Varón de 29 años de edad que ingresa por FIEBRE, náuseas, cefalea

Transcripción

1 Departamento de Medicina HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR PESET MARÍA ABAD CARRILLO SEXTO MEDICINA 2016 Motivo de ingreso: Varón de 29 años de edad que ingresa por FIEBRE, náuseas, cefalea

2 Antecedentes de interés No RAM conocidas Niega hábitos tóxicos No HTA. No DM. No DL. Ningún tratamiento habitual Intervención quirúrgica: Apendicectomía Niega antecedentes médicos de interés Natural de Cuba, pero con residencia en España donde trabaja como camarero, aunque estuvo viviendo 2 años en Guinea Ecuatorial, refiere que tuvo 7 veces paludismo (No quimioprofilaxis) Enfermedad actual: Refiere que volvió de Cuba (área ausente de paludismo) 12 días antes Malestar general con fiebre vespertina en agujas de hasta 39,6 ºC de 48h de evolución. Náuseas, cefalea frontal y sensación de mareo tipo inestabilidad, el día previo al ingreso. No clínica Infección Respiratoria. No vómitos. No diarrea. Heces sin aspecto patológico No síndrome miccional. No odinofagia. No otalgia Niega artromialgias severas. No focalidad neurológica

3 Tres meses antes, tras dos años viviendo en Guinea Ecuatorial, ingresa en medicina interna por episodio de paludismo (identificando como posible agente causal Plasmodium falciparum) y tratado con Quinina y Doxiciclina (vo) y posteriormente con Malarone (Atovaquona 250mg, Proguanil 100 mg)(vo) con aparente resolución Sospecha diagnóstica: Paludismo por P. falciparum no complicado URGENCIAS MEDICINA INTERNA Exploración física T a : 40,2 o C. TA: 133/59 mmhg. FC: 62 lpm rítmica. SO2: 98% Regular estado general. Normocoloreado y normohidratado. Consciente y orientado con lenguaje conservado. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Motilidad ocular extrínseca normal. Campimetría por confrontación normal. Pares craneales normales. Nuca libre sin signos de irritación meníngea. Motilidad, tono, sensibilidad y reflejos normales. No dismetría. No adiadococinesia. Romberg negativo ACP: tonos cardiacos rítmicos sin soplos. MVC sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación. No masas y megalias. Ruidos hidroaéreos conservados MMII sin edemas ORL: faringe no hiperémica. Úvula centrada. T a : 36,3 o C. TA: 113/67 mmhg. FC: 67 lpm rítmica. Eupneico en reposo Buen estado clínico. Normocoloreado. Normohidratado. No ictericia Alguna adenopatia laterocervical aislada AC: regular, sin soplos ni ruidos patológicos. AP: MVC sin ruidos patológicos Abdomen blando y depresible, sin megalias ni puntos dolorosos. MMII sin edemas

4 Exploraciones complementarias Bioquímica Glucosa:116mg/dl Urea: 40mg/dl Creatinina: 1,02 mg/dl Bilirrubina total: 2,1 mg/dl (0-1) GPT: 26 ui/l Amilasa: 37 ui/l Proteínas totales: 6,4 g/dl Albúmina: 4,2 g/dl Calcio: 9,1 mg/dl Na: 134 meq/l K: 3,9 meq/l Cl: 103 meq/l PCR: 62 mg/l Fitrado lomerular estimado (ckdepi): 98 Gasometría venosa ph: 7,43 PCO2: 37.0 mmhg PO2: 30,4 mmhg HCO3: 24,5 mmol/l Sbc: 23,8 mmol/l TCO2: 22,3 mmol/l Abe: 0,3 mmol/l SO2: 58,6% Lactato: 1,5 mmol/l Exploraciones complementarias Microbiología: Hematología general: Serología Dengue (Ac Ig G y Ac Ig M) negativo Hematíes: 4,18 x 10e12/l Tinción Giemsa: Positivo P. Hemoglobina: 12,9 g/dl falciparum con índice de Hematocrito: 38,3% parasitación leve (menor VCM: 91,7 fl HCM: 30,9 pg 0,1%) CHCM: 33,7 g/dl Ag Plasmodium Spp (Ic): ADE: 13,7 Positivo débil P. falciparum Leucocitos: 3,8x10e9/l Petición de dos hemocultivos Neutrófilos absolutos: 3.30 x10e9/l Orina: Linfocitos absolutos: 0.40 x10e9/l Monocitos absolutos: 0,10x10e9/l Densidad: 1,027 Ph: 5,5 Eosinófilos absolutos: 0,00 x10e9/l Glucosa: normal Basófilos absolutos: 0,00 x10e9/l Proteínas: negativo Neutrófilos: 87,2% Cuerpos cetónicos: 10mg/dl Linfocitos: 9,6% Bilirrubina: negativo Monocitos: 2,4% Urobilinógeno: 1.0 mg/dl Eosinófilos: 0,5% Nitritos: negativo Basófilos: 0,3% Hb: negativo Plaquetas: 88 x10e9/l Rx tórax Leucocitos (esterasas) negativo VPM: 10,6 fl Sin hallazgos relevantes

5 Evolución: Tras su ingreso se inicia tratamiento con Malarone (Atovaquona 250mg, proguanil 100mg) con rápida defervescencia de la fiebre y recuperación del estado general Se revisa la tinción de Giemsa en microbiología: formas de P vivax Se solicita Primaquina (medicamento extranjero) para el tratamiento de Plasmodium vivax (formas intrahepáticas causantes de recidivas) Diagnóstico principal PALUDISMO Por recidiva tras previa infección mixta con Plasmodium Falciparum y Plasmodium vivax - Bajo índice parasitemia - Poca clínica - Cuba, zona ausente de paludismo - Posible recaída por P. vivax (formas intrahepáticas) - Muchos episodios de paludismo - El Ag Plasmodium puede permanecer positivo

6 Tratamiento al alta MALARONE (Atovacuona/Proguanil) comprimidos 250 mg / 100 mg. Dosis: 4UD/24 horas PRIMAQUINA 15 mg diarios durante 14 días (medicación extranjera solicitada) Se firma el alta y se cita para seguimiento en consultas externas Paludismo: Infección producida por especies de Plasmodium transmitidas por la picadura de mosquitos Anopheles (áreas tropicales) Especies de Plasmodium: P falciparum: puede producir paludismo grave (encefalopatía simétrica difusa, edema pulmonar, hipoglucemia, insuficiencia renal, acidosis metabólica, esplenomegalia ) P vivax y P ovale: formas hepáticas inactivas que pueden dar lugar a recidivas P malariae P knowlesi Principales manifestaciones: fiebre y anemia Ante la sospecha diagnóstica: Buscar formas intraeritrocitarias en un frotis con tinción de Giemsa y gota gruesa Estimar el grado de parasitación (eritrocitos infectados por cada 1000 hematies) Detección de Antígenos: Ac frente a la proteína 2 rica en histidina (P. falciparum) y Ac frente a LDH y aldolasa PCR Tratamiento: No P. falciparum: Cloroquina (P. falciparum suele ser resistente) Falciparum: combinaciones con derivados de artemisina en zonas endémicas y quinina o quinidina en climas templados Formas hepáticas: Primaquina