Una Revisión Crítica de las Recomendaciones sobre el Control de la Presión Arterial en el Paciente con Diabetes

Transcripción

1 Una Revisión Crítica de las Recomendaciones sobre el Control de la Presión Arterial en el Paciente con Diabetes Celso E. Gomez Sanchez University of Mississippi Medical Center, Jackson, MS

2 Prevalencia de Hipertensión, Hipercolesterinemia y Diabetes

3 Hipertensión en Diabéticos Problema común; hipertensión es un factor de riesgo importante en producir daño cardiovascular, renal, etc. Hay gran expectativas que guías ayuden a aconsejar que presión deben tener pacientes con Diabetes e Hipertensión para mejorar la morbilidad y mortalidad vascular y renal. Cuales son las drogas preferidas para usar para bajar la presión en pacientes con Diabetes e Hipertensión? Que es mas importante: usar drogas especificas o simplemente bajar la presión con cualquier droga? Guías deben ser basada en estudios clínicos y no simplemente en opiniones por expertos.

4 Riesgo de Muerte de cualquier causa en relación a presión y HgA1c Estudio de 891,670 veteranos GFR >60

5 Riesgo de Enfermedad Cardio (a) Cerebrovascular (b) en relación a presión y HgA1c Estudio de 891,670 veteranos GFR >60

6 Riesgo de Insuficiencia Renal Estudio de 891,670 veteranos GFR >60

7 La Curva J Mientras mas baja es mejor vs. la curva J. El concepto de Mientras mas baja es mejor viene de estudios epidemiológicos de la relación presión arterial y resultados de un estudio de 1 millón de pacientes sin enfermedad CV seguidos por 14 años (presion hasta 115/75 mm Hg). El estudio SPRINT sugirio que una presion por debajo de 120 mm Hg sistolica era mejor que menos de 140 mm Hg, pero excluia pacientes con Diabetes. No existen estudios directos de la curva J. Estudios indirectos sugiere que existe y que no existe.

8 Cuan baja de ser la Presión en un paciente diabético con hipertensión? Estudios epidemiológicos han demostrado una relación entre la presión arterial y eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y de preservación de la función renal. El numero de corte definiendo lo que es una presión elevada es arbitrario. Y le nivel para predecir el nivel que balancea el beneficio del nivel de la presión con daño no esta bien establecido y depende de varios factores.

9 Recomendaciones JNC8 Recomendacion 5: En la poblacion de >18 años con Diabetes iniciar tratamiento para bajar la presion sistolica >140/90 a menos de 140/90 (Grado E). En la guia del ASH ISH la opinion de expertos (grado E) es que la presion debe ser <130/80. Especialmente si hay albuminuria.

10 Selección de Drogas en Pacientes con Diabetes (ASH/ISH) Primera Droga: Comenzar con un bloqueador del SRA (ACEi o ARB). En pacientes negros una tiazida o bloqueador del canal de calcio como alternativa. Segunda Droga: una tiazida or bloqueador de canal de calcio. En pacientes negros tratar un bloqueador del SRA. Tercera Droga: lo que sea necesario.

11 9361 pacientes con una presión sistólica de >130 mmhg de alto riesgo cardiovascular SIN DIABETES divididos en 2 grupos: Uno para bajar la presión a menos de 120 mm Hg Segundo para bajar la presión a menos de 140 mm Hg. Seguidos hasta por 5 anos. Edad de pacientes >50 anos con riesgos significativos cardiovasculares (enfermedad isquémica clínica o subclínica, función renal disminuida, riego cardiovascular de 10 anos mas del 15%.

12 Systolic Blood Pressure in the Two Treatment Groups over the Course of the Trial. The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

13 Primary Outcome and Death from Any Cause. The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

14 Forest Plot of Primary Outcome According to Subgroups. The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

15 Primary and Secondary Outcomes and Renal Outcomes. The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:

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17 Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group En un estudio randomizado de 4733 pacientes con tipo 2 diabetes mellitus a alto riesgo de eventos cardiovasculares recibieron tratamiento para una presión sistólica de menos de 120 mm Hg o menos de 140 mm Hg Fueron seguidos por un promedio de 4.7 anos, y las tasas de evento primario (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte cardiovascular ) no fue significativamente diferente entre los dos grupos. N Engl J Med Volume 362(17): April 29, 2010

18 Promedio de Presion Arterial en cada Visita The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:

19 Resultados Primarios y Secundarios The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:

20 Efectos Adversos del tratamiento Intensivo The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:

21 Analisis de Kaplan-Meier de los Resultados The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:

22 73,738 participantes de 49 estudios, la mayoria tenia hipertension y diabetes tipo 2. Conclusiones: Tratamiento anti hipertensivo reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y con presión sistólica >140 mm Hg. Si la presión es menos de 140 mm Hg mas tratamiento se asocia con aumento del riesgo de muerte cardiovascular y sin beneficio

23 Resultados del metanalisis de acuerdo a la presion basal

24 Resultados del metanalisis de acuerdo a la presion lograda con el tratamiento

25 Medición de la Presión en diferentes Estudios

26 Presión Arterial con Instrumento Automático: Bajo observación o No En el estudio SPRINT la presión se tomo usando un método automático (Omron 907XL). Después de poner la manga de presión arterial, la maquina espera 5 minutos y mide la presión 3 veces separado por 1 minuto. Presión observada es aproximadamente 10 mm Hg mas alta y presión manual de mm Hg mas alta.

27 Blood Press Aug;25(4): doi: / Epub 2016 Feb 7. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Filipovský J 1,2, Seidlerová J 1,2, Kratochvíl Z 1, Karnosová P 1,2, Hronová M 1, Mayer O Jr 1,2. Automatizado BP: 131 +/ 21.8 / / 12.1 Presión Manual : / 20.8 / / 12.4 Presión en la casa: 137 +/ 17.7 / / 8.2

28 Glomerular Filtration Pressure That Drives Albuminuria, Podocyte Loss, and Glomerulosclerosis in Diabetes. Anders H et al. N Engl J Med 2016;375:

29 Glomerular Filtration Pressure That Drives Albuminuria, Podocyte Loss, and Glomerulosclerosis in Diabetes. Anders H et al. N Engl J Med 2016;375:

30 Probabilidad de desarrollar Diabetes en relación a la Glucosa en la entrada del estudio 765 pacientes sin tratamiento al inicio seguidos por una mediana de 6 anos.

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32 Mortalidad Bloqueadores RAS vs. Otros BMJ 2016;352:i438

33 Mortalidad Cardiovascular RAS vs. otros BMJ 2016;352:i438

34 Cumulative Incidence of Events in Patients with Diabetic Nephropathy in the Captopril and Placebo Groups Lewis, E. J. et al. N Engl J Med 1993;329:

35 Effecto de inhibidores de ECA vs. BRA

36 Efecto de Antagonista del Receptor Mineralocorticoide vs Placebo

37 Efecto de Antagonista del Receptor Mineralocorticoide vs Placebo en el Potasio Sérico

38 Recomendaciones Estudios tempranos con control de placebos (Heart Outcomes Prevention Evaluation and European Trial on Reduction of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) demostraron beneficios del uso de bloqueadores del sistema renina angiotensina para eventos cardiovasculares y renales. La ADA, ASH/ISH y National Kidney foundation recomendaron su uso inicial en el tratamiento de pacientes con diabetes. En 2013 la Sociedad Europea de Cardiología, la de Hipertensión y JNC8 recomendaron el uso de cualquier antihipertensivo, excepto que en pacientes con micro o macro proteinuria se use bloqueadores del RAS.

39 Conclusion Todas las guías reconocen que no hay suficientes estudios con suficiente pacientes de varias edades y co morbilidades, por suficiente tiempo, con las diferentes drogas para hacer recomendaciones estrictamente basadas en evidencia.