Caracterización radiológica de las lesiones focales hepáticas no debidas a hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico.

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1 Caracterización radiológica de las lesiones focales hepáticas no debidas a hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico. Poster no.: S-0346 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Navarro Aguilar, O. Assing Hernández, V. Moreno Ballester, C. Ramírez Ribelles, J. Pamies Guilabert, L. Martí-Bonmatí; Valencia/ ES Palabras clave: Hígado, Abdomen DOI: /seram2012/S-0346 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

2 Objetivo docente Los objetivos planteados en este trabajo son fundamentalmente dos: Conocer los diferentes tipos de lesiones focales hepáticas, distintas al hepatocarcinoma, que podemos encontrar en el hígado cirrótico. Describir los hallazgos característicos de este tipo de lesiones en las distintas pruebas de imagen (TC, RM y ECO) que permiten diferenciarlas del hepatocarcinoma, incidiendo en los patrones de captación más eficaces en esta tarea. Revisión del tema Aunque la principal lesión que debe descartarse en el hígado cirrótico es el hepatocarcinoma, una amplia variabilidad de lesiones focales pueden asentar sobre éste, con un espectro que abarca desde las lesiones benignas a las premalignas y las claramente malignas. Las peculiaridades morfológicas y funcionales del hígado cirrótico pueden dificultar la diferenciación de estas lesiones. Para caracterizar correctamente estas lesiones y establecer un manejo adecuado es fundamental conocer los hallazgos típicos y los criterios diagnósticos que el hepatocarcinoma presenta en las diferentes pruebas de imagen, y poder así diferenciarlos del resto de lesiones que podemos encontrar en el hígado cirrótico. En la valoración de estos criterios las pruebas dinámicas (ecografía con contraste, TC multifásica y RM dinámica) juegan un papel primordial. Los criterios mayores de diagnóstico por imagen de hepatocarcinoma son los criterios vasculares. En los estudios dinámicos el hepatocarcinoma muestra un comportamiento típicamente hipervascular, con un realce precoz en la fase arterial, característicamente mayor que el parénquima adyacente. En la fase venosa o tardía la lesión presenta un lavado precoz, con un realce menor que el tejido hepático circundante por la eliminación rápida del medio de contraste. Estos criterios vasculares son los más relevantes, ya que para establecer el diagnóstico de hepatocarcinoma debe estar presente al menos uno de los dos, asociado a otros criterios menores. ( Fig. 1 on page 7 ) Los criterios menores no están globalmente aceptados por las sociedades científicas, aunque su presencia asociada a alguno de los criterios mayores es importante Página 2 de 15

3 para establecer el diagnóstico. Estos criterios menores son la presencia de una pseudocápsula, la metamorfosis grasa, una estructura interna en mosaico y la hiperintensidad en secuencias de RM potenciadas en T1. Actualmente se considera que los hallazgos de las pruebas de imagen son suficientes para establecer el diagnóstico de hepatocarcinoma sin necesidad de realizar biopsia de la lesión. Para esto, la lesión debe cumplir o bien dos criterios mayores y al menos uno de los criterios menores, o un criterio mayor y al menos dos menores. La dificultad del diagnóstico diferencial de las lesiones focales en hígado cirrótico viene determinada porque alguna de éstas puede presentar y compartir alguno de estos criterios con el hepatocarcinoma. La ausencia del cumplimiento de todos los criterios diagnósticos de hepatocarcinoma (nunca van a presentar los dos criterios mayores y al menos un criterio menor, o un criterio mayor y al menos dos menores) va a permitir excluir éste y valorar el resto de hallazgos para poder caracterizar de forma precisa la lesión. El amplio espectro de lesiones hepáticas focales no hepatocarcinoma que pueden aparecer en el hígado cirrótico se pueden clasificar de la siguiente forma: Nódulos de regeneración y displásicos. Lesiones de origen inflamatorio y cambios fibróticos. Lesiones vasculares (alteraciones de la perfusión parenquimatosa y cambios vasculares). Lesiones benignas. Lesiones malignas. 1. NÓDULOS DE REGENERACIÓN Y DISPLÁSICOS. Nódulos de regeneración Son lesiones frecuentes en el hígado cirrótico que se muestran generalmente como macronódulos de carácter confluente. Se caracterizan por presentar en las pruebas de imagen un aspecto diferente al del parénquima adyacente, aunque no cumplen ninguno de los criterios de hepatocarcinoma ya que no son lesiones hipervasculares. Tampoco presentan metamorfosis grasa ni pseudo-cápsula, aunque sí pueden mostrarse hiperintensos en secuencias potenciadas en T1 e hipointensos en T2 cuando acumulan hierro (nódulos sideróticos). Tampoco asocian inflamación ni fibrosis. ( Fig. 2 on page 7) Nódulos displásicos Página 3 de 15

4 Son lesiones nodulares que tampoco son hipervasculares y que, por tanto, tampoco van a cumplir los criterios mayores de realce y lavado de contraste de forma precoz. No tienen cápsula y, aunque no es frecuente, pueden presentar transformación grasa. Cuanto mayor sea la displasia menor relevancia clínica va a tener el poder confundirlos con un hepatocarcinoma. ( Fig. 3 on page 7 ) 2. LESIONES DE ORIGEN INFLAMATORIO Y CAMBIOS FIBRÓTICOS. Colapso fibrótico Son lesiones que se presentan con elevada frecuencia en el hígado cirrótico. Muestran generalmente una morfología triangular o "en cuña", con base capsular y localización periférica, y producen retracción capsular y pérdida de volumen. Debido a su componente fibrótico no tienen lavado de contraste, manteniendo el realce y la captación en fases tardías. El grado de retracción capsular es progresivo y avanza con el tiempo, relacionándose con la evolución natural de la cirrosis. ( Fig. 4 on page 8 ) Esteatosis nodular o focal Característicamente se muestran como lesiones hipoecoicas o hipodensas, que en secuencias potencias en T1 son hiperintensas con caída de la señal en fase opuesta, aunque no se trata de una metamorfosis grasa. No son lesiones hipervasculares, por lo que no cumplen los criterios mayores. ( Fig. 5 on page 9 ) Esteatonecrosis Son lesiones que aparecen como áreas inflamatorias sobre zonas de esteatosis. Aunque no son hipervasculares, pueden presentar vasos en su interior pero no lavado precoz. En secuencias potenciadas en T1 son hipointensas. No cumple los criterios de hepatocarcinoma aunque es recomendable un seguimiento precoz. Absceso hepático Estas lesiones nunca van a presentar los criterios de hipervascularización, además de situarse en un contexto clínico mucho más específico (fiebre, dolor, alteración analítica y elevación de reactantes de fase aguda). Característicamente pueden diferenciarse por presentar restricción en secuencias de difusión. ( Fig. 6 on page 9 ) Página 4 de 15

5 3. LESIONES VASCULARES. Shunts arterio-portales Son las lesiones más fácilmente confundibles con un hepatocarcinoma. Cumplen un criterio mayor, ya que son hipervasculares en fase arterial. Pueden estar comunicados con un vaso y son de localización periférica, con una morfología triangular o nodular. No hay lavado del contraste ni cumplen otros criterios. ( Fig. 7 on page 10 ) Otras lesiones vasculares menos frecuentes son: -Congestión sinusoidal: en un hígado edematoso, hiperintenso en secuencias potenciadas en T2, son lesiones que presentan en fase arterial una captación heterogénea, parcheada, con aspecto de "ramas" que se muestran como estructuras lineales que no captan contraste. -Anormalidades portales: como la trombosis, que presenta alteraciones en secuencias potenciadas en T2, en T1 con contraste y alteración de perfusión del parénquima. ( Fig. 8 on page 11 ) -Flujo parasitario: se produce en zonas de resección quirúrgica, y se presenta como un nódulo pseudo-hipervascular similar al shunt arterio-portal, aunque en este caso la vascularización arterial depende de arterias sistémicas. -Peliosis: son lesiones vasculares que muestran un patrón algodonoso, linear, y que sólo se identifican en fases tardías por retención de contraste en los lagos venosos. -Telangiectasias: muestran una hipervascularización de morfología nodular pero sin lavado. 4. LESIONES BENIGNAS Quistes Los quistes son muy frecuentes y tienen un aspecto característico que no plantea un problema en el diagnóstico diferencial del hepatocarcinoma en el hígado cirrótico. Son estructuras bien delimitadas, hipo o anecoicas o hipodensas, con marcada hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2, y que no tienen captación de contraste. Página 5 de 15

6 Hemangioma Son lesiones frecuentes en el hígado cirrótico, relacionados con el aumento de la actividad estrogénica que existe en estos pacientes. En RM son lesiones característicamente hiperintensas en secuencias potenciadas en T2, e hipointensas en T1, mostrando una captación nodular, periférica, progresiva y mantenida, sin lavado precoz. Es frecuente que se fibrosen en los pacientes cirróticos (hemangiomas hialinizados). ( Fig. 9 on page 12, Fig. 10 on page 12 ) Hiperplasia Nodular Focal - like Lesiones que presentan las mismas características que la HNF, no identificándose en secuencias potenciadas en T2 pero sí en T1. En los estudios dinámicos se comportan como lesiones hipervasculares con realce intenso en fase arterial, y desapareciendo en fases tardías (isointensas-isodensas con respecto al resto del parénquima adyacente). ( Fig. 11 on page 13 ) Angiomiolipomas Lesiones que presentan un componente mixto, con áreas sólidas hipervasculares y áreas de componente graso con caída de señal en secuencias de RM en fase opuesta. Es la única que presenta metamorfosis grasa, siendo fácilmente confundible con el hepatocarcinoma. ( Fig. 12 on page 13 ) 5. LESIONES MALIGNAS Colangiocarcinoma Son más frecuentes sobre el hígado cirrótico que sobre el sano. Son tumores de márgenes mal definidos, que restringen la difusión y presentan signos de agresividad como dilatación de vía biliar y desestructuración del parénquima adyacente. Presenta una captación de contraste progresiva y asocia fibrosis con frecuencia. ( Fig. 13 on page 14 ) Las metástasis son otras lesiones malignas que pueden aparecer en el hígado cirrótico, poco frecuentes aunque deben sospecharse en un contexto clínico de un tumor primario conocido. Página 6 de 15

7 Images for this section: Fig. 1: Hepatocarcinoma (flechas). Imagen de ecografía con contraste (A) en que se aprecia una captación y realce precoces. B y C. Secuencias dinámicas de RM potenciadas en T1, en otro paciente distinto al anterior, en que se identifica la captación en fase arterial (B) y el lavado con hipointensidad en la fase venosa (C). Fig. 2: Múltiples nódulos de regeneración que dan al hígado un aspecto heterogéneo. Imágenes transversal (A) y coronal (B) de secuencias de RM potenciadas en T2, donde los nódulos son hipointensos por acúmulo de hierro (nódulos sideróticos). Tras la administración de contraste no presentan realce (C). Página 7 de 15

8 Fig. 3: Nódulo displásico en un paciente cirrótico (flechas). En las secuencias dinámicas de TC (A y B) y RM (C), no presenta un comportamiento hipervascular, con ausencia de realce en fase arterial ni lavado en fase venosa (B). La ausencia de caída de señal en secuencias en fuera de fase (D) demuestra la inexistencia de componente graso en esta lesión. Página 8 de 15

9 Fig. 4: Imagen de secuencia de RM en el plano coronal, potenciada en T1 tras administración de contraste. Se identifica una lesión de morfología triangular, con base capsular y que se mantiene realzada de forma tardía, correspondiente a un colapso fibroso (flecha). Fig. 5: Esteatosis parcheada. Imágenes de TC (A) y de RM en fase (B) y fuera de fase (C), con caída de señal en esta última. Página 9 de 15

10 Fig. 6: Paciente cirrótico con clínica de fiebre, dolor abdominal y elevación de reactantes de fase aguda. En las imágenes ecográficas (A y B) se aprecia una lesión hipoecoica, heterogénea, con hiperemia al estudio Doppler (B). En TC (C y D) presenta un aspecto también heterogéneo, con hipodensidad del contenido necrótico-abscesificado, siendo característica la restricción de la difusión en el estudio de RM (F). Página 10 de 15

11 Fig. 7: Shunt arterio-portal (flechas). En este estudio dinámico de TC se objetiva un marcado realce en la fase arterial (A) con persistencia de contraste en la fase tardía (B). Página 11 de 15

12 Fig. 8: Trombosis portal (flecha) con alteración de la perfusión del lóbulo hepático izquierdo (punta de flecha). Fig. 9: Estudio dinámico de RM en que se identifica un hemangioma pediculado (flechas), hipointenso en T1 (A) y con captación de contraste nodular, periférica y progresiva (B, C y D). Página 12 de 15

13 Fig. 10: Hemangioma (flechas). Lesión hiperecogénica en ecografía (A), hiperintensa en T2 (B) y que presenta una captación de contraste progresiva y mantenida en las secuencias dinámicas de RM (C, D y E). Fig. 11: Estudios dinámicos de TC (A y B) y RM (C y D) de lesión característica de hiperplasia nodular focal en hígado cirrótico (HNF-like). La lesión presenta un intenso realce en fase arterial (A y C) con disminución del mismo sin lavado en las fases tardías (B y D). Página 13 de 15

14 Fig. 12: El angiomiolipoma es una lesión heterogénea, con componente mixto sólido y graso en la TC (A), que presenta caída de señal en secuencias de RM en fuera de fase (C). Fig. 13: Imagen de colangiocarcinoma en TC (flecha). Lesión heterogénea, de bordes mal definidos y con captación en anillo periférico. Página 14 de 15

15 Conclusiones Una amplia variedad de lesiones focales distintas al hepatocarcinoma asientan con frecuencia sobre el hígado cirrótico. Es importante conocer estos tipos de lesiones así como sus hallazgos característicos en las pruebas de imagen, principalmente en los estudios dinámicos con el empleo de contrastes intravenosos. Página 15 de 15