entre los hogares de bajos ingresos, así como la obesidad, la depresión y el asma. Tuberculosis y dificultad con el trabajo no son significativas, basado en los datos analizados, el tabaquismo entre las mujeres de años ha disminuido en todos los quintiles, atención especializada, tanto en el parto y durante el embarazo es de casi el 100% en todos los quintiles. Sin embargo, los indicadores, como el tabaquismo (población total y las mujeres) y el consumo excesivo de alcohol son más problemáticos para los hogares más ricos de Costa Rica. En términos generales, los indicadores que se evaluaron no sugieren que el ingreso tiene un impacto en los comportamientos de salud y sólo hay diferencias limitadas en la utilización de la salud y el estado de salud entre los diferentes grupos socioeconómicos Resultados de financiación de la salud indican que el gasto público en salud en Costa Rica beneficia de forma desproporcionada a los más ricos, no a los pobres y que el porcentaje de familias que experimentan los pagos catastróficos en salud de consumo total tiene valores cercanos a cero. Todas las fuentes de financiación parecen ser sufragados en su mayoría por los más ricos.

205 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En Costa Rica existe una necesidad primordial por mejorar y mantener una recolección permanente de datos en salud y su relación con datos socioeconómicos. En términos generales los indicadores de salud para la población infantil (menor a 5 años) ha presentado mejoras significativas con el tiempo; por ejemplo, las tasas de mortalidad infantil y neonatal son de las más bajas en América Latina, sin embargo aún se deben solucionar problemas de nutrición, retrasos en el crecimiento y provisión de medicamentos. En el caso de los resultados sobre utilización de servicios ginecológicos, control prenatal y parto presentan coberturas elevadas en todos los quintiles, un porcentaje de la población costarricense en condición de asegurados por supera el 90 por ciento en los últimos años y el país cuenta con un gasto en salud significativo y financiado principalmente por la seguridad social, sin embargo, aún existen retos en cuanto a la sostenibilidad financiera, cobertura de poblaciones vulnerables, mejora de resultados en relación a la obesidad, salud mental, alcohol, uso de condón y otros comportamientos riesgosos principalmente en población de quintiles de ingreso bajo-medio. 205

206 MUJERES CON VIH SIDA Y SU ADHERENCIA: ANÁLISIS DE POLÍTICA PÚBLICA DESDE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 01-CRC MVIH-PO AUTORES (AS) Karina Warner Cordero, Catalina Méndez Ávila LUGAR DE TRABAJO Hospital San Juan de Dios, Servicio de Rayos X Universidad de Costa Rica, Escuela de Tecnologías de la Salud 206 INTRODUCCIÓN El documento presente es el resumen del resultado del proceso de investigación realizado para optar por el posgrado en Salud Pública con énfasis en Gerencia de la Salud de la Universidad de Costa Rica. La investigación consistió en un análisis de política pública sobre la atención de los determinantes sociales de la salud que inciden en la adherencia al tratamiento antirretroviral de las mujeres con VIH SIDA. Lo anterior debido a la importancia para la salud pública de considerar a las políticas y los sistemas de salud (y dentro de ellos los actores sociales y sus responsabilidades) como determinantes en las condiciones de vida de las personas; en este caso, las mujeres con VIH. La investigación se justificó por los siguientes elementos: El tema del VIH SIDA es de importancia mundial y nacional, por su carácter de pandemia, y su particularidad social, en donde los determinantes sociales de la salud juegan un papel definitorio en la calidad de vida de estas personas. El VIH SIDA es una enfermedad crónica, y la persona puede gozar de una buena calidad de vida, siempre y cuando tenga acceso a los medicamentos, pero sobre todo con una buena adherencia al tratamiento. Esta adherencia depende mayoritariamente de factores externos a la persona, es decir los determinantes sociales de la salud, los cuales requieren ser abordados por los actores sociales que se involucran en la atención de esta población. La importancia del fortalecimiento de la adherencia terapéutica se considera la mejor inversión para abordar las enfermedades crónicas, por lo que la eliminación de las barreras a la adherencia terapéutica debe convertirse en un componente central para mejorar la salud de la población en general. En las mujeres, la vulnerabilidad social es mayor, y la adherencia se ve amenazada por estas condiciones sociales; por lo que es fundamental para la protección de sus derechos, el determinar de qué manera se considera en la política las especificidades en su atención, así como analizar las acciones (y omisiones) por parte de los actores sociales responsables, esto a través del análisis de la política pública. No se conoce actualmente estudios que vinculen los determinantes sociales de la salud con la adherencia al tratamiento con antirretrovirales en la población femenina, pues este tema ha sido históricamente abordado desde un modelo biomédico, por lo tanto, esta investigación se constituirá un aporte significativo en las políticas públicas relacionadas con la salud de las mujeres con VIH SIDA. Para la gestión de la salud pública, la investigación permitirá contar con insumos para la definición de programas y proyectos dirigidos a mejorar las condiciones sociales de las mujeres para poder gozar de una buena adherencia al tratamiento. Esto es importante para el sistema de salud, debido a que el goce de la calidad de vida de su población no es solamente el disfrute de su derecho, sino que contribuye a una modificación importante al evitar gastos en salud relativos debido a los problemas que conlleva una mala adherencia al tratamiento, como nuevos contagios, infecciones asociadas al SIDA, hospitalizaciones, compra de medicamentos, entre otros. En términos de salud pública es fundamental la atención de la adherencia en mujeres con VIH pues ellas se convierten en un grupo no solamente vulnerable ante el VIH, sino que también puede facilitar la propagación de la enfermedad. Esta investigación contribuirá con elementos teóricos y recomendativos para que los tomadores de decisiones puedan reflexionar y mejorarla gestión de la política pública para llevar a cabo acciones siempre tendientes a mejorar las condiciones de vida de las personas con VIH y la adherencia en mujeres con este diagnóstico Lo anterior generó como problema de investigación: Cómo se gestiona la política pública dirigida a la atención de los determinantes sociales de la salud, que inciden en la adherencia al tratamiento antirretroviral en mujeres con VIH-SIDA atendidas en el Hospital San Juan de Dios?

207 MÉTODOS Y ESTRATEGIA Las categorías teóricas investigadas que se derivaron del problema de investigación fueron: Descripción de la política pública: Salud y condiciones de vida: Salud y género: Servicios de salud: Adherencia desde la construcción social de la salud: Nudos en la gestión de la política pública: La investigación fue de tipo cualitativo, de corte analítico Para analizar la gestión de la política que se relaciona con la atención de los determinantes sociales de la salud que inciden en la adherencia al tratamiento en las mujeres portadoras de VIH, se consideraron las cualidades, acciones y omisiones de los actores sociales que ejecutan la política, lo cual se logró a través de la metodología cualitativa de la investigación, basándose en métodos de investigación que no pretende estimaciones numéricas, como lo es la observación y la descripción. Como parte de la metodología cualitativa, se partió de la utilización de la Teoría Fundamentada, y por medio de sus herramientas se trascendió la descripción de los hallazgos, para lograr la interpretación y análisis de la información llevando la investigación a ser de corte analítico.como técnicas de investigación se realizó: Revisión documental (de todos aquellos elementos constitutivos de la política pública). Entrevista no estructurada a expertos (as) y a mujeres con VIH SIDA. Grupo focal: realizado con un grupo de mujeres usuarias de la Clínica de VIH del Hospital San Juan de Dios. Para el análisis de la información se utilizó el método planteado por la Teoría Fundamentada, utilizando como instrumento de análisis el software Atlas ti, con el cual se crearon unidades hermenéuticas para la organización de todos los documentos primarios y de esta forma se logró codificar cada dato seleccionado arrastrando el código hacia el mismo y visualizando posteriormente un mapa conceptual digital de los resultados e interpretaciones efectuadas. Al mismo tiempo permitió visualizar los datos entrecruzados, ayudando de esta manera a una investigación más veloz y eficiente, permitiendo, codificar, colocar hipervínculos y memorandos. 207 RESULTADOS La política pública en VIH contiene en los diferentes documentos que la integran, una serie de mandatos, normas y reglamentaciones que se pretende sean ejecutadas por los diferentes actores sociales involucrados, tanto públicos como privados. No obstante, como es común en los análisis de las políticas públicas, se encontraron múltiples brechas en su gestión, es decir, discordancias entre lo descrito en la política y lo ejecutado por parte de los actores sociales. Se encontraron brechas en lo relacionado con el diseño de la política pública y los actores sociales involucrados, nudos que se asocian con la atención de las condiciones de vida de las mujeres con VIH y finalmente aquellos elementos que constituyen trabas en la atención de la adherencia de esta población. Los principales hallazgos se sintetizan de la siguiente manera 1. Nudos del diseño y gestión de la política pública y actores sociales: a. Elementos constitutivos de la política están desfasados. b. Hubo problemas desde el diseño de la política al excluir actores sociales en su proceso. c. Predominancia del modelo de formación de política top down tradicional. d. Existen omisiones en los actores como desconocimiento de elementos de la política e. Existencia de un modelo donde los actores no se encuentran organizados ni articulados f. No se están desarrollando programas y proyectos que según la política pública deberían implementarse g. Poco acceso de la población con VIH a programas que indica la política deben existir posible falta de voluntad política de los actores en un nivel alto en relación al tema de VIH. h. Existencia del juego de poder que se tejen dentro de las instituciones, que se conforman el marco institucional en donde se mueven los actores sociales. (autonomía relativa). i. Poca prioridad que representa el VIH en Costa Rica. j. Aprehensión de la salud desde un enfoque médico integral aún predominante.

208 2. Nudos relacionados con la atención de las condiciones de vida de las mujeres a. La atención de las condiciones de vida de las mujeres se traduce en acciones como la conformación de equipo multidisciplinarios. b. Las se ven limitadas por diversos factores, como las condiciones administrativas y políticas. c. Existe una brecha existente entre el derecho a la salud que deben ofrecer los servicios de la CCSS y las condiciones que limitan dicho acceso, negando la presencia de los determinantes sociales de la salud. d. El enfoque de género como un pilar de la política se queda en un plano nominal. e. Las acciones a desarrollar para atender los DSS no se acompañan de acciones correspondientes. 3. Nudos relacionados con la prestación de servicios en salud: a. tipo y calidad de los servicios prestados por la CCSS no son iguales para todas las Clínicas de VIH de la institución, creando disparidad. b. La gestión de la Clínica de VIH del Hospital San Juan de Dios, se encontraron limitaciones que constituyen nudos significativos en la gestión de la política pública: excesiva demanda versus recursos limitados, inadecuada infraestructura, poca articulación con actores sociales, entre otros. c. En con las organizaciones no gubernamentales, se concluyó la existencia de limitaciones para su accionar, especialmente el no contar con recursos económicos. 4. Nudos vinculados con la atención de la adherencia en mujeres con VIH a. Existen limitaciones que se asocian directamente con la provisión del tratamiento antirretroviral, y el abordaje y seguimiento que se realiza para fortalecer la adherencia en las personas con VIH; como por ejemplo, los periodos en que se ha dado un desabastecimiento del medicamento antirretroviral, o el no aseguramiento que impide el acceso al tratamiento. b. En el caso particular de las condiciones que inciden en la adherencia de las mujeres con VIH se encontraron aquellas que se relacionan con sus condiciones de vida (pobreza, desempleo, baja escolaridad, dependencia económica de sus parejas, los roles tradicionales que obstaculizan el autocuidado de su salud) y la ausencia de compromisos, acciones y responsabilidades por parte de todos los actores sociales para su atención, distanciándose nuevamente del enfoque de la producción social de la salud. En síntesis, después de este análisis, se encuentra que los diferentes actores sociales se distancian de sus mandatos y responsabilidades generando nudos en gestión de la política pública. Estos nudos en la gestión se pueden asociar con varias razones. Inicialmente se considera como hallazgo de esta investigación, que en Costa Rica no se ha logrado comprender el tema de VIH como un problema de salud pública, esto porque en sus más de 30 años de existencia no se han logrado planes y proyectos que permitan su control; y por el contrario la incidencia en VIH en el país continúa en aumento (contrario al perfil epidemiológico a nivel mundial). Esto demuestra que las acciones han sido insuficientes, probablemente por una política pública que ha sido fragmentada y focalizada, y en donde los actores sociales no han cumplido con sus mandatos a cabalidad. Otro elemento que limita la gestión de la política pública es que gracias al acceso y eficacia de los tratamientos antirretrovirales, exista a nivel general una falsa percepción que la epidemia está controlada, lo que implica que el tema no sea visto como una prioridad en salud pública. Así mismo el imaginario social distorsionado que acompañó la génesis de la enfermedad, permanece aún en las diferentes esferas sociales (incluso en aquellas en donde se toman decisiones); pues se reproducen conductas estigmatizantes y segregadoras sobre la población con VIH, que repercute en la desprotección de sus derechos. Finalmente, y no por ello menos importante, desde un análisis desde el neoinstitucionalismo, se concluye que los nudos relacionados con la atención de la adherencia de las mujeres se asocia no solo a la omisión encontrada en la política pública en relación al tema, sino también al marco institucional donde se desarrollan los actores sociales, que limitan su autonomía en las acciones que pudieran ejecutar para fortalecer la adherencia de las mujeres con VIH. 208 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En relación con la descripción de la política pública vinculada a la atención de los determinantes sociales de la salud que inciden en la adherencia de la población con VIH en Costa Rica, se encontró que la misma está constituida por diversos documentos (leyes, reglamentos, normas, planes estratégicos, protocolos), que pretenden orientar las acciones de los actores públicos y privados en la atención del VIH en Costa Rica.

209 Se determinó que el diseño de esta política ha sido desarrollada no como un producto, sino como un proceso, que ha respondido a las demandas de la población, del contexto y de los momentos históricos, así como la voluntad y capacidades de las instituciones públicas y los actores de la sociedad civil para atender las necesidades de atención del VIH SIDA. Esta característica de proceso permite una flexibilidad en su diseño, revisión y reelaboración constante (la cual aún permanece mediante los proceso de evaluación y rediseño de los planes y protocolos de los diferentes actores sociales y de la propia política pública), lo cual facilita la incorporación de cambios para mejorar la gestión de los actores sociales. Como fortaleza de la política se encontró el marco institucional en que se diseña y gestan las acciones, pues Costa Rica cuenta con un sistema nacional de salud que provee las condiciones necesarias para que los actores sociales realicen sus aportes de acuerdo con sus mandatos y capacidades. Se concluyó que la política pública en materia de VIH para Costa Rica intenta trascender la visión biologista de la salud, y procura guiar acciones orientadas hacia su abordaje entendiéndola como el resultado de la interacción de elementos sociales, económicos, políticos y culturales que inciden la vida de las personas. Cada uno de los actores comparte responsabilidades en el abordaje del VIH y sus manifestaciones, así como de aquellos determinantes sociales que inciden en la salud de la población. Este enfoque de intersectorialidad es un elemento clave en la comprensión y atención de la salud desde la perspectiva integral, pues solo articulando esfuerzos de los diferentes actores sociales se logra este cometido. Es en esta complejidad que se tejen las relaciones, interacciones, decisiones, mandatos y responsabilidades de los actores sociales que se pretenden de acuerdo a sus capacidades en recursos materiales y humanos, para generar una respuesta ante el VIH SIDA. En un plano más específico, en el análisis para determinar cómo desde el diseño de la política pública se establecen mandatos y responsabilidades orientados a la atención de aquellos determinantes sociales de la salud que inciden en la adherencia de las personas con VIH, se concluye que aunque existen acciones que inciden indirectamente en ellos, no es un elemento explícitamente enunciado en la política, y por lo tanto, genera una omisión fundamental en la atención integral de la salud de las personas con VIH. No obstante, un análisis desde la salud pública se reconoce que aunque dicha política facilita el marco desde donde los actores sociales deben realizar sus acciones, su sola existencia no es garante de la protección de los derechos de la población (en especial en el tema de adherencia), pues se requiere la integración y puesta en práctica que depende de otros condicionantes más que la existencia de la política, siendo el marco institucional (como un conjunto de normas y reglas que definen su accionar) la más significativa, pues constituye las condiciones en las que se ejercen los roles de los actores sociales. En relación a esto, se deduce que los actores no se encuentran desarrollando a cabalidad las acciones pactadas en la política pública, principalmente en temas como la mitigación del impacto del VIH, la prevención de la enfermedad, procesos de capacitación y educación en el tema, entre otros, generando una clara brecha entre lo descrito y lo implementado. Así mismo, presentan una debilidad en cuanto a su articulación, pues realizan sus acciones de manera descoordinada, limitando el impacto que se espera de sus acciones en beneficio de la población con VIH. Lo anterior se asocia con carencia o limitados recursos económicos y materiales para este fin, que a su vez tiene como causa el marco institucional donde se desarrollan las acciones de este actor social, agravado por la poca priorización del tema de VIH y la resistencia histórica hacia el tema. Esto evidencia que las principales causas de las brechas en la gestión de la política pública se asocian con la falta de visión del VIH SIDA como un problema de salud pública, el cual además históricamente ha sido abordado desde una perspectiva biologista de la salud, minimizando su carácter social. Esto se relaciona con otra brecha determinada que refiere a la aprehensión de la salud por parte de los actores y su manera de abordarla, pues los propios actores no se visualizan como parte de los DSS que inciden en la adherencia. En relación con las condiciones de vida que enfrentan las mujeres, se encontró como resultado de esta investigación que las mujeres con VIH presentan condiciones de vida que las vulneran (como la violencia, la pobreza, la baja escolaridad, los roles que asumen, entre otras) que no son atendidos por los actores, o cuyas acciones son tan focalizadas que no logran tener un impacto real en su vida y en su salud. Al respecto, se halló como vacío fundamental la omisión de la integración del componente de género en las acciones de los actores sociales dirigidas a la atención de las mujeres con VIH, generando una brecha relacionada con el diseño y la gestión de la política pública, pues a pesar de la mención del enfoque de género en el Plan Estratégico, no se reconocen ni se legitiman las condiciones que vulnera la salud de las mujeres, y por ende, tampoco se generan aquellas medidas que permitan su atención. Lo anterior se relaciona con la poca importancia que se le ha dado al fenómeno de la feminización del VIH. Esto a su vez encuentra sus causas estructurales en dos elementos: el predominio del enfoque biologista para atender la salud, negando la influencia de los determinantes sociales de la salud; y por otro lado la presencia del patriarcado como sistema cultural dominante, en donde se niegan las necesidades de salud de las mujeres, lo cual está tan naturalizado que se cuestiona muy poco por parte de los actores sociales, y por lo tanto no logra proponer ni realizar acciones para la disminución de la brecha de la salud en relación con el género. Desde un análisis más crítico se concluyó que la existencia de estas brechas son resultado de la manera en que se diseñó y gestiona la política pública, la cual responde a intereses políticos y económicos no promueve la atención de la salud desde los determinantes sociales (en particular aquellos de orden estructural), sino que perpetúan la atención de la enfermedad desde un modelo reducido que impide una transformación real. 209

210 SAÚDE PRISIONAL: HIPERTENSÃO, DIABETES E TUBERCULOSE 01-BRA SPHD-PS AUTORES (AS) Cristiane Paulin Simon, Jean Ezequiel Limongi, Edna Maria Alves Valim LUGAR DE TRABAJO Universidade Federal do Triângulo Mineiro - ICS 210 INTRODUCCIÓN A saúde prisional no Brasil tem sido enfatizada como política governamental para que o direito à saúde seja efetivado nas instituições penitenciárias. Para tanto, faz-se necessário conhecer as condições de saúde desta população para viabilizar o planejamento adequado das ações de saúde. Tivemos como objetivos analisar o perfil sócio demográfico e descrever as condições de saúde autorreferidas em relação a hipertensão, diabetes e tuberculose de homens privados de liberdade. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Trata-se de estudo transversal descritivo com homens da penitenciária de Uberaba, Minas Gerais, Brasil no período de junho a agosto de 2014 que aceitara participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O instrumento continha questões sobre: dados sócio demográficos, tempo de reclusão, condições autorreferidas e conhecimentos sobre doenças infectocontagiosas, crônicas não-transmissíveis, comportamento sexual, tabagismo e drogas. Também foi aplicada a escala HAD (ansiedade e depressão). Para este estudo, analisaremos os dados referentes a hipertensão, diabetes e tuberculose. Para criação do banco de dados e análise utilizamos o programa EpiInfo versão com estatística descritiva RESULTADOS Foram entrevistados 451 homens privados de liberdade entre 18 e 69 anos de idade, 83,1% sentenciados, 57,3% presos até dois anos. Em relação aos anos de estudo, 56,5% tinham de 4 a 8 anos, 32,6%, de 9 a 12 anos, 7,8% de 1 a 3 anos, 2,2% com mais de 12 anos de estudo e 0,9% não estudaram. Em relação a cor da pele, 37,3% autodenominaram pardo, 26,8% branco, 17,7% negro, 17,8% outras cores e 0,4% não responderam. 44,8% eram casados ou viviam com companheira seguido por 33,4% solteiros, 42,4% católicos, 19,6% evangélicos, 7,8% outras religiões e 15% responderam não ter religião. Dos que responderam ter religião, 65% eram praticantes. Sobre as condições de saúde autorreferidas, 7,5% referiram ter pressão alta sendo que 81,1% já aferiram a pressão. Apenas 1,1% referiram apresentar diabetes e 44,5% já foram submetidos a dosagem de glicose. 1,3% relataram ter sido diagnosticado com tuberculose. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES A população investigada é constituída em sua maioria por jovens, com poucos anos de estudo, parda e que está detida há dois anos. Tal condição no Brasil caracteriza um grupo com maior vulnerabilidade social devido a posição que ocupa na sociedade com acesso restrito a bens e serviços e poucas oportunidades educacionais. A predominância de poucos anos de reclusão sugere que esta população tenha se envolvido com crimes menos graves como furtos e tráfico de drogas a semelhança de outras regiões do país. As condições de saúde relacionadas a hipertensão, diabetes e tuberculose não retratam a realidade da população geral brasileira mesmo que em relação a hipertensão, a grande maioria tenha informado já ter aferido a pressão.

211 POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE: CONHECIMENTO SOBRE AIDS 01-BRA AIDS-PS AUTORES (AS) Edna Maria Alves Valim, Jean Ezequiel Limongi, Cristiane Paulin Simon LUGAR DE TRABAJO Universidade Federal do Triângulo Mineiro - ICS 211 INTRODUCCIÓN Os direitos sociais previstos na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 não foram implantados de forma simultânea para toda a população brasileira. Somente nos últimos anos ocorreram ações governamentais significativas com vistas à reintegração social da população privada de liberdade através da educação, do trabalho e da saúde conforme disposto na Lei de Execução Penal (1984). A implantação das equipes de saúde no sistema penitenciário brasileiro não foi acompanhada de levantamento das demandas da população carcerária, portanto, é importante estudar as condições de saúde desta população para planejamento das ações de saúde. Desta forma, objetivou-se analisar o perfil sócio demográfico de homens privados de liberdade e descrever o conhecimento e o comportamento sexual frente a transmissão de Aids. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Trata-se de estudo transversal descritivo com homens da penitenciária de Uberaba, Minas Gerais, Brasil no período de junho a agosto de 2014 que aceitara participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O instrumento continha questões sobre: dados sócio-demográficos, tempo de reclusão, condições autorreferidas e conhecimentos sobre doenças infectocontagiosas, crônicas não-transmissíveis, comportamento sexual, tabagismo e drogas. Foi aplicada a escala HAD (ansiedade e depressão). Neste estudo serão analisados os dados referentes ao comportamento sexual e o conhecimento sobre formas de transmissão de Aids. Para criação do banco de dados e análise utilizamos o programa EpiInfo versão com estatística descritiva. RESULTADOS Foram entrevistados 451 homens privados de liberdade entre 18 e 69 anos de idade, 83,1% sentenciados, 57,3% presos até dois anos. Referente aos anos de estudo, 56,5% tinham de 4 a 8 anos, 32,6%, de 9 a 12 anos, 7,8% de 1 a 3 anos, 2,2% com mais de 12 anos de estudo e 0,9% não estudaram. Em relação à cor da pele, 37,3% autodenominaram pardo, 26,8% branco, 17,7% negro, 17,8% outras cores e 0,4% não responderam. 44,8% eram casados ou viviam com companheira seguido por 33,4% solteiros, 42,4% católicos, 19,6% evangélicos, 7,8% outras religiões e 15% responderam não ter religião. Dos que responderam ter religião, 65% eram praticantes. Sobre o conhecimento de transmissão de Aids, 84,7% concordaram com a afirmativa de que as relações sexuais com parceiro fiel e não infectado diminuem o risco para infecção pelo HIV, 98,2% concordaram que pessoas com aparência saudável podem apresentar Aids, 98,2% concordaram que o preservativo é a melhor forma de prevenção. Apenas 9,8% referiram a possibilidade de infecção pelo vírus da Aids através do compartilhamento de talheres e copos e 91,1% concordaram que o tratamento específico diminui o risco de transmissão vertical. Todos os entrevistados referiram já ter tido relação sexual, 64,1% tiveram relação sexual nos últimos doze meses e destes somente 20,6% referiram usar preservativo na última relação sexual. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES A população investigada, em sua maioria, é jovem, cor parda, reclusa há dois anos e com poucos anos de estudo, características que configuram vulnerabilidade social. Apesar da maioria dos entrevistados referirem conhecimentos sobre formas de contágio do HIV, a maior parte não relatou adotar práticas sexuais seguras para prevenção de Aids.

212 A REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS 01-BRA RACC-PS AUTORES (AS) Elaine Amaral de Paula, Fernando Antonio Basile Colugnati, Marcus Gomes Bastos, Mônica Barros Costa, Rogério Baumgratz de Paula LUGAR DE TRABAJO Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia Minas Gerais, Brasil 212 INTRODUCCIÓN À semelhança do que ocorre em outros países da América Latina, o Brasil apresenta elevada prevalência de morbimortalidade por condições crônicas, entre as quais, destacam-se o diabetes mellitus (DM) tipo 2 e a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Em resposta a esse desafio, no Estado de Minas Gerais, criou-se a Rede HIPERDIA Minas. Esta rede consiste na atenção compartilhada entre as unidades de atenção primária a saúde (UAPS) e o Centro de Atenção Secundária a Hipertensos, Diabéticos e Renais Crônicos de Juiz de Fora (CHDM/JF). Os princípios norteadores desta rede de atenção foram baseados no Modelo de Cuidado Crônicos (MCC). Assim, as UAPS devem assumir o papel de centro coordenador do cuidado, direcionando os fluxos de usuários e serviços na rede. Compreendendo a complexidade do cuidado em rede aos usuários com condições crônicas de saúde, este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade da atenção prestada aos usuários com HAS e DM na Rede Hiperdia Minas de Juiz de Fora - Minas Gerais, Brasil. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Trata-se de um estudo transversal, descritivo de abordagem quanti-qualitativa. Para avaliar o grau de implantação do MCC, utilizou-se os instrumentos: Assessment of Chronic Illness Care (ACIC), Patient Assessment Chronic Illness Care (PACIC) e um questionário de avaliação da estrutura para os cuidados crônicos (AECC). Do mesmo modo, para avaliar a qualidade da atenção clínica utilizou-se as duas últimas medidas da pressão arterial, glicemia de jejum, hemoglobina glicada e creatinina sérica. Foram selecionadas 14 UAPS as quais correspondem a 22,58% do total das UAPS do município e o CHDM/JF que possui abrangência regional, cobrindo 37 (4,3%) dos 853 municípios do Estado de Minas Gerais. A seleção das UAPS seguiu critérios de abrangência regional de frequência de encaminhamento para atenção secundária. Os instrumentos de pesquisa foram preenchidos pela equipe de saúde. A avaliação dos indicadores clínicos foi feita por meio de análise de prontuários. O estudo foi aprovado pelo ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora sob parecer nº RESULTADOS À aplicação do AEEC e ACIC, observou-se implantação parcial do MCC nas seguintes dimensões: avaliação de desempenho dos profissionais, suporte à decisão e sistema de informação clínica. Por outro lado, o PACIC revelou que o apoio à decisão foi a dimensão com média mais elevada. Apresentaram-se como potencialidades da rede a definição do sistema de prestação de serviço (AEEC), articulação com a comunidade e o desempenho do sistema (ACIC). A busca de indicadores clínicos nos prontuários das UAPS confirmou a deficiência do sistema de informação. Os dados encontrados revelam boas taxas de controle da pressão arterial, porém o controle da diabetes não atinge as metas preconizadas pela OPAS. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES O MCC tem sido utilizado de forma parcial na Rede Hiperdia. Assim, observaram-se melhores índices de desempenho do MCC no CHDM/JF quando comparado às UAPS. Acredita-se que uma dificuldade para implantação plena do MCC nas UAPS, relaciona-se a baixa cobertura de unidades com estratégia saúde da família no município.

213 EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD INEQUIDADES GEOGRÁFICAS EN MORTALIDAD INFANTIL, COSTA RICA 02-CRC IGMI-PO AUTORES (AS) Horacio Alejandro Chamizo Garcia, Ingrid Behm Ammazzini LUGAR DE TRABAJO Escuela de Tecnologías en Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica 213 INTRODUCCIÓN Las condiciones del entorno donde se desarrollan los seres humanos generan circunstancias de vida que impone condiciones para las personas en los diversos espacios de reproducción social, el comunal, laboral, transporte, recreacional. Así mismo, se convierte en un conjunto de determinantes sociales de la salud que se manifiestan geográficamente a través de diferencias o variaciones en el comportamiento de las enfermedades y en el perfil epidemiológico. Las inequidades en la salud infantil y particularmente en mortalidad infantil ha sido analizada al interior de algunos países de América Latina desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, constatando importantes evidencias de las brechas que separan a los niños según los recursos económicos de sus familiares y también según zonas geográficas donde habitanfuente especificada no válida. Fuente especificada no válida.fuente especificada no válida.fuente especificada no válida. El propósito del presente estudio es evidenciar las inequidades en la mortalidad infantil en Costa Rica a partir de factores socioeconómicos a nivel geográfico, relacionados con el ingreso de recursos económicos y enfatizando en la calidad de la salud ambiental en el ámbito comunal y familiar. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Se ha desarrollado un estudio epidemiológico tipo ecológico con fundamento espacial (cantones), utilizando información secundaria disponible en diversos registros en línea. El alcance de este tipo de diseño es el de explorar las inequidades en salud relacionadas con la mortalidad infantil y los determinantes sociales de la salud a nivel nacional. Se construyó un indicador de riesgo relativo de morir que permite comparaciones espaciales entre territorios cantonales considerando como valor de referencia la tasa promedio nacional para el período 2008 al La amplitud de este período tiene que ver con la necesidad de ampliar el numerador para el cálculo de riesgo relativo en áreas pequeñas. Se tomó información correspondiente a indicadores desarrollo a nivel cantonal a partir del Atlas de Desarrollo Humano Cantonal Fuente especificada no válida. Así mismo, se capturó información sobre calidad ambiental del Censo de Población y Vivienda 2011, digitalizada también por el Centro Centroamericano de Población Fuente especificada no válida. Otras variables de carácter socioeconómico consideradas son el coeficiente de gini cantonal Fuente especificada no válida., la proporción de población extranjera y la proporción de población rural, también a nivel cantonal Fuente especificada no válida. El Índice de Calidad de la Salud Ambiental Cantonal (ICSAC) calculado, toma en cuenta las siguientes variables: proporción de viviendas buen estado técnico, proporción de viviendas no hacinadas, proporción de viviendas propias, proporción de viviendas con servicio sanitario conectado a alcantarilla, proporción de viviendas con adecuada disposición de residuos sólidos y la proporción de viviendas con cobertura intradomiciliar de agua potable. Se presentan mapas que evidencian inequidades en la mortalidad infantil así como el correspondiente al ICSAC. Se calculó el coeficiente de correlación lineal de Pearson simple y múltiple con el propósito de explicar las variaciones espaciales de la mortalidad infantil. También se analizó el comportamiento del IMIC según quintiles que agrupan los territorios cantonales según el coeficiente de gini, el IDH y el ICSAC con el propósito de evidenciar tendencias espaciales y calcular las defunciones atribuibles de manera aproximada para comprender las inequidades geográficas RESULTADOS La mortalidad infantil en Costa Rica ha descendido desde hace varias décadas. En el gráfico 1 se muestra la tendencia de la mortalidad infantil entre los años 1930 y 2010, sin embargo se aprecian actualmente importantes variaciones espaciales. El mapa 1 representa espacialmente un indicador sintético de mortalidad infantil a nivel cantonal, el Índice de Calidad de la Salud Ambiental Cantonal.

214 En el cartograma (mapa 1), los colores más oscuros se asignaron a los cantones con los valores más altos de mortalidad infantil, estos se localizan dispersos hacia el interior del territorio o hacia el sector sur del área metropolitana, hacia el centro del país. Es evidente la existencia de un patrón espacial concentrado en el riesgo de morir. Se exploraron las correlaciones ecológicas entre la mortalidad infantil a nivel cantonal para el período 2008 al 2012 y algunos indicadores de desarrollo socioeconómico y de salud ambiental, expresados también territorialmente, para los cantones del país. El propósito es el de evidenciar las disparidades o desigualdades que constituyen inequidades geográficas. No hay evidencia de correlación simple, los valores del coeficiente de correlación lineal simple son relativamente bajos y la proporción de las variaciones territoriales de la mortalidad infantil que ha sido explicada por cada uno de estos indicadores no supera el 5 %. Así mismo, los datos no son significativos estadísticamente. Sin embargo, la correlación lineal múltiple entre la mortalidad infantil y el ICSAC muestra una asociación más fuerte que lo observado en el análisis simple. El papel del Indicador de Calidad de la Salud Ambiental cantonal es más evidente cuando se controla por otros indicadores como la proporción de la población extranjera, la proporción de la población rural y el coeficiente de gini. El valor de r=0,27 y la proporción de las variaciones territoriales de la mortalidad infantil explicadas por el ICSAC (coeficiente de determinación) es el 7,3% con p=0,01, significativo estadísticamente. Se exploraron las tendencias del IMIC según quintiles de algunos indicadores socioeconómicos y salud ambiental cantonales. En los primeros quintiles se ubican los territorios con mejores condiciones socioeconómicas o ambientales, en tanto en los quintiles 4 y 5 se concentran los cantones más desaventajados. En el gráfico 2 se observa la tendencia al incremento según quintiles del coeficiente de gini. Los cantones ubicados en los quintiles 4 y 5 con los valores superiores del coeficiente de gini presentan valores del IMIC más altos, es decir, se observa una tendencia al incremento del riesgo de morir por encima del promedio nacional según aumentan las diferencias de ingresos hacia el interior de los cantones, a pesar de que los límites de confianza indican que esta tendencia no es significativa estadísticamente. Así mismo, los cantones agrupados en los tres primeros quintiles, es decir, con una mejor distribución de la riqueza presentan riesgos de morir inferiores al promedio nacional. El gráfico 3 evidencia una tendencia muy similar a la descrita en el gráfico 2. El riesgo de morir se incrementa según empeora el ICSAC, los cantones con mayor nivel de deterioro o peor calidad ambiental presentan exceso de riesgo de morir respecto al promedio nacional. 214 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Los modelos socioecológicos de la mortalidad infantil se han utilizado con éxito para explicar las variaciones espaciales que constituyen inequidades en salud de carácter geográfico Fuente especificada no válida.fuente especificada no válida., entre regiones del mundo Fuente especificada no válida., entre países de América Latina Fuente especificada no válida y al interior de algunos de estos como es el caso de Colombia y Guatemala Fuente especificada no válida.fuente especificada no válida. La construcción de indicadores sintéticos para estudiar condiciones de vida y privación material en el ambiente doméstico y comunal es un práctica en diversas investigaciones y se utiliza en el estudio de inequidades en mortalidad infantil, tales son los casos de investigaciones hechas en Perú Fuente especificada no válida., en Brasil Fuente especificada no válida., en Estados Unidos Fuente especificada no válida. En el caso de Costa Rica, a pesar de que la mortalidad infantil ha disminuido de manera evidente en las últimas décadas, probablemente como resultado de la mejoría de las condiciones vida y el acceso a los servicios de salud, los territorios con mayor riesgo se localizan fundamentalmente fuera del área metropolita hacia las costas, fronteras norte y sur. Es evidente que estos patrones de concentración de riesgos altos tienen relación con las condiciones de vida de la población en los territorios y los procesos de segregación socioespacial. En Costa Rica, los territorios con peor calidad de la salud ambiental tienden a concentrar mayor proporción de población rural, mayor proporción de población migrante y son también los territorios de mayor inequidad de ingresos (mayor coeficiente Gini). En esta investigación cuando se controlan factores covariantes como la proporción de la población rural, el coeficiente de gini y la proporción de la población extranjera, se hace más evidente el papel de las condiciones de calidad ambiental a nivel doméstico y comunal, en la mortalidad infantil. Al estratificar a la población según indicadores de desarrollo y de calidad de la salud ambiental se observaron tendencias que evidencian una posible explicación del riesgo de morir en niños menores de un año de edad. Se destaca que en la medida que aumenta la concentración de la riqueza o la inequidad al interior de cada cantón, se incrementa el riesgo de morir en menores de un año, incluso para el período del 2008 al 2012 se identifican 58 defunciones atribuidas potencialmente a esto. En esta investigación se muestra a través del comportamiento del riesgo de morir en menores de un año según los quintiles del ICSAC, una tendencia clara: Las condiciones de calidad ambiental en el entorno de la vivienda y dentro de ella es determinante, registrándose hasta 43 defunciones en los territorios de peores condiciones, atribuidas potencialmente a las inequidades. Se trata de evidencias que podrían aportar a la discusión sobre inequidades.

215 El esfuerzo por medir el papel que tiene la brecha socioeconómica en la mortalidad infantil es fundamental para hacer tangible las inequidades en salud y de esta forma aportar elementos para la toma de decisiones en el diseño y gestión de la política social, ambiental y sanitaria. 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 ANEXOS Gráfico 1. Evolución de la mortalidad infantil en Costa Rica (1930 al 2010) 215 Fuente: elaboración propia a partir de (Centro Centroamericano de Población, 2012) Mapa 1.Indice de Calidad de la Salud Ambiental Cantonal, 2011 Fuente: elaboración propia a partir de (Jimenez Soto & Quirós Lopez, 2014)

216 9,8 9,6 9,4 9,2 9 8,8 8,6 8,4 8,2 8 Gráfico 2. Tasa de Mortalidad Infantil e Indice de Mortalidad Infantil Comparativo, según coeficiente gini quintil 1 quintil 2 quintil 3 quintil 4 quintil 5 TMI 8,66 8,7 8,8 9,2 9,6 lim sup 1,06 1,04 1,04 1,12 1,15 lim infe 0,87 0,90 0,92 0,94 0,99 IMIC 0,97 0,97 0,98 1,03 1,07 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0, Fuente: elaboración propia Grafico 3. Indice de Mortalidad Infantil e Indice de Mortalidad Infantil Comparativo, según Indice de Calidad Salud Ambiental Cantonal 9,8 9,6 9,4 9,2 9 8,8 8,6 8,4 8,2 8 7,8 quintil 1 quintil 2 quintil 3 quintil 4 quintil 5 TMI 8,89 8,89 8,51 9,16 9,57 lim sup 1,09 1,05 1,03 1,10 1,16 lim infe 0,89 0,94 0,87 0,94 0,97 IMIC 0,99 0,99 0,95 1,02 1,07 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 Fuente: elaboración propia

217 OPTIMAL ALLOCATION OF RESOURCES FOR HIV/AIDS 02-USA OARH-PO AUTORES (AS) Andrés Madriz Montero, Michal Pothuis, James A. Cercone LUGAR DE TRABAJO Sanigest Internacional 217 INTRODUCCIÓN In a context of increasing funding gap, policymakers require a complete panorama of the needs and optimal allocation of resources for HIV/AIDS prevention and intervention. This would include a review of all evidence of HIV resource allocation to evaluate the need to improve current expenditure, investment priorities and strategies to optimize value-for-money with HIV spending and an understanding of the HIV challenges in each state to tailor the resource allocation to the specific challenges. With limited resources and cuts in funding, plus an array of interventions that represent long-term commitments from health authorities, a real quantitative and economic analysis is necessary to assess the choices being made. An efficient and sustainable budget allocation strategy is needed after the conclusion of the Global Fund financing. An efficiency study comparing HIV resource allocation against HIV priorities would provide evidence for shaping a value-driven strategy. Under the request of The World Bank, the authors created the Resource Allocation Model. A two -step model that calculates the total resources needed for a comprehensive approach to the prevention, treatment, mitigation and administration of HIV/AIDS at state and national levels, current and projected. The model includes a comprehensive approach to potential intervention areas. It also estimates the impact of allocating resources among different HIV prevention activities and, for each budget level, chooses the allocation that yields the greatest number of prevented HIV infections. In this way, the model allows for maximization of the total number of new infections prevented. It builds and expands over the Resource Needs Model from the World Health Organization and the World Bank ABC (Cost Effectiveness) Model. Strong policy recommendations are provided for governments on how to approach the HIV/AIDS epidemic, and how to create the most impact with scarce resources. MÉTODOS Y ESTRATEGIA In collaboration with the World Bank, the Resource Allocation Model was applied to a Latin American country. The Model used a wide range of state specific and national inputs, both current and projected. It used official country data in terms of HIV/AIDS incidence and prevalence, at risk populations, health coverage and healthcare costs. The Model can be replicated for any country as the data can be provided by national health authorities, or international benchmarks can be used if official data is not available. The model is divided in two parts. First, the Model estimates the resource requirements necessary to fund a comprehensive approach on the epidemic. Using current and desired coverage rates, populations and unit costs of the activities, the model calculates funding gaps for current and future programs. Given the scarce resources, the second part provides an optimization in the allocation of resources in terms of infections prevented. The Model will allocate the scarce resources within the prevention activities in a way that it prevents the greatest number of new infections. As effectiveness criteria are taken into account, the impact on incidence of funding a set of preventions is also estimated. Optimal is defined as the resource allocation combination that yields the largest number of prevented HIV infections. The model follows a classical maximization problem where infections are the target to maximize, given a production function for HIV prevention and a resource constraint. The resource constraint is the available budget for HIV prevention and the production function transforms dollars spent into infections averted. This production function is the aggregate of intervention specific functions that show, for each prevention intervention, the number of infections that can be prevented in a particular target group at different budget levels. The Model is Excel based, user friendly and customizable to include the prevention activities desired. RESULTADOS To provide high level policy recommendations, the Model s estimated resource needs are compared directly with current budget allocation for HIV/AIDS to assess levels of expenditure and funding gaps. Current expenditure is compared to resource needs, based on a universal and comprehensive approach to the HIV/AIDS epidemic, to estimate the amount of resources that would be needed if

218 Mexico funded universal coverage for all activities. As the model shows, universal funding for all potential interventions and all target groups would constitute a major funding challenge for the country, given the existing level of HIV financing. For the country in question, for 2013, a funding gap of $1,155 million was found; the Model s estimates are around 2.5 times higher than actual expenditure. Meaning the government needed almost three times more in funding to have been able to provide prevention, intervention and mitigation coverage for HIV/AIDS to the whole population. The SPECTRUM software used by UNAIDS provides key elements to compare and verify the estimates, supporting the funding gaps found. SPECTRUM calculates the resources needed using a similar methodology; the results are practically the same as the Model s estimates. The gap found is explained by the lack of country specific data in SPECTRUM, meaning its estimates are underestimated. The Model found that the epidemiological profiles of each state in the country determine their resource needs. States with proportionally high number of at risk populations like Intravenous Drug Users (IDU) or Sex Workers need more resources to fund their preventions. As an example, a state which has a disproportionate amount of IDUs, can require around ten times more in funding than other states. The optimization concludes which preventions activities are the most cost effective. At a budget level the Model will choose the prevention that prevents the most infections. The Model concludes that the most cost effective preventions are 1) Community Outreach for High Risk Groups; 2) Condom Distribution for High Risk Groups; 3) Information, Education and Communication for High Risk Groups; 4) Blood Safety and 5) Voluntary Counseling and Testing. Also the model concludes that the current distribution of funds in prevention activities is inefficient and not optimal, as the optimal distribution would prevent 2.5 more times the infections prevented by current allocation. 218 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Given the funding gaps found in the first part of the Model, when compared with current HIV/AIDS expenditure, it is clear that in a context of scarce resources there has to be an assessment of current budget allocation distribution through comparison with optimal allocation, assessment of priority expenditures by linking budget analysis with epidemiological results, identification of opportunities to improve alignment between investments and epidemic priorities, and assessment of the impact on HIV incidence and prevalence of any proposed changes in resources allocation through modeling by estimating the likely number of HIV infections to be averted as a result of better resource allocation. In summary, when resources are not sufficient to provide universal coverage for the population, the budget needs to be invested on preventions that have higher cost effectiveness, which prevent the most infections at the lowest cost. As the model estimated which preventions are the most cost effective, it is clear that all States in the country should give priority to High Risk Groups, as three of the four high impact preventions are directed at CSW, IDU and MSM. Activities like PMTCT, IEC for Migrants and Institutionalized, IEC for HIV+, and Workplace Preventions are not at all cost effective and create almost no impact. Because of this, the authors recommended lowering expenditure in preventions that target the general population and focus on high incidence populations. Because the model optimizes how to allocate the resources, in most scenarios activities like Preventions of Mother to Child Transmission are not given any support. That is why the authors incorporated customizable features so a minimum amount of budget will be given to politically desirable preventions. Policy recommendations on how to spend the small resource to increase the number of infections prevented is also given. To finish, the results showcase that each State needs to focus their expenditure in different ways as their epidemiological profiles differ.

219 OFICINA DE AVALIAÇÃO DE 10 ANOS DA POLÍTICA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRAS 02-BRA OAAP-PS AUTORES (AS) Letícia Farias Gerlack, Guilherme Lacerda Oliveira, Silvana Nair Leite, Margô Gomes de Oliveira Karnikowski INTRODUCCIÓN Em 2004, com a implementação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), o Brasil deu um passo importante no sentindo de qualificar Sistema Único de Saúde (SUS) e garantir a integralidade das ações. Passados 10 anos, um grupo de entidades farmacêuticas está realizando oficinas em 15 estados brasileiros no sentido de identificar os avanços e os desafios que estão postos, além de fomentar a discussão para a 15ª Conferência Nacional de Saúde (CNS). Este resumo tem como objetivo relatar a experiência do grupo de trabalho que avaliou o tema Gestão da Assistência Farmacêutica após 10 anos de PNAF, ocorrida ao longo da oficina realizada no Distrito Federal, Brasil. 219 MÉTODOS Y ESTRATEGIA A oficina foi composta por participantes de diversos segmentos da sociedade, inscritos voluntariamente para trabalhar em quatro grupos de trabalho, abordando diferentes temas, entre eles a Gestão da Assistência Farmacêutica. A dinâmica do grupo foi sistematizada a partir da ferramenta de planejamento estratégico SWOT. Para cada um dos participantes, foram distribuídos quatro cartões, de diferentes cores, onde foram escritas as Forças e Fraquezas (análise interna à política); Oportunidades e Ameaças (análise externa). Ao final, os cartões foram expostos ao grupo e discutidos para explanação dos significados. Um oficineiro mediou os debates e um relator foi responsável pelos registros. RESULTADOS O grupo de trabalho foi composto por seis participantes: duas gestoras públicas, membros do conselho estadual de saúde; uma farmacêutica, servidora pública da atenção primária; um farmacêutico, servidor público do suporte de medicamentos; um farmacêutico, gerente de farmácia privada; uma usuária do SUS. Segundo os relatos, as forças decorrentes da PNAF foram: Valorização e presença do profissional farmacêutico nas farmácias públicas e privadas; maior volume e melhor aplicação de recursos públicos; regionalização das listas de medicamentos e melhores ferramentas de gestão. Fraquezas: Deficiência das universidades na formação de profissionais para trabalhar no SUS; falta de estrutura física e tecnologias de gestão nos serviços de saúde; assistência farmacêutica entendida como política de governo e não de estado, levando a ações fragmentadas. Oportunidades: Evolução das tecnologias e instrumentos de gestão; Programa Farmácia Popular do Brasil/Aqui tem Farmácia Popular, promovendo parceria pública/privada e ampliando o acesso aos medicamentos. Ameaças: Interesses de mercado; falta de planejamento para grupos vulneráveis (idosos); interferência de grupos políticos e dificuldades decorrentes da burocracia. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES A heterogeidade dos participantes propiciou a troca de diferentes experiências e olhares sobre a PNAF, resultando na riqueza dos debates. A partir do depoimentos emergiram questões amplas relacionadas à gestão, como a formação profissional para atuar no SUS, tendo em vista a importância dos profissionais de saúde, ressaltando o papel do farmacêutico para à saúde pública. Destacaram-se também ações para ampliação do acesso a medicamentos, gestão de recursos financeiros na estruturação de serviços de saúde e implantação de tecnologias de gestão. O resultado das oficinas estaduais decorre do controle e participação social, onde diferentes atores contribuem para a construção de um documento único de avaliação de 10 anos de PNAF, orientando a tomada de decisão para melhoria das ações em saúde no Brasil.

220 ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA IMPLEMENTACIÓN Y DESENVOLVIMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR EN BRASIL Y CHILE 02-CHI ACID-PS AUTORES (AS) Yansy Aurora Delgado Orrillo, Juan Francisco Bacigalupo Araya, Loren Salazar Cardoza LUGAR DE TRABAJO UNILA 220 INTRODUCCIÓN Los países de América Latina en las últimas décadas procuraron promover cambios en los sistemas de salud dirigidas a la atención primaria y promoción de la salud, que se fueron desarrollando en el marco de una dinámica política, social y económica influenciada por el neoliberalismo a nivel internacional. En ese contexto nace la iniciativa de la creación del modelo de salud familiar con especificidades en los países en que inició su implementación, y entre los cuales se encuentran Brasil y Chile. Así, surge la inquietud de indagar cómo se implementó y se desarrolló el modelo de Salud Familiar en Brasil y Chile a partir de las políticas públicas que orienta cada país. MÉTODOS Y ESTRATEGIA El presente estudio tiene como objetivo comparar los modelos de salud familiar desde su génesis, hasta la actualidad en los países de Brasil y Chile a partir de textos políticos y científicos orientados a la implementación de acciones y programas de salud. Este trabajo corresponde a un estudio de revisión bibliográfica y documental donde fue aplicado un método comparativo para analizar el modelo de Salud Familiar de Brasil y Chile desde su creación, utilizando datos de fuentes secundarias en su mayoría emitidas por los gobiernos; las variables analizadas fueron de naturaleza general como indicadores sociodemográficos, económicos y epidemiológicos y variables específicas como recursos humanos, físicos y financieros, cobertura, participación ciudadana e infraestructura. RESULTADOS Entre los resultados obtenidos se encontraron algunas semejanzas en variables generales como PBI per cápita, la esperanza de vida al nacer y la densidad poblacional, mientras que en las variables específicas se encontró diferencias a nivel de la organización de los servicios, es decir, en Chile la presencia del programa aun es incipiente y no se organiza como un programa propiamente tal, sin embargo, en Brasil el programa está fuertemente establecido y posee una vasta experiencia. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Finalmente, a partir del análisis comparativo realizado en el estudio fue posible conocer ambos modelos de Salud Familiar desde un aspecto más político hasta aspectos más específicos pudiendo apreciar el comportamiento de cada modelo que depende de los diversos actores de cada sistema y de las posibilidades de control social o institucional actual de cada país, teniendo en cuenta sus particularidades

221 INFECCIONES OPORTUNISTAS Y NEOPLÁSICAS EN PERSONAS CON VIH, COLOMBIA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD A LAS NECESIDADES EN SALUD 02-COL IONP-PS AUTORES (AS) Mónica María Lopera Medina, Yesly Yomaira Lemos Mena LUGAR DE TRABAJO Universidad de Antioquia 221 INTRODUCCIÓN Los pacientes con VIH pueden adquirir infecciones oportunistas o enfermedades neoplásicas relacionadas con condiciones clínicas, pero también con la respuesta asociada al modelo de atención acogido por el sistema de salud. En este artículo, se analiza el perfil de las infecciones oportunistas (IOs) y neoplásicas (EN) en pacientes con VIH en Colombia y se establece su asociación con los elementos clínicos, socio-demográficos, de aseguramiento y de atención sanitaria MÉTODOS Y ESTRATEGIA Se realizó un estudio de corte retrospectivo con análisis bivariados y multivariados (factores) con la totalidad de los registros de atención reportados por los prestadores del país en el El proyecto obtuvo aprobación por el Comité técnico y por el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública. RESULTADOS De los casos de VIH reportados, el 22% ha tenido alguna IO/ EN y predominaron la Tuberculosis (TB), las ITS, la candidiasis y la Toxoplasmosis. La prevalencia de Enfermedades neoplásicas se reportó entre 0,2% y 1,3%. Las infecciones oportunistas y neoplásicas fueron más comunes en hombres y entre 40 y 50 años. Las IOs y EN más comunes en menores de 15 años fueron la neumonía bacteriana (3.7%), la neumonía intersticial (7.3%) y la septicemia por Salmonella. Entre las 661 personas con Neoplasia, las más frecuentes fueron en su orden el Sarcoma Kaposi (75,3%), Linfoma Burkitt 13,8 y el cáncer de cérvix (11%). Las personas con IO/EN se concentraron en tres grupos. El primer grupo estaba conformado por 82,9% de personas con VIH, se caracterizó por ser un grupo exclusivo de hombres, en su mayoría caucásicos, mayores de 35 años, afiliados al Régimen contributivo (65,5%), con variabilidad en el tratamiento. Este grupo fue mayoritariamente diagnosticado con VIH en Estadío B y C (79%). Los pacientes de este grupo fueron también aquellos que presentaron más comorbilidades. El otro grupo estuvo conformado solo por mujeres, el 66,4% eran jóvenes entre 25 y 45 años, con mayor número de personas pertenecientes a minorías étnicas. El 20% de estas mujeres tuvo alguna IO/ EN. En este grupo predominó la afiliación al Régimen subsidiado pero casi la totalidad tuvo cambios en el asegurador (98,2%). Estas mujeres fueron predominantemente diagnosticadas en estadío A. Un tercer grupo, aglutina el 9,5% las personas con IO/EN, del Régimen contributivo (67,2%). Son hombres en su mayoría (76,4%) y su característica diferencial es que tienen porcentaje significativo de Población de desplazada (6,8%) y no han iniciado tratamiento ARV (100%) DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES A pesar de su carácter prevenible, se encontró una asociación entre la presentación de enfermedades oportunistas y neoplásicas con diferentes grupos poblacionales, así como con problemas en el aseguramiento y provisión de servicios con calidad. Asimismo se evidenció que una alta proporción de personas con VIH no tuvo acceso a procesos de prevención secundaria.

222 EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS EM UM AMBULATÓRIO REFERENCIADO 03-BRA TCAR-PO AUTORES (AS) Daise de Moura Vieira, Alessandra Marins Pala, Dolores Lima da Costa Vidal Antônio Luiz Gonçalves Albernaz, Ana Paula Saboia de Albuquerque LUGAR DE TRABAJO Instituto Nacional da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira/FIOCRUZ 222 INTRODUCCIÓN O IFF/FIOCRUZ é um Centro Nacional de Referência e um Hospital de Ensino e Pesquisa vinculado ao Ministério da Saúde do Brasil. O ambulatório de Pediatria do IFF/FIOCRUZ, é uma referência no atendimento terciário de crianças na rede pública de saúde. Levantamento de FILHO (2010) constatou que 54% dos seus usuários eram crianças sem perfil para atendimento em ambulatório de alta complexidade, vinculadas apenas para acompanhamento de puericultura. Após esta constatação, iniciou-se discussão sobre ações voltadas à integralidade da atenção à saúde. Este projeto foi elaborado para promover e acompanhar a transferência de cuidados dos usuários em condições de atendimento nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) próximas a seus domicílios. Com isso, amplia-se o acesso de usuários com perfil de atendimento terciário em ambulatório de referência. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Critérios para transferência de cuidados: crianças hígidas acima dos dois anos de idade. Identificação das crianças aptas à transferência para (UBSs) pelo pediatra assistente. Abordagem com a família, esclarecendo sobre os motivos da transferência e como o processo se dará. Encaminhamento por escrito para a unidade básica referente ao território onde a família reside. Registro dos seguintes dados da criança em planilha Excel: (1) nome; (2) data de nascimento; (3) registro no IFF/FIOCRUZ; (4) endereço; (5) profissional de referência; (6)telefone(s) de contato; (7)código de endereçamento postal. Decorrido um mês do encaminhamento, um membro da equipe do ambulatório estabelece contato com o(s) responsável(eis), para identificar e acompanhar as dificuldades e facilidades na transferência para a (UBS) Em caso de dificuldades, são realizadas orientações e encaminhamentos para instâncias de controle social e órgãos da política de saúde, objetivando a garantia do acesso à (UBS). RESULTADOS Entre janeiro e junho de 2014, 4085 crianças foram atendidas no ambulatório de Pediatria e destas, 101(2,47%) foram transferidas para UBSs. A média de idade das crianças transferidas foi de 5 anos e 6 meses (mediana 25 meses). Sessenta e sete dos 101 usuários transferidos moram na cidade do Rio de Janeiro, 30 na Região Metropolitana e 04 em outras regiões do estado do Rio de Janeiro. A equipe conseguiu contactados os responsáveis de 58% dos usuários transferidos. Destes, 56% vincularam-se a uma UBS sem dificuldades (18%) relataram dificuldades no acesso à UBS, (16%) ainda não haviam tentado se vincular à UBS e (10%) optaram por rede privada. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Os resultados encontrados, ainda não nos permite realizar generalidades sobre as dificuldades encontradas no acesso atenção básica. Assim, estamos aguardando a continuidade do processo para uma análise mais fidedigna. O IFF/FIOCRUZ tem como uma de suas missões capacitar profissionais para a rede pública de saúde. A partir dos dados coletados e do conhecimento da realidade local, pretende-se elaborar estratégias junto as Secretarias Municipais de Saúde e capacitação às equipes das UBSs para que estas possam receber os usuários em condições de transferência de cuidado em seu território. Assim, defende-se que o acesso à saúde possa ser cada vez mais ampliado, em sintonia com a proposta de uma saúde pública e de qualidade, em consonância com os princípios do Sistema Único de Saúde brasileiro.

223 VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER E SAÚDE 03-BRA VCMS-PO AUTORES (AS) Giorgia Virginia, Ana Cristina Costa LUGAR DE TRABAJO Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Comunitária da Região de Chapecó Unochapecó, Chapecó Santa Catarina/ Brasil 223 INTRODUCCIÓN O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, universal e integral, oferece políticas públicas para o cuidado em rede em três níveis de complexidade: atenção primária, média e alta complexidades. Entre as políticas e as ações, a violência contra a mulher (VCM), fenômeno multifacetado e polissêmico, produz impactos devastadores na vida das pessoas e no coletivo. A VCM é um problema de saúde pública de identificação complexa e demanda qualificação dos profissionais, em um conjunto de ações intersetoriais. No processo de consolidação e amadurecimento das políticas para as mulheres, ganhos podem ser contabilizados, todavia a literatura aponta para lacunas no mapa de cuidados. Assim, os objetivos traçados por este estudo são: compreender como profissionais do SUS, em uma cidade de porte médio do Sul do Brasil, percebem o cuidado integral nos casos de VCM e quais os dispositivos utilizados por eles para identificar e atuar diante de mulheres em situação de violência. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Abordagem qualitativa, com delineamento descritivo-exploratório, pretendendo-se realizar entrevistas semiestruturadas com profissionais (enfermeiros, médicos e psicólogos) nos três níveis de complexidade do SUS, em unidades básicas de saúde, centros de atenção psicossocial e de atenção à álcool e outras drogas, clínica de saúde da mulher e pronto-socorro. A análise de conteúdo das percepções e atuações dos profissionais entrevistados será pensada a partir dos princípios da saúde coletiva e das contribuições de Michel Foucault. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme exige a Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS ESPERADOS Acredita-se que, ao nos aproximarmos dos recursos utilizados pelos profissionais para identificação de uma situação de VCM e o modo como atuam diante desses casos, possamos oferecer subsídios para a discussão das políticas públicas e de estratégias de enfrentamento da VCM, além de elucidar lacunas na implantação de redes municipais de atenção a essas pessoas e auxiliar no planejamento e execução de ações locais e regionais eficazes na redução desse panorama. Entendese que para garantir a integralidade no cuidado em saúde é necessário um desenho acerca da trama de serviços e do pessoal de saúde, assim como transformações na produção desse cuidado. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES No Brasil, são as mulheres as principais vítimas das violências doméstica e sexual, da infância até a terceira idade, sendo que de vinte casos apenas um é denunciado. Diante desses dados alarmantes, políticas públicas estão sendo implementadas na tentativa de ultrapassar os impasses de se organizar uma rede efetiva de atenção, já que estudos sinalizam ausência de treinamento dos profissionais, profissionais não sensíveis à abordagem da violência, falta de segurança desses, pouco apoio das vítimas, concepção de violência como problema privado ou da esfera da justiça e segurança pública, ações descontínuas, pesquisas incipientes sobre as redes de atendimento, fragilidades na formação acadêmica e não valorização do aspecto biopsicossocial.

224 NAVEGACIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA: EXPERIENCIA COSTA RICA 03-CRC NPCM-PO AUTORES (AS) Rebeca Alvarado Prado LUGAR DE TRABAJO Escuela de Salud Pública/ Universidad de Costa Rica 224 INTRODUCCIÓN El cáncer de mama en Costa Rica es el tumor maligno más frecuente diagnosticado en las mujeres y el que ocasiona más muertes entre todos los tipos de cáncer con una tendencia marcada hacia el aumento observado en los años recientes. Para el año 2010, se estima se diagnosticaron alrededor de nuevos casos de cáncer de mama, con una incidencia de 44,09 para el 2008 y una tasa de mortalidad de 12,04 por cada 100,000 en el (Ministerio de Salud, s.f.) Según un estudio de perspectivas socio-institucionales sobre la atención del cáncer de mama, la sociedad civil considera que las organizaciones de servicios de salud desarrollan acciones locales atomizadas en el abordaje de cáncer de mama, no existen consensos en las normas de atención y existen largos tiempos de espera para su atención, además las personas diagnosticadas con esta patología afirman que existe desconocimiento del proceso de atención. (Sáenz, R; et al; 2011) Ante esto, se planteó Mujeres que Salvan Vidas, proyecto de Extensión Universitaria, que cuenta con fondos de CONARE. Su objetivo es buscar una respuesta a las pacientes con cáncer de mama que transitan en los servicios de salud que ofrece la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Lo anterior se logra por medio del Modelo: Navegación de Pacientes ; servicio de acompañamiento para orientar a las personas con sospecha o diagnóstico de cáncer de mama en el recorrido dentro de la red de servicio de Costa Rica por medio de voluntarias capacitadas (llamadas Navegadoras), con el fin de asegurar su llegada a una atención oportuna, efectiva, eficiente y de calidad. MÉTODOS Y ESTRATEGIA El modelo de Navegación de Pacientes, nace en la Sociedad Americana de Cáncer de los Estados Unidos, como una iniciativa que busca acercar a los servicios de salud a la población migrante, principalmente mexicana que no tiene acceso a estos para la atención del cáncer. A partir de esta experiencia se plantea en el 2010, el inicio del modelo en Costa Rica, que busca la articulación de acciones entre servicios de salud, organización de la sociedad civil y academia, en busca de que la usuaria con sospecha o diagnostico con cáncer de mama pueda obtener un servicio de acampamiento y con esto disminuir el tiempo de llegada a la atención en los servicios.. El proceso metodológico para la implementación de Navegación de Pacientes incluye: (1) Negociación con las autoridades del hospital para la ejecución del modelo, (2) Identificar grupos de Pacientes dispuestos a trabajar el tema de Navegación en el hospital respectivo, (3) desarrollo e implementación de capacitación al Recurso Humano (voluntarias, de las ONG s) con el fin de convertirse en Navegadoras de Pacientes con cáncer de mama, (4) Alianza ONG s-hospital para la integración del equipo, (5) Implementación del servicio de acompañamiento y (6) Seguimiento y evaluación. La población participantes son 4 Hospitales de la CCSS: Hospital San Rafael de Alajuela, Hospital San Vicente de Paul, Hospital Calderón Guardia y Hospital San Juan de Dios; donde participan las ONG s: Resurgir, Mujeres en Rosa, Edda Bernini, Fundacáncer y Elige Vivir. Por lo tanto, la Navegación de Pacientes es una propuesta de investigación aplicada, de tipo mixto (Sampieri, et al; 2007). En el componente cualitativo el diseño es Investigación Acción Participativo (IAP), donde se desarrollan perfiles sobre: clínicas sesiones de mama de los hospitales participantes, las voluntarias-navegadoras y de las pacientes con cáncer de mama, contemplando los determinantes sociales. En el componente de cuantitativo el diseño es de tipo descriptivo (Iglesias, s.f, p 1-7) donde se contemplan el conteo del tiempo de espera de las pacientes en los diferentes servicios de salud. RESULTADOS Los principales resultados son la articulación de acciones entre los servicios de salud y la organización de la sociedad civil en pro de la paciente con cáncer de mama, el acompañamiento de la paciente en la ruta de atención por las diferentes etapas: diagnóstico, intervención quirúrgica, tratamiento y rehabilitación, orientación a nivel administrativo dando soporte a la paciente con cáncer de mama. Así mismo, se ha logrado apoyar y desarrollar estrategias en conjunto con las clínicas de mama de los hospitales, a fin de mejorar la respuesta de atención.

225 Las(os) navegadoras(es), han sido un recurso humano valioso para los hospitales, cooperando con los profesionales de los servicios de salud a brindar una atención integral a esta población, desarrollando reportes semanales sobre el perfil de la paciente a fin de presentar los casos a encargados de clínicas de mama, manteniendo la confidencialidad de los datos, finalmente, colaboran con la paciente en la búsqueda del bienestar bio-psico-social. El modelo Navegación de Pacientes ha desarrollado tres rutas de atención de tres hospitales (2 regionales y 1 especializado), que presenta el flujograma de procedimiento que debe pasar la paciente con cáncer de mama en las diferentes etapas, que permite estimar el tiempo promedio de atención entre el diagnóstico y tratamiento. Entre los principales resultados de estas rutas se encuentra: el menor tiempo de atención para la paciente con cáncer de mama pasando por todas las etapas es de 5 meses, 1 semana y 1 día (Hospital Regional), mientras que el mayor tiempo que tarda la paciente es de 24 meses y 2 semanas. Además, se ha desarrollado y fortalecido la red de trabajo entre los 4 hospitales, teniendo un total de 53 voluntarias-navegadoras, se han navegado un total de 196 pacientes con cáncer de mama desde el año 2012; realizando más de 300 llamadas de seguimiento, más de 150 llamadas de recordatorio de citas, 200 acompañamiento a salones y citas y acompañando más de 40 sesiones de mama con los equipos técnicos. 225 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES El modelo de Navegación de Pacientes es una iniciativa relativamente joven que sigue en proceso de construcción, ajustándose a las experiencias con los hospitales y ONGs, además de las necesidades y/o barreras que enfrentan los usuarios con sospecha o diagnostico con cáncer de mama. El proyecto ha puesto en la mesa la revisión de la oferta de servicios de salud que las pacientes reciben, así como la necesidad de reducir los tiempos de atención por medio de la atención personalizada que le brinda la navegadora a la paciente, permitiendo ver al paciente como una persona que requiere una atención integral y no solamente como un usuario del centro hospitalario. Por este motivo, se considera que el proyecto ha tenido un aporte relevante en la identificación y eliminación de barreras injustas e innecesarias que debe enfrentar la paciente con cáncer de mama en el sistema de salud costarricense.

226 LA INVESTIGACIÓN EN SALUD: EXPERIENCIA DE PSM 03-CRC EPSM-PO AUTORES (AS) María Daniela Muñoz Alvarado, Adrián Murillo González LUGAR DE TRABAJO Centro Centroamericano de Población, Universidad de Costa Rica 226 INTRODUCCIÓN La presente ponencia tiene como objetivo determinar cuáles son las tendencias de la investigación en la salud a través del análisis de datos las publicaciones realizadas en la revista Población y Salud en Mesoamérica (PSM), del Centro Centroamericano de Población. Se aborda la problemática sobre la importancia de identificar qué se publica, cómo, cuándo y para qué como factores primordiales a estudiar y determinar qué se investigará en un futuro, los problemas a afrontar y la toma decisiones a nivel científico e institucional. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Se utilizó una metodología de enfoque cuantitativo haciendo un análisis exploratorio de las características sociodemográficas de los autores como país de origen, género y afiliación institucional. Sobre los artículos se analizó el idioma y la temática. Se analizó solamente todos aquellos documentos que se identificaron como artículo científico, ensayo e informe técnico. Y se complementó el análisis con estadísticas generales de la revista como el número de descargas de artículos y visitas según tiempo, país e idioma. La recolección de los datos se realizó a partir de los artículos publicados, las estadísticas generadas por la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (Redalyc) y la herramienta Google Analytics. RESULTADOS Entre los resultados más importantes se determinó que de los 135 aportes analizados, 126 están en español y 9 en inglés. Además, se determinó en este rango de artículos 246 autores, de los cuales 109 son varones y 137 mujeres, la mayoría de estos autores provenientes de la Universidad de Costa Rica así como de México, Argentina y Cuba. Sobre las temáticas que se investigaron se encuentran mayoritariamente los temas de Salud Sexual y Reproductiva y Población; también pero con menos tendencia están los temas de Pobreza, Migración, Servicios de Salud, Mortalidad y los relativos a la Alimentación. Sobre las estadísticas de descargas de artículos, Redalyc señala que se han descargado 3971 artículos de Estados Unidos, 1161 de Canadá, 885 de México, 102 de España y 53 de Costa Rica. Asimismo, hubo 1738 visitas a la página web de Costa Rica, 1070 de México, 304 de Colombia, 297 de Argentina, 269 de Perú, 214 de España y 196 de Ecuador. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Se considera de atención la cantidad mayoritaria de mujeres que han publicado en temas de salud sobre la cantidad de hombres. El resultado de los artículos por idioma era de esperar al ser PSM una revista delimitada en la región mesoamericana. En cuanto a la publicación en temas de población igualmente era de esperar al ser el área temática de la revista, pero resalta la tendencia a publicar en temas de salud sexual y reproductiva. Los datos de descarga se contraponen en cuanto a los datos de visitas, al haber una mayor cantidad de descarga por parte de países anglosajones contra las visitas mayoritariamente de parte de países hispanoamericanos. Se concluye que se deben rescatar más conocimientos sobre la divulgación de las investigaciones en áreas de la salud para determinar con mayor precisión las tendencias por parte de los actores involucrados en la salud.

227 CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS ALREDEDOR DEL DENGUE EN LA ROXANA DE POCOCÍ 03-CRC CAPA-PO AUTORES (AS) Adrián Avendaño López, Lissette Marroquín Velázquez LUGAR DE TRABAJO Universidad de Costa Rica. CICOM 227 INTRODUCCIÓN El estudio de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) para la prevención y control de la Fiebre del Dengue ha sido el instrumento desarrollado desde la comunicación para la salud, para valorar el efecto de la comunicación por difusión de las intervenciones dirigidas hacia las comunidades para atender la enfermedad. Los CAP son estudios cuantitativos basados en encuestas cerradas y estructuradas, aplicadas en comunidades seccionadas como conglomerados o celdas en un momento determinado con respecto al proceso de intervención. Este diseño metodológico permite el análisis e interpretación estadística de los datos, pero sacrifica el componente cualitativo del contexto social y el impacto de las dimensiones culturales. En el contexto latinoamericano la mayor aplicación de los CAP para Dengue se ha dado en Suramérica, en países como Colombia, Argentina, Brasil y Paraguay entre otros. En Costa Rica se tiene como antecedente el análisis de los CAP transmitidas en medios de comunicación masiva en el ámbito nacional, pero no se habían desarrollado experiencias de campo en comunidades con procesos de transición hacia la urbanidad tales como las comunidades de la Roxana de Pococí, hasta el presente trabajo. Este estudio ha pretendido indagar desde sus alcances y limitaciones, cuál es el conocimiento y percepción general de esta población sobre el Dengue. MÉTODOS Y ESTRATEGIA El CAP fue aplicado en dos comunidades de La Roxana de Pococí, San Antonio y Luis XV, las cuáles fueron seleccionadas con base en indicadores relacionados con sus características de transición del ambiente rural al urbano con monocultivo de Piña así como su categorización de zona endémica por Dengue. Para la obtención de datos se diseñó el instrumento Conocimiento, percepción, prevención e información de la fiebre del Dengue el cual fue aprobado por el comité de Bioética de la Universidad de Costa Rica. Este instrumento fue aplicado en cada comunidad siguiendo una estrategia donde se seccionó cada comunidad en conglomerados urbanos, partiendo de la premisa que la Fiebre del Dengue es una antroponosis donde los aspectos ecológicos y de transmisión vectorial de la enfermedad propician una preferencia del mosquito por habitar en estos conglomerados urbanos con alta densidad humana. Cada conglomerado urbano fue definido con base en mapas de viviendas proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), dentro de cada conglomerado se realizó una aplicación sistemática del instrumento mediante la participación de miembros del equipo investigador así como agentes comunitarios pertenecientes un grupo de jóvenes de la comunidad. En total se completaron 246 cuestionario en ambas comunidades, los datos obtenidos fueron sistematizados en el programa Excel para posteriormente ser analizados mediante el paquete estadístico SPSS v.19.0 y realizar la respectiva interpretación descriptiva e inferencial. RESULTADOS En la figura 1 (anexo) se muestra uno de los primeros resultados del CAP, donde al preguntarle a los habitantes de la comunidad de La Roxana sobre el concepto del Dengue la mayoría de las personas se refieren a este como un mosquito (70%) y en un menor grado como enfermedad o como un virus. Al analizar las comunidades de El Humo y Luis XV por separado en esta pregunta no se encontraron diferencias significativas en dicha apreciación. En la figura 2 se refirieron como prácticas principales para el manejo adecuado de criaderos del mosquito Aedes aegypti los siguientes: evitar el almacenamiento de agua (74%), evitar dejar contenedores fuera de la casa (73%) y mantener el patio limpio (63%). La limpieza de canoas y la eliminación de llantas fueron mencionadas con menor frecuencia. En la tabla 3 se muestran una serie de afirmaciones con respecto a percepciones de los habitantes de la comunidad sobre conocimientos y prácticas asociadas con la Fiebre del Dengue destacando las diferencias estadísticas entre comunidades, las cuales en el porcentaje total brindado para el distrito no son percibidas. La comunidad de Luis XV presenta conocimientos y prácticas menos favorables para el control del mosquito y la prevención del dengue.

228 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Uno de los primeros aspectos por valorar del CAP es la concepción del dengue como mosquito a pesar de las múltiples intentos de las instituciones públicas de salud y las instituciones académicas por redimir este concepto mediante constates esfuerzos por referirse al vector como Aedes aegypti y al Dengue como el virus. Esto indica desde la comunicación para la salud y la comunicación relacional que hay conceptos demasiado arraigados en las comunidades que requieren un proceso de traducción para su adecuada utilización en procesos de intervención. Por otro lado, se evidencian con claridad prácticas para el manejo de criaderos como evitar la acumulación de agua, no obstante esto no certifica que dicha práctica sea realizada. Por el contrario otros hallazgos muestran la ausencia de líquido en la comunidad de Luis XV, propiciando la colecta de agua de lluvia para múltiples labores del hogar generando una práctica ideal para el desarrollo del vector. Asimismo, otros criaderos como llantas son percibidos en menor proporción, lo cual se relaciona con una mayor presencia de llantas de bicicleta, siendo la bicicleta la principal forma de transporte en las comunidades. Por último destaca las diferencias significativas en los porcentajes de respuesta entre las dos comunidades con respecto a la percepción de conocimientos y prácticas vinculadas con el manejo de la Fiebre del Dengue a pesar de pertenecer al mismo distrito, ser comunidades colindantes desde el punto de vista geográfico y pertenecer a una zona endémica por Dengue. Esto propone una crítica al modelo CAP cuando no se diferencia social, cultural y demográficamente entre comunidades bajo el supuesto que administrativamente son un mismo una misma localidad, dejando de lado aspectos propios de la ecología urbana. 228

229 ESTILOS DE VIDA DE ESTUDIANTES ENFERMERÍA UAEM 03-MEX EVEE-PO AUTORES (AS) Edith Ruth Arizmendi Jaime, Lucila Hernández Reyes, Miriam Tapia Domínguez, Paola Adanary Ortega Ceballos, María Alejandra Terrazas Meraz LUGAR DE TRABAJO Facultad de Enfermería de la UAEM 229 INTRODUCCIÓN El estudio de los estilos de vida es complejo y pluridimensional, además de ser interesante y pertinente. Los Estilos de Vida son un conjunto de patrones que estructuran la organización temporal, el sistema social de relaciones y las pautas consumo y/o actividades. Es necesario comprender la definición de estudiantes universitarios son aquellos individuos que han superado fisiológica y psicológicamente la edad adolescente y reuniendo las condiciones necesarias para desempeñar las funciones propias de los adultos, cursan estudios universitarios, forman un grupo diferenciado del resto de la juventud e integran un grupo con un estilo de vida propio. Cuáles son los estilos de vida que presentan los estudiantes de Enfermería de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos? OBJETIVO: Identificar los estilos de vida que presentan con mayor frecuencia los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la UAEM MÉTODOS Y ESTRATEGIA Tipo de estudio: Estudio descriptivo y transversal, 87 universitarios durante Instrumentos: Cuestionario autoaplicable semiestructurado con escalas validadas, se mide presión arterial, antropometría y glucosa capilar; se recolecta información sociodemográfica y de estilo de vida. El universo muestral de la investigación lo constituyeron 87 estudiantes de la facultad de enfermería de la UAEM. La determinación del tamaño de la muestra responde al nivel de confianza del 95.5%, con un margen de error de +_ 5%. Tratando de conseguir una dispersión alta y representativa del universo total, se tomaron los 3 grupos de primero y uno de segundo. Se realiza la encuesta, posterior se procede a la depuración con la finalidad de comprobar su perfecta realización y procesamiento, el cual se efectuó con el paquete estadístico SPSS. Se diseñó e implemento una intervención educativa en los estudiantes, participantes: estudiantes, maestra de baile, de deportes, nutrióloga, enfermeras. Los recursos fueron aportados por los investigadores responsables. En la primera fase observación del tipo de alimentación, ejercicios más realizados, medición de las presión arterial, antropometría y glucosa capilar. Segunda fase: Cambio de menús saludables así como establecer horarios de alimentación, establecimiento de rutinas de ejercicios y seguimiento de la medición de la presión arterial, antropometría y glucosa capilar. Tercera fase: Resultados obtenidos posterior a la intervención. RESULTADOS El 55.2% pertenecen al sexo femenino, con una media de edad de 19.8 años (DE=2.6), el 68.9% se encuentran en primer semestre de la carrera, el 2.3% reporta tener hijos, la media del IMC fue de 24.1 kg/m2 (DE=4.4) y glucosa 85 mg/dl (DE=12). En la tabla 1, se describen las características de la población a detalle. En la tabla 2 se muestran las proporciones de autoestima, autoeficacia y perfil de estilo de vida por sexo; la autoestima baja se presentó en el 10.3% de los estudiantes, la autoeficacia percibida baja en el 14.9% y estilo de vida inadecuado en el 16.1%. De las escalas de autoestima, autoeficacia y estilo de vida se obtuvieron alfa de Crombach de 0.868, y respectivamente. En figura 1, se muestra que la escala de autoeficacia tuvo correlación positiva con la presión arterial sistólica (p<0.05), la escala de autoestima se correlacionó con autoeficacia y estilo de vida (p<0.01).

230 Tabla 3. Estadísticos descriptivos de edad, antropometría, PA y glucosa Estadísticos descriptivos N Mínimo Máximo Media DE Edad (años) Peso (Kg) Estatura (m) Perímetro abdominal (cm) PA Sistólica (mmhg) PA diastólica (mmhg) Glucosa (mg/dl) Índice de masa corporal (IMC) Figura 1. Relación entre autoeficacia (sumatoria de la escala) y presión arterial sistólica (1:<110 mmhg, 2: mmhg y 3:>130 mmhg) SumaAutoeficacia DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Creemos necesario un avance hacia la mejora de la operacionalización de las variables más significativas que aborda nuestro objeto de análisis, para aumentar la fiabilidad y validez de dichos constructos y, por tanto, de este tipo de trabajos. Por otra parte el estilo de vida universitario del cual forman parte y, al mismo tiempo, con sus acciones y comportamiento, transforman y construyen, representa la forma particular de vivir su vida cotidiana. Es importante un seguimiento precisando con estudios longitudinales que confirmen en que medida el estilo de vida universitario influye y determina la incorporación a otro estilo de vida más específico.

231 EL INTERCAMBIO ENTRE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO Y TRADICIONES INDÍGENAS 03-USA ICCT-PO AUTORES (AS) Karin Gastreich, Barbara Dugelby LUGAR DE TRABAJO Avila University - Organización para Estudios Tropicales 231 INTRODUCCIÓN La escala y la complejidad de los desafíos en el área de salud pública hacen necesario un flujo de comunicación cada vez mejor entre diferentes áreas y tradiciones de atención médica. Mientras el sistema de salud occidental, con su base en el método científico, nos ha dado herramientas muy poderosas para la prevención y la superación de las enfermedades, la medicina tradicional sigue siendo fundamental para muchas culturas alrededor del mundo. Además, la medicina tradicional ofrece sus propios conocimientos importantes, como por ejemplo, el uso de plantas medicinales, que también han resultado importantes para la medicina moderna, y la atención a la salud desde una perspectiva holística, es decir emocional y espiritual, como parte del proceso de superar las enfermedades. Aquí presentamos un modelo para fortalecer el enlace entre el conocimiento tradicional indígena y el conocimiento científico. MÉTODOS Y ESTRATEGIA El Programa Native American and Pacific Islander Research Experience (NAPIRE), dirigido por la Organización para Estudios Tropicales, empezó en el 2005 y se realiza cada año durante los meses de junio y julio en la Estación Biológica Wilson, San Vito, Coto Brus. Con el apoyo del Louis Stamps Alliance for Minority Participation y el National Science Foundation, se ha financiado a más de 180 estudiantes de los tribus y pueblos indígenas de los EE.UU. y las Islas Pacíficas, para que realicen investigación de campo en ecología. Además del enfoque científico, el programa lleva un fuerte componente cultural que facilita intercambios entre los estudiantes y los pueblos indígenas de Costa Rica. RESULTADOS Los estudiantes que participaron reportan a través de entrevistas formales e informales que el programa les ha dado la confianza y la motivación para seguir una carrera en las ciencias, conservando siempre sus identidades culturales. Un resultado interesante y no esperado del programa ha sido un diálogo fuerte y constante sobre la contribución que pueda aportar las culturas indígenas al proceso científico. Este diálogo se ha realizado a través de talleres y seminarios, con el reconocimiento de oportunidades importantes para la salud y la medicina. A través de los años, el diálogo se ha amplificado para incluir no solo los estudiantes, sino que también investigadores profesionales, consejeros universitarios, líderes de las tribus y pueblos indígenas, entre otros. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES NAPIRE se presenta como un modelo que se podría aplicar en otros contextos para fomentar respeto hacía diferentes sistemas de conocimiento, no sólo para motivar estudiantes indígenas a asumir carreras en ciencia y medicina, sino que también para contribuir a una diversidad cultural que a su vez pueda fortalecer el campo de salud público para enfrentar mejor los desafíos del mundo actual.

232 VIGILÂNCIA INTEGRADA DO VÍRUS DA DENGUE 03-BRA VIVD-PS AUTORES (AS) Cristian Antonio Rojas, Carmen Justina Gamarra, Alejandra Belen Dip, Mariana Rey Varela, Alesson Ferreira Barbosa, Lorena Carolina Moncalvo Dalmas, Tavilane Ventura Ribeiro LUGAR DE TRABAJO UNILA 232 INTRODUCCIÓN A dengue é uma doença provocada por um vírus transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. Existem quatro sorotipos virais que se distribuem pelo mundo e flutuam sazonalmente sob diversas condições meteorológicas. A pesar dos esforços, a erradicação total deste vetor tem se mostrado extremamente difícil, pelo que um sistema de monitoramento, como estratégia paliativa, se faz necessário. Por este motivo, um grupo de professores da Universidade Federal da Integração Latino-americana (UNILA) idealizamos projeto com enfoque multidisciplinar para abordar este problema de saúde pública. Inicialmente o objetivo foi formar uma equipe com proficiência na detecção da presença do vírus mediante ferramentas de biologia molecular, composta por alunos da carreira de Ciências Biológicas. Esta equipe trabalhou em estreita colaboração com uma segunda equipe formada por alunos da carreira de Saúde Coletiva que teve a dupla missão de 1) selecionar escolas da rede pública de Foz do Iguaçu para participar de um sistema de colocação e monitoramento de armadilhas para coleta de larvas de Aedes aegypti e 2) Conscientizar aos participantes na importância do monitoramento assim como da erradicação de focos de proliferação, a partir de visitas periódicas onde uma serie de seminários abordarão diversos aspectos da doença, tais como a biologia do vetor, o ciclo do vírus e os comportamentos de risco. Os alunos das escolas incluídas no projeto visitaram o laboratório de biologia molecular para se familiarizar com a técnica, obtendo desta forma, uma visão geral do esquema de monitoramento do qual eles mesmos fazem parte. Além disto, os resultados do monitoramento foram expostos em seminários ministrados nas escolas envolvidas, com o que a comunidade também teve conhecimento do trabalho realizado junto aos alunos. Em este sentido, nossa hipótese de trabalho foi que o fato da comunidade ser uma parte fundamental do esquema de monitoramento seria fundamental na conscientização da necessidade de adoção de medidas de segurança. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Extensão A equipe responsável pelo projeto esteve constituída por 4 professores da UNILA e 10 alunos de graduação dos cursos de Saúde Coletiva e Ciências Biológicas. Foram responsáveis pelas visitas as escolas 2 professores da UNILA e 6 a 10 alunos envolvidos no projeto. A escola da rede pública é selecionada e as autoridades máximas são consultadas previamente sobre o interesse de participar no projeto. No caso de aceite, é escolhida uma turma com alunos dentre 7 e 10 anos. Nas visitas semanais são desenvolvidas junto com os alunos, e sob a supervisão da professora responsável, as seguintes atividades: Apresentação do projeto; Circulação de saberes prévios; constituição do equipe de trabalho (confecção de logo, escolha de nome); treinamento sobre montagem e monitoramento de armadilhas; discussão do evento de socialização interna; visita ao laboratório de biologia molecular; formação de grupos de trabalho (montagem de curta-metragem, spot radial e cartazes); realização do evento de socialização. Biologia Molecular Os mosquitos foram capturados com armadilhas AdulTrap. Estas armadilhas possuem a característica fundamental de não permitir a proliferação de mosquitos no seu interior. Após identificação os mosquitos vivos capturados foram colocados imediatamente em RNALater para conservação. Foram utilizados somente mosquitos Aedes aegypti ou Aedes albopictus. No laboratório de Biologia Molecular os mosquitos foram agrupados de a 10 individuos e o RNA é extraído mediante o protocolo baseado em Isotiocianato de Guanidina. Brevemente, 10 mosquitos foram macerados com 1mL de Trizol com o auxilio de esferas de vidro. Posteriormente foi adicionado clorefórmio: álcool isoamílico para a separação de fases. Seguidamente as amostras foram centrifugadas para a separação de fases. A fase orgânica é descartada. O sobrenadante aquoso foi utilizado para a precipitação com isopropanol. O precipitado foi lavado com etanol 70%. A qualidade do RNA foi checada em gel de agarose 0,8%. Posteriormente as amostras de RNA foram quantificadas por espectrofotometria e convertidas a cdna. Os cdnas foram posteriormente amplificadas por PCR convencional com primers descritos no trabalho de Lancioti et al de As amostras foram confirmadas mediante um PCR adicional

233 RESULTADOS Atividades SEMANA 1: Apresentação do Projeto para as autoridades da escola e os professores. SEMANA 2: Apresentação dos alunos do projeto - Circulação de conhecimento prévio sobre Dengue - Escolha do nome para a equipe. Trabalhar na identidade do projeto. SEMANA 3: Socialização: nome da equipe. Desenvolvimento de elementos distintivos da "equipe" Treinamento na instalação e monitoreamiento das armadilhas SEMANA 4: Monitoreamiento das armadilhas - tópicos surgidos nas sessões anteriores SEMANA 5: Trabalhando para a socialização interna: apresentação e discussão de propostas e ideias - Monitoreamiento das armadilhas SEMANA 6: Monitoreamiento das armadilhas - Preparação de socialização interna - Participação da Radio WebUnila / Curso de Cinema SEMANA 7: Visita ao Laboratório de Biologia Molecular - Atividades de laboratório planejada para a realização junto com os alunos (apresentação de material biológico). Monitoreamiento das armadilhas SEMANA 8: Dia de socialização interna. Exposição da equipe da UNILA: atividades de encerramento. Devolução da equipe da UNILA para a turma, professores e direção da escola - Apresentação de um vídeo com gravações de atividades, fotografias dos alunos em ação e outros registros obtidos - Monitoreamiento das armadilhas. Produtos: Foram produzidos um video de curta duração e um spot de radio, mural de fotos e atividades dos alunos. Análises Foram analisadas 20 amostras, todas negativas para a presença do vírus. 233 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES O presente projeto consistiu em uma confluência de atividades. Por um lado tivemos o trabalho com as crianças da rede escolar pública com os quais se trabalharam conceitos como Cidadania, Saúde, Higiene, Educação ambiental e Biologia de Vetores de doenças. Todos estes assuntos são de extrema importância para formar cidadãos conscientes do papel ativo que é necessário para lutar contra problemáticas complexas, como é o caso da Dengue. É justamente na infância que os seres humanos são mais flexíveis para adquirir conhecimentos atitudes e práticas adequadas. Por outro lado, a escola faz parte de um sistema de monitoramento. Uma vez finalizado o trabalho na escola, a mesma continua sendo um ponto de coleta, com acompanhamento dos alunos. Novas escolas vêm sendo incorporadas até um total de 10, todas elas localizadas em pontos estratégicos da cidade, escolhidos por se tratarem dos sítios de propagação inicial nas temporadas epidemiológicas anteriores. Cabe destacar que a nossa estratégia pode ser adaptada (e estamos em essa fase atualmente) para a detecção de outros vírus que utilizam Aedes como vetor, tais como o Chikungunya e o Vírus da Febre Amarela.

234 PERCEPÇÃO DE ENFERMEIROS SOBRE PRÁTICAS MATERNAS DE ALIMENTAÇÃO INFANTIL 03-BRA PESP-PS AUTORES (AS) LucianeSimões Duarte, Elizabeth Fujimori, Aurea TamamiMinagawa, Claudia Nery Teixeira Palombo Lugar de trabajo Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo 234 INTRODUCCIÓN Mãesdesempenham papel primordial naconstrução de bons hábitos alimentares nos primeiros anos de vida da criança, contribuindonaformação permanente de práticas alimentares saudáveis e naprevenção da morbi-mortalidade infantil. Naatenção básica, o enfermeiroassume importante responsabilidade no apoioàspráticas maternas orientando escolha, preparo e oferta de alimentação saudável e oportuna com vistas ao potencial máximo de crescimento e desenvolvimento da criança. Supõe-se que a atuaçãodessesprofissionaisseja limitada emfunção da percepção equivocada que possuem sobre o papel das mãesnaprática alimentar. Assim, o objetivo écompreender a percepção de enfermeiros sobre as práticas maternas de alimentação infantil. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS Estudoexploratório de abordagemqualitativa que integra investigaçãomaisampladesenvolvida em município de pequeno porte do Estado de São Paulo/Brasil. Grupo focal foi realizado durante capacitação de profissionais de saúdeemaconselhamento nutricional. Participaram 11 enfermeiras da Atenção Básica emtrêsencontroscom a questãonorteadora: Como as mãescuidam da alimentação de seusfilhos? As discussões do grupo foram gravadas, transcritas e submetidas à análise de conteúdo, considerando como referencial a Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável que propõe o fortalecimento de ações de apoio e promoção à alimentação complementar saudável no Sistema Único de Saúde a qualificação dos profissionais da Atenção Básica, tendo como base os Dezpassos para umaalimentaçãosaudável. Estudoaprovado por Comitê de Ética em Pesquisa e autorizado pela diretoria de saúde do município. RESULTADOS Análise do material revelou que napercepção dos enfermeiros as mãesapresentampráticasinadequadasquanto à alimentação de seusfilhos, caracterizada pela nãoamamentação, desmame precoce, introdução de alimentação complementar precoceoutardia. Para os enfermeiros, essaspráticasdecorrem de crenças e costumes familiares; da falta de experiência e paciência das mães (algumasmuitojovens) no preparo e oferta dos alimentos àscrianças; e das formas de trabalhar e viverdessapopulação. Para os profissionais, contribuem para a prática alimentar inadequada, a baixaadesãoaoserviço público de saúde, os benefíciosoferecidos pelo governo (Leve Leite entre outros) e a influência da mídia. A sobrecarga de trabalho do enfermeironaunidade de saúdefoi referida como aspecto que prejudicasuaatuação junto àsmães. Contudo, reconhecem a importância do seu papel no desenvolvimento de ações para a promoção de práticassaudáveis de alimentação. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES As enfermeirasapresentaramumapercepção negativa das práticas maternas de alimentação infantil. Atribuemtaispráticas à inexperiência e vontade das mães, baixaadesãoaoserviço, contexto socioeconômico-cultural, mídia e benefícios do governo. Não se culpabilizam pelas práticas maternas inadequadas e justificam como fator limitante para suaatuação o processo de trabalho. Entretanto, além do direcionamento político, os profissionaisprecisamcompreender que a educaçãoemsaúde é uma das suasprincipaisatribuições, sobretudonaatenção básica. Oinvestimento emcapacitação dos enfermeiros, bem como em políticas públicas que garantammaiorarticulação entre os diferentes setores da sociedadepodem contribuir para a melhoria das práticas de alimentação e a promoção da saúde infantil.

235 CIÊNCIA, ESPIRITUALIDADE E SAÚDE COMO COMPONENTE CURRICULAR DO CURSO DE NUTRIÇÃO 03-BRA CESC-PS AUTORES (AS) Ana Cristina Rodrigues Mendes, Maiane Conceição da Rocha, Rúbia Natali Pinho Carvalho Lugar de trabajo Universidade do Estado da Bahia, (UNEB), Brasil, Instituto Quatro Estações, Salvador-Bahia, Brasil 235 INTRODUCCIÓN A inclusão dos estudos científicos sobre espiritualidade e saúde já se constituem uma realidade em diversas universidades no mundo, como nos Estados Unidos e países europeus.no Brasil, entretanto, aindaé minoritário o número deuniversidades que abordam o tema nos currículos acadêmicos dos cursos de saúde. É provável que o conhecimento sobre a visão integrada do ser humano, seja útil durante a formação acadêmica nos cursos de saúde, permitindo a compreensão das interferências de natureza biopsicossocial e espiritual no processo saúde-doença.nesse sentido, oobjetivo do estudo foitraçar um perfildos estudantes do curso de Nutrição da Universidade do Estado da Bahia, no Brasil, em relação ao seu posicionamento quanto à inserção do tema ciência, espiritualidade e saúde como componente curricular do referido curso. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Foi realizado um estudo quantitativo e descritivoacerca do posicionamento dos estudantes de Nutrição quanto à inserção do tema Ciência, Espiritualidade e Saúde na formação acadêmica e suas possíveis repercussões na prática profissional.a amostra foi composta por 87 estudantes regularmente matriculados no Curso de Graduação em Nutrição. Os dados foram obtidosa partir da aplicação de uma escala de Likertcom 05 pontos, composta por 12 itens.o coeficiente Alfa de Cronbach, que mede a consistência interna dos itens,obteve o valor de 0,895 revelando um bom nível de confiabilidade na escala proposta para o estudo. A avaliação dos estudantesfoi expressapelo cálculo das frequências absolutas e relativas das respostas e da análise estatística descritiva da população total (escore), buscando-se identificar perfis distintos de percepção entre os respondentes. RESULTADOS Considerando os pontos de corte adotados para classificação da percepção, observou-se que 67% dos alunos mostraram uma percepção positiva ou favorável à inserção do tema Ciência, Espiritualidade e Saúde como componente curricular na formação acadêmica.quando questionados sobre a inserção do tema espiritualidade no contexto da saúde, no curso de nutrição e os seus benefícios houve uma grande variabilidade nas respostas. Essa dispersão de respostas entre os alunos pode ser explicada pelo desconhecimento por parte dos mesmos, das evidências na literatura científica sobre a ligação entre espiritualidade, ciência e saúde. Apesar de tal variabilidade, mais de 50% dos estudantes concordaram total ou parcialmente com a inclusão do tema espiritualidade como componente curricular do curso de Nutrição. Observou-se ainda que 81,6% dos estudantes concordaram que ter conhecimento dos sintomas físicos e/ou mentais e experiências espirituais ajudará ao futuro profissional a lidar de forma mais humanizada na sua prática profissional. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES O estudo mostrou que, a maioria dos respondentestem noção do conceito de espiritualidade e religiosidade, apesar de serem questões bastante subjetivas. A partir dos resultados do estudo, pode-se concluir que a maioria dos estudantes aprovam a implantação do referido tema na matriz curricular. Adicionalmente, os respondentes acreditam que a compreensão científica sobre o assunto pode auxiliar no entendimento dos processos saúde-doença, sintomas físicos e mentais,podendo ainda, contribuir para uma formação profissional humanizada. Conclui-se quea formação eatuação pautadanuma visão integrada do ser humano pode impactar positivamente as comunidades envolvidas e inovar as práticas e ações de saúde.

236 CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL 03-BRA CPSA-PS AUTORES (AS) Claudia Nery Teixeira Palombo, Elizabeth Fujimori, Aurea Tamami Minagawa, Luciane Simões Duarte, Rosali Juliano Marcondes Montero LUGAR DE TRABAJO Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Prefeitura Municipal de Itupeva 236 INTRODUCCIÓN Estudos apontam que a capacitação em aconselhamento nutricional contribui para a melhoria das práticas maternas e também dos profissionais de saúde com relação à nutrição e alimentação infantil. Entretanto, pouco se tem abordado sobre essa temática o que justifica o desenvolvimento deste estudo, que tem como objetivo avaliar conhecimentos e práticas de profissionais de saúde antes e após a capacitação em aconselhamento nutricional. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Este estudo de intervenção do tipo antes-depois, de abordagem quanti-qualitativa, integra uma investigação mais ampla desenvolvida em município de pequeno porte do Estado de São Paulo/Brasil. Foi conduzido com 53 profissionais de saúde (11 enfermeiros, 14 auxiliares de enfermagem e 28 agentes comunitários de saúde) da atenção primária do município. Foram realizadas 4 oficinas (grupos focais) de capacitação com estratégias participativas entre Setembro/2013 e Fevereiro/2014. Aplicou-se um teste de conhecimentos antes e depois da capacitação. Os grupos focais foram gravados, transcritos e submetidos a análise de conteúdo. Os temas abordados foram: uso da Caderneta de Saúde da Criança como instrumento de promoção da saúde; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; vigilância dos distúrbios nutricionais; dez passos para alimentação saudável para crianças menores de 2 anos; técnicas de comunicação e aconselhamento nutricional. RESULTADOS Mais de 90% dos participantes não havia recebido qualquer capacitação em alimentação infantil. Somente metade dos enfermeiros realizava consultas de puericultura diária ou semanalmente, um quarto desenvolvia grupos educativos nos serviços de saúde e apenas 13 profissionais realizavam visita domiciliária todos os dias. Dois terços dos profissionais consideravam seus conhecimentos em aconselhamento nutricional como bom, porém 42% utilizavam pouco na rotina de trabalho. O teste de conhecimento mostrou maior número de acertos no pós-teste, com destaque para condutas a serem tomadas, que passou de 9% para 62%; avaliação nutricional de 11% para 58%; técnicas de aconselhamento nutricional, de 11% para 48%; e técnicas de comunicação de 30% para 76%. Análise qualitativa preliminar evidenciou que os profissionais de saúde associavam os distúrbios nutricionais infantis à negligência materna e à precariedade das condições de vida da população. Demonstraram pouca autonomia na assistência à saúde da criança, atribuindo ao médico e à nutricionista a responsabilidade pelas ações de vigilância e orientação nutricional. Após capacitação conseguiram identificar que suas práticas inadequadas estavam relacionadas ao déficit de conhecimento na temática abordada. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Os profissionais de saúde não realizavam as atividades mínimas recomendadas pelo Ministério da Saúde, o que foi reconhecido após a capacitação como decorrente do baixo conhecimento sobre a temática. Considerando que os aspectos nutricionais representam eixo estruturante da assistência à saúde da criança na atenção primária, a capacitação dos profissionais de saúde em aconselhamento nutricional é fundamental, pois contribui para ampliar o conhecimento dos profissionais que poderão transformação suas práticas na rotina dos serviços.

237 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE JÓVENES CHILENOS ENTRE AÑOS 03-CHI PEJC-PS AUTORES (AS) Gonzalo Ignacio Santibañez Tucas, Paulina Valeria Guzmán Sáez, Rocío del Pilar Gutiérrez Abarzúa Lugar de trabajo Estudiantes Universidad Finis Terrae 237 INTRODUCCIÓN Se desconoce el comportamiento y hábitos más prevalentes que caracterizan a la población entre 15 y 24 años de edad en chilenos. Por tanto, el objetivo de este estudio es proporcionar una síntesis del perfil epidemiológico de los aspectos sociodemográficos, nutricionales y de salud general de la población joven de Chile según la encuesta nacional de salud Este grupo de habitantes posee características particulares asociadas a la salud. En detalle se analizará dependencias nocivas para la salud como el consumo de tabaco y alcohol, ya que son factores de riesgo para producir futuras dependencias. En suma, también se expondrá sobre la actividad sexual y reproductiva que genera curiosidad por nuevas experiencias produciendo conductas de riesgo. Agregado a esto, el aumento del sedentarismo e inadecuada alimentación conllevan a una mayor frecuencia depatologías metabólicas a menor edad. La salud mental como trastornos del sueño y depresión son cada vez más frecuentes y se asocian a una constante irritabilidad y estrés diario. MÉTODOS Y ESTRATEGIA El estudio es de tipo descriptivo, el cual evaluó en forma cuantitativa la prevalencia y distribución por sexo de determinadas variables. Para esto se analizó la Encuesta Nacional de Salud 2010 (ENS), cuyo diseño es de prevalencia y su muestra fue de 812 jóvenes. Las variables elegidas por nuestro equipo fueron estado nutricional, exposición a tabaco y alcohol, trastornos de sueño y salud sexual en jóvenes. A continuación se analizaron las tablas de las variables escogidas y se realizó una descripción de cada una con la información más relevante con el objetivo de describir el perfil epidemiológico juvenil. Se utilizaron medidas de dispersión desviación estándar y coeficiente de variación para obtener información sobre la heterogeneidad de la muestra. No se necesitó disponer de recursos ni permisos éticos. RESULTADOS El presente trabajo tiene como objetivos analizar el patrón epidemiológico del grupo de interés, orientándose a la difusión global de nuevos conocimientos a partir de una visión general de las características de los jóvenes, para formular posibles respuestas a interrogantes sobre la prevalencia de los hábitos de este grupo etario. Esto nos ayudará a corregir los factores de riesgo para prevenir futuras patologías. Así, se pretende incentivar a los profesionales de la salud a seguir profundizando sobre el perfil que caracteriza a este rango de edad. Los resultados respondieron positivamente a nuestros objetivos, ya que se logró plasmar a través de tablas y gráficos cuál es el contexto actual de los adolescentes, encontrándose una concordancia entre los hábitos practicados y el desarrollo posterior de patologías. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Luego de generar un perfil epidemiológico en los jóvenes chilenos se vio que la presencia de hábitos riesgosos para la salud ya están presentes a edades tempranas, por consiguiente la disminución de estas es importante para reducir las futuras patologías metabólicas, cardiovasculares y sexuales. Tomando en cuenta que evitándolas aumenta la sobrevida de la población.

238 SOBREPESO-OBESIDAD EN UNIVERSITARIOS DEL NORTE MEXICANO 03-MEX SOUN-PS AUTORES (AS) Mario Alberto Rivera Guillén, Guadalupe Ocampo Gómez, José Manuel Martínez Gallegos Adriana López Esquivel, Alhelí Calderón Villarreal Lugar de trabajo Universidad Autónoma de Coahuila 238 INTRODUCCIÓN La prevalencia de obesidad y sobrepeso es uno de los mayores problemas de salud en la sociedad actual, debido a su relación con la morbimortalidad por enfermedades cardio-vasculares y diabetes, presentándose a edades cada vez más tempranas. Entre las poblaciones se han reportado diferencias geográficas, siendo México uno de los principales países en desarrollarla, y en él, la región norte la quien expone una mayor prevalencia. Por lo que el presente estudio objetiva la determinación del sobrepeso y la obesidad y su relación con el desarrollo de hiperglicemia, hipertensión arterial e hipercolesterolemia en población de jóvenes universitarios del norte de México. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS La presente investigación es un estudio observacional analítico de muestra única. El número de estudiantes muestreados fue de 2,347, a quienes se les tomaron sus medidas antropométricas así como glicemia en ayuno, tensión arterial y colesterol. El muestreo se realizó en los estudiantes de 15 escuelas y facultades de la Universidad Autónoma de Coahuila Unidad Torreón, al inicio del año escolar RESULTADOS Se obtuvo una frecuencia de sobrepeso y obesidad combinada (31%), en comparación con el peso normal y bajo peso, presentando una tendencia mayor en los adultos (42.7%) sobre los adolescentes (29.4%), los estudiantes con obesidad presentaron en comparación con los de peso normal, el doble de alteraciones en la glucosa (14.4%/28.9%), más de cuatro veces tensión arterial elevada (4.8%/22.4%) y más de tres veces hipercolesterolemia (5%/18.4%). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES DISCUSIÓN: Los resultados encontrados refuerzan lo reportado con la literatura en poblaciones universitarias, donde se percibe que el sobrepeso y la obesidad han aumentado en la población joven de México, sin coincidir con población abierta en el mismo rango de edad. Este supuesto aún no se aborda en suficientes estudios epidemiológicos regionales, y específicamente en el norte mexicano no existe bibliografía suficiente de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en jóvenes del nivel medio superior y superior. CONCLUSIONES: De 3 a 4 estudiantes de cada 10 presento sobrepeso u obesidad. Los alumnos con sobrepeso y obesidad presentaron un riesgo de 2 a 4 veces mayor de presentar hiperglicemia, tensión arterial elevada e hipercolesterolemia en comparación con el resto de la población estudiantil.

239 EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD FIOCRUZ NO PROCESSO DE INTEGRAÇÃO LATINO AMERICANA 04-BRA FPIL-PO AUTORES (AS) Alvaro Hideyoshi Matida Lugar de trabajo Centro de Relaciones Internacionales en Salud CRIS Fundación Oswaldo Cruz - FIOCRUZ 239 INTRODUCCIÓN Os imensos desafios, ligados a pobreza e ao enfrentamento das assimetrias e das inequidades sociais por que atravessam o conjunto dos países Latino Americanos ao longo dos últimos anos, despertou na sociedade civil e política a necessidade de se buscar estratégias para promover uma integração na região. Nesse processo surgiram, nos últimos anos, inúmeras entidades na região. É nesse cenário que, em 2008 surge a União das Nações Sul Americanas/UNASUL, e em 2010, a Comunidade dos Estados Latinoamericanos e Caribenhos/CELAC, como iniciativas de extrema relevância, vinculadas ao processo de democratização e integração da região. No setor Saúde, em que pese o fato de que, no âmbito da CELAC, os Chefes de Estado da América Latina e Caribe, não tenham ainda criado uma instancia especifica, na UNASUL os Ministros da Saúde dos doze países integrantes, reunidos em Santiago do Chile, em abril de 2009, fundaram o Conselho de Saúde da UNASUL. Este Conselho reunido em Cuenca, no ano seguinte, aprovou o Plano Quinquenal UNASUL Saúde Consonante com esses inúmeros fóruns, associações e cúpulas regionais, a Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ vem garantindo ações e suporte a esse processo de integração Latino Americana, buscando a redução das desigualdades e inequidades em saúde. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Estudo descritivo apresentando como resultados as ações recentes de cooperação entre a Fiocruz e parceiros. RESULTADOS Considerando as declaraçõese orientações recentes de fóruns globais, particularmente aqueles ligados às Nações Unidas (Roma 2003; Paris 2005, Accra 2008 e Busan 2011) e a luz de cúpulas regionais, em especial a implementação do Plano Quinquenal UNASUL Saúde ; a FIOCRUZ vem desenvolvendo o uma abordagem intitulada cooperação estruturante em saúde. Essa abordagem parte de uma planificação estratégica conjunta dos parceiros, cuja implantação implica apropriação e ajuste das soluções propostas e não a simples adoção dessas iniciativas. Trata-se de uma interação horizontal, cooperação sul-sul, entre parceiros, realçando o caráter de solidariedade na cooperação com países Latino Americanos e Africanos (Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa/ PALOP). A Fiocruz vem coordenando as ações da Rede Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS), e é da Secretaria Executiva da Rede de Institutos Nacionais de Saúde (RINS) e da Rede de Escolas Nacionais de Saúde Publica (RESP). Ainda no âmbito das cooperações multilaterais, a Fiocruz em 2011, contribuiu na criação do Instituto Sul Americano de Governo em Saúde /ISAGS, ligado ao Conselho de Saúde da UNASUL e atualmente, com as iniciativas de formação de profissionais de saúde para a região, fomenta a sua consolidação. Nas cooperações bilaterais, nos últimos anos, os esforços se concentram na Argentina, a partir de 2013, foram definidos em conjunto com os parceiros as iniciativas de capacitação e pesquisa em Saúde a serem desenvolvidas em região de fronteira Brasil-Argentina. No Peru, ao longo da ultima década, o fortalecimento do INS Peru vem resultando em ações na aérea de Transferência tecnológica para a produção de medicamentos; Curso técnico Saúde Ambiental e Controle de Vetores;e Cooperação em Planejamento estratégico em Saúde. Também serão apresentadas ações de cooperação da Fiocruz com o Uruguai, Paraguai; El Salvador, Costa Rica e Haiti. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES A Fiocruz, nos últimos anos, harmonizada com esses inúmeros fóruns, associações e cúpulas regionais, vêm garantindo, através de ações de cooperação estruturante em saúde, o suporte e a promoção da integração Latino Americana, buscando a redução das desigualdades e inequidades em saúde.

240 PERCEPCIÓN DE INVESTIGADORES/AS Y UTILIZACIÓN DE RESULTADOS EN POLÍTICAS DE SALUD EN CHILE 04-CHI PIUR-PO AUTORES (AS) Waldo Aranda, Alvaro Torres Gálvez, Eric Tapia Escobar, Giorgio Solimano Cantuarias, Alex Alarcón Hein Lugar de trabajo Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile 240 INTRODUCCIÓN Los significativos y acelerados cambios en los factores de riesgos individuales y colectivos, la persistencia de desigualdades en el acceso y calidad de los servicios de salud, el acelerado desarrollo científico y tecnológico y los nuevos dilemas éticos, entre otros, plantean grandes desafíos a nivel nacional y global que requieren ser enfrentados de manera efectiva e integral, partiendo por la investigación. Sin embargo, creemos que esto no es sufiente, debemos avanzar en fortalecer lazos entre investigación y políticas públicas. El propósito de estainvestigación fue estudiar las principales características de los proyectos financiados en Chile por el Fondo Nacional de Investigación en Salud - FONIS, que representan la mayor fuente nacional de recursos para la investigación en salud pública. Los resultados de este estudio proporcionan nuevos antecedentes para la formulación de propuestas que contribuyan a fortalecer la investigación en salud pública y la real opción de que sus resultados se transformen en políticas públicas o programas específicos en salud. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Tipo de Estudio: Cuantitativo Descriptivo-Cualitativo según etapa de diseño. Diseño: 4 etapas Análisis descriptivo de base de datos proporcionada por Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología CONICYT para caracterizar los proyectos adjudicados para el período (N=120) Encuesta on-line con preguntas cerradas a investigadores/as responsables de los proyectos de investigación realizados entre los años ; muestra no probabilística por cuotas (N=170, n=104). Entrevista en profundidad a investigadores/as; se utilizaron criterios de institución, disciplina, periodo de realización y cantidad de proyectos realizados, temas o líneas de investigación y tipo de estudio o metodologías empleadas;muestra no probabilística intencionada (n=13) Entrevista en profundidad a formuladores de política (policymakers); muestra no probabilística intencionada (n=4) La investigación no tuvo implicancias éticas ya que la metodología a usar incluyó: Análisis de información pública disponible sobre proyectos FONIS ejecutados en el período Encuesta por vía electrónica a investigadores/as responsables de proyectos financiados por el Fondo Nacional de Investigación en Salud-FONIS. Entrevistas a una muestra de dichos investigadores/as y a un grupo de formuladores de políticas de salud. RESULTADOS El 83% de investigadores señala que sus resultados no han sido incorporados en políticas de salud. De los investigadores, el 23,2% lo hace en el campo de la Medicina Clínica, el 19,5% en Salud Pública, el 14,6% en Otras ciencias de la salud y el 11% en Epidemiología. El 66% de los investigadores señala que 24 meses es poco tiempo para realizar una investigación. El 61% señala que fue difícil o muy dificil conformar y mantener el equipo de investigación. El 62% señaló que fue difícil o muy difícil establecer alianzas con otras instituciones de investigación. Los investigadores/as poseen un nivel medio-bajo de influencia (3 de 7 puntos) en decisiones de implementación de políticas con los resultados de sus investigaciones. El 87% señala que no existen instancias formales de comunicación entre investigadores y formuladores de política (policy makers; solo el 13% investigadores reconoce su existencia. El 54% de los investigadores señala que tiene una mala imagen y el 6% una muy mala imagen de los formuladores de política.

241 Los investigadores que postulan a los recursos de FONIS tienen bien definida su posición acerca de la relevancia de la investigación, en general, para la elaboración de políticas públicas. Existe correlato con el interés público y sus resultados, los que deben estar al servicio de la toma de decisiones, particularmente aquellas que dicen relación con políticas públicas. Existe la percepción de que la ciencia y las decisiones políticas trabajan en esferas distintas que no tienden a encontrarse, mientras lo esperable es que la ciencia trabaje en función de objetivos relacionados con hacer un aporte público y que el Estado, por su parte, fundamente sus decisiones en la evidencia científica. Los investigadores perciben que la investigación científica no es tomada en cuenta por el grupo de policy makers, ya que la elaboración de políticas públicas, en general, no nace de la evidencia científica, sino está basada en cuestiones ajenas a ella. 241 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Se visualiza una distante relación entre investigación y formulación de políticas públicas de salud en el marco del Fondo Nacional de Investigación en Salud FONIS en Chile. Los investigadores/as sienten que sus investigaciones no tienen una repercusión significativa en la formación de políticas públicas de salud. Y esto se contradice con su espíritu inicial al investigar de hacer trascender sus investigaciones al ámbito de las políticas públicas. No existe una vinculación formal entre investigación y formación de políticas. En este sentido se hace necesario crear una instancia de coordinación entre la institucionalidad garante de la administración del fondo de investigación y el propio Ministerio de Salud de Chile. El fondo nacional de investigación en salud de Chile - FONIS requiere de cambios en su estructura y alcances, toda vez que fue concebido para fomentar la investigación y que estas posteriormente sean utilizadas en la formación de políticas precisas para la población. Se debe analizar la distribución en las áreas temáticas deadjudicación de los fondos de investigación, toda vez que se observa que un alto porcentaje de proyectos adjudicados corresponde al campo clínico y no precisamente al campo de salud pública, objetivo inicial de la creación del FONIS. Se propone que la Secretaría Ejecutiva del FONIS pueda crear en conjunto con Ministerio de Salud un instrumento preciso que analice en profundidad las mejores investigaciones en salud para que estas sean presentadas como política pública con alcance regional o nacional a las altas autoridades. Existe un ámbito de abordaje primario de esta investigación y que se infiere como necesaria para próximas investigaciones, la relación entre formuladores de política y la instancia siguiente, los tomadores de decisiones. Esta diada también exige profundizar en la relación formal entre la decisión de traducir una investigación en política pública en su diseño y el paso siguiente que corresponde a la decisión de implementarla.

242 INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO BASADO EN COMUNIDAD 04-COL TAES-PO AUTORES (AS) Sandra Patricia Escandón Moncaleano Lugar de trabajo Bogotá La estrategia del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) basado en la comunidad, se constituye en una de las principales herramientas para mejorar la salud de las personas afectadas por la Tuberculosis, un problema de salud pública asociado a diferentes factores sociales que se estima afecta a más de personas en Colombia. Por lo que se requiere no solo de la participación del personal del sector de la salud, sino también de la mayoría de los actores sociales involucrados, entre ellos, tomadores de decisiones, pacientes, ex pacientes, líderes comunitarios, iglesia, educadores, familiares, sector económico, medios de comunicación, entre otros. Mediante procesos de participación ciudadana se desarrollan acciones conjuntas y articuladas, que mejoran los conocimientos que tienen los pacientes sobre la enfermedad y que se traducen en intervenciones oportunas para el acceso a los servicios de salud y la identificación de la ruta de atención. 242 MÉTODOS Y ESTRATEGIAS La Estrategia parte de la realización de un diagnóstico local participativo, el cual se realiza en cuatro momentos, compuestos por diferentes pasos, y por personas que hayan recibido capacitación en la estrategia, aplicando el conocimiento acerca de su comunidad y de la problemática a intervenir con respecto a la situación de tuberculosis en su contexto particular, enfatizando conceptos tales como: Inclusión de la población en la captación de sintomáticos respiratorios. Mejorar la detección de la tuberculosis en todas sus formas. Lograr el tratamiento exitoso en los pacientes, mediante el TAES con participación activa de la población, teniendo en cuenta las costumbres y creencias de las comunidades. Evaluación de los resultados de los casos, tanto individual como colectivamente, mediante el seguimiento. El Proyecto Alto a la Tuberculosis en 46 municipios del Litoral Pacífico colombiano, financiado por el Fondo Mundial, trabaja de manera articulada con el sector de la salud y la comunidad, para la implementación de la estrategia de TAES basada en la comunidad. RESULTADOS La estrategia del TAES Comunitario, generó la conformación de Comités de Vigilancia Comunitaria en zonas de difícil acceso geográfico, diversidad étnica y cultural en cuatro departamentos del Pacífico colombiano. Áreas geográficas donde se contó con la voluntad política, la participación y el compromiso del sector educativo, del sector de la salud, la iglesia, la cooperación internacional, entre otros, para constituirse en el punto de partida de una estrategia a la cual hoy Colombia le apuesta como la llave ganadora para controlar la tuberculosis y lograr la meta del Pos-2015 Cero muertes por TB, según lineamientos de la OPS/OMS. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Las diversas actividades individuales o colectivas implementadas por la comunidad, quien trabaja de manera voluntaria con el propósito de brindar apoyo a los pacientes con tuberculosis, se constituye en factor clave para lograr la adherencia y el éxito al tratamiento de los pacientes con tuberculosis, así como disminuir estigma y discriminación.

243 MESA DE DISCUSIÓN EN RESILIENCIA: PROCESO PARTICIPATIVO 04-COL MDRP-PO AUTORES (AS) Elisa Milena Castro Garay Lugar de trabajo Universidad de Antioquia 243 INTRODUCCIÓN El Proyecto de Resiliencia Internacional (IRP) es financiado por el gobierno de Canadá y tiene una red internacional donde existe el proyecto Caminos a la resiliencia, Colombia. La Mesa de Discusión en Resiliencia (MDR) surge del componente interacción-comunicación del proyecto Caminos a la Resiliencia para favorecer operativización de Acuerdos municipales que permitan inclusión de promoción de Resiliencia como programa en la Política Pública de Juventud de Medellín. Se ha convertido en lugar de encuentro entre actores que trabajan con jóvenes para promover discusión sobre temas relacionados con resiliencia y juventud. Ha generado un proceso participativo que necesita seguimiento para identificar resultados y retroalimentar procesos conjuntamente. Al sistematizarse se evidencia un desarrollo y empoderamiento progresivo de actores sociales participantes. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Estudio descriptivo cualitativo utilizando la técnica de sistematización de experiencias. Se siguieron fases planteadas en base a las del autor Oscar Jara: Recuperación del proceso, Análisis/ interpretación crítica del proceso y Socialización de resultados. Se recopilaron documentos de gestión y el análisis se hizo ordenando la información referente a la asistencia, calculando un indicador de adherencia e identificando características medibles. Se realizaron entrevistas semiestructuradas con consentimiento informado a tres instituciones escogidas según el resultado del indicador de adherencia teniendo una institución asistente a más del 80%, otra entre 80% y más del 50% y otra entre 20 y 40%. El análisis se realizó basado en la teoría fundamentada obteniendo 280 códigos, 4 categorías y 20 subcategorías. RESULTADOS La experiencia está enmarcada dentro del IRP, El Proyecto Caminos a la resiliencia y el contexto de ciudad. La adherencia es un indicador de logro ya que ha sido continua. La mayoría de instituciones participantes son ONG s que utilizan diversas metodologías de trabajo: la más utilizada, la educación. Los cargos/oficios que más asisten son los que se encuentran más cerca a los jóvenes. Como resultado del proceso es la apropiación conceptual de resiliencia y pensar en un modelo para la ciudad. El nivel de participación es funcional quien involucra diferentes actores en planeación y decisiones claves. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La participación social marca un hito histórico en Medellín dando como resultado la creación de la PPJ; además ser ciudad más innovadora del mundo no solo habla en términos infraestructurales sino también sociales en donde la inserción de temas como la resiliencia en la política cada vez más es una realidad.

244 COLOMBIA: DE GRANDES REFORMAS A PEQUEÑOS CAMBIOS EN SALUD 04-COL CGRP-PO AUTORES (AS) Oscar Alberto Bernal Acevedo, Diana Carolina Zamora Rondón Lugar de trabajo Universidad de los Andes 244 INTRODUCCIÓN La reforma de salud de 1993 implicó un gran big bang del sistema de salud Colombiano, basada en el pluralismo estructurado, se propuso como meta el aseguramiento universal y la participación del sector público y privado, con competencia regulada. La crisis que viene agudizándose, se manifiesta en barreras en acceso al servicio, deterioro en condiciones laborales y autonomía médica, crisis financiera, pérdida de legitimidad del sistema y de liderazgo por parte del Ministerio de salud. En el 2013 se presentaron al congreso 12 proyectos de reforma, incluido una ley estatutaria y otra ordinaria por parte del Ministerio de Salud. La ley estatutaria que define la salud como derecho fundamental fue aprobada, mientras que la ley ordinaria tuvo críticas por parte de diferentes actores y no fue aprobada por el congreso, aunque se le hicieron múltiples cambios buscando los acuerdos necesarios. Por esto es importante analizar lo más objetivamente posible y desde la independencia de la academia, las diferentes opiniones de los actores del sistema, para entender mejor la razón de este fracaso y cuál puede ser el siguiente paso para superar la crisis. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Hemos realizado una adaptación a la metodología Q, que asigna valores cuantitativos a las variables de opinión más frecuentes, con base en fuentes secundarias (normas, artículos, pronunciamientos), brinda información objetiva acerca de la posiciones con respecto las propuestas de reforma en salud. Hemos agrupado los actores en usuarios, prestadores, aseguradoras, sociedad civil, media y gobierno. Se ha dado un valor desde -3 hasta +3 teniendo en cuenta la oposición o acercamiento a la reforma propuesta por el gobierno, las críticas a parte o a toda la reforma, la unidad entre miembros del mismo actor y si han existido cambios de opinión con el tiempo. RESULTADOS Se analizaron 40 diferentes pronunciamientos, encontrando que la mayoría de los actores se distanciaron del gobierno, criticando aspectos parciales de la reforma, con desacuerdos al interior de los mismos actores y con una tendencia a polarizar sus opiniones. Ver tabla 1. Se observa un acuerdo entre los actores en el reconocimiento de salud como derecho fundamental y la participación publico privada en la prestación. Los usuarios, prestadores y la sociedad civil abogan por un sistema administrado por el estado, sin ánimo de lucro y sin operadores o intermediarios. El gobierno mantiene las administradoras privadas aunque le cambia su función en lo que no están de acuerdo las aseguradoras. Ver tabla 2. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La gran polarización en las opiniones y la falta de espacios de diálogo y concertación, ya que el congreso no ha logrado serlo, hace muy poco probable que se llegue a un acuerdo con respecto a los cambios estructurales que requiere el sistema de salud, haciendo inviable una nueva reforma. El Ministerio de salud ha decidió no presentar un nuevo borrador de reforma y centrarse en unos decretos, para controlar costos, adecuar el modelo en zonas apartadas, garantizar sostenibilidad. Todavía hay pocos pronunciamientos sobre este nuevo enfoque, pero teniendo en cuenta el anterior análisis muy posiblemente tendrá grandes críticas de quienes exigen un cambio estructural del sistema. Es importante realizar un seguimiento de estos decretos para evaluar si implican pequeños cambios o grandes revoluciones.

245 Anexos Tabla 1. Actor Acercamiento reforma del gobierno Crítica parcial a la reforma Unidad entre miembros del mismo actor Cambios de opinión Usuarios Prestadores Aseguradoras Sociedad civil Media Gobierno Total Tabla 2. Actor La salud es un derecho fundamental La salud no puede ser un negocio. No deben existir intermediación en el sector salud. El aseguramiento debe ser público. La prestación puede ser mixta. Usuarios Prestadores Aseguradoras Sociedad civil Media Gobierno Total

246 DESABASTECIMIENTO EPAMIN : ESTRATEGIA DEL MINISTERIO DE SALUD COLOMBIANO 04-COL DEEM-PO AUTORES (AS) Nancy Huertas, Oscar Iván Cañón López, Erika León Guzmán, Laura Angélica Pineda Lugar de trabajo Ministerio de Salud y Protección Social Colombia 246 INTRODUCCIÓN En Colombia en abril de 2014 el laboratorio Pfizer reportó a la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud (DMTS) del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) que no podría seguir produciendo el medicamento fenitoína (Epamin ) debido a que los lotes producidos en la planta de Toluca (México) no estaban cumpliendo los estándares de disolución. Esta situación puso en riesgo el abastecimiento de fenitoína fórmula oral sólida, amenazando la continuidad del tratamiento de aproximadamente pacientes. El laboratorio Pfizer propuso inicialmente que el MSPS intercediera ante la agencia reguladora de medicamentos para que se aprobara de manera expedita la comercialización de la forma retard del medicamento que en otros países se comercializa a un mayor precio. El objetivo de esta presentación es compartir la experiencia y estrategias desplegadas desde la DMTS para asegurar la continuidad en el tratamiento de los pacientes afectados, con seguridad y eficiencia. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS La DMTS diseñó un procedimiento para atender los casos de desabastecimiento de medicamentos a partir de una revisión de la literatura y experiencias internacionales. Siguiendo este procedimiento se procedió a realizar un análisis de casos teniendo en cuenta los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de medidas y un seguimiento a las mismas. Este procedimiento fue aplicado por un equipo de trabajo interdisciplinar con una constante comunicación con los actores y el público en general. Se contó con el apoyo de la oficina de prensa del MSPS. RESULTADOS Con el procedimiento implementado se logró incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína gracias a la articulación con un proveedor nacional. En el proceso se identificó la necesidad de involucrar a demás canales de distribución que permitieran hacer llegar el medicamento no solo a los aseguradores y prestadores sino también a los pacientes que lo compran de su bolsillo. Para esto se logró el apoyo de las Cajas de Compensación Familiar: empresas del sector cooperativo que integran el aseguramiento, prestación y farmacias comerciales. En el seguimiento se ha evidenciado que la situación se encuentra controlada y no fue necesario aplicar mecanismos excepcionales. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La experiencia colombiana con el desabastecimiento de Epamin ilustra la importancia de que los Ministerios de Salud cuenten con equipos y procesos que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos. Un análisis detallado de la situación operacional y terapéutica permite implementar intervenciones acertadas que respeten la institucionalidad sin impactar negativamente el gasto. La comunicación clara, transparente y constante con los actores permiten disminuir la ansiedad del público y los ataques políticos al regulador. Las soluciones dependen de lograr la articulación de actores que tengan capacidad de respuesta. Estas estrategias podrían ser replicadas por ministerios de otros países en situaciones similares.

247 GOBERNANZA Y LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN COLOMBIA, COSTA RICA Y BRASIL COL GAPS-PO AUTORES (AS) Blanca Myriam Chaves Guerrero Lugar de trabajo Universidad de Antioquia- Colombia 247 INTRODUCCIÓN 1. Problema El proceso de reforma de los Estados, con la redefinición de sus relaciones con la sociedad, es un proceso eminentemente político que reconfiguran las relaciones de poder en las sociedades, mientras se profundiza la globalización de los mercados, de las costumbres, de la política, de la economía y se empieza a producir el desvanecimiento del Estado Nacional. Este proceso de reforma, incluye la modificación de los sistemas de salud, que pueden favorecer o no la gobernanza en los sistemas para la implementación de políticas integradoras que mejoren la salud de la población, como la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) A pesar, de que en los últimos 30 años, la APS se convirtió en la política de mayor nivel de consenso a nivel internacional en orden a garantizar el derecho a la salud, en la mayoría de los países latinoamericanos en el marco de los programas de ajuste estructural, renunciaron a los principios universalistas e igualitarios propios de la propuesta teórica original y han implementado políticas de APS con una concepción selectiva y focalizada en los grupos poblacionales más desprotegidos, definiendo una canasta básica de prestaciones del primer nivel de atención (1).Sin poner en práctica las recomendaciones de la OPS, que indica que la APS debe constituirse en el eje central de los sistemas de salud para cumplir con los Objetivos del Desarrollo del Milenio y la Agenda de Salud para las Américas (2),dificultando así el logro de los objetivos globales, regionales, nacionales y locales en salud. Pareciera que todavía no hay un entendimiento claro del significado de la estrategia de APS, lo cual ha contribuido significativamente a las interpretaciones equivocadas y a las distorsiones sobre lo que es la APS. Dándole una connotación de meta programática, especialmente en circunstancias en que los procesos de planificación eran entendidos como administrativos y técnicos, y no como complejos procesos sociales y fundamentalmente políticos(3) Las dificultades para la implementación de la APS, se atribuyen en parte a la poca gobernanza de los países en los sistemas de salud para ejercer la autoridad política, económica y administrativa en los asuntos de salud. Si bien la gobernanza contribuye a comprender los factores que organizan la interacción entre los actores involucrados, las dinámicas de los procesos, la efectividad en la capacidad de producir innovaciones en la organización de los sistemas de salud; aún persiste un ambiente conflictivo para el desarrollo de las políticas y estrategias que supuestamente están fundamentados en principios de equidad y solidaridad y no aseguran de forma automática la aplicación en los procesos de toma de decisiones y es frecuente encontrar que las decisiones adoptadas contradicen las metas sociales y ocasionan barreras para el logro de los objetivos. 4) Antecedentes Halfdan, director general de la OMS entre , máximo impulsor de las ideas de Alma Ata, considera que la Declaración de Alma Ata, es el mayor pronunciamiento internacional en salud que hasta ahora haya tenido lugar en el mundo. Después de 30 años, sigue siendo el marco en el que se reconocen y confluyen la mayor parte de quienes luchan por el derecho a la salud de los pueblos. (5) Y que la APS es una estrategia dentro del sistema de valores de Salud Para Todos, que es la verdadera meta a alcanzar en el espíritu de la justicia social. (5). La Conferencia sobre la Declaración Atención Primaria de la Salud, fue convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, la cual se llevó a cabo en el mes de septiembre de1978, en Alma-Ata, Kazajistán, antigua Unión Soviéticay en ella participaron delegados de 134 gobiernos y 67 representantes de agencias de las Naciones Unidas y ONG, esta conferencia fue la consolidación del trabajo iniciado por la OMS en la 28 Asamblea Mundial de la Salud, realizada en 1975 y en los esfuerzos de Maher, Director de la OMS, por promover una profunda transformación de los sistemas de salud. (6).Desde 1978 hasta hoy, la OPS/OMS, busca mediante diferentes pronunciamientos y reuniones, ir consolidando más la APS, a pesar, de existir confusiones entre APS, Promoción de la salud y Salud pública; sin decantar hasta ahora, unos lineamientos que permitan unificar conceptos, metodologías y recursos. En 1988, en la reunión de Riga se analizaron las perspectivas de Salud para Todos y la Estrategia de Atención Primaria, encontrándose que si bien era cierto que se tenían logros significativos en términos de control de la mortalidad y las enfermedades materno-infantil en varios países, el beneficio no era uniforme entre países y al interior de ellos, debido a factores que estancaban el desarrollo como la escasez de recursos, debilidad de la infraestructura y las limitaciones en la gobernanza debido a las transformaciones macroeconómicas y las prácticas neoliberales con efecto devastador para la Meta de Salud para Todos y la estrategia de APS. (7)

248 A pesar de ello, en los últimos 30 años de aplicación de la estrategia de APS, hay evidencias de mejoría en la organización de los servicios de salud, más que en los sistemas de salud, impactando positivamente algunos indicadores de salud como la mortalidad infantil y materna. Sin embargo, la crisis de los países por la aplicación del neoliberalismo, hizo estragos en los sistemas de salud, favoreciendo el mercado de salud, alejándose de la idea de garantizar la salud integral con participación activa de la sociedad y de los demás sectores para enfrentar los determinantes sociales de la salud. Estas dificultades se atribuyen en parte a la poca gobernanza de los países en los sistemas de salud para ejercer la autoridad política, económica y administrativa en los asuntos de salud. (4) No obstante, la OMS/OPS, en el año 2003 celebró los 25 años de la Conferencia Mundial sobre APS en Alma Ata, en esta reunión reflexionaron sobre los resultados de la estrategia y miraron la necesidad de renovarla, en el contexto mundial del siglo XXI. (4), consignando esta decisión en el documento de posición de la OPS/OMS. Cinco años antes, de la renovación de la APS, el concepto de gobernanza que es polisémico, ha ido ganando espacio en la salud desde 1998 cuando la OPS empezó a utilizar el término, introduciendo la necesidad de realizar investigaciones o estudios desde un punto diferente al clínico/asistencial tradicional en salud y así analizar aspectos socioeconómicos y políticos que influyen en los sistemas de salud y que no necesariamente están dentro del sector. Pero las investigaciones que abordan la gobernanza en salud y la APS como estrategia para enfrentar los determinantes sociales de la salud, son escasas (8). Existe el estudio de Flores en el sistema de salud de Guatemala, realizada entre 2009/2010(9), del cual he tomado 3 instrumentos para la descripción de los actores, reglas de juego e instituciones de salud para el presente estudio. Al respecto, Tejada de Rivero, señala que se debe abordar la APS como un proceso social y político, en el cual las decisiones están en manos de la población y que hay principios que no son exclusivos del sector salud y que pueden indicar la gobernanza como son: 1) La descentralización, considerada como la transferencia efectiva y no revocable del poder político para tomar decisiones, asignar y utilizar recursos. 2) La genuina participación, no manipulada ni dirigida por decisiones predeterminadas en otros niveles y 3) la acción multisectorial y transdisciplinaria, entendida en su totalidad como políticas públicas de Estado y no solo de un sector o un ministerio. (4) Por su parte, Báscolo, aborda el estudio de la elaboración e implantación de las políticas de integración basadas en el primer nivel de atención sanitaria, creando un marco conceptual para explicar los procesos de cambios organizativos e institucionales generados por las políticas públicas. La propuesta de Báscolo realza la importancia de los mecanismos de regulación de las interacciones entre los actores implicados en el proceso de gobernanza. (10). Flores, como se comentó antes, hace una aproximación a la gobernanza del sistema de salud de Guatemala y las políticas públicas en salud, concluyendo que el análisis de la gobernanza brinda contribuciones de suma importancia, puesto que permite identificar actores y sus recursos de poder, las reglas de juego y las asimetrías de poder en la toma de decisiones alrededor de las políticas públicas. (9). Otras autores como Jennifer P. Ruger y Norman Daniels, mencionados por Costa- Alcaraz et al, comentan que la gobernanza sanitaria compartida y la rendición de cuentas atendiendo a criterios de razonabilidad pueden ser dos importantes aportaciones éticas para lograr un sistema sanitario eficiente y justo. (11) A pesar de haber muchos autores que escriben sobre la importancia de la gobernanza en salud, existen insuficientes evidencias e investigaciones que demuestren su aplicación en la estrategia de Atención Primaria en Salud y de manera integral al sistema de salud. Apenas se vislumbra algunas aproximaciones como la de Flores y Báscolo, dejando la motivación para futuras investigaciones. El presente estudio avanza en el sentido dela revisión bibliografía, para conocer el abordaje de diferentes autores, sin que haya una aplicación en terrero de los instrumentos de gobernanza, es decir se describe las estructuras de los gobiernos y los ministerios de salud, los nodos de poder, organizaciones de los sistemas y ejemplos de la práctica de la atención primaria, diferentes a la clínica/asistencial, donde se aplique la participación comunitaria y la intersectorialidad, como reflejo de la gobernanza para enfrentar los determinantes sociales de la salud Justificación La APS renovada, debe ser considerada como el eje transversal de los sistemas de salud, para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (12) y la Agenda de Salud para las Américas (13); disminuyendo las desigualdades, reduciendo la brecha, garantizando la equidad en salud y el desarrollo humano. El tema también se justifica por los pocos desarrollos analíticos que han abordado la complejidad de la APS y sus implicaciones organizacionales en la gobernanza que se ejerce en las políticas que promueven sistemas integrados basados en APS. (14). De ahí, la importancia de realizar aproximaciones a las intervenciones realizadas por los países, en su estructura de gobierno e institucional para analizar las relaciones de poder de los actores, la asimetría de las relaciones, la interrelación de los actores y su influencia en las acciones sobre el bienestar y calidad de vida de la población. En 2003, la OMS/OPS, renovó la Atención Primaria en Salud como estrategia que enfatiza en la cobertura universal, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, la intersectorialidad, la participación social y la responsabilidad gubernamental, para obtener mejoras sostenibles en salud para toda la población. Sin embargo, su desarrollo es débil por las concepciones diferentes de la APS y las características históricas, políticas, económicas y culturales de los países que influyen en la gobernanza de los sistemas de salud. 248

249 Abordar la gobernanza para identificar los procesos de toma de decisiones que afectan directa o indirectamente la implementación de la APS en los tres países, y que siendo esta política muy importante, con más de treinta años de existencia no ha logrado las metas propuestas, es un intento de explicar los problemas que impiden la operación de dicha estrategia. Los procesos de toma de decisiones están ligados a la interacción de los actores estratégicos, las reglas de juego establecidas ya sean formales e informales y las organizaciones y los espacios de poder(15).la APS considerada como una prioridad regional y mundial y siendo ampliamente reconocida como la piedra angular de las estrategias nacionales y regionales para alcanzar la equidad en salud, amerita de estudios profundos que aclaren el camino a seguir para no perder esfuerzos y recursos delos países involucrados en su aplicación. El presente estudio con fuentes secundarias es limitado, solo describe los actores estratégicos, las reglas de juego, los organismos de salud y algunas experiencias que pueden indicar si hay gobernanza por fuera del sector salud, pero abre la posibilidad de realizar una investigación de fuentes primarias que muestren las interrelaciones y las fuentes de poder para una mayor comprensión de la situación en cada país. 1.3 objetivos General Describir la gobernanza en los sistemas de salud de Colombia, Costa Rica y Brasil para implementar la estrategia de APS, a partir de los actores, los espacios de poder, las organizaciones y experiencias sobre intersectorialidad y participación social. Medellín Objetivos específicos Describir las características de los sistemas de salud que propician el desarrollo de la Atención Primaria en Salud. Identificar la gobernanza mediante los actores, los espacios de poder, las organizaciones de salud donde se toman las decisiones. Revisar experiencias de Atención Primaria en Salud donde la práctica de la intersectorialidad y la participación social sean mecanismos de la gobernanza. 249 MÉTODOS Y ESTRATEGIAS El enfoque metodológico es cualitativo, descriptivo tipo monografía. Los países estudiados fueron: Costa Rica en América Central; Brasil y Colombia en América del Sur. Las variables de gobernanza para este estudio fueron: información general de los países, descripción de los sistemas de salud, actores estratégicos, reglas de juego, nodos o espacios de poder, organizaciones de salud y experiencias de APS sobre intersectorialidad y participación social. Los procedimientos utilizados fueron: La revisión bibliográfica en bases de datos tales como EBSCOhost, ScienceDirect, Scopus, Pubmed, Dialnet y SciElo, con operadores booleanos (AND, NOT, OR, XOR). Los términos utilizados fueron:(healthcare, publichealth, healthsystem, primarycare, healthservice, global health, intersectorialidad, social participation, governancehealth, governanceprimaryhealthcare) con las respectivas combinaciones. El criterio de exclusión sobre la bibliografía fue idiomas diferentes al inglés, español y portugués y que en el título no incluyera los términos gobernanza y atención primaria en salud. Logrando pocos resultados, lo cual obligó a la investigadora a buscar otras fuentes, como:informes oficiales de la OPS/OMS, las páginas Web delos ministerios de salud, artículos no arbitrados y literatura gris. Los artículos y documentos fueron revisados en su totalidad por la investigadora para extraer de ellos la información que permitiera cumplir con los objetivos del estudio. Algunos de los instrumentos para la presentación de los resultados se tomaron de Flores y Báscolo. En cuanto a los aspectos éticos se respetó la propiedad intelectual de los autores, dándoles el respectivo reconocimiento de sus obras. Entre las limitaciones se señala la poca publicación de los estudios relacionados con gobernanza y salud en bases de datos indexadas, y la escasa información sobre experiencias en participación social e intersectorialidad. RESULTADOS Tipo de gobierno: Colombia, es una república unitaria de América del Sur, ubicada en la región Noroccidental de América del Sur. Es un Estado social y democrático de derecho. La forma de gobierno es presidencialista. Costa Rica, es un país de Centro América. Es una república democrática, libre e independiente. El Gobierno de la República es popular, representativo. Brasil, oficialmente República Federativa del Brasil, es un país soberano de América del Sur. Brasil es una república democrática con un sistema presidencial. Descripción de los sistemas de salud Sistema de salud de Colombia

250 El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado por la ley 100 de 1993 (30), es un sistema basado en el aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios, ha sido reformado por las leyes 1122 del 2007 (31) y 1438 de 2011(32). Actualmente se adelanta otra reforma en el Congreso para tramitar una ley Estatutaria para reconocer el derecho a la salud. El actual ofrece paquetes de servicios diferenciales, según el nivel de ingreso de los beneficiarios (regímenes contributivo y subsidiado). En el primero se hace por cotizaciones del empleador y el trabajador. El subsidiado es para las personas que carecen de ingresos o sea que no tienen capacidad de pago. El Plan de salud constituido por actividades curativas minimizando la promoción y la prevención. No tiene incluida la atención primaria en salud Sistema de salud de Costa Rica El desarrollo del sistema de salud costarricense está marcado por una historia de visión social, la cual se ha caracterizado por una acción sostenible en la formulación de políticas sociales de Estado y políticas públicas de salud, la coordinación intersectorial, la promulgación de legislación, la definición de estrategias orientadas a atender los problemas prioritarios y las poblaciones vulnerables.(33) La reforma de 1990 mantuvo el carácter público del aseguramiento y lo fundamental de la prestación de servicios, tiene avances importantes en la Atención Primaria en salud, pero no en la descentralización. El Sector está constituido por el conjunto de entidades públicas, centralizadas y descentralizadas, que tienen una competencia explícita y legal dirigida a proteger y mejorar el estado de salud de la población. El Ministerio de salud, es el ente rector del sistema, se encarga del fomento y promoción de salud, la prevención de las enfermedades y el control del ambiente. La Caja Costarricense, es la institución creada para aplicar el seguro social obligatorio, según las disposiciones legales vigentes, brindando servicios de recuperación y rehabilitación de la salud fundamentalmente. La comunidad como integrante del sistema de salud es la base del mismo. A partir de 1994, el modelo de salud incluye la conformación de EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud) para el primer nivel. Cada Área de Salud cuenta con EBAIS articulados a los Equipos de Apoyo conformado por especialidades básicas. El modelo tiene un fuerte enfoque familiar y comunitario y se asigna población y territorio. Las áreas de salud, a su vez, se dividen en sectores que son divisiones geográficas, que en promedio, tienen entre y habitantes. Sistema de salud de Brasil La creación de un sistema público universal financiado con recursos fiscales estuvo directamente relacionada a las luchas de los movimientos sociales por el retorno a la democracia y por la conquista de la plena ciudadanía. Para asegurar el derecho universal a la salud fue creado el Sistema Único de Salud (SUS) por medio de la unificación de la asistencia médica de la Seguridad Social y otros servicios públicos de salud bajo el gobierno del Ministerio de Salud en El SUS es un servicio nacional de salud de acceso universal y financiación fiscal. Este sistema de salud está compuesto por un sector público que cubre alrededor de 75% de la población y un creciente sector privado que ofrece atención a la salud al restante 25% de los brasileños. El financiamiento proviene de impuestos generales y contribuciones sociales. El SUS se encarga de proveer atención básica a la población y tiene como ejes la universalidad, la integralidad y la equidad con base en una organización descentralizada y el control social de la administración. Tiene un programa de atención primaria denominado Salud en la Familia, con equipos destinados para tal fin. Gobernanza y atención primaria Se encontró según los instrumentos de Flores y Báscolo, que todos los países tienen actores estratégicos que participan en la toma de decisiones sobre políticas públicas en salud, tienen establecidas claras normas de juego en salud, los espacios nodales están bien definidos, y las organizaciones de salud públicas y privadas para lograr establecer la estrategia de APS, sin embargo los avances son escasos principalmente en Colombia por la estructura del sistema de salud, pero en Brasil y Costa Rica, los sistemas de salud propician un ambiente mejor para el desarrollo de la estrategia de APS. No obstante, los pilares de la APS como la intersectorialidad y la participación social, no se encontraron en las experiencias revisadas en los países, lo cual indica que no hay gobernanza para implementar la APS. Experiencias en APS Experiencias en Colombia Se encontró pocas prácticas o experiencias sistematizadas de Atención Primaria en Salud que directamente incluyeran la intersectorialidad y participación social para enfrentar los determinantes de la salud, si hay estudios sobre aspectos clínicos/ asistenciales, que no fueron objeto de este estudio. Se revisaron los siguientes estudios en Colombia: Ministerio de salud y OPS: sistematización de las experiencias de Versalles, Distrito de Barranquilla y la Dorada Caldas, el estudio del Distrito Capital de Bogotá, el estudio de Delgado y el estudio de Arévalo, en diferentes épocas, con estrategias diferentes para abordar la atención primaria, sin embargo en ninguna de ellas se encontraron experiencias que incluyeran la Intersectorialidad y participación social. 250

251 En el Documento Marco de Política para la Estrategia de Atención Primaria en Salud en Colombia,se halla las causas del por qué no funciona la APS.a) No hay apropiación de los deberes y derechos de los ciudadanos, b) No se ha logrado que las organizaciones sociales y políticas, incorporen en sus agendas, la salud como concepto amplio. c) No se ha logrado la comprensión del SGSSS y menos aún, se ha logrado trascender a los demás sectores y su influencia en las situaciones específicas de salud en cada realidad geográfica-poblacional. d) Existe en la actualidad poca capacitación e inversión en el desarrollo de la participación ciudadana, social y comunitaria en salud. d) La percepción de desconocimiento y falta de información de la comunidad, minimiza los avances que se pueden lograr con la participación social en acciones como cohesión social, generación de clima de confianza, organización de la comunidad y autoestima de la misma. Experiencias de Costa Rica Según el Informe de Compromisos de Gestión del Ministerio de salud de Costa Rica, de 2003, mencionan que en el fortalecimiento de las acciones que se desarrollan en el primer nivel de atención, ha quedado relegado el escenario comunitario, por falta de claridad de las posibles acciones por desarrollar y la participación social es aún muy utilitaria con pocos espacios reales para la identificación de problemas y el planteamiento de alternativas de solución desde la población. Rojas y otros, en el trabajo sobre fortalecimiento del proceso participativo en Costa Rica, expone algunos aspectos débiles de la participación social: La hegemonía institucional es marcada y las comunidades no encuentran la oportunidad ni la manera de avanzar en el desarrollo de la salud en la comunidad. La visión tecnócrata de los funcionarios de salud les impide abrirse para compartir la toma de decisiones con la comunidad. No hay preparación en los trabajadores de salud para conducir procesos de transmisión de información y espacios de concertación con actores sociales no técnicos. Desde la población, persiste una actitud pasiva, desorganizada dependiente de las instituciones, lo que le limita su capacidad para asumir iniciativas de acción o incorporarse en procesos de análisis y concertación. Experiencias del Brasil En el estudio de casos en 18 países realizado por la OMS en el año 2012 sobre la acción intersectorial, comentan que para mejorar la participación social, Brasil cuenta con Consejos Municipales de Salud, 27 Consejos Estatales de Salud y un Consejo Nacional de Salud. En un estudio de Harzheim, Innovando el papel de la atención primaria en las redes de atención de salud en 2011, muestra avances en la integración de la Salud de la Familia a la red asistencial. En otro estudio de caso en Brasil de Abrantes-Pego, concluye que no hay avances significativos en la participación comunitaria y que se observa un desencuentro entre los formuladores de las políticas de salud y la población Duarte de Sá, por su parte realizó un estudio cualitativo en el 2011 sobre acciones intersectoriales y vínculo en el control de la tuberculosis en la Salud de la Familia, concluyendo que la escasez de acciones intersectoriales debilita el vínculo entre el enfermo de tuberculosis, su familia y el equipo de Salud de la Familia. 251 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Para empezar con los sistemas de salud de estos tres países, me permito mencionar la siguiente frase para reflexionar los países con sistemas sanitarios regulados y organizados como servicios nacionales de salud de naturaleza pública y financiación a través de impuestos son los que han promovido mayores cambios en la línea de las recomendaciones de Alma-Ata (67).Los países estudiados tienen sistemas de salud fragmentados, aunque en Brasil y Costa Rica se observan mayores esfuerzos en el cumplimiento de las políticas internacionales en salud. Al respecto, Quesada y Clavijo, mencionan tres elementos que obstaculizan la aplicación de la estrategia de APS en Colombia 1) El predominio del lucro por encima de las necesidades de atención; mientras los agentes dominantes del sector, EPS y el Ministerio de salud y protección social, siguen pensando más en la sostenibilidad del negocio que en lo que la población necesitada. 2) La separación estructural entre atención individual y acciones colectivas y 3) La pérdida del referente territorial derivada del aseguramiento individual. (68, 69)De ahí, se deduce los escasos resultados de la estrategia de APS en este país. Sin embargo, al revisar las experiencias de APS con participación social e intersectorialidad, es decir, salir del esquema clínico/asistencial, en donde se puede reflejar la gobernanza, se encuentra que no hay desarrollos importantes que mostrar en ninguno de los tres países, corroborándose con lo que manifiesta la OMS, a pesar de que la intersectorialidad pasó a integrarse a los marcos oficiales de política sanitaria de muchos países en los años ochenta los resultados de la acción intersectorial para la salud fueron pocos convincentes (70) Igualmente Acosta y otros, menciona que aunque la investigación sobre acción intersectoriales casi ausente, en los casos donde ha sido documentada depende de la existencia de otras políticas sociales orientadas a la calidad de vida y la equidad, del grado de integración y coordinación entre éstas y las políticas de salud (71)

252 Incluso, en países como Brasil y Costa Rica, que han avanzado en la APS incluyéndola como primer nivel de atención en la estructura de sus sistemas de salud, la composición de los equipos para desarrollar esta estrategia: Salud Familiar y los EBAIS, están conformados por personal de la ciencias de la salud. Parece que la participación social y la intersectorialidad pilares de la APS, no se desarrollan y por tanto, ésta sigue siendo asistencial. Conclusiones Colombia por su parte, asume la salud como un servicio público, organizando un sistema general de seguridad social en salud, según el artículo 153 de la ley 100, sistema de aseguramiento financiado principalmente por cotizaciones y con planes para la atención de la enfermedad y organizado por agentes privados. Aunque hay el Plan Decenal de Salud Pública y la Ley 1438, que define los equipos de salud, para APS, aún está sin reglamentar, de responsabilidad del Estado y que contiene la estrategia de APS; en la estructura del sistema no incluye formalmente la APS, pues la segmentación y fragmentación del mismo dificulta la aplicación de la estrategia, además los recursos humanos y financieros no están garantizados por el Estado y hay incertidumbre al respecto. En Costa Rica la APS se encuentra en la estructura del Sistema Nacional de Salud, en los sectores y áreas de salud con el recurso humano de los EBAIS y los Equipos de Apoyo. En el 2005 existían en Costa Rica 949 EBAIS y 104 áreas de salud, cada uno con población asignada. Los logros en la reorganización de la APS son contundentes en Costa Rica. Todas las funciones en este campo fueron transferidas a la CCSS y la cobertura ofrecida por ésta en la APS, se ha venido expandiendo con los EBAIS hasta cubrir el día de hoy casi la totalidad del país, aunque con algunas inequidades sobre todo en materia de infraestructura. La participación relativa de la atención de primer nivel dentro del gasto de la CCSS se ha venido incrementando de manera casi ininterrumpida (del 18,8% de todo su gasto en salud en 1997 a 23,8% en el 2004). En Brasil en 1998, se reformó el sistema de salud teniendo como base la APS, para la consolidación del SUS y en 2005 creó la Política Nacional de Atención Primaria que reforzó la Estrategia de Salud Familiar, buscando la integralidad y la integración de redes asistenciales. Definió el equipo básico de APS, el rol de los responsables en cada esfera gubernamental, realizó cambios en el financiamiento y aumentó los recursos para la APS; creó un sistema de monitoreo y evaluación de la APS, dio apoyo a los gestores municipales, y aumentó espacios políticos para la misma. El equipo básico es el responsable de un grupo de y a veces 4000 personas y este equipo está compuesto por médico generalista, enfermera, 2 auxiliares de enfermería, 12 agentes comunitarios, odontólogo, auxiliar de salud bucal y otros que el municipio pueda agregar según la situación de la población asignada. En cuanto al tema de gobernanza, cada país está organizado de manera similar, tiene actores estratégicos que participan en la toma de decisiones sobre políticas públicas en salud, tienen establecidas claras normas de juego en salud, los espacios nodales están bien definidos, y las organizaciones de salud públicas y privadas para lograr establecer la estrategia de APS, como han hecho Brasil y Costa Rica que están en vía de consolidación de dicha estrategia, a pesar de ello, Colombia se quedó rezagada en esta propuesta interesante. La intersectorialidad y la participación comunitaria que hacen parte del ejercicio de la gobernanza, en la literatura revisada no se encontró experiencias publicadas en las bases de datos científicas, lo que sugiere que las experiencias se quedan en el lugar donde se producen y no se difunden. 252

253 LA GOBERNANZA DEL SECTOR SALUD COSTARRICENSE POST-REFORMA 04-CRC GSSC-PO AUTORES (AS) Jorine Muiser Lugar de trabajo Universidad de Costa Rica 253 INTRODUCCIÓN En Costa Rica, el derecho a los servicios de salud está inscrito en la Constitución y la salud se entiende como bien de interés público tutelado por el Estado (Ley General de Salud de 1973).La política de salud costarricense es una política pública con enfoque de derecho (PPED) según la propuesta de Cunill et al. (2011). Esta propuesta es conceptual y metodológica a la vez: considera que una PPED está basada en la universalidad, la no discriminación y la exigibilidad, y que el disfrute del derecho es holístico o integral; yque obliga a considerar los atributos que crean gobernanza en la institucionalidad a cargo de su implementación (Cunill et al. 2011: 22).Supone una relación indirecta entre esos atributos y el resultado de la política. Según Cunill, la gobernanza refiere a la calidad de las interacciones generada por un determinado arreglo institucional. La gobernanza de una PPED debe ser sistémica, garantizando el alineamiento e integración de los actores públicos para la efectiva protección de un derecho instituido. Existe gobernanza sistémica cuando al menos los actores gubernamentales involucrados en el ejercicio de un derecho ciudadano, mantienen relaciones orgánicas y sostenidas de cooperación para producir soluciones integrales (Cunill et al. 2011: 23). La Reforma del Sector Salud de los Noventa modificó los atributos de sus dos actores clave: el Ministerio de Salud y la CCSS. El presente estudio, refiriéndose al concepto de gobernanza sistémica, analiza el arreglo institucional post-reforma y su efecto en la calidad de las interacciones entre esas dos instituciones. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS El análisis es un estudio de caso explicativo (Yin 2003) basado en métodos cualitativos incluyendo revisión de literatura, estudios antecedentes y documentos institucionales; y 29 entrevistas con actores clave. Las entrevistas fueron grabadas, transcritas y analizadas con base en variables seleccionados, los que también se aplicaron al análisis de los documentos. Los variables se definieron con base en la propuesta de Cunill quien distingue tres dimensiones para instrumentalizar el concepto de gobernanza sistémica: la dimensión espacial, la instrumental y la valórica. Se triangularon los datos para fortalecer la validez interna del estudio. RESULTADOS La Reforma del Sector Salud costarricense de los Noventa separó la función de provisión de servicios de salud primaria de la función rectora, ambas atribuidas hasta entonces al Ministerio de Salud. Se integró la salud primaria en el paquete de la CCSS, integrando los servicios de los diferentes niveles de atención en una sola institución. La rectoría en salud quedó bajo responsabilidad única del Ministerio de Salud sin que el arreglo institucional integrara las tres dimensiones distinguidas por Cunill. La falta de integración de estas dimensiones afecta la capacidad del Estado costarricense de garantizar el derecho a la salud.

254 ALIANZA PÚBLICO-PRIVADA: MENOS SODIO EN ALIMENTOS PREEMPACADOS 04-CRC APPM-PO AUTORES (AS) Adriana Blanco Metzler, Cecilia Gamboa, Mónica Elizondo Katrina Heredia Blonval, Marielos Montero Campos Lugar de trabajo INCIENSA - Cámara Costarricense de la Industria Alimentaria - Ministerio de Salud 254 INTRODUCCIÓN Los problemas de salud son complejos, por lo que se requieren soluciones globales e intersectoriales. Los gobiernos y grupos tradicionales de salud pública se han encontrado con barreras que limitan su eficacia y eficiencia. Las organizaciones privadas reconocen la importancia de la alimentación saludable en los consumidores. Debido a esto, existe la tendencia de realizar alianzas públicoprivadas; relación basada en acuerdos que reflejan responsabilidades mutuas en el cumplimiento de intereses compartidos. Para la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles, principal responsable de la morbi-mortalidad mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado diversas estrategias y planes de acción, tales como la Iniciativa para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular mediante la Reducción del Consumo de Sal. Según la OMS la reformulación de los alimentos procesados representa uno de los tres pilares para lograr el éxito en un programa para la reducción de la sal. En vista del problema de salud pública que representa la hipertensión arterial y la elevada ingesta de sodio en la población, la transición nutricional y los cambios en los estilos de vida, se presentan diversos retos: aumentar la actividad física, mejorar la educación sobre hábitos de alimentación y lectura de etiquetas, incentivar cambios en las prácticas culinarias y la diversificación y mejoramiento de la oferta de alimentos procesados. El Programa Nacional considera que la industria alimentaria es un aliado estratégico para alcanzar los objetivos y metas. De esta manera, se planteó como objetivo realizar una alianza público-privada entre el Ministerio de Salud y la Cámara Costarricense de la Industria Alimentaria (CACIA) con el fin de implementar acciones y fomentar estilos de vida saludables asociadas al sodio en lo correspondiente a la ingesta proveniente de los alimentos procesados. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS El programa nacional desarrolló una estrategia basada en la: 1. Concientización de los actores sociales: Se realizaron reuniones y charlas con el sector productivo en donde se intercambiaron conocimientos y experiencias, además de abrirse espacios para discutir las preocupaciones, barreas y motivadores, tanto del sector público como del privado. Se documentaron estas actividades por medio de minutas. 2. Generación de evidencia científica: a. Estimación del sodio disponible por miembro del hogar y sus principales fuentes alimentarias por medio del análisis de la base de datos de la Encuesta de Ingresos y Gastos de Hogares (ENIGH) de Costa Rica 2004/2005. Se utilizó la metodología desarrollada por la Universidad de Sao Paulo, Brasil. b. Identificación de los alimentos preempacados altos en sodio: se realizó por medio del análisis de la información que reportan las industrias en el etiquetado nutricional de sus productos. Se adaptó la metodología desarrollada por el George Institute for Global Health de Australia. c. Análisis de las metas y cronologías de reducción de sodio en alimentos establecidas en otros países como Brasil, Estados Unidos, Reino Unido y Canadá. Negociación: El Programa organizó un seminario en conjunto con la Cámara Costarricense de la Industria Alimentaria (CACIA) titulado: Experiencias regionales en la reducción del sodio en los alimentos procesados dirigido a la industria alimentaria, con el objetivo de sensibilizar y generar discusión en sus miembros sobre las acciones para la reducción del contenido de sodio en alimentos procesados. Compartieron experiencias y el know how representantes del Ministerio de Salud de Brasil (país en vías de desarrollo) y de Canadá (país desarrollado); Mondelez Internacional (transnacional alimentaria) y el grupo nacional Asesor en Alimentos, proveedor de materias primas para la industria alimentaria. El taller se transmitió online en Latinoamérica por medio de la plataforma Blackboard, por lo que se dispone de la actividad grabada

255 RESULTADOS Concientización de actores sociales: Tanto el gobierno como la industria tienen la misma población meta. La preocupación de esta última gira en torno a dos situaciones particulares: a. La necesidad de contar con una población más educada en materia de hábitos de alimentación saludable. Sin ésto, es posible una reacción negativa de los consumidores ante la reformulación o nuevos productos bajos en sodio. b. El esfuerzo tecnológico para la elaboración de productos reducidos en sodio es sencillo para algunos sectores; pero para otros representa una inversión económica importante. Por tal motivo, la industria se inclina hacia cambios graduales a lo largo del tiempo, así como al monitoreo. Sin embargo, la industria responde a las necesidades y a la demanda, y mencionan que pretender que el consumidor se adapte a sus nuevas propuestas es riesgoso. Generación de evidencia científica: a. El análisis de la ENIGH determinó que la ingesta nacional de sodio en el fue de aproximadamente 3900 mg/cápita/día. Además, la principal fuente del mineral fue la sal común (70%) y la segunda los alimentos preempacados (25%); específicamente las salsas, condimentos, el pan, las galletas dulces y saladas y los embutidos. b. El estudio de etiquetado nutricional identificó que las categorías de alimentos catalogadas como altas en sodio fueron, en orden descendente: especies, condimentos y aditivos (13477), alimentos de conveniencia (1420), salsas y aderezos (1054), carnes y derivados (898) y snacks (646mg/100g). c. La mayoría de los países plantearon por categoría de alimento metas anuales de reducción de sodio no mayores al 10%. Negociación: Se firmó una alianza público-privada en el presente año, entre el Ministerio de Salud y CACIA. Este último como punto de contacto entre el Gobierno y los sectores de la industria alimentaria para el establecimiento de metas voluntarias para la reducción de sodio. Se conformó un Grupo Técnico responsable de organizar y negociar con el sector productivo, integrado por CACIA, MS y el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), quien lidera y coordina el Programa Nacional. El sector de condimentos se convocó de primero y es con el que actualmente se está negociando las metas y plazos de reducción de sodio. 255 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La ingesta promedio estimada de sodio en Costa Rica es casi el doble (1,95 veces más) de la recomendación máxima de la OMS (2000 mg/cápita/día). La apertura y disposición de CACIA para trabajar en conjunto y colaborar con el Programa para la Reducción del Consumo de Sal/Sodio de Costa Rica ha facilitado el intercambio de conocimientos, la negociación y avances. Las experiencias regionales (Brasil, Argentina y Canadá) son ejemplos de la implementación de estas iniciativas, las cuales respaldaron y facilitaron la puesta en práctica de la estrategia planteada por INCIENSA. La principal inquietud que muestran los empresarios de alimentos, es que la oferta de productos con menor contenido de sal la determina el consumidor, con sus gustos y preferencias. Por tal motivo, apuntan que un cambio importante en la identidad del producto, provocaría un rechazo inmediato, con sus respectivas consecuencias económicas. No obstante lo anterior, se ha estimado que la reducción paulatina de 15 a 20%, el paladar no es capaz de detectar que el producto tiene menos sodio. Esto hace factible el establecimiento de metas de reducción en las categorías prioritarias de alimentos preempacados, es decir, aquellas que aportan mayor cantidad de sodio a la alimentación de la población. La industria y el Gobierno tienen un objetivo en común: alcanzar consumidores o personas sanas; por medio de la negociación es posible que cada uno cumpla con sus objetivos. El acuerdo de colaboración se está implementando. Primeramente, el Comité Técnico identificó las categorías de alimentos procesados que representan las principales fuentes de sodio en la alimentación de la población de Costa Rica. Sigue un proceso de negociación minucioso y detallado con cada sector de la industria en un plazo de dos años. A pesar de que la sensibilización y la educación nutricional dirigidas a la modificación de conductas alimentarias y a la reorientación de las culturas culinarias debe ser la principal estrategia para reducción de la ingesta de sal/sodio en Costa Rica, es más viable y efectivo iniciar por el sector industrial. Se concluye que la alianza público-privada entre el Gobierno y el Ministerio de Salud es fundamental para que ambas partes alcancen sus objetivos; y una política nacional debe combinar los esfuerzos de un proceso importante de educación, acompañado con el desarrollo de una oferta de productos próxima a las metas nacionales de reducción de la ingesta de sodio. Además este tipo de acuerdos ampliado a otras áreas de interés nacional, causarán un impacto positivo en la salud pública y las relaciones entre los sectores.

256 ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE DROGAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS 04-CRC EMSD-PO AUTORES (AS) Jaime José Fernández Chaves Lugar de trabajo Escuela de enfermería, Universidad de Costa Rica 256 INTRODUCCIÓN El fenómeno de las drogas ha sido vinculado a un tema de mucha preocupación desde la salud internacional en los últimos años, donde la población estudiantil universitaria toma un importante componente en las investigaciones en este campo de especialidad. En Costa Rica, se ha identificado un importante consumo de drogas en dicha población, especialmente con las controversias que ha generado en el marco político. Lo anterior genera la necesidad de generar conocimiento basado en investigación científica en grandes proporciones (interdisciplinaria, interinstitucional, intersectorial e internacional), para abordar el tema y fundamentar la toma de decisiones en políticas públicas. El estudio pretende establecer correlaciones entre uso de drogas, conocimiento de sus consecuencias y rendimiento académico en estudiantes universitarios. El estudio está inscrito en la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica (UCR), con el código 421-B4-331, forma parte de un estudio multicéntrico en el que participan nueve países diferentes (Chile, Brasil, Surinam, Trinidad, Jamaica, Costa Rica, Nicaragua, El Salvador y México), con sede de coordinación académica en Centre foradictions and Mental Health (CAMH), en Toronto, Canadá, como parte del " Programa Internacional de Capacitación en Investigación para Profesionales de la Salud y Áreas Correlativas para Estudiar el Fenómeno de las Drogas en América Latina y el Caribe", organizado por la Sección de Reducción de la Demanda de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas, Secretaría de Seguridad Multidimensional de la Organización de Estados americanos. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Como componente del estudio multicéntrico explicado en el apartado anterior, consiste en un estudio cuantitativo, de corte transversal y de tipo correlacional, con dos fases fundamentales, la primera analizar la situación de Costa Rica y la segunda, aportar estadísticas en la construcción de un informe hemisférico con los resultados de cada país participante. Para su respectiva inscripción, cada investigador toma en cuenta las particularidades de las instituciones que representan en sus países. Cabe destacar que la propuesta general fue aprobada por Comité Ético de CAMH. En el caso de Costa Rica, fue presentada y aprobado por el Programa de Investigación en Enfermería (PROINE), el Comité Ético Científico (CEC) y la Vicerrectoría de Investigación de la UCR, así como por el Instituto Costarricense sobre Drogas. Se contempla una muestra de 250 estudiantes, 125 de Ciencias de la Salud y 125 de Ciencias Sociales de la UCR, la población se basa en un aproximado de estudiantes en total en la zona geográfica contemplada, lo que brinda un poder estadístico para detectar diferencias significativas a un nivel de 0.05% de significancia. Como método de recolección se utilizó un cuestionario autoadministradodiseñado por el equipo investigador para aplicarse de manera homogénea en cada país. Los aspectos éticos de la investigación fueron abordados mediante el consentimiento informado de la investigación, garantizando por parte del investigador la confidencialidad, libertad para participar del estudio y resguardo de los datos. Para su análisis se utiliza el programa SPSS versión 17 (el disponible en el momento de la tabulación de resultados). Se toma en cuenta las características propias de cada país para realizar un documento de los respecticos resultados más importantes, y los datos completos se envían para la construcción de un informe hemisférico, considerando los resultados globales. Se utiliza como variables: uso de drogas, conocimiento de las consecuencias y rendimiento académico. Como medidas se realizará análisis correlativo, asociaciones bivariadas, chi-cuadrado, T-test y regresión logística múltiple. La intervención fue llevada a cabo por el investigador junto con dos asistentes, estudiantes avanzados (cuarto año) de la licenciatura en enfermería, quienes tuvieron a cargo el apoyo en la aplicación de cuestionarios y la tabulación en SPSS. RESULTADOS Como resultados preliminaries, se ha presentado y aprobado el proyecto de investigación en las instituciones anteriormente mencionadas, lo cual es parte de las fases de la investigación. Por otro lado, se ha aplicado los cuestionarios a la totalidad de la muestra y se han tabulado y limpiado los datos. Se está en proceso de análisis estadístico mediante la interpretación de las medidas establecidas. Al momento, queda pendiente la redacción de un artículo científico con los resultados más importantes para el caso de Costa Rica, así como la redacción del artículo final sobre el informe hemisférico del estudio multicéntrico.

257 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Se ha identificado gran interés y participación por parte de los actores involucrados en Costa Rica: UCR, ICD, directores y directoras, docentes y estudiantes participantes. Considerando lo anterior, se cumple con la participación de varios países en un mismo proyecto, como un componente fundamental de la salud global, donde además la representación de una entidad internacional (OEA) permite dar un sustento científico y político al estudio. Todo lo anterior pretende ser aporte para la constitución del estudio como fuente de conocimiento en la toma de decisiones para la construcción de políticas públicas en materia del fenómeno de las drogas. 257

258 FISCALIZAÇÃO PROATIVA DE PLANOS DE SAÚDE: QUALIFICANDO A ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE 71 MILHÕES DE BRASILEIROS 04-BRA FPPS-PS AUTORES (AS) Patricia Soares de Moraes, Luciana Massad Fonsêca Lugar de trabajo Agência Nacional de Saúde Suplementar 258 INTRODUCCIÓN No Brasil, o acesso aos serviços de saúde é universal e gratuito, direito de todos e dever do Estado. No entanto, além do setor público coexistem os setores privado e suplementar de saúde, cuja assistência se dá mediante aquisição dos seguros e planos privados de saúde. Apenas no fim da década de 90 o Estado passou a regular este último setor, responsável pela assistência de 71 milhões de usuários (ANS, set/2013), com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia federal cuja missão é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. O presente estudo visa apresentar os resultados da fiscalização proativa realizada pela ANS nas operadoras de planos de saúde e firmar a hipótese, a ser corroborada em estudos posteriores, de que esta, quando comparada à fiscalização tradicional com apuração individual de demandas e aplicação de multas, promove maior adequação às regras do setor, além de maior equilíbrio econômicofinanceiro das empresas envolvidas devido à possibilidade de extinção/minoração das multas. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS A amostra do estudo englobou 39 empresas que, juntas, prestam assistência a 38 milhões de usuários (53% do setor). A metodologia utilizada foi análise comparativa dos relatórios preliminares de fiscalização, onde as práticas em desacordo com a legislação foram apontadas, com os relatórios conclusivos, nos quais restariam apenas as práticas não corrigidas pelas empresas após prazo médio de 60 dias. Com isto, aferiu-se o percentual de condutas corrigidas, visualizando-se a performance do setor como um todo e de cada empresa fiscalizada, em particular. RESULTADOS Foram constatadas 258 práticas em desacordo com a legislação. Destas, 188 foram corrigidas (73% do total). As principais incorreções foram: planos de saúde com contratos que restringem direitos, tais como acesso aos serviços de saúde e cobertura de procedimentos; rescisão unilateral do contrato sem observância dos prazos para notificação e quitação do débito, e alegação de doença ou lesão preexistente à contratação do plano de saúde, com consequente suspensão dos atendimentos. Das 39 empresas fiscalizadas, 12 corrigiram todas as condutas apontadas e apenas quatro não efetuaram qualquer correção após a fiscalização. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Os resultados obtidos corroboram a hipótese de que a fiscalização proativa promove maior adequação das empresas fiscalizadas às regras do setor e possibilita ampla análise da empresa, privilegiando o aspecto educativo mesmo quando precisa lançar mão da aplicação de penalidades nos casos em que persistem as incorreções. O Estado, ao garantir a saúde como direito de todos, deve prover o setor público de todos os recursos necessários para tal; no entanto, deve igualmente fiscalizar as empresas participantes do setor suplementar e a assistência por estas prestada. À medida que, incentivadas pela possibilidade de minoração/extinção das multas, as operadoras de planos de saúde corrigem suas condutas, a fiscalização proativa parece ser, em comparação à fiscalização tradicional, a forma mais adequada para qualificar a assistência à saúde de 71 milhões de brasileiros.

259 RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA 04-BRA RDRA-PS AUTORES (AS) Mônica Barros Costa, Fernando Antonio Basile Colugnati, Chislene Pereira Vanelli Chaves Augusto Leite Simão, Elaine Amaral de Paula Lugar de trabajo Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia Minas Gerais, Brasil. 259 INTRODUCCIÓN A doença renal crônica (DRC) constitui condição crônica de elevada prevalência e morbimortalidade em nosso meio, entretanto permanece negligenciada, sobretudo em seus estágios iniciais. Sabe-se que a hipertensão e o diabetes mellitus são as principais causas da DRC. A atenção primária a saúde (APS) representa o primeiro contato do usuário com a rede de atenção à saúde, evidenciando a importância da participação dos profissionais da APS na detecção precoce da DRC. O objetivo do estudo foi descrever estratégias de rastreamento da DRC no âmbito da APS, em um município de médio porte, em Minas Gerais. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS Em estudo transversal, descritivo de análise quantitativa, foram selecionadas 14 unidades de APS de acordo com a região administrativa e a frequência de encaminhamento para atenção secundária de modo que em cada região foram selecionadas duas unidades de APS, sendo uma com maior número de encaminhamento e a outra com menor número. Para análise das estratégias de rastreamento da DRC foi realizada entrevista semiestruturada com 14 médicos, um em cada unidade de APS selecionada. Foram também revisados prontuários de usuários acompanhados nos grupos de hipertensos e diabéticos destas unidades, dos quais foram incluídos com exames laboratoriais disponíveis no período de 2008 a A taxa de filtração glomerular foi estimada a partir da fórmula MDRD. RESULTADOS Das 14 unidades de APS selecionadas para entrevista, 11 eram de estratégia saúde da família, duas eram tradicionais e uma atuava em modelo de atenção misto. A revisão de prontuários foi realizada em 12 unidades, pois duas unidades não dispunham da lista de hipertensos e diabéticos. A entrevista com os 14 médicos da APS revelou que como critério de rastreamento para DRC 64,2% utilizam a creatinina sérica, 36% a proteinúria, 29% a filtração glomerular, 14% o valor do clearence fornecido pelo laboratório e apenas 0,07% citou a microalbuminúria como critério. A análise dos prontuários revelou prevalência de 76% de hipertensos e 24% de diabéticos. Em relação ao rastreamento da DRC, verificou-se que havia registro de um valor de creatinina sérica em 75% dos prontuários avaliados e, apenas 59% havia registro de dois valores de creatinina sérica no período do estudo. A prevalência de DRC segundo o critério de filtração glomerular foi de 21% entre hipertensos e 25% entre diabéticos. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Em uma população de alto risco acompanhada na APS, a creatinina sérica é o principal parâmetro utilizado para detecção da DRC, em detrimento da filtração glomerular e da presença de microalbuminúria.

260 ANÁLISIS COMPARATIVO DEL CONTROL SOCIAL EN SALUD EN CHILE Y BRASIL 04-CHI ACCS-PS AUTORES (AS) Juan Francisco Bacigalupo Araya, Loren Salazar Cardoza, Yansy Aurora Delgado Orrillo Lugar de trabajo UNILA 260 INTRODUCCIÓN El presenten trabajo surge en respuesta a la escasa bibliografía existente en Chile sobre el control social en salud, en contraste con la abundante información que se puede obtener sobre Brasil. Es por esto que se busca llevar a cabo un análisis comparativo entre ambos países que muestre los aspectos relacionados a la temática y poder entender el funcionamiento de los consejos de salud, conformación, roles y resultados del control social en salud MÉTODOS Y ESTRATEGIA Este estudio ha sido llevado a cabo mediante las estrategias de búsqueda bibliográfica, análisis comparativo y análisis cualitativo de entrevistas llevadas a cabo a miembros de los consejos municipales de salud de ambos países. La información fue organizada en tablas comparativas y en análisis de los discursos de los consejeros de salud. La forma de recolectar la información fue mediante entrevistas semi-estructuradas presenciales y vía correo electrónico. En todos los casos fue colectado el término de consentimiento libre esclarecido. RESULTADOS Los resultados obtenidos permiten llevar a cabo el análisis comparativo planteado en el inicio de la investigación. Mediante las tablas comparativas podemos analizar diferentes aspectos que influyen en el control social en salud, tales como: leyes que permiten su existencia, entidades participantes, periodicidad de reuniones, resultados obtenidos, etc. A nivel del análisis cualitativo de las entrevistas se puede ver que en el caso Chileno se cuenta con una incipiente experiencia a nivel de los consejos municipales de salud, no como en Brasil donde se posee una vasta experiencia. También se observa la diferencia en la importancia otorgada en ambos casos a la participación social, en el caso chileno recién se está trabajando la temática y en el caso brasilero la población se ha organizado y participa activamente de las reuniones de los consejos de salud. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Chile tiene un largo camino por recorrer en lo que dice sobre control social, sin embargo algunas experiencias exitosas hacen que se pueda masificar esta estrategia social de control de las políticas públicas de salud. Ya en el contexto brasilero se observa que los consejos de salud a nivel municipal, estadual y nacional son una efectiva estrategia de control social, sin embargo falta una difusión de la información con la población de forma más efectiva y completa, ya que son solo algunas partes de la población las que participan de las decisiones de salud.

261 EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE REPERCUSSÕES NA SAÚDE DECORRENTES DE EMPREENDIMENTOS HIDRELÉTRICOS 05-BRA RSDE-PO AUTORES (AS) Lisiane da Rosa, Maria Assunta Busato Lugar de trabajo UNOCHAPECO/SC/BR 261 INTRODUCCIÓN Em decorrência da implantação de Usinas Hidrelétricas, alguns efeitos são sentidos pela população, pois, além da inundação de extensas áreas, a implantação de grandes obras interfere no cotidiano de um espaço histórico e afetivamente organizado, modificando este espaço e as relações sociais, de trabalho ou de lazer que existiam anteriormente, provocando efeitos sobre a sociedade e sobre o território (BRAGA; SILVA, 2011) e o ambiente em que as pessoas vivem. Para Souza e Silva (2010), as famílias que residem nos arredores onde se instalam estes empreendimentos se veem obrigadas a aceitar ou acatar a implementação desses projetos em seu espaço de vivência, sabendo ou desconhecendo as consequências. Na busca por concretizar seus sonhos e expectativas de vida em outros territórios, muitas famílias têm dificuldade de se adaptarem a novas forma de subsistência e abandonam o que era para elas considerado como seu novo modo de vida. Assim este trabalho tem como objetivo identificar as repercussões na saúde decorrentes da mudança territorial e ambiental a partir da implantação da Usina Hidrelétrica Foz do Chapecó, no Estado de Santa Catarina, sul do Brasil. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Trata-se de pesquisa qualitativa, de caráter exploratório e descritivo. O estudo está sendo realizado com algumas das centenas de famílias atingidas pelo reservatório da usina que foi instalada e passou a funcionar a partir de Fazem parte do estudo aquelas famílias agricultoras que tiveram sua propriedade ou seu local laboral total ou parcialmente alagado pelo reservatório. Para localizar os sujeitos do estudo, está sendo utilizada a técnica metodológica snowball também conhecida como snowball sampling ( bola de neve ). Na coleta de dados, está sendo utilizada a técnica de entrevista semiestruturada com questões abertas, sendo que serão analisados pelo método de análise de conteúdo, proposto por Minayo (2013) 3, com abordagem de análise temática. RESULTADOS O estudo encontra-se na fase da coleta dos dados, e pode-se evidenciar até o momento que algumas repercussões na saúde podem estar relacionadas ao reconhecimento dado ao atingido pela usina hidrelétrica, e a fatores relacionados as condições de vida em que as famílias se encontravam antes da chegada da Usina. Algumas apontam que as condições em que viviam eram tão difíceis que a barragem os ajudou a melhorar de vida e serem mais felizes. Outros porém, se sentiram lesados devido a forma como foram indenizados e realocados, percebendo a barragem como sinônimo de sofrimento. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES O território é percebido como algo significativo na vida das famílias, sendo que a mudança de local pode causar ansiedade e sentimentos de perda. As pessoas sentem-se pertencentes ao ambiente onde vivem, sendo que o território é parte de seu cotidiano, estando relacionado ao espaço onde estão inseridos. O local onde vivem não está somente relacionado à natureza, mas também às relações que foram construídas ao longo das gerações, onde o distanciamento dessa convivência é percebida pelas famílias como causador de problemas relacionados à saúde.

262 A SAÚDE E AMBIENTE NOS PLANOS MUNICIPAIS DE SAÚDE 05-BRA SAPM-PO AUTORES (AS) Simone Simone Cristine dos Santos Nothaft, Maria Assunta Busato, Lucimare Ferraz Lugar de trabajo UNOCHAPECO- Santa Catarina - Brasil 262 INTRODUCCIÓN No Brasil, a Atenção Básica de Saúde, no município, tem como base as políticas federais e estaduais e se orienta pelo previsto no Plano Municipal de Saúde (PMS) cuja construção é realizada com a participação da comunidade. Apropriar-se e colocar em prática o que está preconizado no PMS é uma das atividades da Equipe de Saúde da Família. Dentre as proposições do plano estão as que evidenciam a relação saúde e ambiente, dada sua importância no contexto da saúde humana. Nessa direção a teoria ecossistêmica de saúde vem se desenvolvendo na abordagem de problemas relativos ao binômio ambiente-saúde. A partir disso, este estudo se propõe a refletir sobre a compreensão do Plano Municipal de Saúde sob a perspectiva da teoria ecossistêmica de saúde. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Trata-se de um estudo a partir do referencial teórico do projeto de dissertação de mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Comunitária da Região de Chapecó (Brasil) que trata sobre saúde e ambiente na perspectiva ecossistêmica: práxis em municípios do oeste de Santa Catarina que está em andamento. A análise será realizada pela identificação de ações relativas ao complexo saúdeambiente a partir da teoria ecossistêmica. RESULTADOS Para direcionar a práxis na melhoria das condições de saúde da população em todo País, considerando as desigualdades regionais, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem como diretriz a descentralização de atribuições, planejamento, ações, avaliação e a complexidade das atividades públicas no contexto de saúde. Uma forma de descentralização é a elaboração do PMS, que é o instrumento que integra a formulação do Plano Estadual e o Plano Nacional de Saúde. A regionalização, descentralização assim como a participação social são princípios do SUS, sendo a participação social um dos três pilares da Teoria Ecossistêmica de Saúde. A transdisciplinaridade e a equidade são os outros pilares que tem suas raízes nas teorias sistêmicas, sendo a complexidade, a instabilidade e a intersubjetividade como suas dimensões epistemológicas. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES O planejamento das ações de saúde e sua gestão, numa abordagem ecossistêmica, é uma forma que potencializa a práxis, pois as abordagens complexas são capazes de construir estreitas relações entre a saúde humana e todas as atividades que influenciam nesse círculo. A reflexão da inseparabilidade dos problemas atuais e das relações encadeadas que se apresenta no mundo contemporâneo é constante no processo da práxis em saúde, que pode ser indicada pelos serviços de saúde, principalmente pelo SUS. Para que haja uma mudança de paradigmas compreende-se que estas têm alterações no curso da sua temporalidade. Porém, para que essa transformação ocorra, é necessária a reflexão e a introdução de abordagens que repensem os conceitos de saúde e doença, e que considerem a teoria e a práxis como elos de uma corrente circular.

263 SALUD AMBIENTAL COMO CONCEPTO TRANSVERSAL EN EDUCACIÓN SUPERIOR 05-COL SACT-PO AUTORES (AS) María Luisa Montoya Rendón Lugar de trabajo Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública. 263 INTRODUCCIÓN Este trabajo hace parte de uno de los elementos esenciales de la investigación denominada La Salud Ambiental como concepto transversal en Educación Superior: Una manera de ambientalización curricular, que la autora viene desarrollando en el marco de su tesis doctoral en Educación y que fue motivada a partir de sus muchos años de experiencia en el área ambiental y desde su pregrado en ingeniería sanitaria, pero que se acrecentó en su trabajo como docente en la Facultad Nacional de Salud Pública y su formación como magister en Salud Ocupacional. Ello hizo enfocar el trabajo desde la perspectiva de la transversalidad, porque el problema que se pretende solucionar es la desarticulación de las funciones misionales de la universidad docencia, investigación y extensión, las cuales deberían estar cruzadas por las temáticas ambientales si queremos que nuestros estudiantes y egresados futuros tomadores de decisiones sean conscientes e introyecten el componente ambiental en todas y cada una de sus decisiones para con ello contribuir a la conservación y preservación der la vida en el planeta. Por ello el trabajo que se presentará pretende dar a conocer los resultaos del estado de la cuestión, es decir el estado de las investigaciones que se han desarrollado en los últimos 10 años, acerca de la salud ambiental como concepto transversal en educación superior. Con la realización del estado de la cuestión se aseguró que la salud ambiental no se ha abordado en la educación superior como concepto transversal como sí la salud pública y la salud mental por mencionar algunos de ellos, donde además se encontraron las dificultades que se conocen cuando de transversalizar los curricula se trata y finalmente respeto a la ambientalización curricular se encontró que ésta ha sido abordada desde la introducción de cursos de ecología en algunas carreras, o la introducción de temáticas ambientales en otras, como el caso de algunas ingenierías, además de pensarse en la creación de programas de posgrados, pero que se abordan de manera desarticulada de la investigación y de la extensión que es otro de los componentes de la investigación de la cual hace parte este estado de la cuestión. Métodos y estrategias El estado de la cuestión de los conceptos salud ambiental, tranversalidad curricular y ambientalización curricular se abordó a partir la lectura y encuentro permanente con los textos, entendidos como estructuras de sentido, y a los cuales se les descubrieron nuevos significados siguiendo el proceder hermenéutico PRACCIS, que significa prejuicios, reflexión, análisis, comparación, compresión interpretación y síntesis. Textos que fueron rastreados en las bases de datos de la Universidad de Antioquia. Una vez rastreados se llevaron a fichas bibliográficas a partir de una hoja de excel que permitió realizar la praccis teniendo en cuenta cada uno de los componentes de los textos así: títulos, palabras claves, objetivos, metodología, resultados, conclusiones y bibliografía relevante. RESULTADOS Se describe el nivel alcanzado por los conceptos ambientalización curricular, AC, salud ambiental, SA y transversalidad curricular, TC en la educación superior. Se utilizaron las bases de datos de la UdeA: Dialnet, Web of Science, Science Direct, LILACS, SCIELO, SCOPUS y REDALYC, además de los buscadores OPAC de la Universidad, Google Académico, y EBSCO Research Complete. Se Seleccionaron 51 documentos, de los cuales 2 eran tesis doctorales. A ello se suman 4 libros de la biblioteca personal de la investigadora. Luego de leídos y comparados los textos se vislumbraron ocurrencias y concurrencias en los tres conceptos enmarcados en la educación superior así: Para AC se hallaron como significados la introducción de la dimensión ambiental a los curricula de la educación superior, o la EA o la FA en educación superior. Para la salud ambiental se encontró que básicamente se maneja el concepto de OPS/OMS, que la define se como aquellos aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida, que son determinados por factores ambientales físicos, químicos, biológicos, sociales y psicosociales.

264 Finalmente para la transversalidad curricular se hallaron tres trayectos a saber: un primer campo con las denominaciones de eje transversal, inserción transversal o simplemente transversalidad, un segundo campo con las acepciones de dimensiones, conceptos, líneas, núcleo o temas transversales, y como tercer campo las competencias transversales. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En términos generales se pudo concluir que la salud ambiental no ha sido abordada en la educación superior como un concepto transversal a los curricula de la educación superior y que es necesario comprender que el hilo que existe entre salud y medio ambiente es tan débil, que se hace necesario empezar a trabajar para comprender de una vez por toda que el ser humano es parte integrante del medio ambiente, o ambiente, o naturaleza como se le quiera denominar y no el ser supremo que tiene a su disposición la naturaleza y que dado que se imbrican mutuamente, la autora intuye que transversalizando el concepto de salud ambiental es posible la ambientalización de los curricula en educación superior, que es la tesis que viene desarrollando y del cual el presente trabajo hace parte como uno de sus objetivos específicos. Se comprendió que la transversalidad curricular es un concepto que vive en la sociedad del conocimiento como un problema que necesita incorporarse al currículo y a los planes de formación, permeando todas y cada una de las asignaturas, impregnando todos los campos del conocimiento, tratando de dejar atrás los currículos disciplinares, articulando el ser con el saber, en otras palabras, se necesita que las universidades sean espacios de y para la vida, donde se aprende no solo desde un saber abstracto sino de un ser, que es miembro de una comunidad que debe ayudar a transformar. 264

265 PROBLEMÁTICAS CONTEMPORÁNEAS DE SALUD Y AMBIENTE EN MEDELLÍN (COLOMBIA), CIUDAD MÁS INNOVADORA DEL MUNDO COL PCSA-PO AUTORES (AS) Yolanda Lucía López, Eliana Shirley Cardona, Eliana Shirley Cardona, Viviana Lenis Ballesteros, Yicenia Milena Cuadros Lugar de trabajo Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín, Antioquia (Colombia) 265 INTRODUCCIÓN Medellín es capital de Antioquia, situada en el Valle de Aburrá, cordillera central de los Andes. Su población es habitantes; área 380,64 km², 110,22 km² son zona urbana y 270,42 km² rural; la urbana con 16 comunas y la rural con 5 corregimientos y sus veredas. La altura es msnm. Los esfuerzos de los gobernantes hicieron a Medellín merecedora del título Ciudad más innovadora del mundo, 2013,por infraestructuras integradas de transporte público que reducen emisiones de CO 2, desarrollo social de zonas marginadas, reducción de criminalidad, construcción de equipamientos, espacios educativos y culturales y gestión de servicios públicos. No obstante, aun lucha contra problemas del subdesarrollo y la pobreza para garantizar mejores condiciones de vida en la población. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Estudios descriptivos y transversales entre , relacionados con: 1) manejo de residuos sólidos en los cinco corregimientos del área rural; 2) condiciones de salud y trabajo de 100 recuperadores ambientales; 3) estudio de 5 urbanizaciones y 25 viviendas de interés social; 4) condiciones sanitarias y ambientales en barrio periférico marginado de la comuna 3. Fuente de información primaria, mediante encuestas estructuradas sobre condiciones de trabajo, salud, factores de riesgo, morbilidad sentida, condiciones de urbanizaciones y viviendas y guía de observación comunitaria. Se solicitó consentimiento informado. El análisis se realizó con SPSSS y bases de datos en Excel, con estadística descriptiva y exploración de relaciones con morbilidad. RESULTADOS Los cinco corregimientos poseen centros comunitarios para reciclaje de residuos y compostaje de residuos orgánicos, con apoyo y asesoría gubernamental para su organización, no obstante, presentan dificultades técnicas en su manejo. 2) De las 104 personas que ejercían el reciclaje, 100 se incluyeron en el estudio: 34 personas agremiadas en organizaciones de base comunitaria y 66 con labor independiente; la afiliación a seguridad social, suplencia de necesidades básicas, satisfacción en la labor, recibir capacitaciones y suministro periódico de elementos para su trabajo presentaron diferencias según grupo (p<0,05). Los riesgos biológicos, relacionados con postura corporal inadecuada, riesgos físicos y químicos, tuvieran frecuencia particular de exposición según grupo. El conocimiento y uso de las medidas de protección para los riesgos de la labor difirieron estadísticamente entre los grupos (p<0,05). 3) Viviendas subsidiadas 100%, tenencia por sus moradores 100%, área promedio 54 m 2, 2 cuartos y promedio 3 personas por vivienda; materiales en concreto, bloque o adobe, con deficiencias en infraestructura, riesgos en ubicación y problemáticas sociales en urbanizaciones; servicios alrededor son en su mayoría centro educativo, pocos centros de salud cercanos y dificultad con transporte. 4) El barrio periférico de la Comuna 3 es habitado principalmente por desplazados de la ciudad y de Antioquia; sólo 70% cuenta con acueducto y 30% con alcantarillado, los demás son sistemas no convencionales; las viviendas son en su mayoría de materiales precarios; el manejo de residuos sólidos es deficiente y existe alta población de animales callejeros. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Los gobernantes de esta ciudad en constante crecimiento han propiciado iniciativas de políticas y organización dirigida a mejorar las condiciones de vida de las poblaciones más vulnerables, particularmente en el tema ambiental y de salud. No obstante, aun en las zonas marginadas y área rural se presentan condiciones que ameritan intervenciones gubernamentales en salud ambiental para trasformar y mejorar las condiciones de vida y sanitarias de la población, particularmente en vivienda, manejo de residuos y servicios públicos.

266 EXPLORACIÓN DEL RIESGO ASOCIADO A LA EXPOSICIÓN DE AGUA CONTAMINADA CON ARSÉNICO 05-CRC ERAE-PO AUTORES (AS) Nicole Villegas González Lugar de trabajo Laboratorio Nacional de Aguas 266 INTRODUCCIÓN La calidad del agua para consumo humano constituye un elemento fundamental en el proceso salud enfermedad de una población. En múltiples sitios a nivel mundial, se ha descrito el problema de la exposición a arsénico por la contaminación natural de las fuentes de agua.este elemento es un metaloide, presente en el ambiente, principalmente en la corteza terrestre; en países endémicos, se han mostrado múltiples efectos a la salud asociados a la toxicidad de la sustancia, en su mayoríade la forma inorgánica. En Costa Rica se han identificado concentraciones de arsénico total en sistemas de agua para consumo humano por encima de la norma nacional (10 µg/l) las cuales oscilan hasta 187 µg/l en el período del 2009 al 2011; disponibles al momento de realizar este trabajo. El objetivo es explorar el riesgo de enfermar en Costa Rica asociado a la exposición a agua contaminada con arsénico; se logró conocer el perfil epidemiológico en relación al Cáncer de piel, riñón, vejiga, hígado y vías biliares intrahepáticas, pulmón y bronquios; así como de Insuficiencia Renal Crónica (IRC). MÉTODOS Y ESTRATEGIAS Se realizó un diseño Ecológico, constituido portres partes: 1. Un análisis espacial, en el cual se efectuaron mapas a través de un Sistema de Información Geográfica,representando un indicador de riesgo. Los mapasse basaron en la división político-administrativa de Costa Rica, por distritos del Atlas del 2008 del Instituto Tecnológico de Costa Rica (ITCR). Para los tipos de cáncer, se incluyeron los últimos nueve años de registro en línea de 1997 al 2005-,los casos se tomaron del Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud;se utilizó la base Proyecciones distritales de población de Costa Rica del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) recuperadas en línea del Centro Centroamericano de Población (CCP).Para el caso de la IRC se abordó del 2003 al 2011, los datos se tomaron de los Egresos Hospitalarios del Área de estadística de la Caja Costarricense del seguro social así como los disponibles en el CCP. 2. Se realizó un análisis temporal por trienios en los siguientes distritos en los cuales se tenía al menos un resultado de arsénico 11 μg/l: La Cruz, Mayorga, Bagaces, Cañas, Bebedero, Los Chiles, El Amparo, Aguas Zarcas, La Palmera y Pavón. En esta sección se comparó el indicador de riesgo por trienios, en relación a lo que ocurrió en el primero del que hubo casos.para los tipos de cáncer se abarcaron los años de 1982 al La serie temporal analizada de IRC, abarca de 1991 al Clasificación por zonas de exposición: No expuesto: corresponde a los distritos en los cuales los resultados de arsénico fueron no detectado. Baja: en los cuales se encontró al menos un resultado entre 3 μg/l y 10 μg/l. Mediana a alta: al menos un resultado 11 µg/l. Para las tres partes se calculó el Índice de Morbilidad Estandarizado por edad con el método indirecto, la precisión de los resultados se efectuó al 95% de confianza y la morbilidad bruta por cada 1000 personas. El Trabajo Final de Graduación, dentro del cual se realizó este diseño fueaprobado por el comité ético-científico de la UCR. RESULTADOS Respecto a la información más relevante, del análisis espacial se encontró un patrón espacial al norte del paísen el cáncer de piel.cuatro distritos con presencia de arsénico sobre la normase protegen del riesgo de esa enfermedad en comparación con el promedio nacional de 1997 al 2005, estos son: El Amparo, Bagaces, La Cruz y Cañas con significancia estadística. Sobre las series temporales de esa enfermedad, se observó en Aguas Zarcas, una acumulación de casos con la morbilidad bruta más elevada del 2003 al Asimismo, se observó al final de la serie temporal del distrito de Los Chiles con significancia estadística y alta precisión. En el análisis espacial de IRC se observó un patrón espacial en la zona noroeste y sur del país. Fue el padecimiento que se encontró en mayor cantidad de lugares (8 de 10) con presencia de arsénico sobre la norma y excesos de riesgo de enfermar del 2003 al Con significancia estadística se observó: Bebedero, Los Chiles, Bagaces y Cañas. Por otra parte, los dos distritos en los cuales no se observó exceso de riesgo fueron: Aguas Zarcas ni La Palmera. Respecto a la serie temporal del distrito Los Chiles en IRC se presentó una tendencia temporal de incremento a lo largo del tiempo.

267 En relación a la clasificación por zonas de exposición, excluyendo los 161 distritos del país sin datos al momento de realizar esta investigación, se encontró de 1997 al 2005 en las áreas no expuestas protección del riesgo de: cáncer de riñón, pulmón y bronquios, vejiga y piel. Por su parte, las zonas de baja exposición presentan exceso de riesgo de enfermar por Insuficiencia Renal Crónica ( ) y se protegen del riesgo de cáncer de piel. Se encontró solamente un valor mayor cercano a 1,00 por cáncer de pulmón y bronquios. Finalmente las zonas de mediana a alta exposición presentan exceso de riesgo de enfermar de Insuficiencia Renal Crónica, por otra parte se protegen del cáncer de piel y vejiga, en comparación con el promedio nacional. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En términos generales, en las tres zonas de exposición no se observaron tendencias significativas de exceso de riesgo en los tipos de cáncer estudiados. Lo cual se considera que podría ser explicado, por los niveles de concentraciones de arsénico identificados en el país al 2011, los cuales son inferiores a los que se han encontrado en otras zonas tales como Argentina, Chile, Bangladesh, Taiwán entre otros. Asimismo, la información de la clasificación por zonas de exposición debe ser manejada con cautela, debido a la cantidad de distritos excluidos del análisis por la carencia de datos de arsénico al momento de efectuar el trabajo, los cuales al ser incluidos en el análisis, podrían cambiar las tendencias. Esta exploración, representa un ordenamiento de la información existente al 2011 sobre los datos de concentraciones de arsénico, cotejándolos con datos de salud; y muestra información que permite alertar a las autoridades de salud en algunos padecimientos y áreas del país. Se observó información que permite apoyar futuras investigaciones en torno a la relación de la Insuficiencia Renal Crónica y la exposición a arsénico. Anexos Figura 1. Mapa del Índice de Morbilidad Estandarizado por edad de cáncer de piel de 1997 al 2005 en Costa Rica, reportes de arsénico por encima de la norma y distritos sin datos de concentraciones de arsénico. 267 Fuente: Villegas, N., 2014 con base en el mapa de la división político-administrativa de distritos ITCR 2008, datos del LNA, proyecciones distritales del población del CCP y Registro Nacional de Tumores, 2012.

268 Figura 2. Serie temporal de cáncer de piel e Insuficiencia Renal Crónica del distrito central de Los Chiles y clasificación por zonas de exposición a arsénico. 268 Fuente: Elaboración propia con base en proyecciones distritales de población del CCP, datos del Laboratorio Nacional de Aguas, Registro Nacional de Tumores y Área de Estadística de la CCSS, 2012

269 BUILDING HUMAN CAPACITY IN SUSTAINABLE DEVELOPMENT FOR GLOBAL HEALTH 05-CRC BHCS-PO AUTORES (AS) Ana Laura Dengo, BK Singh, Maha Damaj, Elsy Maria Dumit, Jocelyn DeJong Lugar de trabajo Universidad Americana de Beirut Universidad EARTH 269 INTRODUCCIÓN Sustainable development (SD) was defined in 1987 as "development that meets the needs of the present without compromising the ability of future generations to meet their own needs", and since then the goal has been to balance economic development, social equity, and environmental protection. There are proposals to include other dimensions into its definition such as spirituality, material balance, and technology. The concept of SD often carries a political connotation, vagueness, and its translation is considered difficult. MÉTODOS Y ESTRATEGIA This paper is based on an extensive review of literature to examine the evolution of SD; look into sustainable policies-practices governing the global development agenda; and provide insight into building human capacity to move the SD agenda forward. RESULTADOS The completion of national SD strategies-practices established around the Earth Summit-1992 and the World Summit-2002 has been challenging due to governmental turnover; budgetary limitations; scarce intergenerational consciousness; difficulty linking the economic/social/environmental dimensions; unaccountability; and lack of inter-sectorial work and trust among actors. SD is a process and not an end-state, which should be constructed mainly as a social process, and therefore must: a) promote integration across fields, sectors, and scales; b) be active and not passive ; c) reduce negative environmental impact per unit of economic activity; d) promote local engagement - community first-community last ; and e) be accountable. The integrative action needed to achieve SD is a calling at the family, community, regional, country, and global level. It is evident that SD must be embedded in the practice of all fields in order to improve the overall quality of life. Currently SD goals are being developed based on the MDGs, and these will converge with the post development agenda. This process emphasizes that issues related to health, development, environment, climate change, energy, technology, education and equity do not stand alone and cannot be targeted with a compartmentalized approach. Similarly, global health can only be improved with clear linkages to SD. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Non-SD has been mostly brought upon by intra-generational wealth inequities and irresponsible use of resources, which lead to intergenerational inequities. SD is not a concept for the future; it is a necessity in the present. Additionally, the determinants of SD are also those of health (i.e., individual aspects, social, economic, environment, systemic interactions). Education that addresses these determinants will build a foundation for healthy communities and a healthy planet.

270 CREATING CHANGE - A GLOBAL MASTER S IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT 05-CRC CCGM-PO AUTORES (AS) Jocelyn DeJong, BK Singh, Ana Laura Dengo, Rima Afifi, Maha Damaj Lugar de trabajo Universidad EARTH Universidad Americana de Beirut 270 INTRODUCCIÓN Despite progress and international commitment, the goals of global health (GH), equity, sustainable development (SD), and justice are far from being achieved. Recent studies suggest a fundamental shift is needed in order to attain these goals.purpose: This paper examines the nature and extent of that shift in higher education to design a master s program, which recognizes that human health and well-being are intrinsically linked to the health and wellbeing of the planet, as well as to social justice and human rights. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS We conducted a thorough literature review addressing GH, SD, social entrepreneurship, and transformative learning, and a review of current master s programs in related fields in the global north and global south. RESULTADOS The health being addressed in GH programs often remains disease-focused, with insufficient attention to social, political, and environmental determinants of health. Insufficient attention is being paid to the drivers of inequities between and within countries and how these affect population health. A clear north-south distinction persists and GH is currently being defined from a predominantly northern perspective. The global perspective is generally missing from global health. The concept of SD continues to be discussed and criticized in light of the perceived failure of the working partnerships and national SD strategies established around the Earth Summit in 1992 and the World Summit in Follow-through of SD practices has been challenging for several reasons, including the difficulty in linking the effect of dimensions in the respective fields to another (i.e., economic, social and environmental) and the need for intersectorial action. Achieving MDGs or Sustainable Development Goals post 2015 requires a trans disciplinary approach, and pedagogy in higher education remains far from preparing graduates for such challenges. New methods of learning and teaching are critical for the preparation of graduates that have the competencies and values to negotiate a complex globalized world and act as change agents for development and social justice. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Our proposed master s program combines GH and SD competencies and employs techniques in transformational learning and social entrepreneurship that aim to create ethical change agents. Profound student transformation will be sought through innovative curriculum design, immersing students in global communities and providing first-hand experience of different development issues, with clear voices from the south.

271 RELACIÓN MEDIO AMBIENTE SER HUMANO EN LA PREVENCIÓN DEL DENGUE EN ROXANA DE GUÁPILES, LIMÓN 05-CRC IRMA-PO AUTORES (AS) Carlos Murcia Salazar Lugar de trabajo Universidad de Costa Rica. Salud Pública/CICOM 271 INTRODUCCIÓN El equilibrio entre desarrollo social y conservación del medio ambiente es una prioridad a nivel mundial. En Costa Rica desde hace décadas este objetivo ha implicado una inversión en muchos ámbitos de desarrollo, en los que destaca actualmente este país. A escala mundial hay un reconocimiento general sobre este modelo de país, evidencia del liderazgo que tal propuesta ha significado. Así que para muchas comunidades es preocupante el deterioro ambiental acelerado y la poca planificación al respecto que se ha venido generando en años recientes, en aspectos ambientales importantes, y sobre todo procesos derivados de estos como la salud humana. En esta ponencia se presentan consideraciones sobre la forma en que desde el proyecto Fomento a la capacidad para investigaciones basadas en la participación de la comunidad dirigidas hacia campañas de salud pública para la prevención y control de la epidemia de dengue en la provincia de Limón, Costa Rica se han incorporado ciertos determinantes ambientales a la gestión de la salud de la comunidad. Se parte de resultados cuantitativos y cualitativos de la intervención en salud, para una comunidad rural que ha presentado brotes del Dengue a través de los últimos años: distrito de La Roxana de Guápiles. Es una investigación que integra la Investigación- Acción Participativa y la Investigación Participativa basada en la Comunidad. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS 1) CAP (Conocimientos, Actitudes y Prácticas) El CAP fue aplicado en dos comunidades de La Roxana de Pococí, seleccionadas con base en su categorización de zona endémica por Dengue. Se diseñó el instrumento Conocimiento, percepción, prevención e información de la fiebre del Dengue el cual fue aprobado por el comité de Bioética de la Universidad de Costa Rica. Este instrumento fue aplicado en cada comunidad siguiendo una estrategia donde se seccionó cada comunidad en conglomerados urbanos, partiendo de la premisa que la Fiebre del Dengue es una antroponosis donde los aspectos ecológicos y de transmisión vectorial de la enfermedad propician una preferencia del mosquito por habitar en estos conglomerados urbanos con alta densidad humana. Cada conglomerado urbano fue definido con base en mapas de viviendas proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), dentro de cada conglomerado se realizó una aplicación sistemática del instrumento mediante la participación de miembros del equipo investigador así como agentes comunitarios. En total se completaron 246 cuestionario en ambas comunidades, los datos obtenidos fueron sistematizados en el programa Excel para posteriormente ser analizados mediante el paquete estadístico SPSS v.19.0 y realizar la respectiva interpretación descriptiva e inferencial. 2) Talleres Se realizaron 6 talleres de capacitación con un grupo de 10 personas sobre el tema de reciclaje y enfocados en la reutilización de materiales. El enfoque de trabajo ha sido de educación popular, recuperando los conocimientos generados desde la comunidad, integrando las diferentes propuestas a las estrategias generadas por el proyecto. Se desarrollaron técnicas de exposición audiovisual, charlas y tiempos de prácticas en la elaboración de manualidades con materiales reciclables. Todas las sesiones fueron registradas en video o grabación de audio, y transcritas posteriormente. Estas se encuentran en proceso de análisis cualitativo. RESULTADOS CAP: En la Tabla 1 (anexo) se muestra como el clima predispone a la población ante la enfermedad, pues mientras que la mitad de la población conoce que la enfermedad se puede contraer en cualquier época, un 42% de las personas piensa que solo se contrae en el tiempo de más lluvia. La Tabla 2 (anexo) demuestra como los remedios caseros siguen siendo una parte importante de la cultura rural, y el uso de medicamentos se combina con los remedios tradicionales.

272 En las figuras 1 y 2 se expresa el criterio de porqué es necesario almacenar agua y la importancia de mantener recipientes para hacerlo. En la figura 3 se demuestra la idea que la fumigación es la principal herramienta para la prevención de la enfermedad. Talleres sobre reciclaje y manualidades: La reutilización es una práctica realizada entre las personas de la comunidad desde siempre, de una forma u otra siempre ha existido la visión de darle usos alternativos a los bienes que ya cumplen su ciclo normal de vida útil. La generación de artículos nuevos a partir de otros materiales ha sido un ejercicio de motivación entre la comunidad. Las personas que más se integraron a la campaña de bienestar comunitario son las que desarrollaron prácticas de manualidades con materiales reciclados. Existen aprendizajes tradicionales donde se pueden encontrar los conceptos de reutilizar, reducir, recuperar y reciclar. 272 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La metodología de intervención participativa, ha permitido que dentro de la negociación de la agenda de trabajo, el problema de la prevención de la enfermedad de Dengue; sea abordado desde el llamado comunitario al mejoramiento primordial de las condiciones del medio ambiente local, enfatizando sobre procesos de sensibilización por la conservación de la naturaleza, y el involucramiento de cambios culturales en pro de la búsqueda de transmitir un mensaje de preservación del ambiente hacia el futuro. Algunas condiciones ecológicas del territorio y medios de producción tradicionales han sido a la vez herramientas afines a prácticas de salud construidas localmente, ante la necesidad de prevención de la enfermedad y por lo tanto disminución de criaderos del mosquito vector. El concepto de reutilización ha permitido integrar la reducción de criaderos del mosquito en la estrategia de trabajo, donde no todo criadero es reciclable, pero sí se puede resignificar su uso ante la amenaza a la salud en que se ha convertido. En el sistema educativo la relación entre salud y ambiente ha estado desligada desde siempre, siendo que las propuestas de trabajo en que se ha coincidido con la comunidad a simple vista no se percibían desde el marco de una intervención en salud, sino como una forma de ayuda a los problemas de contaminación del territorio de la comunidad. La capacidad de identificar las consecuencias en salud de tales problemas ambientales es poca, y ha sido mediante un proceso de capacitación más profundo donde se ha generado mayor empatía con la sustentabilidad de la intervención y el desarrollo de capacidades de autogestión de la salud en la comunidad. Hay confianza en los remedios caseros para tratar síntomas o repelentes caseros para alejar los mosquitos, lo que demuestra un esfuerzo de la población por mejorar sus condiciones de salud, sin embargo no se les puede culpar de la falta de servicios municipales básicos como recolección de basura y abastecimiento permanente de agua, los cuales propician el uso de recipientes para su almacenamiento y por consiguiente la generación de criaderos propios al mosquito Aedes aegypti. La fumigación es vista como una de las soluciones principales al problema, casi en una relación de dependencia, mientras se debería informar que hay una lista de insecticidas permitidos para la reducción del mosquito (piretroides. organofosforados, carbamatos) y que son menos tóxicos pero aún dañinos para la salud. Esta información no se encuentra fácilmente de forma pública. Muchas personas ven como un problema que no se pase a fumigar, pues de alguna forma se sabe como la mejor forma de eliminación del vector, sin embargo es de poca discusión en las instituciones que estos insecticidas también tienen efectos perjudiciales en la salud. Anexos Tabla 1. Influencia del clima y percepción de la enfermedad en la comunidad.

273 273 Tabla 2. Tratamientos más utilizados. Figura 1. Práctica de almacenamiento de agua en la comunidad Figura 2. Necesidad de almacenar agua Figura 3. Fumigación

274 TRANSFORMATIVE LEARNING PEDAGOGY FOR GRADUATE EDUCATION IN GLOBAL HEALTH 05-CRC TLPG-PO AUTORES (AS) Maha Damaj, BK Singh, Ana Laura Dengo, Rima Afifi, Jocelyn DeJong Lugar de trabajo Universidad EARTH Universidad Americana de Beirut 274 INTRODUCCIÓN New methods of learning and teaching are critical to prepare professionals with the knowledge, skills, and values that will empower them to act as change agents to promote human rights, justice, equity, and peace. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS This paper examines existing literature on student centered learning, cooperative learning, autonomous learning, transformative learning and competency-based education. The focus is on graduate level curricula in global health and sustainable development that employ transformative learning theory to deliver competencies. Emphasis is placed on: a) the role of students in transformative learning, b) the adjustments required of institutions to facilitate the implementation of the transformative learning model, c) how instructors can create and construct the conditions under which transformative learning occurs, and d) the key elements needed for the transformation of a student into an ethical leader that promotes justice, equity and human rights. RESULTADOS This paper proposes a model for graduate education based on Mezirow s definition of transformative learning; that is, the process of using a prior experience and interpretation to construct a new or revised interpretation of the meaning of one s experience in order to guide future action. An effective implementation of this model begins with establishing core curriculum competencies, and implementing student selection processes that consider students prior work experience, demonstrated leadership, strong ethics and values, and commitment to change. The delivery of the competencies is based on reality teaching that promotes prolonged exposure to the global-local link to problems and opportunities on multiple campuses and in several communities around the globe. This model redefines the new classroom, provides insight into the institutional changes, and provides guidelines for capacity building for faculty and support staff. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES The proposed model combines competency based education and transformative learning theory to prepare graduates to tackle immediate challenges facing their countries in the areas of global health and sustainable development as well as bring about a world of greater justice, equity and human rights for all.

275 ALTERAÇÕES CLIMÁTICAS E SAÚDE: CASO DA DISTRIBUIÇÃO DE INTERNACÕES POR TIPOS DE CÂNCER RELACIONADOS ÀS CIANOTOXINAS NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO 05-BRA ACSC-PS AUTORES (AS) Sofia Lizarralde Oliver, Helena Ribeiro Lugar de trabajo Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo 275 INTRODUCCIÓN As cianotoxinas são geradas pelas cianofíceas ou cianobactérias que são um tipo de alga presentes, mais frequentemente, em ambientes aquáticos lênticos como lagos e represas, sobretudo se forem ambientes eutróficos. São muito antigas na história do planeta e algumas espécies são tóxicas, gerando problemas de saúde quando se proliferam demasiadamente, este fenômeno é chamado de florações ou blooms (em inglês), como aparece frequentemente na literatura. Foram encontradas espécies tóxicas em florações ocorridas na Represa do Sistema Guarapiranga que é responsável pelo abastecimento de água da zona sul e sudoeste do município de São Paulo entre outros municípios da Região Metropolitana de São Paulo. A Represa Guarapiranga apresenta florações de cianobacterias periodicamente todos os anos entre janeiro e março, principalmente, na estação chuvosa que corresponde com a estação de verão. Estudos recentes demonstraram que existe uma tendência de variabilidade do clima em São Paulo que pode acentuar as proliferações de cianobactérias uma vez que aumentam as condições climáticas ideais para o desenvolvimento desta alga. A literatura apresenta alguns tipos malefícios à saúde humana causados pelas cianotoxinas, entre estes alguns tipos de neoplasias malignas como o câncer de cólon, de intestino e de fígado. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS O objetivo deste trabalho foi analisar espacialmente a distribuição de internações por neoplasias ligadas às cianotoxinas no município de São Paulo. Foram utilizados dados de morbidade do Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade da Prefeitura de São Paulo, divididos por subprefeituras entre os anos de 2008 e 2014 para o desenvolvimento de mapas temáticos utilizando-se o software Quantum GIS 1.4. RESULTADOS A distribuição de internações por neoplasias malignas de cólon, intestino delgado e fígado, que são relacionadas às cianotoxinas na literatura, apresentaram uma distribuição mais ao sul e sudoeste do município do que comparada à distribuição das internações por neoplasias malignas totais, que tem tendência a se concentrar mais ao centro do município. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Concluise por este estudo que há tendência na distribuição das internações sobrepondo-se à região abastecida pela água da Guaraprianga, o que fomenta a continuidade de uma pesquisa mais ampla e aprofundada a esse respeito.

276 MUDANÇAS CLIMÁTICAS E MORTALIDADE POR CAUSAS RESPIRATÓRIAS NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO , O CASO DA TEMPERATURA 05-BRA MCMC-PS AUTORES (AS) Samuel David Osorio García, Anne Dorothée Slovic, Tiago Canelas Rafael Junqueira Buralli, Helena Ribeiro Lugar de trabajo Universidade de São Paulo 276 INTRODUCCIÓN As mudanças climáticas têm um papel central na saúde ambiental local e global. Os estudos dos seus efeitos na saúde humana ajudam a medir a vulnerabilidade da população, com o objetivo de elaborar políticas públicas de adaptação que podem ter um efeito significativo na justiça ambiental local. Como um dos possíveis efeitos das mudanças climáticas na saúde humana, a variação da temperatura ambiente têm sido relacionada com a mortalidade por causas respiratórias. O objetivo do trabalho foi analisar a relação entre a mortalidade por causas respiratórias (MR) e a temperatura ambiente para o período de , no município de São Paulo, Brasil. MÉTODOS Y ESTRATEGIA Foi realizada uma análise de séries temporais no período de , utilizando-se um modelo de Poisson com modelos lineares generalizados (MLGs) para analisar a relação entre contagens diárias de mortes por causas respiratórias (variável dependente), ajustadas pela população projetada para a metade de cada ano com as variáveis independentes: tempo (dia) e amplitude térmica diária (AT). Posteriormente serão agregadas outras variáveis de controle, como material particulado, ozônio e umidade. Foi usada a metodologia Loess para o alisamento dos dados. Serão considerados atrasos de 1 ou 2 dias para a variável dependente. Os dados foram obtidos da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e da estação meteorológica do Instituto de Astronomia da Universidade de São Paulo. Foi usado o software livre R para as análises estatísticas. RESULTADOS No gráfico 1, é possível observar os diferentes componentes da série temporal de mortalidade respiratória em São Paulo, onde data se refere às mortes diárias por causas respiratórias, seasonal o componente sazonal da variável, trend representa a tendência e reminder o ruído restante. É evidente um comportamento sazonal da mortalidade, variando em relação aos períodos de inverno e de verão; e a tendência é ao acréscimo. Os coeficientes do modelo de Poisson por MLGs foram: Dia: 6.073e-05 (p < 2e-16), AT: 9.552e-03 (p < 2e-16), os quais podem ser interpretados como um aumento diário de 6.073e-05 mortes por causas respiratórias e de 9.552e-03 mortes por cada grau de aumento na AT. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES O modelo apresenta uma tendência ao acréscimo da mortalidade por causas respiratórias (estatisticamente significativa) no período de Esta tendência é coerente com resultados de outras pesquisas que têm encontrado uma relação entre mortalidade geral e temperatura ambiente no município de São Paulo. Alguns poluentes do ar podem influenciar na relação mortalidade temperatura ambiente, o que justificaria a sua inclusão no modelo.

277 Anexo 1 Gráfico 1: Componentes da série temporal da mortalidade por causas respiratórias em São Paulo ( ). 277