Insuficiencia Cardiaca por disfunción diastólica

Transcripción

1 Insuficiencia Cardiaca por disfunción diastólica Pablo Castro Universidad Católica de Chile Relación presión volumen Relación presión Volumen fin sístole Presión VI Relación presión Volumen fin diastóle Volumen VI 1

2 Disfunción Sistólica Disfunción Diastólica Presión VI Presión VI Volumen VI Volumen VI Heart 2006;92:712 Definición Cuando el VI es incapaz de adecuarse a un determinado volumen de sangre en diástole a presiones diastólicas normales y a volúmenes suficientes para mantener un gasto cardiaco adecuado 2

3 Fisiología En la diástole ventricular se reconocen 4 etapas Relajación IV Llene rápido Llene lento Sístole auricular Definición Disfunción diastólica describe una propiedad mecánica anormal IC diastólica describe un síndrome clínico. Algunos lo cuestionan término de IC diastólica por: Dificultad medir función diastólica Ausencia de criterios diagnósticos claros Coexistencia de disfunción sistólica y diastólica en muchos pacientes 3

4 Muchos prefieren el término de IC con función preservada en vez de insuficiencia cardiaca diastólica 40-50% de los pacientes con IC tienen una fracción de eyección preservada Punto de corte arbitrario (>50%-45%) Distribución de valores de Fracción de eyección VI en diversos estudios 4

5 Rtegistro Nacional de Insuficiencia Cardiaca Pacientes hospitalizados Rev Méd Chile 2006; 134: Rev Med Chil Jun;132(6): Fracción de eyección preservada no significa función sistólica normal 5

6 Falla cardiaca sistólica y diastólica: Distintos fenotipos de la misma enfermedad? Progresión fisiopatológica de la IC Curr Opin cardiol 2006;21:240 6

7 La IC con FEVI preservada generalmente se acompaña de grados variables de disfunción sistólica Velocidad sistólica de 6 segmentos VI (DT) Curr Opin cardiol 2006;21:240 IC con FEVI preservada generalmente se acompaña de grados variables de disfunción sistólica Movimiento sistólico en eje largo del plano mitral Curr Opin cardiol 2006;21:240 7

8 Hidráulica Función de bomba Función muscular Swan-Ganz Indices Función bomba Indices función sistólica GC PCP Curva función VI (GC vs PCP) Curvas presión volumen Tensión VI FEVI Peak +dp/dt Peak dp/dt ECO: E, A,TD Movimiento sistólico mitral Strain segmentario 8

9 Paradigma en la progresión clínica de la IC Rendimiento Card iaco % 100 Activación sistólica Dsifunción sist leve Disfunción sist severa FEVI>55-60% FEVI>50% FEVI<45-50% Clase NYHA Clase NYHA Clase NYHA Paciente C Falla Cardiaca Diastolica I II III IV I II III Paciente B IV Paciente A I II III IV Tiempo (Años) Gilles W. Eur Journal of Heart failure 2006; NYHA I II III IV INJURIA CARDIACA FEVI Reducida FEVI Preservada Leve Moderado Severo NYHA I II III IV FALLA CARDIACA DIASTOLICA Espectro Fenotipos FALLA CARDIACA SISTOLICA 9

10 Prevalencia Aumenta con la edad con una frecuencia estimada de 10% sobre los 70 años Proporción de IC con disfunción diastólica ha variado entre 13-80% (40-50%) Lancet 362: , 2003 Circulation 105: , 2002 Circulation105: ,

11 Prevalencia Edad Enfermedad coronaria Hipertensión Fibrilación auricular Diabetes (40%) Diagnóstico No hay consenso en criterios específicos Ausencia de un test no invasivo simple Cuadro clínico difícil distinguir de la IC sistólica Indices de disfunción diastólica pueden estar presentes en ausencia de IC Coexistencia disfunción sistólica y diastólica 11

12 Prevalencia síntomas y signos en la IC sistólica vs diastólica Criterios diagnósticos Signos y síntomas IC Función sistólica normal o levemente anormal (FEVI!45%) Evidencia de relajación VI anormal, llenado o distensibilidad Soc Europea Cardiologá 12

13 Que es más importante? Que el VI pueda eyectar 100mL a 140 mmhg Que se pueda llenar con 100mL a 10 mmhg? Que pueda recibir 100 a 10mmHg en <200ms en ejercicio? Diastología 2007 Ecocardiograma Velocidades llene transmitral Flujo venoso pulmonar Doppler tisular Otros: Modo M-color, Strain, torsión VI 13

14 Llene transmitral Representación de flujo transmitral E A Velocidad onda E Velocidad desaceleración Velocidad onda A Relación E/A 14

15 Representaciónd e flujo transmitraly flujo venosos pulmonar Doppler Tisular Peak Velocidad sistólica Peak velocidad diastolica precoz Peak contración AI 15

16 Representaciónd e flujo transmitral, doppler tisular y flujo venosos pulmonar Grados de disfunción diastólica en la ecografía Grado 1. DM: Reversion relación onda E/A, DV: predominio componente venosos diastólico DT : E <A Grado 2. DM: Seudonormal, DV: dominancia flujo diastólico en dopler venoso, DT velocidades estan disminuidas (DV y DT distinguen de seudonormal) Grado 3. DM: Onda E alta, E/A > 2.5, TD corto, DV: marcado componente diastólico y flujo reverso, DT: velocidades baja 16

17 ECOCARDIOGRAMA No olvidar el área de la aurícula izquierda!! Es como la hemoglobina glicosilada de la presión diastólica final VI Pronóstico 17

18 Edad Pronóstico Enfermedad subyacente Patologias concomitantes IC con FEVI tendría una menor mortalidad. 18

19 Terapia Hipertensión arterial Control respuesta ventricular, CVE Enfermedad subyacente :C Isquémica Tratamiento síntomas diuréticos Factores exacerbantes BETABLOQUEADORES EN DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Reducir isquemia miocardica Tratar hipertensión Regresión de la hipertrofia miocardica Reducción de la FC, aumento del tiempo para llenado Disminuir FC en fibrilación auricular Efectos lusitrópicos adversos? 19

20 BLOQUEADORES DEL CALCIO EN DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Efectos lusitropicos directos en modelos animales Reducción de la isquemia miocárdica Tratar la hipertensión Reducción de la hipertrofia miocárdica Disminución de la FC Disminución de la FC en fibrilación auricular Antagonistas angiotensina II CHARM-Preserved Muerte CV-hospitalización por IC 366 (24.3%) 333 (22.0%) 20

21 CHARM-Preserved Antagonistas angiotensina II CHARM-Preserved Muerte CV-hospitalización por IC 366 (24.3%) 333 (22.0%) 21

22 CHARM-Preserved Hospitalizaciones por IC reportadas por investigador Estudio TOPCAT: Espironolactona! 50 años FE! 45 dentro de los últimos 6 meses Signos y síntomas de IC PAS < 140 mm Hg K+ < 5.0 mmol/l Más uno de los siguientes: Hosp por IC en los últimos 12 meses BNP! 100 PG/ml Pro BNP! 360 PG/ml n= RANDOMIZACION PLACEBO 15 MG ESPIRONOLACTONA 15 MG Semana 0 TITULACION DE LA DROGA ( TARGET 30 MG) Titulación opcional a 45 MG a los 4 meses Semana 4 END-POINT PRIMARIO COMPUESTO Muerte CV, PCR recuperado, hosp para manejo ICC ~ 3,25 años 22

23 Estudio VALIDD: Valsartan Hombres y mujeres > 45 años Historia de HTA FE preservada (> 50%) Evidencia de disfunción diastólica (por DTI: edad 45-55,E < 10 cm/s; edad 55-65, E < 9 cm/s; edad 55 y+ E < 8 cm/s) Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, placebo controlado Valsartan 320 mg al día (más terapia antihipertensiva standard) n=186 Randomización 38 semanas Placebo (No-SRAA) (más terapia antihipertensiva standard) n=198 P/A con objetivo terapéutico de 135/80 en ambos brazos utilizando un esquema de terapia concomitante (diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, alfabloqueadores) excluyendo inhibidores SRAA End-point primario: Cambio en la velocidad de relajación miocárdica diastólica (E ), basal y a los 9 meses End-points secundarios: TVRI, S, DT, masa VI INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FUNCIÓN SISTÓLICA PRESERVADA/DISFUNCIÓN DIASTÓLICA : INTERROGANTES NO RESUELTAS, NUEVOS DESAFÍOS Las terapias continúan siendo empíricas y muchas de ellas basadas en sintomatología Las terapias que reducen la masa ventricular izquierda parecen estar asociadas con mejoría en los parámetros diastólicos y mejoría en los outcomes. Las terapias que reducen la masa ventricular izquierda parecen estar asociadas con mejoría en los parámetros diastólicos y mejoría en los outcomes. Son necesarios los estudios clínicos en pacientes con disfunción diastólica y función sistólica preservada?. Probablemente si Seguimiento más prolongado Diferentes endpoints. La evaluación de la función diastólica por medio de métodos modernos y sólidos debe ser parte de los outcomes de los estudios Podemos evolucionar desde un paradigma de tratamiento basado en sintomatología a un paradigma de tratamiento basado en los mecanismos 23