PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS

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1 PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS SINDROME HOMBRO DOLOROSO APROBADO POR: CIRA RESOLUCIÓN Nº: 486 / 22 de Febrero de

2 GRUPO DE TRABAJO FERNANDO ZUÑIGA M. KINESIOLOGO CESFAM RORARIO ALEJANDRA NAVARRTE MEDICO CESFAM Nº 2 GERARDO ARRIAGADA KINESIOLOGO CESFAM LAS CABRAS LUCIANO ESPINOZA PONCE KINESIOLOGO CESFAM CODEGUA CHRISS CORNEJO ROJAS KINESIOLOGO HOSP. CHIMBARONGO SERGIO SEGURA KINESIOLOGO HOSP. RENGO CRISTIAN VERA LEYTON ASESOR DSS O HIGGINS RAUL VALENZUELA S. KINESIOLOGO CESFAM DOÑIHUE PABLO VILLANUEVA GALAZ KINESIOLOGO DSS O HIGGINS ELIZABETH RODRIGUEZ C. KINESIOLOGO CCR CORMUN ROSARIO MOYANO KINESIOLOGO CONSULTORIO MACHALI PALOMA SILVA C. T. OCUPACIONAL MALLOA CAROLA VALDES G. T.OCUPACIONAL HOSP. DE RENGO MARIANA PULGAR S. ODONTOLOGA CESFAM Nº 3 MARIO QUINTANILLA M. ASESOR DSS O HIGGINS CRISTIAN DUARTE UBILLA KINESIOLOGO HOSP. SAN FERNANDO MARJORIE PINARGOTE A. KINESIOLOGO CESFAM Nº 1 PAULINA AROS GARAY ENFERMERA ENFERMERA ROBERTO MORALES GARAY KINESIOLOGO CCR SN.VTE. TAGUA TAGUA CLAUDIA CARREÑO MONTERO T. OCUPACIONAL CCR SN. VTE. T. TAGUA LUCIANO ESPINOZA PONCE T. OCUPACIONAL CESFAM CODEGUA JEANNETTE ANDRADE R. KINESIOLOGA CCR SAN FERNANDO RODRIGO RIVERA M. KINESIOLOGO CCR CHIMBARONGO MAURICIO AVENDAÑO G. KINESIOLOGO CESFAM Nº 2 MARIO QUINTANILLA M. ODONTÓLOGO DSS O HIGGINS JAEL GONZALE A. MEDICO CESFAM RENGO MARCELO MIRANDA A. KINESIOLOGO CCR RANCAGUA ESTEBAN SN. MARTIN MEDICO HOSP. RENGO INTRODUCCIÓN El Síndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provocando limitación funcional del miembro torácico que repercute en las actividades de la 1

3 vida diaria y la calidad de vida. En general el diagnostico y tratamiento se retrasa algún tiempo en el primer nivel de atención, lo que genera incapacidades prolongadas y pérdidas económicas para la institución de salud, las familias y las empresas. Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnóstico y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clínicos específicos de manejo. El propósito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de hombro doloroso en los diferentes niveles de atención. DESARROLLO DE LA GUÍA CLÍNICA Definición: El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolución del cuadro. El dolor en el hombro no es un diagnóstico específico por esta razón se define como síndrome, ya que su etiología es diversa, Con respecto a su clasificación, de acuerdo a la localización de la lesión: Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patología ósea, Causas extrínsecas, Origen vascular, Origen neurológico, Fibromialgia y Algiodistrofia. El hombro, analizado como unidad anátomo-funcional, consta de tres articulaciones verdaderas: glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y dos articulaciones falsas: escapulotorácica y subacromial. Corresponde a una articulación de tipo móvil con una fosa glenoidea superficial, mientras que el húmero está suspendido al omoplato por tejido blando, músculos, ligamentos, una cápsula articular y tiene sólo un apoyo óseo mínimo. El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral, 2

4 acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. (Cortés y col, 2008). Epidemiología: Resulta ser un motivo de consulta muy frecuente, con una prevalencia que fluctúa entre el 6-11% y el 36.8% en la población general. Entre la población trabajadora se encuentra que un 2% de los diagnósticos en enfermedad profesional músculo esquelética corresponden a dolor de hombro. Sin embargo, existen escasas publicaciones nacionales que indiquen la frecuencia y características del fenómeno. Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47% que aumenta con la edad, con determinadas actividades físicas y profesiones y en pacientes diabéticos (Linsell L, 2006). Supone el cuarto motivo de consulta entre la patología músculo-esquelética y en un 60% de los casos la sintomatología puede durar un año o más (Jordan KP, 2010; House J, 2010). La mayoría de los síntomas permanecen por periodos de tiempo largo o son recurrentes. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes quienes consultan por un episodio nuevo, sufren síntomas por lo menos durante 6 meses y los restantes por 12 meses. Además, el 46% de todos los pacientes con un nuevo episodio, recuerda una historia previa de síntomas dolorosos en hombro. Una reciente revisión de estudios epidemiológicos estimaba su incidencia entre 9-25 casos por habitantes/año, la prevalencia/punto entre por habitantes y la prevalencia/año entre casos por habitantes. Estas cifras varían en función de los grupos de edad, la metodología del estudio, los criterios diagnósticos empleados y los países. En España se han descrito cifras de prevalencia/punto de 78 por habitantes3, y los estudios de revisión relatan variaciones en prevalencia entre por adultos. Sólo el 40-50% de los afectados consulta por dolor y, de éstos, en la mitad los síntomas persisten un año después de la primera consulta, lo que conlleva un importante consumo de 3

5 recursos asistenciales y pérdidas productivas por ausentismo laboral. (Marín- Gómez M et al, 2006) Etiología: Las causas extrínsecas; según Uri, 1997, son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras óseas o ligamentosas periféricas. Se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congénitas o adquiridas de la anatomía coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral. Entre los primarios se considera la morfología de la parte anterior del acromion, la inclinación del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientación inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc En los secundarios se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. La debilidad de los estabilizadores estáticos de la articulación, cápsula y ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinámicos. El estrechamiento del espacio subacromial se produce con la subluxación superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento. Las causas intrínsecas se relacionan con el grado de vascularización dentro del tendón, con menor capacidad de reparación del colágeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Encontrándose en estudios con cadáveres, denominada la zona crítica y según Codman, 1934; es un área predispuesta a la degeneración y la rotura, favorecida por factores predisponentes como microtraumatismos, uso excesivo y el envejecimiento. Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha demostrado que el infraespinoso también tiene una zona crítica de hipovascularización similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso Anamnesis: Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio físico o maniobras repetitivas del brazo así como la actividad laboral del paciente y definir 4

6 las características del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatología general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiología del dolor. Enfermedades crónicas y cirugías. Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Antecedentes de fracturas. Presentación del cuadro clínico (progresiva o bruscamente). Tiempo de evolución del proceso. Antecedentes de caídas previas. Dominancia diestra o zurda del paciente. Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de rehabilitación. Esta patología está directamente asociada con la edad, en personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores es más frecuente el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas. Con respecto a la evaluación, ésta no debe dirigirse sólo a la exploración del hombro, sino incluir todas aquellas que puedan ser adecuadas para el correcto diagnóstico etiológico. La exploración del hombro incluye la inspección, palpación y exploración de la movilidad activa y pasiva. Existen múltiples maniobras que orientan el diagnóstico de las causas articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las mismas es muy variable en función del patrón oro con las que se compare y la prevalencia de la patología Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antialgicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). 5

7 Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escápulo-humeral y escápulotorácico es armónico o no. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. Movilidad pasiva con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la otra se estabiliza el hombro. Existen numerosas pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas. Maniobras de exploración del espacio subacromial: - Arco doloroso: se realiza abducción activa del brazo. El dolor aparece a los 60-90º y desaparece después de 120º. - Maniobra de Hawkins-Kennedy: se sitúa el brazo y el codo en flexión de 90º y se desciende el antebrazo para provocar una rotación interna del hombro. - Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestación o sedestación. El explorador bloquea el movimiento de la escápula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abducción, flexión y rotación interna. - Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro. Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso: 6

8 - Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abducción de 90º, 30º de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploración inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posición puede indicar rotura del tendón. - Signo del brazo caído: el paciente debe realizar una abducción de 120º con el brazo en extensión y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestación. Maniobras de exploración del tendón del infraaespinoso: - Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotación externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abducción de 90º y flexión del codo de 90º. - Rotación externa contra resistencia: se realiza una rotación externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en rotación neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestación o sedestación. Maniobras de exploración del tendón del subescapular: - Signo de Napoleón: se puede realizar con el paciente en bipedestación o sedestación. Se coloca el codo en un plano anterior a la escápula y se evalúa la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular. - Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotación interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotación interna y suelta la mano. Si el subescapular está afectado la mano golpeará en la región dorsolumbar. Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps: - Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexión anterior con el hombro en rotación externa y el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsión. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia. 7

9 - Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente mantiene el codo pegado al tronco en flexión de 80º y realiza una supinación contra resistencia. - Signo de Popeye: el músculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una flexión del codo contra resistencia. Maniobras de exploración de la inestabilidad gleno-humeral: útiles tras cirugía, pero no para diagnóstico. Maniobras de exploración del labrum glenoideo: muy poco específicas Maniobras de exploración de la articulación acromioclavicular: - Test de O Brien: se realiza una flexión del hombro, aducción horizontal y rotación interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulación. - Compresión activa de la articulación. La combinación de antecedentes personales, edad y positividad de ciertas maniobras pueden orientar mejor el diagnóstico. Radiografía simple de hombro: Permite identificar fundamentalmente las fracturas, luxaciones y osteoartritis de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. La disminución del espacio subacromial a menos de 1 cm. en proyección de abducción de 90º del hombro aporta datos indirectos de patología del manguito de los rotadores, pero con poca fiabilidad diagnóstica (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Anderson BC, 2011). Ecografía: Tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para las roturas parciales (0,72/0,93) y completas (0,95/0,96) del manguito de los rotadores y algo menor para la tendinopatia (0,67/0,88), bursitis subacromial (0,79/0.74) y tendinitis calcificante (1/0,85). Se recomienda cuando el tratamiento conservador ha fallado (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Ottenheijm RP, 2010; Anderson BC, 2011). Resonancia Magnética: La sensibilidad y especificidad diagnóstica es superior a la TAC. Es útil en el estudio de los síndromes subacromiales y en la patología del manguito de los rotadores cuando la ecografía sea dudosa (Dinnes J, 2003; Moreno F, 2007; Anderson BC, 2011). 8

10 Artrografía: Tiene muy baja sensibilidad para la detección de la rotura parcial del manguito de los rotadores. En algún caso puede ser útil para evaluar la capsulitis adhesiva (Anderson B.C, 2011). Nivel de atención: Nivel Primario: Tratamiento ambulatorio: en reposo articular relativo. AINES y/o analgésicos. No inmovilizar, no usar cabestrillo. Control médico en 10 días, si cuadro persiste derivar a Centro de Rehabilitación o Sala de RBC (se realiza Protocolo Tratamiento. Si cuadro permanece por más de tres meses, con evaluación del dolor 6 ptos y más, de predominio nocturno, persistencia de la limitación funcional y sin respuesta a tratamiento kinésico. Se deriva a nivel secundario. Nivel Secundario: Enviar a Reumatología: - Pacientes con antecedentes reumáticos - No mejoría con tratamiento inicial ni a las técnicas de infiltración. Enviar a Traumatología: - Indicación quirúrgica - Hombro congelado - Rotura total del mango de los rotadores o del tendón del bíceps en pacientes jóvenes. - Rotura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador. - Bursitis subacromiales crónicas después de tres meses de tratamiento conservador sin respuesta a este. - Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante). - Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales). - Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel. 9

11 Enviar a Rehabilitación: - Tendinitis del manguito de los rotadores. - Tendinitis de la porción larga del bíceps. - Roturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 años o más) no quirúrgicas. - Bursitis de hombro I y II no infecciosas. - Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses. - Osteoartrosis de articulación glenohumeral y acromioclavicular de hombro. - Lesión neurológica de hombro. - Luxaciones reducidas. - Hombro doloroso por afección reumática en estadios tempranos. Criterios diagnósticos: Se debe distinguir inicialmente las causas relacionadas propiamente con la articulación (las más frecuentes) de otras patologías que producen dolor referido a esa zona (extrínsecas). Las causas más frecuentes son: patología del manguito de los rotadores (tendinopatia del manguito, síndrome de atrapamiento, bursitis subacromial y rotura del manguito), enfermedades de la articulación glenohumeral (hombro congelado y artritis), enfermedad de la articulación acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumáticas. Diagnóstico específico de acuerdo a la localización de la lesión (Cortés y col, 2008) Lesiones periarticulares (más frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro). Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre años,), inestabilidad articular (<35 años de edad) o degeneración del manguito con la edad (>55 años de edad) Tendinitis calcificante Rotura del tendón del manguito de los rotadores Tendinitis bicipital 10

12 Rotura del tendón largo del bíceps Artritis acromioclavicular bursitis subacromiodeltoidea Lesiones articulares (frecuencia 3%) Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías. Artritis séptica Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee Hemartrosis Artrosis Luxación, subluxación Artropatía amiloide. Patología ósea o Enfermedad de Paget Neoplasias( mieloma, metástasis) Osteomielitis Traumatismos Necrosis ósea avascular. Diagnósticos diferenciales: Debe distinguirse las causas extrínsecas, ya que en este caso el dolor es referido, la patología de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro: Neurológicas: Compresión de raíces nerviosas de C5, C6. Compresión del nervio supraespinoso. Lesiones en el plexo braquial. Lesión en el cordón espinal. Enfermedad en columna cervical. 11

13 Síndrome del desfiladero torácico. Herpes zoster. Abdominales: Enfermedad hepatobiliar. Mesotelioma. Absceso subfrénico. Causas cardiovasculares: Isquemia miocárdica. Trombosis de la vena axilar. Disección aórtica. Causas torácicas: Neumonía del lóbulo superior. Tumores apicales de pulmón o metástasis. Embolismo pulmonar. Neumotórax. Otras: Polimialgia reumática. Fibromialgia. Distrofia simpaticorefleja. Tratamiento: Las evidencias sobre el tratamiento más adecuado son poco consistentes ya que los estudios difieren en la metodología e incluso en la propia definición de hombro doloroso. Existe acuerdo en recomendar: 12

14 1. Reposo de la articulación y limitación de los movimientos principalmente los repetitivos o que provocan dolor (House J, 2010). 2. Analgesia con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINES); (House J, 2010): es el tratamiento de primera elección. No existen datos que comparen la eficacia de uno frente a otros y se recomienda elegirlos en función de sus contraindicaciones y la situación clínica del paciente. 3. Ejercicio y fisioterapia (House J, 2010); su objetivo es restablecer la movilidad de la articulación. Existe discreta evidencia a favor de la eficacia del ejercicio en la disminuciób del dolor. Deben indicarse los que aumentan el rango de movimiento,, de flexibilidad y fortalecimiento muscular. La evidencia es discreta en relación al beneficio de la fisioterapia asociada a los programas de ejercicio, principalmente para la patología del manguito de los rotadores y la artritis acromioclavicular. Los ultrasonidos tienen escaso valor en el tratamiento y no existen datos suficientes para recomendar el calor o el frío como mejor opción terapéutica. 4. Infiltración con glucocorticoides; House J, 2010; Huygen F, 2010): es el tratamiento de segunda elección. No está indicada si se sospecha rotura de manguito de los rotadores. A corto plazo son más eficaces que la actitud expectante o la fisioterapia, aunque no está claro su efecto a largo plazo. Son más eficaces realizadas en las fases agudas o subagudas. La dosis y frecuencia de su aplicación son variables. Se recomienda utilizar triamcinolona o metilprednisolona por no más de tres infiltraciones al año. Puede producir hiperglucemia a los 2 días de su aplicación por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes diabéticos. Un reciente metanálisis sugiere que la inyección de ácido hialurónico es discretamente más efectivo que los corticoides para el tratamiento del hombro doloroso cronificado. 5. Cirugía; House J, 2010): debe considerarse siempre la última opción terapéutica, cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste dolor. Debe recomendarse tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas. Criterios de Alta: 13

15 El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperación de síntomas en corto plazo. En la patología no quirúrgica la recuperación depende de la etiología y factores asociados, siendo generalmente entre 14 y 60 días. La recuperación de pacientes post operados es en promedio de 6 meses. Criterios o condiciones de Referencia: Antecedentes de traumatismo asociado, con limitación funcional y dolor persistente Persistencia de dolor tras 3-6 meses de tratamiento conservador. Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo. Sospecha de rotura del manguito de los rotadores. Diagnóstico dudoso. Presencia de signos de alarma que hagan sospechar afectación extrínseca del hombro: Antecedentes personales de neoplasia, presencia de tumoración o deformidad sin justificación aparente. Presencia de signos físicos que hagan sospechar infección. Antecedentes de traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia de luxación de hombro. Datos clínicos que hagan sospechar rotura reciente del manguito de los rotadores. Datos clínicos de compromiso neurológico. 14

16 ANEXOS Medicamentos; Analgésicos Usados en el Síndrome de Hombro Doloroso Medicamento Analgésicos simples Paracetamol: Acido AcetiSalicílico AINES Ibuprofeno *** Tipo de tratamiento Dosis por intervalo Días de tratamiento Primera 0.5 a 1 g a 14 días alternativa Otra alternativa * 0.5 a 1 g a 14 días Segunda alternativa Diclofenaco Otra alternativa 50 mg No exceder de 150 mg al dia 400 mg a 14 días a 14 días Naproxeno Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12 7 a 14 días Piroxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12 7 a 14 días Indometacina Otra alternativa ** 25 a 50 mg a 14 días Celecoxib Otra alternativa ** 100 mg 12 7 a 14 días * Alternativa del paracetamol; ** Alternativa del ibuprofeno *** Medicamento de elección de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura 15

17 Algoritmo 1. Diagnóstico de Síndrome de hombro doloroso ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN PALPACIÓN MOVILIDAD EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ACTIVA PASIVA Ocupación.Edad, Sexo Consumo de tabaco - alcohol, cafeína o drogas Estrés, Actividades deportivas Traumatismos. Episodios previos de la enfermedad Respuesta a tratamientos previos Alteraciones en otras articulaciones Enfermedades. Postura antialgica. Morfología, Atrofias musculares. Asimetrías. Signos de inflamación local. Movilidad Fuerza Sensibilidad Pruebas especiales FUNCIONALIDAD 16

18 Algoritmo 2 Abordaje del Hombro Doloroso HOMBRO DOLOROSOHOMBRO HOMBRO DOLOROSO DOLOROSO Signos de Alerta (indicación quirúrgica) < de 40 años Con antecedente de traumatismo asociado Más limitación funcional y dolor persistente Con limitación funcional Con dolor persistente AINEs Relajante muscular Amitriptilina (en caso de ansiedad) No inmovilizar, no usar cabestrillo No mejora 10 días Rx de hombro (3 proyecciones) Kinesioterapia > 3 meses evolución con dolor persistente Con dolor > 6/10 de predominio nocturno Con persistencia de limitación funcional Sin respuesta a Kine Nota: Derivar con prioridad Rx y Eco Eventual Indicación quirúrgica 10% aproximadamente de pctes sobre 50 años tienen rotura completa asintomática del SE por ecografía. La degeneración fisiológica de tendón SE comienza desde los 30 años de edad y aumenta con la edad. Rotura del tendón del SE no significa necesariamente impotencia funcional o dolor. Radiografía y Eco normal, no descartan pinzamiento subacromial. Causas no traumatológicas de dolor: artritis Reumatoídea, Neumonía, IAMTBC, TU, otras. Derivar a nivel secundario Envío a Traumatología: - Indicación quirúrgica - Hombro congelado - Ruptura total mango rotadores o tendón del bíceps en jóvenes. - Ruptura o tendinitis que no ceden a tratamiento habitual. - Bursitis subacromiales crónicas que no ceden a tratamiento habitual. después de tres meses. - Inestabilidad glenohumeral grave (luxación recidivante). - Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento. -.OA que no responden a tratamiento. Envío a Reumatología: - Pacientes con antecedentes reumáticos - No mejoría con tratamiento DOCUMENTO inicial. DE CONTRAREFERENCIA -Se requiere de infiltración. ECO: Ecografía Rx: Radiografía Enviar a Rehabilitación en nivel secundario. - Inestabilidad gleno.humeral no operada. - Rupturas del manguito rotador en adultos mayores. - Tendinitis no calcificantes, - Lesión de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses. - Lesión neurológica de hombro No respuesta a tratamiento después de tres meses. - Limitación de la movilidad pasiva - Hombro congelado.

19 RED DE REHABILITACIÓN ESTABLECIMIENTO DESTINO: NOMBRE PACIENTE : EDAD : RUT : A QUIEN DERIVA: TERAPEUTA O KINESIOLOGO DIAGNÓSTICO : Y TRATAMIENTO : ETAPA DE TRATAMIENTO : KINESIOLOGICO: CONTRAINDICACIONES : NOMBRE PROFESIONAL DERIVADOR: FECHA BIBLIOGRAFÍA 18

20 Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atención, México: Cortés y cols. Instituto Mexicano del Seguro Social; Marín-Gómez M y cols. La calidad de la atención al hombro doloroso. Audit clínico. Gac Sanit. 2006;20(2): López y cols. Guía Clínica Manejo del Hombro Doloroso del Adulto Mayor en la Comunidad. MINSAL House J, Mooradian A. Evaluation and management of shoulder pain in primary care clinics. South Med J. 2010;103(11): PubMed Jordan KP, Kadam UT, Hayward R, Porcheret M, Young C, Croft P. Annual consultation prevalence of regional musculoskeletal problems in primary care: an observational study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:144. PubMed Huygen F, Patijn J, Rohof O, Lataster A, Mekhail N, van Kleef M, et al. Painful shoulder complaints. Pain Pract. 2010;10(4): PubMed Castiñeira- Guías Clínicas 2011; 11 (58). Fisterra. P. Zitko y cols. Programa de Atención Musculoesqueletico en atención primaria: Primera evaluación semestral Rev Chil Salud Pública 2008; Vol 12 (1): ELABORADO POR: 19

21 NOMBRE CARGO FIRMA Paulina Aros Garay Matrona DSS O Higgins Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O Higgins Cristián Vera Leyton Psicólogo DSS O Higgins REVISADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Carlos Herrera Soto Héctor Muñoz Arancibia Mª Angélica Moreno Muñoz Jefe Unidad de Programas y Protocolos Director Sub-Director Médico APROBADO POR: Nombre Firma 20

22 Cristián Gabella Petridis Mª Angélica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Mantelli Franulic Director DSS O Higgins Subdirector Médico DSS O Higgins Director Hospital Regional Directora Hospital Sn. Fernando 21