BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO 2004/ Vol.16 /Nº 02

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO 2004/ Vol.16 /Nº 02 RECOMENDACIONES DE LA OMS SOBRE LA UTILIZACIÓN DE VACUNAS Y ANTIVIRALES EN CASO DE PANDEMIA DE GRIPE (y II) (*) Principios que rigen la utilización de antivirales durante una epidemia Consideraciones generales - Los antivirales son un complemento importante de la vacunación en la lucha contra la gripe, utilizados como tratamiento y profilaxis. - Los antivirales disponibles son actualmente muy limitados y la capacidad de oferta despreciable. Un país que no tiene reservas no tendrá bastantes antivirales para hacer frente a una pandemia. - Durante una pandemia los antivirales podrían permitir reducir sensiblemente la morbilidad y la mortalidad. Dado que es poco probable que se disponga de una vacuna durante los primeros meses de la pandemia, los antivirales serán la única arma contra el virus con la que se contará al principio. - Los antivirales confieren una protección casi inmediata que no interfiere con la respuesta a la vacuna antiviral inactivada. - Durante una pandemia los antivirales deben ser utilizados en función de las características epidemiológicas y en particular con los grupos más afectados. - El momento de utilizar los antivirales en caso de pandemia estará determinado por los datos derivados de la vigilancia local. - No se recomienda la profilaxis generalizada en los niños para controlar la pandemia. - Los medicamentos antivirales que se utilicen para la profilaxis o el tratamiento deben ser seleccionados según las características y el coste de los fármacos disponibles. Las dos categorías de antivirales utilizados actualmente presentan importantes diferencias desde el punto de vista de la farmacocinética, de los efectos secundarios, de las fármaco-resistencias y del coste. Los antivirales deben ser seleccionados según sus características farmacológicas. Los inhibidores de la neuraminidasa son preferibles para el tratamiento en los países en los que estén disponibles. Posibilidades de uso de antivirales La manera de utilizar los antivirales dependerá de las cantidades de medicamentos disponibles, del tamaño de los grupos diana y de los objetivos precisos fijados para detener la pandemia. Las principales utilizaciones posibles son: 1) Profilaxis: - Profilaxis de larga duración (prevención) para grupos de población definidos durante una primera oda pandémica (4 semanas como mínimo).

2 - Profilaxis durante los brotes que ocurran en instituciones cerradas (alrededor de dos semanas). - Protección de las personas en el intervalo entre la vacunación y la aparición de la inmunidad (de 2 a 6 semanas según se prescriba una o dos dosis). - Profilaxis individual tras la exposición a una pandemia de gripe (aproximadamente una semana). 2) Tratamiento: - Enfermos a los que se puede administrar el tratamiento en las 48 horas siguientes a la aparición de la enfermedad. En general la profilaxis previene mejor las complicaciones graves que el tratamiento puesto que evita la enfermedad en primer lugar. Si embargo la utilización de antivirales con fines de profilaxis necesitará mucha más cantidad de medicamentos. Elección de grupos prioritarios Como para las vacunas, el uso para el que se destinaran los antivirales puede variar según los países pues estos no tienen ni los mismos objetivos ni las mismas cantidades de medicamentos disponibles ni los mismos medios para conseguirlos. Las posibilidades de elección de ellos son más complicadas que en el caso de las vacunas. Las prioridades en el uso de antivirales serán diferentes de las prioridades en el periodo interpandémico. Los ejemplos de estrategias dados a continuación constituyen son una orientación para los planificadores. Cada país deberá escoger su propia estrategia en función de sus prioridades, de sus recursos y de sus objetivos específicos. 1) Prestación de servicios esenciales, incluyendo los trabajadores sanitarios (profilaxis y tratamiento) Objetivo: asegurar los servicios esenciales y aumentar la capacidad de respuesta a la pandemia. - El personal considerado como esencial no será el mismo para todos los países. El personal sanitario es el más expuesto a los portadores del virus de la gripe, tienen mayor riesgo de transmitir la infección a personas muy vulnerables y son los que cuidan a los enfermos. Otro personal esencial es por ejemplo el encargado de fabricar o administrar la vacuna. 2) Grupos expuestos a un riesgo importante de muerte u complicaciones graves que requieren hospitalización (profilaxis o tratamiento) Objetivo: reducir la mortalidad y la morbilidad grave. Diferentes circunstancias pueden justificar la profilaxis o el tratamiento precoz para los pacientes con enfermedades de alto riesgo. - Personas de alto riesgo que viven en la comunidad. - Brotes en poblaciones de alto riesgo institucionalizadas. - Tratamiento de los enfermos graves hospitalizados (no se ha demostrado su utilidad). - Profilaxis de las personas de alto riesgo durante el intervalo entre la vacunación y la aparición de la inmunidad. 3) Personas sin factores de riesgo conocidos de complicaciones (tratamiento). Objetivo: Reducir la morbilidad y la utilización de los recursos sanitarios incluyendo el uso de antibióticos.

3 Será difícil y costoso poner en marcha esta estrategia pues se necesitan grandes cantidades de antivirales y un acceso rápido a los cuidados. Sin embargo es muy probable que ello limitara las pérdidas económicas y los problemas sociales que provocaría una pandemia. RECOMENDACIONES Una vez que se declare la pandemia será demasiado tarde para tomar todas las medidas que permiten atenuar su impacto. Por ello es necesario comenzar su planificación ahora. Las recomendaciones sobre la utilización de las vacunas y los antivirales tienen que tener en cuenta la disponibilidad actual y el potencial nacional y regional de intervención en caso de pandemia. Las recomendaciones que siguen responden a las actividades prioritarias identificadas por el Programa Mundial de Vigilancia y Control de la Gripe, son importantes para mejorar el suministro de vacunas y antivirales y garantizar su buena utilización durante la próxima pandemia. Recomendaciones para establecer objetivos 1) Durante el desarrollo de un plan de intervención de un caso de pandemia de gripe cada país debe fijar lo más pronto posible objetivos y prioridades respecto a la distribución y utilización de los recursos como las vacunas y los antivirales. Es preferible establecer inicialmente un conjunto de objetivos y una prioridad absoluta en los dos próximos años. 2) Las autoridades sanitarias y los planificadores deben tomar conciencia del riesgo de pandemia de gripe, de los factores que limitan actualmente el suministro de vacunas y antivirales y de las consecuencias de esta situación. Deben además dirigir la planificación de la respuesta a la pandemia. 3) La planificación debe ser un esfuerzo de colaboración en el que participen representantes de instituciones gubernamentales y otros sectores de la sociedad. 4) Al establecer los objetivos y prioridades a nivel nacional y mundial se debe garantizar la distribución equitativa de los limitados recursos. 5) Se aconseja a los países que no disponen actualmente de datos epidemiológicos y económicos sobre la gripe que estimen en ellos la carga ( impacto?) de la gripe ya que sin estos datos les resultará difícil establecer objetivos y prioridades. 6) Para establecer objetivos y prioridades será necesario imaginar diferentes escenarios en los que sean descritos los efectos de una pandemia de gripe incorporando una estimación del impacto de las intervenciones propuestas. Vacunas Recomendaciones a las autoridades nacionales y a los fabricantes de vacunas 1) Conseguir que la vacuna sea más ampliamente utilizada entre dos pandemias para desarrollar el potencial de producción. 2) Considerar la creación de lugares de producción de vacunas en países en los que no existen. 3) Instaurar sistemas de distribución y control de las vacunas o mejorar los que ya existen. 4) Llegar a acuerdos nacionales e internacionales para el suministro de vacunas en caso de pandemia. 5) Regular las cuestiones de responsabilidad inherentes a la vacunación masiva utilizando una nueva vacuna cuyos efectos secundarios son desconocidos. 6) Regular las cuestiones de propiedad intelectual inherentes a la utilización de una nueva tecnología tal como la genética inversa para producir vacunas.

4 7) Prever procedimientos acelerados de homologación y control de vacunas actualmente utilizados o nuevos así como nuevos métodos de vacunación incluyendo nuevas presentaciones tales como viales multidosis. Recomendaciones para la cooperación internacional Mantener la cooperación internacional o regional para mejorar el suministro de vacunas en todos los países, sean actualmente productores o no. Esta cooperación puede consistir en una transferencia de tecnologías que permitan la planificación local, en un fondo autorenovable para financiar las compras o en otros mecanismos esenciales. Recomendaciones para la investigación 1) Los poderes públicos deben apoyar la evaluación de los diferentes tipos de vacunas (vacunas de gérmenes enteros/vacunas fragmentadas con o sin adyuvantes, cultivo celular) y de diferentes estrategias de vacunación (una o dos dosis, dosis variable) utilizando vacunas preparadas a partir de diferentes subtipos de hemaglutinina. 2) Evaluar las técnicas de genética inversa para disponer de virus vacunales productivos y seguros a partir de diferentes subtipos de hemaglutinina. 3) Crear bancos de reactivos (virus vacunales y reactivos para probar la actividad de la vacuna) correspondientes a diferentes subtipos de hemaglutinina. 4) Evaluar los nuevos métodos de vacunación tales como la vacunación sin aguja que puede ser mejor para la vacunación masiva y puede mejorar la respuesta inmunitaria. Antivirales Recomendaciones para las autoridades nacionales 1) Según los objetivos y recursos que se fijen en caso de pandemia los países deben desarrollar planes para asegurar la disponibilidad de los antivirales. 2) Los países que consideran el uso de antivirales como parte de su respuesta a la pandemia necesitarán contar previamente con provisiones puesto que la disponibilidad actual es muy limitada. 3) Los países deben instaurar mecanismos y procedimientos de distribución de los antivirales y de control de su inocuidad y su eficacia si prevén utilizar antivirales. Deben monitorizar además la susceptibilidad de las cepas circulantes a los antivirales. Recomendaciones relativas a la investigación La investigación debe referirse a los siguientes puntos: 1) La dosis mínima efectiva y la duración del tratamiento o profilaxis. 2) Saber si los antivirales limitan el riesgo de complicaciones graves de la gripe como la neumonía y las hospitalizaciones. 3) La eficacia comparada de los inhibidores de M2 y de los inhibidores de la neuraminidasa. 4) La posología y los efectos secundarios para ciertos grupos de alto riesgo como niños, embarazadas, personas inmunodeprimidas y personas de edad avanzada con alguna enfermedad subyacente. 5) Saber si los antivirales interfieren con la respuesta a la vacuna de virus vivos atenuados.

5 6) Los mecanismos de resistencia de los virus a los dos tipos de antivirales y las consecuencias biológicas (infectividad, virulencia) de la resistencia a fármacos. 7) El tiempo de conservación de los antivirales y de los productos en bruto. Vigilancia Los Estados miembros deben alentar y apoyar enérgicamente el fortalecimiento de la vigilancia nacional e internacional de la gripe tal como se recomienda en el Programa mundial de acción contra la gripe. Es indispensable extender la cobertura d la red de vigilancia de la gripe de la OMS para conocer lo más pronto posible los nuevos virus capaces de provocar una pandemia. Es necesario también extender la vigilancia de la gripe animal e integrarla en la vigilancia de la gripe humana para comprender mejor la amenaza que suponen los virus gripales animales para los humanos. La detección rápida y la caracterización de los virus pandémicos facilitarán la producción de la vacuna y proporcionará la información necesaria para decidir las estrategias de vacunación y de utilización de los antivirales. *WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, Nº47, 22 NOVIEMBRE 2002 COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 01, del 4 al 10 de enero de 2004) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes de TIA, uno en Cuenca y otro en Albacete. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se han notificado ningún caso de enfermedad meningocócica.

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2004 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 01 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADO S ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0;

7 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2004 ENFERMEDAD SEMANA = 01 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2004 SEMANA=01 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 17 17, , , ,7 CIUDAD REAL 20 16, , , ,8 CUENCA 48 19, , , ,8 GUADALAJARA 47 15, , , ,7 TOLEDO 17 8,1 17 8, , ,5 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,1