Avances en la EPOC. Dra. Paula Irazoqui G. Enfermedades respiratorias del adulto INT Hospital FACH

Transcripción

1 + Avances en la EPOC Dra. Paula Irazoqui G. Enfermedades respiratorias del adulto INT Hospital FACH

2 + n Sin conflictos de interés.

3 + Puntos a tratar n Importancia de la EPOC n EPOC en el anciano n Clasificación y guía GOLD n Nuevos broncodilatadores n Rehabilitación Respiratoria

4 + Importancia de la EPOC n Importante problema de salud pública n La prevalencia de la EPOC en la población adulta es del 9% en España y oscila entre el 8 y el 20% en Latinoamérica. n La EPOC representa la cuarta causa de muerte en España y Estados unidos y se insinúa como tercera causa de muerte para el año n Los pacientes se presentan de manera muy diversa, pero muchos de ellos presentan importante deterioro de la calidad de vida. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(1): 23-33

5 + EPOC en el adulto mayor n Criterio diagnóstico de obstrucción bronquial basado en la relación FEV 1 /FVC < 0,7 à sobrediagnóstico n Algunos autores recomiendan utilizar el límite inferior de la normalidad en pacientes mayores de 70 años. n En la mayoría de los estudios, los mayores de 70 años están poco representados. n Dificultad para realizar espirometría n Dificultad en la realización de una correcta técnica inhalada n Morbilidad asociada y polifarmacia.

6 + Clasificación n La reciente revisión de la guía GOLD 2011 propone clasificar a los pacientes con EPOC considerando: n Deterioro funcional à VEF1 > GOLD 1 a 1V n Síntomas à escalas de disnea o calidad de vida n Riesgo de desarrollar exacerbaciones

7 + Clasificación à GOLD 2011 Deterioro funcional

8 + Clasificación à GOLD 2011 Síntomas n Cuestionario CAT à Es un cuestionario específico de calidad de vida para EPOC. Evalúa tos, disnea, expectoración y opresión torácica. Permite hacer seguimiento y evaluar efecto de intervenciones farmacológicas y rehabilitación. n MMRC à Escala Medical Research Council Escala de disnea basado en la precipitación de esta en relación a actividades físicas.

9 + Cuestionario CAT <10: Impacto bajo Limitación mínima; tos varios días a la semana) 10: Impacto medio/alto

10 + Clasificación à GOLD 2011 Escala disnea MMRC 2 punto de corte

11 + Clasificación à GOLD 2011 Exacerbaciones

12 Efectos de exacerbaciones en la progresión de la enfermedad GRADO Hansel T, Barnes P Lancet 2009

13 + VEF1 < 50% VEF1>50%

14 +

15 + Tratamiento à Multidisciplinario n No farmacológico n Cese hábito tabáquico n Manejo nutricional n Rehabilitación respiratoria n VMNI n Farmacológico n Oxigeno n Broncodilatadores n Manejo comorbilidades n Vacuna antigripal n Vacuna S. Pneumoniae

16 + Tratamiento à Antitabaco Medidas n Consejo antitabaco n Tratamiento de trastornos del animo n Sustitutos de Nicotina (parches y chicles) n Bupropión n Vareniclina n Estudio en > 65 años n Función renal normal n Recibieron dosis habituales de vareniclina versus placebo n Vareniclina fue bien tolerada, con efectos adversos similares a los reportados para todos los pacientes. n No requiere ajuste por edad. The Journal of Clinical Pharmacology Volume 46, Issue 11, pages , November 2006

17 + Tratamiento à Manejo nutricional

18 + Tratamiento à manejo nutricional Rev. chil. enferm. respir. vol.27 no.2 Santiago jun. 2011

19 + Tratamiento farmacológico

20 + Dispositivos y técnica inhalatoria

21 + Beta 2 agonistas à SAMA y LABA 22 ug 24 h Efectos adversos mas importantes à riesgo cardiovascular Adultos mayores à menor respuesta a b2agonistas

22 + B2 agonistas : Indacaterol à LABA n Indacaterol presenta en estudios mejoría significativa en VEF1 en comparación a placebo y a formoterol. n Demostró también ser no inferior a tiotropio (este ultimo con menos hospitalizaciones por exacerbación) n Sólo disponible en polvo seco n En asociación a LAMA Ultibro à indacaterol + glicopirronio

23 + Anticolinergicos à SAMA y LAMA Efectos adversos : retención urinaria, aumento de presión ocular (glaucoma) son infrecuentes

24 + Anticolinérgicos : Tiotropio à LAMA n Ha demostrado su eficacia en los principales variables clínicas tanto en control de la enfermedad como en reducción del riesgo. n Mejora à Función pulmonar, disnea, tolerancia al ejercicio, calidad de vida n Reducción del riesgo de exacerbaciones y mortalidad n Mayor experiencia en su uso y mayor evidencia tanto de eficacia como de efectos adversos. n 2 tipos de dispositivos

25 + Anticolinérgicos : Glicopirronio à LAMA n Rápida acción y larga duración = mayor adherencia de los pacientes n Aumento sostenido de índices espirométricos n En los ensayos GLOW1 y GLOW2 el FEV1 a las 12 semanas fue significativamente más alto en los pacientes tratados con glicopirronio que en los tratados con placebo n Tendencia a mejoría de la calidad de vida y mejoría de disnea (comparado contra placebo) n Aun no hay estudios que lo comparen con tratamientos actuales

26 + Anticolinérgicos Aclidinio umeclidinium à LAMA n Anticolinérgicos también de acción prolongada à aumenta adherencia n Estudios avalan su eficacia en mejoría de función pulmonar y disnea n No están disponibles como monoterapia, sino solo en dispositivos para combinación

27 + Broncodilatación dual Sinergia por 2 mecanismos de acción diferentes

28 + Corticoides inhalados Uso inapropiado de los corticoides inhalados n 20% de los pacientes à sobreprescripción n Esto aumenta el riesgo de eventos adversos asociados a su uso, sin un claro beneficio del paciente à mayor riesgo de neumonia! n Indicaciones claras n Paciente exacerbador frecuente à > 2 exacerbaciones en 1 año n Fenotipo mixto à asma EPOC à gran cambio de VEF1 post broncodilatador, eosinofilia periférica o en esputo elevada n En combinación à LABA + CI n Salmeterol + fluticasona (Seretide, aeritus) n Formoterol + budesonida (symbicort)

29 + Tratamiento à Guía GOLD

30 + Tratamiento personalizado Fenotipos à objetivos diferentes

31 + Rehabilitación respiratoria

32 + Rehabilitación respiratoria

33 + Rehabilitación respiratoria n La rehabilitación respiratoria ha demostrado mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida en pacientes EPOC. n En otras enfermedades respiratorias también ha mostrado beneficios, aunque el grado de evidencia es menor. n Los componentes fundamentales de los programas de RR son n Entrenamiento muscular n Educación n Fisioterapia respiratoria n Incluir terapia ocupacional, el soporte psicosocial y la intervención nutricional à muy aconsejable n La duración de los programas de RR no debe ser inferior a 8 semanas o 20 sesiones. n La RR iniciada precozmente, incluso durante las exacerbaciones, ha demostrado ser eficaz y segura. Arch Bronconeumol. 2014;50: Vol. 50 Núm.08 DOI: /j.arbres

34 +

35 + Fin

36 + Gold 2014 n Los cambios más importantes de esta versión, GOLD Se incluyen nuevos anticolinérgicos como Acclidinium (ATTAIN Study), cuyo efecto es de 12 horas, en contraste con Tiotropium y Glicopirronio. La evidencia actual avala igual eficacia de los 3 broncodilatadores en relación a función pulmonar y disnea. n 2. Aunque mucho se ha hablado de la seguridad del dispositivo Respimat en relación a la presentación en polvo (aparente aumento de mortalidad cardiovascular con el primero). Sin embargo, el estudio TIOPSIR, no mostró diferencias sustanciales entre ambos dispositivos. Éste estudio ha sido criticado porque en general, los estudios de seguridad farmacológica, deben comparar el medicamento de interés con un placebo y estudio no tuvo ésta contemplación en su diseño. n 3. Si bien es cierto, la terapia de combinación (B2 larga acción y anticolinérgicos) podría mejorar la función pulmonar, los beneficios en relación a otros desenlaces no son claros todavía. n 4. La suplementación nutricional en pacientes con EPOC estable, incrementaría ganancia de peso fuerza de los músculos respiratorios y mejor desempeño en la prueba de caminata de los 6 minutos (evidencia bajamoderada) n 5. En pacientes con exacerbación de EPOC, el uso de prednisolona 40 mg/día durante 5 días es igualmente efectivo, que durante días. n 6. El magnesio nebulizado (como adyuvante al salbutamol), no tiene efecto en exacerbación de EPOC. n 7. La presencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC, aumenta la duración de las exacerbaciones y la mortalidad. n 8. Se amplía la evidencia en relación a la seguridad del uso de beta bloqueadores (y plausible disminución de mortalidad en EPOC exacerbado). n 9. Se define mejor el nicho para el inhibidor de fosfodiesterasa 4, en relación a pacientes del D, con bronquitis crónica y patrón de exacerbador frecuente. Su efectividad está relacionada a la sinergia a broncodilatadores de acción prolongada. n 10. Se clarifica el papel de los corticoides inhalados en pacientes del grupo C y D. n 11. Más de una exacerbación que requiera hospitalización en pacientes con EPOC, ubica al paciente, mínimo en grupo C y D. n 12. Se incluye el síndrome de sobreposición asma y EPOC, con entidad nosológica, bien definida.