Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Transcripción

1 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 1

2 ANTECEDENTES Aprobación del PEAS: Decreto Supremo Nº SA (publicado el 29 Noviembre 2009) Contiene el PLAN DE BENEFICIOS con el LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES, INTERVENCIONES Y PRESTACIONES A FINANCIAR Y LAS GARANTIAS EXPLICITAS. 2

3 Condición asegurable: estados de salud que se busca mantener en caso de la población sana o recuperar en caso de la población enferma, que son susceptibles de ser financiadas mediante esquemas de aseguramiento. Intervenciones: prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación referenciales orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de Aseguramiento en Salud. Prestación: unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los usuarios. 3

4 PEAS Condiciones asegurables Prestaciones a financiar Garantías explícitas Definición Diagnósticos comprendidos Fuente de los contenidos prestacionales (normatividad) Intervenciones Tabla resumen de cada Condición conteniendo los procedimientos médicos y en el caso de medicamentos refiere que se incluya según la GPC vigente. Sólo en 12 Condiciones asegurables: recién nacido obstétricas pediátricas 4

5 PEAS 2009 y 2016

6 CONDICIONES ASEGURABLES 2009 y 2016 Siguen siendo 140 condiciones asegurables Existen 3 condiciones asegurables que han variado de ubicación Nº Grupo Condición General N de Condiciones Asegurables 2009 N de Condiciones Asegurables I Población sana Población sana II III IV V VI Condiciones obstétricas y ginecológicas Condiciones pediátricas Condiciones neoplásicas Condiciones transmisibles Condiciones no transmisibles Condiciones obstétricas Condiciones ginecológicas 5 5 Condiciones que afectan al recién nacido Condiciones que afectan al menor de 12 años Tumores del aparato genital femenino 3 3 Otros tumores 4 4 Infecciones del aparato respiratorio 6 7 Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual 5 5 Otras infecciones Condiciones mentales 4 4 Condiciones crónicas y degenerativas de otros sistemas Condiciones agudas Total

7 CONDICIONES ASEGURABLES 2009 y 2016 Condiciones asegurables que han variado de ubicación Condición Asegurable PEAS 2009 PEAS 2016 Infección respiratoria aguda Condición General :Condiciones que afectan al menor de 12 años Grupo: III Condiciones pediátricas Condición General: Infecciones del Aparato Respiratorio Grupo: V Condiciones transmisibles Enfermedades inmunoprevenibles (inmunizaciones) Condición General: Condiciones que afectan al menor de 12 años Grupo: III Condiciones pediátricas Condición General: Otras infecciones Grupo: V Condiciones transmisibles Parasitosis intestinal Condición General: Condiciones que afectan al menor de 12 años Grupo: III Condiciones pediátricas Condición General: Otras infecciones Grupo V Condiciones transmisibles

8 Nº Grupo Condición General CONDICIONES ASEGURABLES 2009 y 2016 En 2016: Diagnósticos / Variantes Clínicas adicionales especificadas N de Condiciones Asegurables 2016 N de Diagnósticos 2016 I Población sana Población sana 5 89 II III IV V VI Condiciones obstétricas y ginecológicas Condiciones pediátricas Condiciones neoplásicas Condiciones transmisibles Condiciones no transmisibles Condiciones obstétricas Condiciones ginecológicas 5 Condiciones que afectan al recién nacido Condiciones que afectan al menor de 12 años 8 38 Tumores del aparato genital femenino Otros tumores 4 32 Infecciones del aparato respiratorio 7 48 Infecciones del aparato genitourinario y de 5 38 transmisión sexual Otras infecciones Condiciones mentales 4 31 Condiciones crónicas y degenerativas de otros sistemas Condiciones agudas Total

9 2009 Diagnósticos / Variantes Clínicas adicionales especificadas 2016

10 2016 De las prestaciones a financiar: En el PEAS 2009 se señala: La cobertura por evento de las prestaciones descritas a continuación es de carácter referencial máximo y su aplicación está sujeta a las guías de práctica clínica vigente. El tratamiento de las condiciones oncológicas pasará al listado de enfermedades de alto costo. En la versión actualizada del PEAS 2016, se señala: Son los procedimientos establecidos para la atención de las condiciones de salud de los usuarios a fin que pueda garantizarse su cobertura financiera y son definidos en base a las guías de práctica clínica vigentes o a la mejor evidencia científica disponible. A continuación se lista la relación de procedimientos, la cual es de carácter referencial.

11 2016 Listado de medicamentos del PEAS: Se señala que corresponden a los incluidos en el petitorio nacional de medicamentos esenciales vigente, y los no considerados en el PNME deberán ser debidamente justificados en su uso en base a la normatividad legal vigente.

12 2016 PRECISIONES AL DECRETO SUPREMO para aprobación del PEAS 2016 Artículo 3.- De la Implementación de las Garantías Explícitas de Oportunidad y Calidad Las Garantías Explícitas deben implementarse en forma progresiva en un plazo no mayor de dos años a partir de su aprobación, incluyendo aquellas condiciones asegurables a la población sana, condiciones obstétricas y pediátricas.

13 2016 PRECISIONES AL DECRETO SUPREMO para aprobación del PEAS 2016 Artículo 4.- De las prioridades sanitarias El tratamiento de enfermedades consideradas en el PEAS, que ha sido priorizado por las Estrategias Sanitarias Nacionales (ESN) y cuenta con financiamiento del estado vía Presupuesto por Resultados o Seguro Integral de Salud, deberá ser otorgado en todas las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas o mixtas, con cargo a dichas fuentes. Para ello las Estrategias Sanitarias deberán definir los mecanismos necesarios para garantizar dicha protección.

14 Análisis comparativo PEAS Qué se mantiene Qué ha cambiado Las 140 condiciones asegurables La manera en que las 140 condiciones se han organizado (ver lámina 7) Implicancias de política y de organización de los servicios: Se amplía la cobertura poblacional del PEAS, ya que tres condiciones que sólo estaban enfocadas en la población pedíatrica, ahora sonincluidas para toda la población

15 Análisis comparativo PEAS Qué se mantiene Uso del estándar de procedimientos médicos (CPT) para definir las prestaciones PEAS Qué ha cambiado La versión del catálogo se ha actualizado de 2004 a 2014 Los procedimientos médicos se incrementan de 510 a 676 Implicancias de política y de organización de los servicios: Se amplía la cobertura prestacional del PEAS Se afianza el proceso de adecuación progresiva del uso de estándares de información (incluyendo rutinas de intercambio de datos interoperabilidad) para facilitar el intercambio de servicios público (SIS/EsSalud)-privado (EPS) tanto en Lima como en provincias

16 Análisis comparativo PEAS Qué se mantiene Manejo integral de las condiciones asegurables Qué ha cambiado Incorporación del manejo integral de las condiciones neoplásicas Implicancias de política y de organización de los servicios: Ampliación de la cobertura prestacional y financiera del PEAS Prestadores públicos y privados en posición de brindar gama completa de servicios, permitiendo que la atención integral, en el mediano y largo plazo, prevenga una escalada de carga de enfermedad y de costos (cuando la atención es fragmentada) Previene la judicialización de la atención

17 Análisis comparativo PEAS Qué se mantiene Definición explícita (positiva) del plan de beneficios Qué ha cambiado Eliminación de límites máximos de cobertura para cada condición asegurable Implicancias de política y de organización de los servicios: Ampliación de cobertura poblacional y financiera del PEAS Sienta la base concreta para el desarrollo de la oferta prestacional en el sector público (MINSA) y privado (EPS) Establece barrera de contención de demanda innecesaria en base a Medicina Basada en Evidencias y Costo-Efectividad Sienta la base prestacional para la creación de redes de prestadores público-público o público-privado

18 Análisis comparativo PEAS Qué se mantiene Fundamentos metodológicos sanitarios y económicos sólidos para definir el Plan de Beneficios Qué ha cambiado Incorporación de criterios de demanda observada, capacidad resolutiva presente, y adherencia al tratamiento para definir la prima Implicancias de política y de financiamiento de los servicios: Se otorga flexibilidad a la definición de la prima de aseguramiento en base a la definición de políticas institucionales, sin afectar la consistencia del planteamiento técnico Se establece un puente metodológico sólido entre la estimación financiera de corto plazo (presupuestal), y la de largo plazo (actuarial)

19 Análisis comparativo PEAS Qué se mantiene Metodología de costeo de servicios Qué ha cambiado Actualización de precios de los diferentes componentes de costo de los servicios (p.ej. Recursos Humanos) Implicancias de política y de financiamiento de los servicios: Prima actualizada a costos totales (p.ej. Para compra/venta de servicios entre el sector público y privado) y a costos variables (sector público) Prima varía entre S/ 259 y S/ 663 al año (sector público), dependiendo del escenario de política definido (ver lámina anterior) Ref: