Radiología intervencionista en la enfermedad diverticular complicada

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1 Radiología intervencionista en la enfermedad diverticular complicada Poster no.: S-1070 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Pérez-Milá Montalbán, M. E. Sánchez Muñoz, E. Barrón; Granada/ES Palabras clave: Inflamación, Divertículo, Absceso, Drenaje, Catéteres, TC, Percutáneo, Intervencionista no vascular, Colon, Abdomen DOI: /seram2012/S-1070 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 11

2 Objetivo docente - Demostrar que la TCMC con contraste IV y si es posible vía endorrectal, presenta una sensibilidad y especificidad diagnósticas superiores al 95% en casos de diverticulitis complicada, valora la afectación extraluminal y sirve como guía en procedimientos intervencionistas percutáneos, reduciendo el número de cirugías urgentes. - Proponer nuevos ítems en función de los hallazgos por TC para determinar el pronóstico de la enfermedad diverticular aguda. Revisión del tema La diverticulitis aguda es la segunda causa más frecuente de dolor abdominal agudo y conlleva un gran número de hospitalizaciones anuales en todo el mundo. En el 90% de los casos afecta al colon izquierdo (descendente y sigmoides) Figura 1. La sensibilidad del diagnóstico clínico es del 64% y el diagnóstico diferencial se plantea con frecuencia con la apendicitis aguda. Como los tratamientos de la apendicitis aguda (apendicectomía) y el de la diverticulitis aguda (en la mayoría de las ocasiones conservador) son diferentes, es importante diagnosticar la causa del dolor abdominal de forma clara. En los últimos años ha habido un aumento de la prevalencia y de la gravedad de los casos de enfermedad diverticular, sin que esto haya supuesto un incremento de los casos tratados de forma quirúrgica. Existen dos causas para justificar esta elevada incidencia: la mayor edad poblacional y la mejora en la eficacia diagnóstica. La TCMC juega un papel fundamental como método de imagen diagnóstico y en el tratamiento percutáneo, participando por tanto de una manera muy activa en el manejo contemporáneo de la enfermedad diverticular complicada. La precisión diagnóstica de la ecografía y de la TC en el diagnóstico de diverticulitis no varían de forma significativa, no obstante la sensibilidad del TC para dar diagnósticos alternativos es mayor que la de la de los ultrasonidos (por ejemplo para descartar neoplasia). En el caso de la enfermedad diverticular aguda, la TC determina a la vez si existe o no enfermedad complicada y valora los pacientes con alto riesgo para desarrollar complicaciones tras el primer episodio. En la actualidad se utilizan varias escalas de gravedad para esta enfermedad (Hynchey, Minnesota), que tienen en cuenta criterios Página 2 de 11

3 clínicos, de imagen y quirúrgicos. La escala de Hinchey, a pesar de ser la más utilizada es muy inespecífica para la TC y los resultados obtenidos en la prueba de imagen en muchos casos no permiten clasificar a los pacientes en todos los estadios. La escala de Minnesota ha demostrado una sensibilidad de 85-97% y permite cuantificar la gravedad de la enfermedad y su pronóstico. La mayoría de los pacientes con diverticulitis no complicadas pueden seguir un tratamiento conservador con antibióticos y dieta adecuada. Esta decisión de tratamiento conservador se toma en base a clínica del paciente en los estadíos 0 y 1a. En los pacientes que presentan un estadio 1b (absceso menor de 2 cm) se pueden manejar con tratamiento conservador igualmente, aunque esta vez el diagnóstico conlleva la realización de pruebas de imagen. Los pacientes que presentan abscesos de mayor tamaño se pueden tratar con drenaje percutáneo, siempre que presenten accesibilidad (la localización más frecuente es la mesocólica)(figura 2). Para el tratamiento de la diverticulitis aguda complicada (Hinchey II) el drenaje percutáneo guiado por TC (Figura 3) supone el tratamiento más adecuado junto con la antibioterapia en los casos en los que existe un absceso mayor de 5cm, independientemente de su localización (Figuras 4 y 5). Además de las colecciones líquidas en ocasiones podemos observar un plastrón inflamatorio (Figura 6), o fístulas hacia estructuras adyacentes (Figura 7). Para la realización del drenaje percutaneo de colecciones líquidas secundarias a diverticulitis tendremos en cuenta una preparación básica del paciente: ayunas, vía venosa periférica, preoperatorio con coagulación y hemograma, profilaxis antibiótica, revisión de pruebas radiológicas previas e historia clínica, obtención del consentimiento informado explicando riesgos, beneficios y otras alternativas. Las contraindicaciones para el tratamiento percutáneo incluyen coagulopatías incorregibles (test de Quick menor del 50% y plaquetas menores de ), vía de abordaje no segura y paciente no colaborador (en cuyo caso reuqeririamos sedación). La técnica consiste en seleccionar el punto de punción bajo control por TC e infiltrar anestesia local. Existen dos formas de acceso al absceso: - Técnica de Seldinger - Técnica de trocar A veces cunado no logramos la obtención de material por ser éste muy espeso administraremos uroquinasa(100000ui diluidas en 20 ml de suero fisiológico)cada dos horas, máximo 5 días. Las posibles complicaciones que pueden acontecer incluyen: Página 3 de 11

4 - Hematoma en el lugar de punción - Punción accidental de otra estructura anatómica - Bacteriemia - Cuadro vagal -Hemoperitoneo El manejo y los cuidados postprocedimiento incluyen reposo absoluto 24 horas, control de constantes cada media hora las tres primeras horas, cada hora las 3 siguientes y en el caso de caida tensional se realizará un hemograma urgente y TC/ecografía si procede, mantenemos tratamiento antibiótico, cuantificamos débitos, reinicio de la alimentación a las 4 horas. Además del importante papel que juega la TC en el tratamiento de estos pacientes con enfermedad diverticular complicada, también hay que destacar su papel en cuanto a la predicción del pronóstico. A pesar de que existen pocos estudios sobre esto, la bibliografía revisada afirma que sólo dos parámetros evaluados en la TCMC diagnóstica inicial se ha demostrado que aportan información pronóstica. Estos parámetros son el tamaño de las burbujas aéreas extraluminales y la presencia/ausencia de colecciones. Pensamos que otros parámetros como el tamaño de dichas colecciones, su localización y la aparición en el primer episodio de diverticulitis o en sucesivos podrían tener igualmente implicaciones pronósticas. Images for this section: Página 4 de 11

5 Fig. 6: Imagen obtenida mediante TCMC que muestra un plastrón inflamatorio secundario a diverticulitis de colon transverso. Página 5 de 11

6 Fig. 4: Absceso de la musculatura abdominal secundaria a proceso diverticular agudo de colon descendente. Página 6 de 11

7 Fig. 7: La imagen muestra la existencia de una fístula yeyunocólica secundaria a diverticulitis agida. Página 7 de 11

8 Fig. 2: Absceso mesocólico adyacente a sigma secundario a enfermedad diverticular aguda. Página 8 de 11

9 Fig. 5: Absceso hepático como complicación a distancia de enfermedad diverticular aguda Página 9 de 11

10 Fig. 3: Drenaje percutáneo de absceso hepático mediante guía tomográfica. Página 10 de 11

11 Conclusiones - Para el tratamiento de la diverticulitis aguda complicada (Hinchey II) el drenaje percutáneo guiado por TC junto con antibioticoterapia suponen el tratamiento más adecuado en los casos en los que existe un absceso mayor de 5 cm, independientemente de su localización. - La práctica de la radiología intervencionista supone una disminución de la mortalidad y morbilidad al tratar el episodio agudo de la enfermedad evitando realizar una cirugía urgente. Algunos parámetros evaluados en latcmc diagnóstica inicial pueden aportar información pronóstica (tamaño de las burbujas aéreas extraluminales y presencia/ ausencia de colecciones), sin embargo nuevos parámetros deberían ser estudiados para potenciar el valor pronóstico de esta técnica en el manejo de la enfermedad diverticular. Página 11 de 11