Efectividad de la hidroterapia en atención temprana

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1 Fisioterapia. 2012;34(2): REVISIÓN Efectividad de la hidroterapia en atención temprana L. Espejo Antúnez a,, C.I. García Guisado a y M.T. Martínez Fuentes b a Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, España b Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación, Facultad de Trabajo Social, Universidad de Murcia, Murcia, España Recibido el 27 de septiembre de 2011; aceptado el 16 de noviembre de 2011 Disponible en Internet el 18 de enero de 2012 PALABRAS CLAVE Fisioterapia; Hidroterapia; Parálisis cerebral; Prematuro; Revisión; Síndrome de Down Resumen Objetivo: Valorar la eficacia de la hidroterapia en atención temprana. Estrategia de búsqueda: Revisión sistemática en bases de datos PEDro, PubMed, Enfispo, Dialnet, IME (índice médico español), Science Direct e Isi Web Of Knowledge mediante términos Mesh y el operador lógico AND, así como una búsqueda bibliográfica manual. Selección de estudios y datos: Fueron seleccionados 5 artículos que cumplían los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Resultados: Todos los estudios cuantificaron una mejora tras la intervención, ya fuese en variables fisiológicas, en el comportamiento o en la movilidad funcional; sin embargo, la calidad metodológica era escasa, siendo dos de ellos estudios de un solo caso, otros dos presentaban un tamaño muestral superior pero sin grupo control y un quinto estudio carecía de muestra aleatoria. Conclusiones: Son necesarios estudios de mayor calidad metodológica que permitan evidenciar los efectos reales producidos por la hidroterapia en este ámbito Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Physical therapy modalities; Hydrotherapy; Cerebral palsy; Premature; Review; Down syndrome Effectiveness of early intervention in hydrotherapy Abstract Objective: To evaluate the efficacy of hydrotherapy in early intervention. Search strategy: A systematic review was made in the PEDro database, PubMed, Enfispo, Dialnet, IME (Spanish Medical Index), Science Direct and ISI Web of Knowledge using Mesh terms and the logical AND as well as a manual literature search. Study selection and data: We selected five articles that met the inclusion and exclusion criteria established. Results: All studies quantified improvement after surgery, either in physiological variables, in behavior or functional mobility. However, the methodological quality was poor, two of them Autor para correspondencia. Correo electrónico: luisea@unex.es (L. Espejo Antúnez) /$ see front matter 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.ft

2 80 L. Espejo Antúnez et al being study of only one cases, and two others had a larger sample size but with no control group. A fifth study lacked a random sample. Conclusions: More studies having better methodological quality are needed to make it possible to see the real effects produced by hydrotherapy in this setting Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Desde su inicio, a mitad de los setenta, la atención temprana (AT) ha sido un campo controvertido, y no fue hasta mediados de los ochenta, cuando se llegó a un cierto acuerdo 1. Sin embargo, no es hasta principios del siglo actual cuando la AT se define como el conjunto de actuaciones de carácter multidisciplinar, dirigidas a la población infantil de 0-6 años, a la familia y el entorno, que tienen como objetivo dar respuesta a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o riesgo de padecerlo 2. La AT pretende potenciar la capacidad de desarrollo y bienestar del niño que presenta trastornos en su desarrollo, con la finalidad de facilitar su integración completa con el entorno bajo un modelo bio-psico-social 3. En este sentido, los modelos desarrollados por Sameroff 4 y Brofenbrenner 5 han permitido que la intervención temprana sea concebida como algo que incluya los ambientes externos del niño 1. Según Lara Romero 3, los factores externos como los medioambientales influyen de manera decisiva en el desarrollo infantil, cobrando el medio acuático un papel relevante, ya que aporta una estimulación sensorial y propioceptiva al sistema nervioso, necesitando por parte del niño una reinterpretación perceptiva de las aferencias, generando por tanto una nueva adaptación motriz. Ante esto, podemos justificar el empleo de la terapia acuática como intervención dentro de la AT, resultando fundamental el conocimiento de los principios físicos del agua. Según Rodríguez Fuentes e Iglesias Santos 6, se dividen en: 1. Principios mecánicos: - Factores hidrostáticos: presión hidroestática (Ley de Pascal). - Factores hidrodinámicos: resistencia hidrodinámica (R = K S sen V 2 ). - Factores hidrocinéticos. 2. Principios térmicos: - Calor específico. - Conductividad térmica. Por último, la fuerza de cohesión, la tensión superficial, la viscosidad y la densidad son factores que determinan las características del medio acuático como medio ideal para el desarrollo de una intervención de AT, ya que favorecerá el desarrollo global del niño, estableciéndose una percepción de mayor ligereza y fluidez del propio cuerpo, favoreciendo el esquema corpora 7,8 a través de la activación de grupos musculares no utilizados habitualmente, necesarios para el mantenimiento postural dentro del agua 9. A pesar de que la eficacia de la hidroterapia se ha encontrado siempre reforzada por el legado obtenido de su aplicación en épocas remotas, los efectos del agua como agente terapéutico han sido muy estudiados en diferentes patologías susceptibles de su empleo, como pueden ser afecciones reumáticas como la artrosis 10, dolor de espalda 11 e incluso en sujetos adultos con lesión cerebral 12 ; sin embargo, pocos son los estudios que lo hacen dentro del ámbito de la AT. Ante esto, y teniendo en cuenta la plasticidad neuronal del sistema nervioso del niño 13, el objetivo principal de este estudio es conocer la eficacia de la hidroterapia en niños de 0-6 años con trastornos en su desarrollo madurativo que realizan una intervención de AT. Estrategia de búsqueda La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo durante los meses de marzo y abril de 2011 realizándose del siguiente modo: Búsqueda en las principales bases de datos electrónicas: PUBMED, PEDro, Dialnet, ENFISPO, Sciente Direct, ISI Web of Knowledge e IME (Índice Médico Español) aplicando las palabras claves hidrotherapy, physical therapy, cerebral palsy, Down syndrome, child development, aquatic therapy, review, randomized controlled trial mediante el operador lógico AND según muestra la tabla 1. Consulta de las citas bibliográficas empleadas en los trabajos de mayor relevancia incluidos en la presente revisión. Los artículos seleccionados debían de cumplir los siguientes criterios de inclusión: estudios clínicos publicados en alguno de los siguientes idiomas: inglés, español, francés, italiano o portugués. La edad de los niños sometidos a estudio debía de estar en la franja de los 0 a los 6 años y diagnosticados de trastorno del desarrollo madurativo o riesgo de presentarlo. Cabe destacar que quedaron excluidos los estudios que incluyeran dentro de la muestra niños/as que sobrepasaran esta franja de edad. No se estableció ningún límite respecto a la raza o el sexo. Por último, todos los estudios seleccionados incluían intervenciones en el medio acuático como metodología de tratamiento, independientemente de la técnica utilizada. Todos aquellos estudios que no presentaban estos tres criterios de forma simultánea fueron excluidos. Selección de estudios y datos En la tabla 1 se exponen los resultados de cada una de las búsquedas bibliográficas que se llevaron a cabo en las distintas bases de datos, especificando el número de estudios encontrados para cada combinación de descriptores con el operador booleano «AND», así como la referencia de aquellos que cumplieron con los criterios de inclusión y, por tanto, fueron analizados e incluidos en este trabajo. Los descriptores con cero resultados han sido omitidos.

3 Efectividad de la hidroterapia en atención temprana 81 Tabla 1 Estrategia de búsqueda Bases de datos Resultados Artículos seleccionados PUBMED Hydrotherapy AND children AND physical therapy 88 Retarekar, Fragala-Pinkham y Towsend, 2009 Salem y Jafee, 2010 Hydrotherapy AND children AND physical therapy AND 6 cerebral palsy Hydrotherapy AND Down Syndrome 4 Hydrotherapy AND premature 32 Vignochi, Teixeira y Nader, 2010 Hydrotherapy AND cerebral palsy 8 Hydrotherapy AND Rett Syndrome 2 Hydrotherapy AND child development 23 Hydrotherapy AND child development AND physical 6 therapy Aquatic therapy 37 Mc. Manus y Kotelchuck, 2007 Aquatic therapy AND cerebral palsy 7 Aquatic therapy AND children 32 PEDro Hydrotherapy OR aquatic therapy 12 Dialnet Hidroterapia 26 Hidroterapia AND niños 1 Terapia acuática 3 Terapia acuática AND fisioterapia 3 ENFISPO Hidroterapia 38 Hidroterapia AND fisioterapia 25 Índice Médico Español Hidroterapia 66 Hidroterapia AND niños 1 Hidroterapia AND parálisis cerebral 1 Science Direct Hydrotherapy AND aquatic therapy AND children 37 Hydrotherapy AND aquatic therapy AND cerebral palsy 9 Hydrotherapy AND aquatic therapy AND children AND 7 cerebral palsy Hydrotherapy AND children AND motor skills disorders 97 ISI web of knowledge Hydrotherapy AND children 16 Hydrotherapy AND cerebral palsy 2 Hydrotherapy AND Down Syndrome 25 Hydrotherapy AND child development 2 Hydrotherapy AND aquatic therapy AND children 1 Aquatic therapy AND children 13 El proceso de selección del articulado, atendiendo a la idoneidad de estos respecto a los criterios de inclusión establecidos, dio lugar a la selección final de cinco artículos (fig. 1). Los 5 trabajos incluidos en la presente revisión han sido valorados mediante la escala Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 14 para determinar su nivel de evidencia y grado de recomendación (tabla 2). Resultados El total de niños estudiados fue de 54 entre todos los artículos seleccionados. Todos ellos eran menores de 5 años, no existiendo ninguno que se encontrara entre los 5 y los 6 años de edad. La muestra más numerosa de niños con trastornos del desarrollo se observó en los niños nacidos pretérmino, que fueron objeto de estudio de Vignochi et al. 15 y de Mc Manus

4 82 L. Espejo Antúnez et al Resultados de búsqueda electrónica: 630 artículos Selección mediante adecuación del título 110 artículos Selección tras lectura de resúmenes y texto completo Criterios de exclusión: -Incumplimiento rango de edad -Inexistencia de patología 4 artículos incluidos: Retarekar et al, 2009 Salem et al, 2010 Vignochi et al, 2010 Mc. Manus et al, 2007 Revisión manual de referencias bibliográficas 1 artículo incluido: Sweeney, 1983 Figura 1 Procedimiento de selección del articulado. y Kotelchuck 16, presentando este último un tamaño muestral superior al primero. En cuanto a las patologías asociadas al retraso madurativo, observamos una gran heterogeneidad en los diferentes Tabla 2 Clasificación de los artículos según la escala SIGN Autores Nivel de evidencia Ratarekar et al., D Salem et al., D Mc. Manus et al., D Vignochi et al., D Sweeney, D Grado de recomendación estudios que aplican hidroterapia a edad temprana, no obstante, todas son susceptibles de esta intervención (fig. 2). Duración y frecuencia de las sesiones Respecto a la duración de las sesiones de los estudios seleccionados, observamos que oscilan entre 10 y 50 min. Cabe mencionar la relación aparente entre la duración de las sesiones y la edad cronológica del niño, pues se observa cómo en los estudios realizados con bebés prematuros o de muy pocos meses la intervención acuática es más breve 15-17, mientras en aquellos estudios donde la edad cronológica oscila entre los 6 meses de edad y los 5 años la duración de las sesiones es igual o superior a 30 min, siendo de 50 min la intervención más prolongada 16,18,19.

5 Efectividad de la hidroterapia en atención temprana 83 Hipotonía 4% Déficit sensorial 7% Mielomeningoce le 4% Riesgo neurológico 6% Retraso psicomotor 15% Atrofia músculo espinal 2% Cromosopatía 13% Parálisis cerebral 9% Miopatía 5% Prematuridad 35% Figura 2 Proporción de patologías tratadas mediante hidroterapia. Por otra parte, la frecuencia con la cual se realizaron estas intervenciones no se especifican en todos los estudios. Esta peculiaridad se da precisamente en los mismos trabajos en los que la duración de las sesiones no superaba los 10 min de duración. Instrumentos de valoración y tipo de intervención realizada Respecto de los instrumentos de valoración empleados como al tipo de intervención realizada, también observamos importantes diferencias entre los estudios seleccionados. Hay estudios que aplican junto con la hidroterapia baños de inmersión en agua caliente, otros aplican fisioterapia y terapia ocupacional e incluso algunos emplean actividades pertenecientes al ámbito de la educación física (tabla 3). Objetivos terapéuticos Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios en cuanto a la frecuencia y la duración de las sesiones de hidroterapia aplicadas, así como del diseño de la intervención, el objetivo principal de cada estudio difiere uno del otro, encontrando estudios cuya finalidad consiste en promover la estimulación táctil-kinésica y facilitar el patrón postural flexor 15, otros presentan como objetivo lograr la normalización del tono utilizando como base el tratamiento neuroevolutivo 17 y otros la mejora de la movilidad funcional a través de ejercicios lúdicos 18,19. Temperatura del agua en sesiones de hidroterapia Por último, en los diversos estudios revisados observamos una correlación entre la temperatura del agua y la edad del niño/a, de tal modo que los estudios realizados en bebés, la temperatura oscilaba entre 37 y 38,3 C mientras en niños mayores de seis meses oscila entre 30 y 32,7 C. Discusión En la actualidad, se están realizando multitud de estudios en el campo de la prevención en AT con la finalidad de progresar en la detección de anomalías transitorias o permanentes que pueden afectar al desarrollo psicomotor del recién nacido. Asimismo, se están poniendo en práctica muchos programas multidisciplinarios de intervención sensorio-motriz y psicosocial que pretenden minimizar o eliminar estas anomalías, tanto con una intervención terapéutica realizada en neonatología 20,21 como las que se basan en la evolución psicomotriz a distintas edades del desarrollo 22. Sin embargo, y a pesar de esto, es llamativa la escasez de estudios metodológicamente correctos que analicen los efectos de la hidroterapia en AT. Este hecho puede ser explicado a través de las afirmaciones realizadas por Lange 23, en 2006, sobre la dificultad de aislar una única técnica de tratamiento cuando intervenciones como la AT integran diferentes procedimientos de actuación llevados a cabo por diferentes profesionales. Para facilitar la discusión entre los estudios seleccionados (5 artículos), estos fueron divididos en dos grupos debido a la heterogeneidad en el diseño metodológico y a las variables de estudio analizadas. Uno de los grupos consta de 2 artículos, un ensayo clínico aleatorizado y un estudio piloto 15,17. En ambos estudios la muestra no superaba los 3 meses de edad corregida y, por tanto, las variables analizadas tras la aplicación de hidroterapia eran fisiológicas (presión sanguínea, temperatura corporal, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria). Del mismo modo, ambos estudios emplearon como instrumento de valoración la escala de comportamiento neonatal adaptada por Brazelton 24 y el sistema de codificación facial neonatal 25. Los resultados obtenidos por Sweeney 17 y Vignochi et al. 15 muestran mejoras significativas para los sujetos que realizan sesiones de hidroterapia frente a otras intervenciones sobre el tono muscular, la orientación ante estímulos auditivos y visuales, la conducta alimentaria y el estado de las contracturas. El segundo grupo engloba aquellos estudios realizados en niños mayores de 6 meses 16,18,19. A diferencia de las variables analizadas en el primer grupo, estas se centran en los efectos logrados por la hidroterapia sobre la movilidad funcional. En este sentido, tanto el estudio realizado por Mc Manus y Kotelchuck 16 como el llevado a cabo por Salem y Jaffee 17 cuantifican, tras la intervención, una mejora de la movilidad funcional en la bipedestación, marcha, carrera y salto en las dimensiones del Gross Motor Function Measure (GMFM-88) 26. Además, los resultados obtenidos tras aplicar la escala Peabody Developmental Motor Scales-Second Edition (PDMS-2) 27 indican una progresión superior a la esperada para un niño con el mismo diagnóstico. Por otra parte, el trabajo realizado por Retarekar et al. 18 no se centra únicamente en valorar la movilidad funcional mediante el Gross Motor Function Measure (GMFM-66) y el test de 6 minutos de marcha 28, sino que también evalúa el rendimiento de esta mediante la escala Canadian Occupational Performance Measure (COMP) 29 y el gasto energético durante esta mediante el Modified Energy Expenditure Index (MEEI) 30. Por último, aplica un cuestionario (Physical Activity

6 Tabla 3 Resultados. Análisis cualitativo de los estudios Autor Año Muestra Intervención Frecuencia Duración Instrumentos medida Sweeney JK 1983 n = 3 Inmersión en agua caliente Inmersión en agua caliente + técnicas de HT Mc Manus y Kotelchuck 2007 n(e) = 15 n(c) = 22 GE: TA + TF GC: TF 20 ss 10 min/ss DINAMAPP Neonatal vital Signs Monitor. NBAS TA: 1 ss/semana TF: 1 ss/semana Retarekar et al n = 1 EA en agua + F+ EF EA: 3 ss/semanas F: 2 ss/semanas EF: 1 ss/semana Salem y Jaffee 2010 n = 1 TA + F + TO TA: 2 ss/semana F: 4 ss/semana TO: 2 ss/semana TA: 30 min/ss TF: 60 min/ss DE: 36 semanas EA: 45 min/ss F: 30 min/ss EF: 30 min/ss DE: 32 semana Resultados Mayor efecto Inmersión en agua caliente + técnicas HT MSEL Mov. func. del GE respecto de la del GC COMP GMFM-66 6MWT MEEI DE: 14 semanas GMFM-88 PDMS-2 GAITRite system Vignochi et al n = 12 TF en agua 1 ss 10 min NBAS NFCS Mejora 3 componentes de ICF (función corporal, actividad y participación) Mejora funcional motora gruesa y marcha Dolor y calidad del sueño Instr.: instrumento; ss: sesiones; min: minutos; E: experimental; C: control; GE: grupo experimental; GC: grupo control; HT: hidroterapia; TA: terapia acuática; TF: terapia física; DE: duración del estudio; MSEL: Mean Functional Mobility Scores Measured by Mullen Scales of Early Learning; EA: ejercicio aeróbico; F: fisioterapia; EF: educación física; COMP: Canadian Occupational Performance Measure; GMFM: Gross Motor Function Measure; 6MWT: 6-Minutes Walk Test; MEEI: Modified Energy Expenditure Index; ICF: International Classification of Functioning; TO: terapia ocupacional; PDMS-2: Peabody Developmental Motor Scales; NBAS: escala de valoración del comportamiento neonatal adaptada de Brazelton; NFCS: sistema de codificación facial neonatal. 84 L. Espejo Antúnez et al

7 Efectividad de la hidroterapia en atención temprana 85 Questionnaire 31 ) a cumplimentar por los padres sobre la actividad física que el niño realiza. Los resultados obtenidos muestran un aumento de la movilidad funcional en la puntuación del GMFM-66, una mejora en los tres componentes de la ICF 32 (función corporal, actividad y participación), así como un descenso en la puntuación de MEEI y un aumento en la tolerancia al ejercicio durante la terapia acuática. Debemos destacar que es el único estudio en el que el tratamiento evolucionaba según las metas alcanzadas durante la duración del mismo, así como el único que establece periodos de seguimiento tras la finalización de la intervención. Por último, tan solo el estudio de Mc Mannus 16 contempla la intervención terapéutica mediante hidroterapia dentro del marco teórico de la AT. Del mismo modo, Sweeney 17 es el único que promueve la educación a los padres al incorporar en su intervención un programa para enseñar a los progenitores las técnicas del baño terapéutico. Teniendo en cuenta las características, diseño y tamaño muestral de los trabajos revisados, el análisis de la calidad metodológica de los trabajos mediante la escala PEDro, muy utilizada en artículos de revisión como el que presentamos 33, carecía de sentido, pues tan solo uno de ellos presentó una mínima calidad metodológica 15 (tabla 4). Teniendo en cuenta la idoneidad del agua para facilitar el desarrollo psicomotor normal, cognitivo, socioafectivo y lúdico del niño, así como por sus efectos beneficiosos a nivel cardiocirculatorio, renal, respiratorio, musculoesquelético y sobre el sistema nervioso 34, consideramos necesario un incremento de la producción científica en este ámbito, permitiendo establecer criterios homogéneos de estudio, de tal modo que podamos evidenciar los efectos reales producidos por la hidroterapia en la AT. Conclusiones Se dispone de un número de estudios limitado relacionados con la temática objeto de la presente revisión sistemática. Además, la calidad metodológica de los trabajos existentes es baja. La heterogeneidad respecto del tipo de estudio realizado, el tamaño muestral empleado y los instrumentos de medida utilizados dificultan su análisis comparativo. Sería necesario establecer ciertos estándares que permitan determinar la eficacia de la hidroterapia en AT. Los resultados obtenidos por los diferentes estudios respecto a la movilidad funcional, sistema cardiorrespiratorio, estado de alerta y/o constantes fisiológicas son alentadores y merecen ser considerados, por lo que es necesario seguir investigando en este campo de la fisioterapia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Pérez-López J. Modelos explicativos de desarrollo aplicados a la atención temprana. En: Pérez J, Brito AG, coordinadores. Manual de atención temprana. Madrid: Pirámide; p Grupo de Atención Temprana. Libro Blanco de la Atención Temprana. Documentos 55/2000. Madrid: Real Patronato de Prevención y de atención a personas con minusvalía; Lara M. Programa acuático de estimulación temprana para Síndrome de Down. Comunicación. VIII Jornadas Nacionales y IV Internacionales de hidroterapia y actividad acuática adaptada. Sanlúcar de Barrameda, Cádiz, julio de Sameroff AJ. The social context of development. 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8 86 L. Espejo Antúnez et al 22. Hernández N, Salas S, García-Alix A, Roche C, Pérez J, Omeñaca F, et al. Morbilidad a los dos años de edad en niños con un peso al nacimiento menor de 1500 g. An Pediatr. 2005;62: Lange U, Müller-Ladner U, Schmidt KL. Balneotherapy in rheumatic disease-an overview of novel and Known aspects. Rheumatol Int. 2006;26: Brazelton TB. Neonatal Behavioral Assessment Scale. London: Clinics in Developmental Medicine; Grunau RVE, Craig KD. Facial activity as a measure of neonatal pain expression. In: Tyler DC, Krane EJ, editors. Advances in Pain Research and Therapy. New York: 15. Raven Press; p Rusell DJ, Rosembaum PL, Avery LM, Lane LM. Gross Motor Function Measure (GMFS-66& GMFM-88) User s Manual. London: Mac Keith Press; Folio MR, Fewell RR. Peabody Developmental Motor Scales Examiner s Manual. 2nd ed. Austin: Pro-Ed; Thompson P, Beath T, Bell J, Jacobson G, Phair T, Salbach NM, et al. Test-retest reliability of the 10- meter fast walk test and 6-minue walk test in ambulatory schoolaged children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2008;50: Verkerk G, Wolf M, Louwers A, Meester-Delver A, Nollet F. The reproducibility and validity of the Canadian occupational performance measure in parents of children with disabilities. Clin Rehabil. 2006;20: Rose J, Gambe J, Burgos A, Haskell W. Energy expenditure index of walking for normal children and for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1990;32: Prochaska J, Sallis J, Long B. A physical activity screening measure for use with adolescent in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud: CIF. Organización Mundial de la Salud. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Lopez-Almela A, Gomez-Conesa A. Intervención en demencias mediante estimulación multisensorial (snoezelen). Fisioterapia. 2011;33: Kemoun G, Durlent V, Vecirian T, Talman C. Hidrokinesiterapia. In: Enciclopedia médico quirúrgica, kinesiterapia-medicina física-readapción. París: Elseiver; p. 24.