REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES SOLICITUD PARA AUMENTO DE CAPACIDAD / AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDAD EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS

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1 REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES SOLICITUD PARA AUMENTO DE CAPACIDAD / AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDAD EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS (Debe ser llenado con letra imprenta) Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trámite a realizar (solicitud válida para un trámite) TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO TRÁMITE PERSONA NATURAL NACIONAL EJECUTOR DE OBRAS AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDAD. PERSONA JURÍDICA EXTRANJERA DOMICILIADA CONSULTOR DE OBRAS AUMENTO DE CAPACIDAD.. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razón o denominación social si es persona jurídica (Según corresponda) D.N.I/C.E./PAS. (Llenar si es persona natural) Abreviatura (Llenar si es persona jurídica, si corresponde) R.U.C. DOMICILIO NACIONAL Domicilio Fiscal: Domicilio Legal: Distrito: Provincia: Departamento: Teléfono: Correo electrónico: EXTRANJERA DOMICILIADA Domicilio Fiscal: Domicilio en el Extranjero: País de Origen: Teléfono: Correo electrónico: SÓLO PARA EJECUTORES DE OBRAS (El monto consignado está sujeto a evaluación) Con la capacidad máxima de contratación de S/. (Llenar sólo en Aumento de Capacidad) SÓLO PARA CONSULTORES DE OBRAS (Las especialidades solicitadas están sujetas a evaluación) Con las siguientes especialidades: (Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite, sólo si está realizando el trámite de ampliación de especialidad ) OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES 3) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 5) OBRAS ENERGÉTICAS Y AFINES 7) OBRAS MENORES OBRAS VIALES, PUERTOS Y AFINES 4) OBRAS ELECTROMECÁNICAS Y AFINES 6) REPRESAS, IRRIGACIONES Y AFINES DSE-SREG-FOR-0015 Página 1/8

2 DSE-SREG-FOR-0015 Régimen legal de la persona jurídica INFORMACIÓN SOCIETARIA (Consignar datos de la escritura pública) FECHA DE CONSTITUCIÓN (dd/mm/aaaa) : FECHA DEL ÚLTIMO AUMENTO DE CAPITAL (dd/mm/aaaa) : LLENAR SÓLO PERSONAS JURÍDICAS TIPO DE PERSONA JURÍDICA (S.A., S.A.A, S.A.C, S.Civil de R.L, S.R.L.,E.I.R.L.,..u Otros) : Tipo de moneda Monto Suscrito Nombre del Tipo de Persona Jurídica "Otros": CAPITAL ACTUAL (Considerando el último Aumento de Capital si corresponde) Monto Pagado Valor Nominal de cada Acción/Participación OFICINA REGISTRAL O ENTIDAD COMPETENTE EN SU PAÍS DE ORIGEN Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA O SIMILAR FECHA DE ADECUACIÓN (si corresponde) (dd/mm/aaaa) : Datos del Representante Legal TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Nº DE PARTIDA ELECTRÓNICA Miembros del Directorio actual o Consejo de Administración (si corresponde) DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO NÚMERO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Accionistas (S.A., S.A.C o S.A.A.), Socios (S.Civil. de R.L, S.R.L., S.Civil, S.C., S. en C. o S. en C. por A.), Titular (E.I.R.L.) u Otros (según corresponda) TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO R.U.C. (Si corresponde) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL (Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros) FECHA DE INGRESO (dd/mm/aaaa) NÚMERO (no porcentaje) DE ACCIONES/ PARTICIPACIONES / APORTES, según corresponda Pági ina 2/8 SI UD. SEÑALÓ QUE ES TIPO DE PERSONA JURÍDICA S.A.A. DEBERÁ LLENAR EL CAMPO SIGUIENTE: Nº DE ACCIONES RESTANTES En caso cuente con un número de socios mayor a ocho (08), deberán adjuntar la relación de socios en excel consignando los datos solicitados en este último recuadro y en soporte magnético. Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial. En caso de S.A.A. sólo registrar a los socios que tengan más del cinco por ciento (5%) de acciones. En caso de transferencia de acciones en S.A, S.A.A y SAC que no se encuentren consignadas en la copia literal deberán acreditar dicha transferencia con copia simple del libro de matrícula de acciones o documento equivalente en su país de origen.

3 DSE-SREG-FOR-0015 Marcar con un Aspa "x" según le corresponda: - Ejecutor de Obras _ - Consultor de Obras _ DECLARACIÓN JURADA INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuación se indica (n) tienen vínculo laboral con: En caso de variación del plantel técnico, el empleador se encuentra obligado a comunicarlo por escrito al Registro Nacional de Proveedores dentro de los diez (10) días hábiles del mes siguiente, en el que se produjo dicha variación. Apellidos y Nombres Completos D.N.I./C.E./PAS. Colegio Profesional (CIP / CAP) Nº de Registro de Matrícula Fecha de Incorporación (dd/mm/aaaa) SEDE Capítulo del Colegio Firma del Ingeniero y/o Arquitecto Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural. Página 3/8

4 DSE-SREG-FOR-0015 LLENAR SÓLO EJECUTORES DE OBRAS CUADRO DEMOSTRATIVO DE EJECUCIÓN DE OBRAS * En el caso de Aumento de Capacidad Máxima de Contratación, detallar las obras culminadas, según el orden de su presentación. Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social : Capacidad de Contratación Solicitada : S/. Datos de la Entidad Contratante, Objeto de la Obra Datos del Proceso de Selección Persona Natural o Jurídica donde se ejecutó Monto Fecha Fecha Consorcio (sólo para ejecución de obras con entidades públicas) Tipo de la (s) Obra(s) Contratado del de y/o Moneda Contrato Recepción Subcontrato (letras) Entidad Pública / Apellidos y Nombres/ Razón o Denominación Social Tipo No. de Año Siglas Proceso I II III IV ( ( (3) (4) (5) (6) (7) % Monto Valorizado Adicional, Reintegro y/o Deductivo al contrato * Monto Total Página 4/8 Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural. I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro: Tipos de procesos de selección Tipos Codificación Licitación Pública LP Adjudicación Directa Pública ADP Adjudicación Directa Selectiva ADS Adjudicación de Menor Cuantía AMC Otros II Número de Proceso.- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos. III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos. IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria. ( Fecha del contrato.- Consignar día, mes y año del contrato. (3) Fecha de recepción.- Consignar día, mes y año de la recepción de la obra.

5 DSE-SREG-FOR-0015 Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social: LLENAR SÓLO CONSULTORES DE OBRAS CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZADAS * En el caso de Ampliación de Especialidad, consignar las consultorías realizadas, según la documentación presentada. Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o Jurídica a la cual se le realizó la(s) Consultoría de Datos del Proceso de Selección Fecha % Obra(s) Objeto de la Consultoría Sólo para Consultoría de Obras con entidades públicas. Monto del Consorcio Tipo de (Debe decir Descripción de la consultoría Entidad Pública/ En los casos de renovación y ampliación de especialidad Moneda (letras) Contratado Contrato y/o Tal y como figura en su contrato) Apellidos y Nombres/ Tipo Nº de Año Siglas Subcontrato Razón o Denominación Social. Proceso I II III IV ( ( (3) Página 5/8 Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural. I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro: Tipos de procesos de selección Tipos Codificación Concurso Público CP Adjudicación Directa Pública ADP Adjudicación Directa Selectiva ADS Adjudicación Directa de Menor Cuantía AMC Otros II Número de Proceso.- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos. III Año.- Consignar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos. IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria. ( Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato. ( Fecha del Contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.

6 ESTADOS FINANCIEROS 60 CONTABILIDAD (Marca con " ") EN MONEDA NACIONAL RUBRO I. DATOS FINANCIEROS Código Moneda 1 Dólares Americanos 2 Marco Alemán 3 Yen Japonés MONEDA ( Consignar el Código en la casilla 80) EN MONEDA EXTRANJERA 4 Franco Frances 5 Euros 6 Otros RUBRO II BALANCE GENERAL 90 REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA AL DE DEL * Proveedor nacional que solicita aumento de capacidad de contratación consignar la información según los Estados Financieros del último ejercicio económico declarado a SUNAT con su respectiva constancia de presentación o de los estados financieros auditados al cierre del último ejercicio económico. * Proveedor Extranjero que solicita su aumento de capacidad de contratación, debe consignar la información financiera individual auditada del último ejercicio económico de la empresa ACTIVO MONTO PASIVO MONTO TOTAL ACTIVO CORRIENTE 01 TOTAL PASIVO CORRIENTE 03 TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE TOTAL PASIVO NO CORRIENTE 100 TOTAL ACTIVO (Sumar TOTAL PASIVO (Sumar ) 05 0 ESTADO DE GANANCIAS Y PÉRDIDAS PATRIMONIO CAPITAL SOCIAL / CAPITAL CONTABLE (pagado e inscrito en los Registros Públicos) AJUSTE POR CORRECCIÓN AL DE DEL 07 MONETARIA (ACM) 06 MONTO CAPITAL ADICIONAL 08 VENTAS NETAS 14 RESERVA LEGAL 09 (-) COSTO DE VENTAS 15 RESULTADOS ACUMULADOS 10 RESULTADOS DEL EJERCICIO UTILIDAD BRUTA ( Restar 14-15) OTRAS CUENTAS UTILIDAD OPERATIVA PATRIMONIALES TOTAL PATRIMONIO UTILIDAD ANTES DE IMPUESTOS UTILIDAD O PÉRDIDA DEL EJERCICIO (Igual casillero 1 19 ( Igual Casilla 19 ) (Sumar 06,07,08,09,10,11 y 1 TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO (Sumar ) 0 DSE-SREG-FOR-0015 Página 6/8

7 RUBRO III DATOS FINANCIEROS A LA FECHA DE PRESENTACIÓN PARA PROVEEDOR NACIONAL QUE SOLICITE AUMENTO DE CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN DE EJECUTORES DE OBRAS PÚBLICAS POR INCREMENTO DE CAPITAL POSTERIOR AL CIERRE DEL ÚLTIMO EJERCICIO ECONÓMICO * Debe consignar información financiera situacional reflejando el nuevo capital acreditado BALANCE GENERAL REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA AL DE DEL (Consignar información con una antigüedad no mayor de dos ( meses a la fecha de presentación de la solicitud) ACTIVO MONTO PASIVO MONTO TOTAL ACTIVO CORRIENTE 20 TOTAL PASIVO CORRIENTE 23 TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE TOTAL PASIVO NO CORRIENTE TOTAL ACTIVO(Sumar TOTAL PASIVO (Sumar ) 25 0 ESTADO DE GANANCIAS Y PÉRDIDAS AL DE DEL MONTO PATRIMONIO CAPITAL SOCIAL / CAPITAL CONTABLE (pagado e inscrito en los Registros Públicos) AJUSTE POR CORRECCIÓN MONETARIA (ACM) VENTAS NETAS 34 CAPITAL ADICIONAL 28 (-) COSTO DE VENTAS 35 RESERVA LEGAL 29 RESULTADOS ACUMULADOS (al UTILIDAD BRUTA ( Restar 34-35) del ejercicio anterior) RESULTADOS DEL EJERCICIO UTILIDAD OPERATIVA UTILIDAD O PÉRDIDA DEL EJERCICIO (Igual a casilla 3 39 ( Igual Casilla 39) UTILIDAD ANTES DE IMPUESTOS 38 OTRAS CUENTAS PATRIMONIALES 32 TOTAL PATRIMONIO (Sumar 26,27,28,29,30,31 y 32 ) 33 TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO (Sumar ) 0 Firma y sello de Contador Público Colegiado Apellidos y nombres completos: Número de Colegiatura: DSE-SREG-FOR-0015 Página 7/8

8 DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES: Declaro bajo juramento: a) b) c) d) e) f) Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente. Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el formulario oficial presentado para la realización del trámite. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia económica y organización suficiente. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para acceder al Registro Nacional de Proveedores. Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores con los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento (10%) del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma independiente; y Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº27444, Ley del Procedimiento Administrativo General., de de 200 Firma del representante legal o de la persona natural APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DSE-SREG-FOR-0015 Página 8/8