MEDICAMENTOS Y ALERGIAS

Transcripción

1 Nombre del/de la paciente: MEDICAMENTOS Y ALERGIAS Fecha de nacimiento: Indique todas las alergias, reacciones adversas o efectos secundarios a los medicamentos que pueda haber experimentado su hijo/a: MEDICAMENTOS ACTUALES Nombre Potencia Dosis Motivo Varicela Sarampión HISTORIAL MÉDICO PASADO Estreptococo. Indicar aproximadamente: Ha tenido su hijo/a un EEG (electroencefalograma) alguna vez? Amigdalitis. Indicar aproximadamente: Asma Otitis. Indicar aproximadamente: Transfusiones de sangre Paperas Evaluaciones psicológicas Soplo cardíaco Cáncer Rubeola Pruebas de audición VIH/SIDA Convulsiones Fiebre escarlatina Pruebas de habla/lenguaje Meningitis Anemia falciforme SP_New_Patient_Packet_Med_Surgical_BFM_Jan_2016

2 Neumonía Diabetes Mellitus Exposición a solventes o Resfríos frecuentes metales pesados Fiebre reumática Trastorno paratiroideo Trastorno de coagulación Trastorno suprarrenal Diabetes Exposición a pesticidas/herbicidas u otros químicos tóxicos Alergias Amigdalitis. Indicar aproximadamente: Bajo peso al nacer Anemia Infecciones en los oídos. Indicar aproximadamente: Elevado peso al nacer Indique la fecha y el tipo de cirugías que ha tenido su hijo o hija: HISTORIAL QUIRÚRGICO Ritmo cardíaco irregular Enfermedad pituitaria Desarrollo deficiente Infecciones del tracto urinario SP_New_Patient_Packet_Med_Surgical_BFM_Jan_2016

3 Edad al morir Artritis Enfermedad pulmonar Genética Cáncer Psiquiatría Diabetes Enfermedad cardiaca Hipertensión Hiperlipidemia Apoplejía Alcohol/Drogas Agregar: Agregar: Nombre del/de la paciente: Fecha de nacimiento: HISTORIAL FAMILIAR Indique con una palomita debajo de cada enfermedad que corresponde a cada pariente. Agregue todas las enfermedades o parientes adicionales, según corresponda, a la sección "Agregar": La persona está viva? Parentesco Madre Padre Hermana Hermano Tía materna Tío materno Tía paterna Tío paterno Abuela materna Abuelo materno Abuela paterna Abuelo paterno SP-New_Patient_Packet_Peds_Family_Social_BFM_Jan_2016

4 HISTORIAL PRENATAL Embarazos previos de la madre natural, abortos espontáneos o complicaciones? Si la respuesta es afirmativa, explique: Edad de la madre al nacimiento del hijo o de la hija: Salud de la madre durante el embarazo: Sangrado Náuseas Trauma físico o emocional Enfermedad Hipertensión Cigarrillos, alcohol, uso de drogas Medicamentos Diabetes Problemas de tiroides HISTORIAL SOCIAL Indique el número de personas y el parentesco de las personas que viven en el hogar: Está su niño/a expuesto al humo de segunda mano? Indique el número y tipo de mascotas: Existe algún historial de abuso sexual, mental/emocional, físico? Si es así, a qué edad y quién fue? Patrones de sueño del niño/a: Edad en que se sentó: Gateó: Caminó: Habló: DIETA Describa la dieta diaria típica de su hijo/a: Desayuno: Almuerzo: Refrigerios: Cena: Bebidas: Intolerancias de alimentos: Lactancia: S/N Si es que sí; indicar tiempo: Fórmula: Sí/No Tipo: Edad que comenzó con sólidos: Qué alimentos: SP-New_Patient_Packet_Peds_Family_Social_BFM_Jan_2016

5 Nombre del/de la paciente: Fecha de nacimiento: VACUNAS Indique si su hijo/a recibió alguna de las siguientes vacunas y las fechas de administración. Presente una copia del registro de vacunas de su hijo/a. Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta (Polio) No Sí OPV o IPV (Difteria, tétano y tos ferina) No Sí DtaP/DTP/DT/Td (Sarampión, paperas, rubeola)/mmr No Sí (Haemophilus Influenzae B)/ MENINGITIS HIB No Sí HEPATITIS B No Sí HEPATITIS A VARICELA No Sí (Tuberculosis)/TB No Sí (Virus Papiloma Humana)/HPV No Sí (Influenza)/FLU No Sí (Neumocócica)/PCV No Sí (Meningococcal)/MCV No Sí Rotavirus No Sí Ha experimentado su hijo/a algún efecto adverso a alguna vacuna? Si es así, explique: SP-New_Patient_Packet_Peds_Social_Cont_BFM_Jan_2016

6 HISTORIAL DEL PARTO Al nacer su bebé midió: Al nacer su bebé pesó: Tipo de parto: Prematuro A tiempo Tardío Hospital donde nació su hijo/a: Duración del parto: Experimento su bebé alguno de estos problemas después del parto? (Poner un círculo donde corresponda) Sarpullido Lesiones del parto Parálisis cerebral Ictericia Convulsiones Defectos de nacimiento Cólicos Fiebre De nalgas Bebé azul Otros: SP-New_Patient_Packet_Peds_Social_Cont_BFM_Jan_2016