SESION INTERACTIVA Casos clínicos

Transcripción

1 SESION INTERACTIVA Casos clínicos Jornadas Nacionales del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría 28 al 30 abril 2011 Hospital de Niños de Córdoba Servicio de Emergencias. Servicio de Terapia Intensiva. Dra. Claudia Curi Dra. Patricia Capocasa

2 Niño o de 3 años de edad, que al cruzar la calle es atropellado por automóvil. Tras el impacto, está quejumbroso sin pérdida p de conocimiento ni otra sintomatología. a. Es asistido en el lugar del accidente por un servicio de Emergencias, siendo trasladado con collar cervical y tabla rígida. r

3 A su ingreso a Emergencias Niño o con sensorio alternante, somnoliento, Glasgow 13,, pupilas isocóricas y normo reactivas. Compensado hemodinamicamente. Erosiones en cara y cuello, sin sangrado activo ni hematomas. No se objetivan lesiones en miembros ni en columna. «El paciente se quita las medias a si mismo»

4 Se realiza Rx. de cráneo, cervical,tórax y pelvis

5 Radiografía: cráneo, cervical, tórax y pelvis: sin alteraciones Permanece en Unidad de Observación en Emergencias A las 2 hs. del ingreso Disminuye el Glasgow a 11

6 Que estudios solicitaría en esta instancia? a) TAC cerebral, más m Rx.. cervical de frente y transoral b) TAC cerebral. No requiere TAC cervical por tener Rx.. cervical normal c) TAC cerebral y cervical

7 TAC CEREBRAL Injuria Traumática Raquimedular

8 TAC CERVICAL Injuria Traumática Raquimedular

9 Unidad de Observación en Emergencias A las 6 hs del ingreso Tendencia a deprimirse y persistencia de vómitos. v Pupilas normales. Glasgow 12. Presencia de globo vesical. Ausencia de motilidad y sensibilidad en MMII. ROT abolidos en MMII. Cutáneo abdominales negativos. Tacto rectal : tono anal disminuido. Nivel sensitivo difícil de definir, pérdida p de la sensibilidad hasta la línea l mamilar. FR 25 x min. Aceptable mecánica respiratoria. Se decide internación n en UTI, previa realización n de nuevos estudios.

10 Cuál es su diagnóstico presuntivo y que estudios solicitaría? a) Lesión medular incompleta. Solicita RMN espinal b) SCIWORA. Solicita nueva TAC cervical con reconstitución axial c) Lesión medular completa. Solicita RMN espinal

11 RMN MEDULA ESPINAL Injuria Traumática Raquimedular

12 RMN Médula Espinal C7 a D1 cambios de intensidad de señal de médula espinal, la cuál l es hiperintensa en T2 con cierto grado de irregularidad en cara anterior de médula. m No evidencia de lesión intradural ni extradural. Diagnóstico: Mielopatía Traumática, no pudiéndose descartar sección medular completa

13 A su ingreso a UTIP, considerando el diagnóstico de lesión medular y posibles complicaciones en el paciente Ud. indicaría: a) Metilprednisolona, si no hay mejoría clínica durante las primeras 24 hs. b) Metilprednisolona más heparinización en combinación con vendaje elástico de MMII. c) Realizaría hipotermia mediante perfusión local con soluciones frías más Gánglisodos GM1.

14 Evolución en UTIP Se indica bolo de Metilprednisolona y posterior goteo por 48 hs. Comienza con heparina de bajo peso y vendaje intermitente de MMII. A la 36 hs. presenta mayor dificultad respiratoria, con patrón respiratorio diafragmático, tos débil, por lo cual se decide su intubación, aspirándose abundantes secreciones sanguinolentas por TET. Crepitantes diseminados a la auscultación pulmonar. Se constata TA 85/35 PAM 50, presenta episodio de bradicardia, indicándose atropina.

15 Cuál es su diagnóstico y que conducta seguiría? a) Shock medular, indicaría infusión líquida. b) Shock neurogénico, indicaría expansores más vasopresores. c) Shock cardiogénico, indicaría volumen más inotrópicos.

16 Se diagnostica shock neurogénico, realizándose expansión líquida sin respuesta, por lo cual se comienza con goteo de noradrenalina. Se conecta a ARM modo control Presión, Pico 22 Peep 6, FR 20,FIO 2 100%, requiriendo incremento de PEEP hasta 10, alcanzando saturaciones de 91-92%. Rx de tórax: infiltrado alveolointersticial bilateral. Atelectasia en vértice derecho. Gases PH 7.34 CO 2 41 PO BIC 22.8 EB -2 PAFI 118. ECG : normal. Se solicita Ecocardiograma : buena contractilidad, sin anomalías estructurales FA 31 FE 61.

17 Internación en UTIP : 35 días Metilprednisolona en UTI (48HS). Se realizó traqueostomía al 7 día de internación. ARM : 25 días, realizándose para el destete, ventilación con Presión Soporte. Sostén Nutricional Enteral Temprano. Vendaje intermitente de MMII y profilaxis con Heparina. Prevención de escaras. Complicaciones: infecciones urinarias a Pseudomona, Cándida, Citrobacter. Alta hospitalaria: a los 2 meses y 12 días persistiendo ausencia de motilidad y sensibilidad en MMII.

18 MUCHAS GRACIAS