Sin antecedentes personales, ni heredofamiliares.

Transcripción

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2 Presentación del caso clínico Paciente masculino de 24 años. FRC: tabaquista. Sin antecedentes personales, ni heredofamiliares. Motivo de consulta: Cefalea y disartria. Antecedentes: - Síndrome febril de 1 mes de evolución, asociado a dolor lumbar irradiado a fosa ilíaca y región genital. Recibió tratamiento antibiótico (Levofloxacina 750 mg). - Epistaxis hace 3 meses. HTA (TAS:170 mmhg). Internado el 05/03/12 en otro Centro de Salud por: cefalea e HTA severa (TAS:200 mmhg). Intercurre con crisis convulsiva a las 24 horas de la admisión. - Estudios Complementarios.

3 08/03 RMN encéfalo

4 08/03 AngioRMN de vasos cerebrales

5 09/03 Ecocardiograma Transtorácico

6 09/03 Doppler de arterias renales

7 Diagnósticos: - Accidente Cerebrovascular Hemorrágico. (Hematoma Intraparenquimatoso). - Coartación de aorta. - Aorta bicúspide. - Estenosis de arteria renal izquierda + atrofia renal. Se deriva al Sanatorio Güemes el día 23/03/12 para realización de angiografía g de vasos cerebrales.

8 Examen Físico a la Admisión Lúcido. Asintomático para angor, disnea y/o equivalentes. TA: 150/80 (M. Superiores) TA: 120/70 (M. Inferiores) FC: 75 lpm FR: 16 Tº:36 C - Sin signos de foco neurológico. - R1 y R2 en 4 focos, soplo sistólico 2/6 en foco aórtico. - Pulsos periféricos positivos, simétricos, disminuidos en miembros inferiores. - Sin signos de insuficiencia cardíaca.

9 23/03 ECG de ingreso

10 23/03 Rx de tórax de ingreso

11 23/03 Laboratorio de ingreso Hto: 41% Hb: 13.2 GB:12000 Cr: 0.7 Ur: 39 K: 4.1 Na: 133 Cl: 98 TP: 100% KPTT: 30" TGO: 28 TGP: 61 BT: 0.4 BD: 0.1 Glu: 81 HMC 28/03: 3/3 negativos. Tratamiento al ingreso: - Carvedilol 25 mg día. - Amlodipina 15 mg día. - Fenitoína 100 mg cada 8 hs. - Dexametasona 8 mg ampolla cada 8 hs.

12 26/03 Doppler de arterias renales - Arteria renal derecha permeable. - Arteria renal izquierda no se visualiza. Evaluado por Nefrología: Centellograma renal y Radiorrenograma

13 29/03 Centellograma Renal Radiorrenograma

14 31/03 Angiografía de vasos cerebrales Dilatación fusiforme de la arteria Silviana derecha post bifurcación compatible con aneurisma micótico.

15 03/04 Ecocardiograma Transtorácico

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17 Discusión Patología. Enfoque unicista i vs enfermedades d múltiple. HIP de etiología HTA. HIP secundario a aneurisma. Diversas etiologías

18 Resumen del caso Hemorragia intraparenquimatosa Aneurismas cerebrales Cefalea, epistaxis y foco neurológico Coartación de Aorta Aorta bicúspide Estenosis de la arteria renal Hipertensión ió arterial Fiebre y dolor lumbar

19 Coartación de aorta Neonato antes de la tercera década de la vida. HTA por encima de la coartación. Factor de riesgo coronario Mortalidad elevada (25% a los 20 años 50% a los Mortalidad elevada (25% a los 20 años, 50% a los 30 años, 75% antes de los 50 años)

20 Coartación de aorta Lesiones asociadas: Lesiones congénitas: Válvula aórtica bicúspide Aneurismas del polígono de Willis (10%) Lesiones adquiridas Ruptura/disección de aorta (30 40 años) Insuficiencia cardíaca (luego de los 40 años)

21 Coartación de aorta Clínica Ex físico HTA Parestesias Epistaxis Cefalea Disparidad de cifras tensionales entre MMII y MMSS Soplo en hemitórax izquierdo y dorso Rx de tórax Arco aórtico dilatado (signo en 3) Signo de Roessler

22 Coartación de aorta Diagnóstico Tratamiento t Ecocardiograma Doppler RMN cardíaca (seguimiento) HTA espontánea o inducida por ejercicio Gradiente en reposo > mmhg Endovascular Quirúrgico

23 Primera hipótesis. Teoría Unicista Hay evidencia?

24 Evidencia La literatura t disponible ibl avala encarar estos casos con un enfoque unicista. La asociación entre coartación de aorta y otras malformaciones vasculares es frecuente. Casos diagnosticados a través de sangrado cerebral proviene de reportes de casos.

25 Discusión Síndrome febril prolongado previo a la internación y presencia de aneurismas cerebrales saculares (sospecha de aneurismas infecciosos). Ecocardiograma sin evidencias de vegetaciones. Hemocultivos negativos para gérmenes (típicos y Hemocultivos negativos para gérmenes (típicos y atípicos) productores de endocarditis infecciosa (EI) al ingreso.

26 Aneurismas cerebrales La asociación entre coartación de aorta y aneurismas cerebrales fue descripta en 1871 por Eppinger. (1). La ruptura aneurismática ocurre a edades más tempranas en pacientes con coartación de aorta (promedio de edad 25 años) que en aquellos sin esta afección (promedio 50 años). (1) Un estudio llevado a cabo en la Clínica Mayo en 2003 sobre 277 pacientes demostró que la prevalencia de aneurismas cerebrales que afectan el polígono de Willis era 5 veces mayor en pacientes con coartación, lo que sugiere que dichos pacientes debieran realizarse estudios de neuroimagen de forma rutinaria. (6) Este caso destaca dos puntos: Primero la necesidad de un alto índice de sospecha de coartación en pacientes jóvenes, hipertensos que ingresan por lesiones cerebrovasculares; y la importancia de los estudios de imágenes que evalúen la circulación cerebral en jóvenes asintomáticos, portadores de una coartación, debido al aumento en la incidencia de aneurismas cerebrales. En la primer etapa de la internación, no se pudo demostrar la existencia de endocarditis infecciosa, como entidad productora de aneurismas infecciosos. 1. Mercado R, Lopez S, Cantu C et al. Intracranial aneurysms associated with unsuspected aortic coarctation. J Neurosurgery 2002;97(5): Connolly HM, Huston J, Brown RD et al. Intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta: a prospective magnetic resonance angiographic study of 100 patients.mayo Clin Proc 2003;78(12):

27 Enfoque Enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas de índole vascular. HTA y el sangrado cerebral son rasgos propios de esta entidad. Gradiente aórtico con criterios de intervención. HIP con criterios de resolución endovascular o quirúrgica. Enfoque unicista.

28 Discusión

29 08/04 Aortograma - Coartación severa, gradiente pico: 25 mmhg. - Aorta proximal 22 mm, con dilatación posterior de 55 mm.

30 Implante de Stent Stent recubierto de 24 mm X 45 mm.

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32 08/04 Rx Tórax

33 10/04 Ecocardiograma post-angioplastia

34 Evolución En plan de resolución EV de aneurismas cerebrales. 16/04 HMC control: 3/3 negativos. TAC de Abd y Pelvis (13/4): ausencia de riñón izquierdo. El 02/05 posterior a la extraccion de un piercing dellabio superior intercurre con Fiebre. 04/05 nuevo registro febril. - HMC 02/5: 2/2 positivos: Strept Mutans. (UroC 02/4: negativo. CoproC: negativo). - HMC 04/5: 2/2 positivos: Strept Mutans. - HMC 06/5: 2/2 positivos: Strept Mutans. El día 5/5 inicia tratamiento con Vancomicina/Gentamicina.

35 Evolución - ECOTT (02/05): sin evidencia de vegetaciones. - ETE (07/05): Stent aórtico sin masas ni vegetaciones. No se observan shunts ni masas intracardiacas. - Tipificación Strept Mutans sensible a penicilina, CIM 0, HMC 08/5: 2/2 negativos a la fecha. Infectología: g Rotar esquema ATB a ampicilina (09/05), completar 4 semanas de tratamiento. Con 72 hs de HMC negativos se puede realizar intervención por Neurocirugía.

36 11/05 Embolización de 11/05 - Embolización de aneurismas cerebrales

37 Tratamiento actual: - AAS 100 mg/dia. - Amlodipina 10 mg/ día. - Ampicilina 2 gr cada 4 hs.

38 Pronóstico. Seguimiento.

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40 Próximo Ateneo Central Lunes 25 de Junio 12h a cargo del servicio de Ortopedia y Traumatología