CUESTIONARIO DE RELACIONES DOMESTICAS

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1 501 WEST COLFAX STREET 180 NORTH LASALLE STREET PALATINE, ILLINOIS SUITE CHICAGO, ILLINOIS CUESTIONARIO DE RELACIONES DOMESTICAS Parte A. Información Personal Nombre Completo Legal Nombre Segundo Nombre Apellido (Apellido de Soltero/a) Dirección de Domicilio Actual Calle Cuidad Condado Estado Código Postal Cuantos años ha vivido en este domicilio? año(s) meses(s) Cuidad, Estado y País de Nacimiento Cuantos niños menores, si cualquier, viven en casa con usted? Nacionalidad Fecha de Nacimiento / / Número de Seguro Social Teléfono de Casa Teléfono Celular No. De Licencia de Conducir Teléfono de Trabajo Numero de Fax Correo Electrónico Profesión Empleador Dirección de Trabajo Calle Cuidad Estado Código Postal Educación Numero de este matrimonio (Primero, Segundo, etc.) Si estuvo anteriormente casado, el ultimo matrimonio concluyo / / por MUERTE DIVORCIO INVALIDEZ

2 Parte B. Información general Fecha de Matrimonio / / Sitio de Matrimonio Cantidad de niños nacidos vivos de este Matrimonio Ciudad Condado Estado Ultima fecha que usted y su pareja vivieron juntos / / Abogado anterior? No Si Favor de surtir la información de contacto del abogado previo e indicar la razón(es) por buscar nueva representación: Tiene abogado su pareja? No Si Favor de surtir la información del abogado(a) de su pareja: Tiene suficiente recursos económicos para pagar sus propios gastos legales para este caso? No Si Siente usted que asesoramiento o mas asesoramiento podría ayudar a preservar o asistir en su ajustamiento al divorcio? No Si Siente usted que sus problemas matrimoniales son irreparable? No Si Porque siente usted que tiene que someter una demanda de divorcio? Como es que usted piensa que su pareja ha contribuido a los problemas matrimoniales? Hay un historial o hábitos de violencia? No Si Favor de describir el incidente(s) y fecha(s): Contacto a la Policía? No Si Tomo fotos? No Si Testigos o niños presente? No Si Hay un historial o hábitos de abuso de drogas? No Si Favor de describir quien, que, cuando, y su estado presente:

3 Nombre Completo Legal Parte C. Información personal de su pareja Nombre Segundo Nombre Apellido (Apellido de Soltero/a) Dirección de Domicilio Actual Calle Cuidad Condado Estado Código Postal Cuantos años ha vivido en este domicilio su pareja? año(s) meses(s) Cuidad, Estado y País de Nacimiento Cuantos niños menores, si cualquier, viven en casa con su pareja? Nacionalidad Fecha de Nacimiento / / Número de Seguro Social Teléfono de Casa Teléfono Celular No. De Licencia de Conducir Teléfono de Trabajo Numero de Fax Correo Electrónico Profesión Empleador Dirección de Trabajo Calle Cuidad Estado Código Postal Educación Numero de este matrimonio (Primero, Segundo, etc.) Si estuvo anteriormente casado, el ultimo matrimonio concluyo / / por MUERTE DIVORCIO INVALIDEZ 1. NIÑOS DEL MATRIMONIO COMPLETO DE NINO Nombre de escuela que atiende Parte D. Niños

4 Vive con (incluya dirección si no es la suya) Necesidades especiales? COMPLETO DE NINO Nombre de escuela que atiende Vive con (incluya dirección si no es la suya) Necesidades especiales? 2. NINO FUERA DE ESTE MATRIMONIO COMPLETO DE NINO Nombre de escuela que atiende Vive con (incluya dirección si no es la suya) Necesidades especiales? Parte E. Capital 1. INMUEBLE a. Residencia Matrimonial (Casa) Favor de surtir copia de titulo y descripción legal Dirección PIN Fecha de Compra Precio $ Enganche $ Nombre(s) dentro titulo Valor actual de mercado $ Aproximadas acciones $

5 Balance de 1 era Hipoteca $ Pago de $ A 1 era Hipoteca en atrasos? No SI - $ Balance de 2 da Hipoteca $ Pago de $ A 2 da Hipoteca en atrasos? No SI - $ Impuestos $ por Impuestos en atrasos? No SI - $ por Aseguranza $ Aseguranza incluida en pago? No SI Préstamo hipotecario? No SI - Describa: Banco hipotecario Máximo autorizado $ Balance debido $ Pago Mensual $ Reformas mayores desde la compra de la propiedad (incluya fecha, tipo, y costo): Parte F. información adicional 1. Describa lo que usted piensa que sea división razonable de bienes y deudas? 2. Que artículos piensa que cada uno debe recibir? 3. Si tiene niños menores como le gustaría arreglar la tutela, custodia, visitación e obligaciones de manutención? 4. Le gustaría cambiar su apellido? No SI - Nombre De Soltera Acierto que la información dentro de este cuestionario es verdadera, completa, y actual. Firma Fecha