CONSENSO EN TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO CON BRAQUITERAPIA

Transcripción

1 AUTORES: CONSENSO EN TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO CON BRAQUITERAPIA GRUPO DE BRAQUITERAPIA DE LA SEOR Y DE LA SEFM 11 de marzo de 2011 Guinot JL a, Pérez-Calatayud J b, Azcoaga JM c, Herruzo I c, Bodineau C d, Rovirosa A e, Crispín V f, Galán P d, González-Patiño E g, Pérez-Regadera J h, Polo A i. En nombre del Grupo de Braquiterapia de la SEOR y del Grupo de Braquiterapia de la SEFM. a. Oncólogo radioterápico. Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO) b. Radiofísico Hospitalario. H Universitario La Fe (Valencia) y Clínica Benidorm (Alicante) c. Oncólogo radioterápico. H. R. U. Carlos Haya (Málaga) d. Radiofísico Hospitalario. H. R.U. Carlos Haya (Málaga) e. Oncólogo radioterápico. H. Clinic (Barcelona) f. Radiofísico Hospitalario. Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO) g. Oncólogo radioterápico. H Clínico U. (Santiago de Compostela) h. Oncólogo radioterápico. H. 12 de octubre (Madrid) i. Oncólogo radioterápico. H. Ramón y Cajal (Madrid) CORRESPONDENCIA: Dr. José Luis Guinot. jguinot@fivo.org RESUMEN: La radioterapia se utiliza de forma habitual como tratamiento adyuvante tras histerectomía y doble anexectomía en el carcinoma de endometrio. La braquiterapia (BT) vaginal profiláctica es el tratamiento más frecuente en las unidades de Braquiterapia. Los estudios PORTEC y GOG 99 han tratado de aclarar las indicaciones de la BT y la Radioterapia externa postoperatoria, modificando los estándares de tratamiento. Sin embargo, los esquemas de BT profiláctica son muy variados sin que haya actualmente un acuerdo en la forma de tratar a las pacientes en cuanto a dosis por fracción y número de fracciones. Por otro lado los casos de endometrio no operados son infrecuentes y no existe mucha experiencia en su tratamiento con braquiterapia. Por todo ello la 9ª Reunión de Consenso del Grupo de Braquiterapia de la SEOR y de la SEFM se dedicó a la Braquiterapia en el carcinoma de endometrio, celebrándose en Málaga el 11 de marzo de Se presenta el consenso en el tratamiento del carcinoma de endometrio operado (BT vaginal profiláctica) y no operado (BT endouterina). PALABRAS CLAVE: Carcinoma endometrio, irradiación postoperatoria, braquiterapia, braquiterapia vaginal, braquiterapia endouterina, dosimetría clínica. 1

2 INTRODUCCIÓN: El carcinoma de endometrio es el tumor maligno ginecológico más frecuente en la mujer. Su pronóstico es bueno pues se detecta en estadios precoces, siendo la cirugía el tratamiento primario. La histerectomía con doble anexectomía elimina la enfermedad macroscópica en la mayoría de casos. La linfadenectomía, si bien está indicada siempre en los tipos histológicos de mal pronóstico, en las formas de bajo riesgo puede evitarse; en el riesgo intermedio no está claro actualmente si debe realizarse de forma sistemática. Debido a que hay un porcentaje de pacientes que van a presentar fracasos locoregionales algunas pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento adyuvante con irradiación. La radioterapia externa (RT) pélvica se ha utilizado desde hace años para evitar la recurrencia ganglionar y en el lecho de la cirugía. Considerando todos los estadios en global, la braquiterapia (BT) vaginal profiláctica está demostrado que permite reducir la incidencia de recidivas vaginales de un 15% a un 2%. La BT de alta tasa de dosis permite realizar tratamientos con mínimos efectos secundarios y sin requerir ingreso ni aislamiento de las pacientes. En la actualidad, la BT vaginal profiláctica postoperatoria en el carcinoma de endometrio, con o sin RT, es el tratamiento más frecuente en las unidades de Braquiterapia 1. En los últimos años, tres estudios aleatorios fase III han intentado responder a la pregunta sobre la utilidad de la irradiación postoperatoria en carcinoma de endometrio. El estudio PORTEC y el estudio GOG 99 4 han demostrado que la RT pélvica reduce el riesgo de recaídas aunque no aumenta la supervivencia. La linfadenectomía no era obligatoria en el primero pero sí en el segundo, y en ninguno se realizaba BT vaginal tras la RT pélvica. El PORTEC 1 comprobó que las recaídas más frecuentes en el grupo de pacientes sin irradiación postoperatoria era en fondo vaginal. El estudio PORTEC 2 5 se llevó a cabo para comparar los resultados de RT pélvica frente a BT vaginal exclusiva en carcinoma de endometrio de riesgo intermedio alto. No se incluyeron pacientes con linfadenectomía. La conclusión fue que la BT era igual de efectiva que la RT para el control vaginal con menores efectos tóxicos gastrointestinales. A partir de este estudio se considera que debería ser el tratamiento complementario de elección en los tumores de riesgo intermedio. En casos de riesgo bajo, la BT también se ha demostrado útil reduciendo a un mínimo las recaídas 6, aunque el porcentaje de recidivas vaginales sin BT es muy bajo. En el extremo opuesto, los casos de alto riesgo, en los que siempre se recomienda la irradiación, tienen también un porcentaje elevado de metástasis 7, lo que ha provocado la puesta en marcha de varios estudios en los que se añade quimioterapia a la RT y BT, entre otros el PORTEC 3, pendiente aún de resultados. Por tanto las indicaciones de la RT y BT poco a poco se están adaptando a tratamientos más individualizados a las necesidades de cada caso. Aunque existen recomendaciones, como la de la American Brachytherapy Society 8, los esquemas de BT profiláctica son muy variados sin que haya actualmente un consenso claro sobre cuanta dosis, dónde prescribir y cuándo usar la BT 9. Es la razón que movió al Grupo de Braquiterapia de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) y al Grupo de Braquiterapia de la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) a elegir este tema para la reunión anual de Consenso. El 11 de marzo de 2011 se celebró en Málaga la 9ª Reunión de Consenso con el título de Braquiterapia en el carcinoma de endometrio, que reunió a más de 80 expertos, entre radiofísicos y oncólogos radioterápicos. Se presentó una revisión actual de los trabajos mencionados y las indicaciones de acuerdo con la nueva clasificación de tumores ginecológicos de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) de Se revisaron dos temas principales: la braquiterapia en endometrio 2

3 operado, tras histerectomía (BT vaginal profiláctica), y la BT en endometrio no operado (BT endouterina). El primer tema es el motivo principal de debate, pues todos los hospitales que cuentan con unidad de Braquiterapia, más de 50 en España, lo utilizan, pero con esquemas muy diferentes. El segundo tema hizo referencia a las pacientes que no se puede operar por motivos médicos o anestésicos, en muchos casos por obesidad; aunque este tipo de tratamiento es menos polémico también hay menos experiencia. Por ello se presentó la técnica y los aspectos dosimétricos. Por la tarde se presentó el resultado de una encuesta a la que respondieron 20 hospitales de toda España, sobre la forma de tratamiento de cada centro. Y a continuación se realizó un debate entre todos los participantes para tratar de llegar a un consenso, que se expone a continuación. El tema de las recaídas no se abordó y se deja para reuniones posteriores. CONSENSO: ENDOMETRIO OPERADO. BRAQUITERAPIA VAGINAL PROFILÁCTICA 1. Indicaciones y grupos de riesgo. En diferentes estudios sobre tratamiento radioterápico del cáncer de endometrio 2,3,4,5, 10,11,12,13,14,15,16 se han establecido una serie de factores de riesgo de recidiva tras la histerectomía, tanto local como ganglionar y a distancia, que es preciso tener en cuenta para sentar las indicaciones de tratamiento (Tabla 1). Los podemos dividir en mayores y menores aunque todos son susceptibles de tenerlos en cuenta. Se consideran tres factores mayores: el grado histológico, la profundidad de invasión miometrial y el tipo histológico. Las histologías condicionantes de peor pronóstico son el tipo 2 (carcinoma seroso-papilar y carcinoma de células claras, que tienen una frecuente afectación extrauterina al diagnóstico, con un patrón de comportamiento similar al carcinoma de ovario) y los carcinosarcomas. Se consideran cuatro factores menores: la edad mayor de 60 años, la invasión vásculo-linfática, el tamaño tumoral de más de 2 cm y la afectación de tercio inferior uterino. Factores mayores: Grado de diferenciación Profundidad de invasión miometrial Histología tipo 2 Carcinosarcomas Factores menores: Edad por encima de 60 años Invasión vascular y/o linfática Tamaño tumoral mayor de 2 cm. Afectación del tercio inferior del útero Tabla 1. Factores de riesgo en carcinoma de endometrio En función de estos factores las pacientes se dividen por su riesgo de recaída en riesgo bajo, intermedio y alto. 3

4 En el estadio I, considerando la nueva clasificación de la FIGO, y teniendo en cuenta la profundidad de invasión de la pared uterina y el grado de diferenciación tumoral, podemos establecer los grupos de riesgo de recidiva tal y como quedan reflejados en la tabla 2 G I G II G III Estadio IA Bajo Intermedio Estadio IB Intermedio Alto Tabla 2. Grupos de riesgo en estadios I de carcinoma de endometrio La tendencia actual es a realizar observación en las pacientes de riesgo bajo, braquiterapia exclusiva en riesgo intermedio y RT externa más braquiterapia en riesgo alto, en ocasiones asociada a PQT. Sin embargo, en determinadas circunstancias del grupo de bajo riesgo la braquiterapia puede estar indicada y en el riesgo intermedio se puede asociar la radioterapia externa. 2. Indicaciones por estadios (Tablas en anexo) a. Estadio IA (sin infiltración miometrial): En los grados G-I y G-II no es necesario añadir tras la cirugía ningún tipo de tratamiento radioterápico, siendo suficiente con el seguimiento de la paciente. En G-III opcionalmente se puede añadir braquiterapia ante una cirugía limitada (sin muestreo ganglionar). En el caso de histologías de mal pronóstico se recomienda también la braquiterapia. b. Estadio IA (con infiltración miometrial): En G-I y G-II no es necesario añadir tratamiento radioterápico, únicamente ante la existencia de factores de mal pronóstico o cirugía limitada se puede añadir braquiterapia como opción. En G-III puede añadirse radioterapia pélvica en presencia de otros factores de riesgo, especialmente si la cirugía ha sido limitada. c. Estadio IB: En G-I y G-II está indicada únicamente la braquiterapia, y si existen factores de riesgo o cirugía limitada se puede añadir radioterapia externa pélvica. En G-III se recomienda tanto radioterapia externa pélvica como braquiterapia. En presencia de factores de riesgo o cirugía limitada además hay que valorar añadir quimioterapia. d. Estadio II: En G-I y G-II tanto sin factores de riesgo como con ellos se recomienda radioterapia externa pélvica y braquiterapia. En G-III se aconseja además valorar la quimioterapia. e. Estadio III-A: La recomendación es de radioterapia externa, braquiterapia y quimioterapia opcional. La positividad exclusiva del líquido peritoneal no 4

5 tiene repercusión sobre el pronóstico por lo que no cambia el estadio en la nueva clasificación, pero se puede considerar como factor de riesgo. f. Estadio III-B: Radioterapia externa pélvica y vaginal más braquiterapia es el tratamiento de elección y la quimioterapia es opcional. g. Estadio III-C: Radioterapia externa pélvica y paraaórtica con braquiterapia es el tratamiento de elección y la quimioterapia es opcional. h. Estadio IV: En ausencia de metástasis a distancia, se intenta la citorreducción quirúrgica siempre que sea posible y la radioterapia externa y la quimioterapia son opcionales en función de las características de las pacientes. 3. Tipo de braquiterapia a. Las modalidades de braquiterapia de baja tasa (LDR), de alta tasa (HDR), o pulsada (PDR) son igualmente eficaces en el tratamiento del carcinoma de endometrio b. La braquiterapia HDR y PDR ofrecen la posibilidad de optimizar la dosis. c. La braquiterapia HDR al administrarse en sesiones de corta duración evita el encamamiento de las pacientes por lo que es menos incómoda y se tolera mejor. 4. Tipo de aplicadores a. Existen distintos tipos de aplicadores como cilindros vaginales o tipo dome, colpostatos, moldes vaginales y cilindros multicatéter tipo Miami entre otros. Todos ellos se consideran adecuados mientras permitan un contacto del aplicador con la superficie de la mucosa vaginal. b. Los cilindros vaginales son los más ampliamente usados por la rapidez de colocación, la reducción del tiempo total del procedimiento y el mayor confort para la paciente. c. En casos de morfología vaginal con fondo amplio e introito estrecho se consideran más adecuados los colpostatos u ovoides vaginales. Cuando la cicatriz del fondo no es uniforme (fondo vaginal en orejas de perro ) los ovoides y los moldes vaginales pueden adaptarse mejor. d. Los cilindros con ángulos blindados están diseñados para dar una dosis más alta en una pared vaginal en casos de recaída o tumor vaginal, por lo que no son adecuados para una braquiterapia vaginal profiláctica. e. Los colpostatos tipo Fletcher con protecciones blindadas de recto y vejiga no se consideran adecuados para braquiterapia profiláctica pues reducen dosis en partes de la mucosa del fondo vaginal. 5

6 f. Los implantes intersticiales, con agujas metálicas, MUPIT, o agujas plásticas, no están indicados en braquiterapia profiláctica. 5. Fraccionamiento y dosis por fracción a. Haremos exclusivamente referencia a HDR ya que es el tipo de braquiterapia más ampliamente utilizada. Existen múltiples esquemas de braquiterapia profiláctica vaginal con HDR, habitualmente entre 3 y 8 fracciones en total, con una dosis por fracción entre 4 y 10 5 Gy pautados a 0 5 cm de la superficie del aplicador. La dosis total nominal está entre 10 y 30 Gy. b. Cuando se utiliza braquiterapia exclusiva profiláctica hay varios esquemas más frecuentes: - 6 fracciones de 4 o 4 5 Gy administrando dos o tres sesiones por semana - 3 fracciones de 7 Gy administrando una sesión por semana - 5 fracciones de 5 Gy diariamente c. Cuando se utiliza braquiterapia como sobreimpresión después de radioterapia externa, la dosis de RT pélvica es homogénea, entre 45 y 50 Gy. Sin embargo para la braquiterapia se utilizan esquemas muy variados (2 a 5 sesiones de 3 8 a 6 Gy ó 1 a 3 sesiones de 7 Gy), habitualmente entre 2 sesiones de 5 Gy y 4 de Gy, sin que se pueda recomendar un esquema como mejor que otro. d. El tiempo recomendable para iniciar la irradiación desde la cirugía debe ser menor de 8 semanas. Si se va a realizar braquiterapia exclusiva, es aconsejable esperar el tiempo suficiente para una completa cicatrización del fondo vaginal. e. Siempre que se indica RT pélvica se recomienda añadir BT vaginal como sobreimpresión, habitualmente al concluir la RT externa. Si se utiliza durante la RT externa, el día que se dé la sesión de BT no se debe dar RT. En la encuesta realizada la BT se realiza concomitante a RT en el 35% de los centros y de forma secuencial en el 65%. f. El tiempo máximo total de tratamiento recomendable sumando RT y braquiterapia no debe sobrepasar las siete semanas. Algunos estudios han comprobado que la BT vaginal tras RT se puede dar en cinco días y la BT exclusiva en diez días sin aumentar las complicaciones, con lo que el tiempo total de tratamiento se puede abreviar g. En casos de alto riesgo en los que se indique quimioterapia (QT) concomitante con RT externa, se ha aconsejado no efectuar las sesiones de braquiterapia el mismo día que la quimioterapia. 6

7 6. Aspectos técnicos de la colocación de los aplicadores. a. Debido a la sencillez de aplicación, la BT vaginal profiláctica es un tratamiento ambulatorio y no requiere ingreso. b. Puede utilizarse sedación, analgesia o anestesia local a criterio de cada centro, pero con cilindros vaginales suele ser innecesario. c. En la técnica de cilindros se debe utilizar el de mayor diámetro que resulte confortable para la paciente, para asegurar un buen contacto entre el aplicador y la superficie de la vagina. Cuando se utilizan colpostatos se deben mantener unidos para evitar una infradosificación en el espacio entre ellos, aunque en algunos casos puede ser aceptable 5 mm de separación. De un modo u otro se debe asegurar la dosis en la cicatriz mediante una optimización adecuada. d. Existen sistemas de sujeción rígidos que permiten mantener el aplicador en posición fija si la paciente no se mueve. La experiencia demuestra que también son adecuados los sistemas de sujeción con vendas alrededor de la cintura y anudados al aplicador. Para estabilizar la horizontalidad de los cilindros es muy útil la colocación de una talla enrollada debajo de la barra metálica en la porción extravaginal y entre las piernas de la paciente. e. Con cilindros se recomienda mantener el aplicador en posición horizontal para disminuir la dosis a recto o a vejiga, y se debe presionar sobre el fondo vaginal para distenderlo y evitar que el aplicador se separe de la superficie. Con colpostatos se utiliza taponamiento vaginal con venda. f. Algunos centros utilizan marcaje con semillas de plata en el fondo vaginal para control de la posición del aplicador en cada fracción, especialmente cuando se usan cilindros vaginales. 7. Planificación a. Actualmente se va imponiendo la utilización de planificación en 3D en braquiterapia cuando hay que optimizar la dosis a un tumor de cualquier localización. Sin embargo existe un debate sobre la necesidad de obtener una dosimetría personalizada en los casos en los que no hay tumor visible. En el tratamiento postoperatorio del cáncer de endometrio, siempre que la dosis que se administre sea profiláctica, existen dudas sobre la necesidad de efectuar una planificación basada en TAC o una planificación con cálculo dosimétrico estándar. b. Se puede usar un plan de librería, es decir, una dosimetría estándar teórica igual para todas las pacientes, sin necesidad de hacer ningún cálculo personalizado, tanto de CTV como de órganos de riesgo (OAR). c. Se pueden hacer radiografías en un simulador con placas ortogonales, lo que permite una planificación basada en el aplicador y pautada a puntos, 7

8 pero no a volúmenes, por lo que no se puede calcular la dosis a OAR en volumen. d. Se puede hacer planificación basada en TAC o RM para lo cual se siguen las condiciones recomendadas en el consenso de planificación 3D en ginecología 20. Se pueden hacer cálculos personalizados o bien usar un plan de librería y aplicarlo a las imágenes de TAC o de RM. En la práctica es muy difícil estimar los milímetros de prescripción en el CTV con TAC por lo que se suele mantener un plan estándar en lo referente a la prescripción y utilizar la información del TAC para evaluar D2cc de OAR. e. Si se realizan RX, TAC o RM, el desplazamiento e inmovilización de la paciente hasta la toma de imágenes debe ser riguroso. f. En estos casos es recomendable realizar una limpieza previa del recto y en la TAC, vaciar la vejiga y también se puede instilar una cantidad fija de contraste; en todo caso, en todas las fracciones de tratamiento la vejiga siempre debe de estar en las mismas condiciones que el día del cálculo para garantizar la reproductibilidad del cálculo dosimétrico. Se ha comprobado que la dosis a vejiga es similar en cada aplicación, sin embargo la dosis a recto es muy variable, y sobre todo la dosis a sigma. Por ello hay quien sugiere que se deberían calcular todas las aplicaciones. g. La braquiterapia vaginal profiláctica es el tratamiento más frecuente de todos y si se efectúa con alta tasa supone un aumento del número de aplicaciones. Una planificación 3D para cada tratamiento condiciona un incremento del trabajo y un gasto de tiempo para obtener poco o ningún beneficio terapéutico por lo que muchos especialistas la consideran innecesaria. h. Existe consenso en que el cálculo en 3D no supone un cambio en la decisión de tratamiento pues las dosis en órganos de riesgo, en braquiterapia vaginal profiláctica, no superan nunca las dosis máximas aceptables. i. Se llega al acuerdo de que la planificación en 3D debe realizarse en un servicio cuando se comience a tratar con braquiterapia, para conocer los datos propios y confirmar que las dosis administradas están en el rango de lo aceptado en este consenso. A partir de un cierto número de casos, se deja a criterio de cada centro la libertad de realizar tratamientos estándar no personalizados con plan de librería, sin necesidad de calcular cada caso. 8. Prescripción de la dosis a. Teniendo en cuenta las publicaciones sobre el tema, la BT con baja tasa, con HDR y PDR se prescribe o en superficie o a 5mm de la superficie del aplicador. En esta reunión se llega al consenso de que la normalización, prescripción y optimización de la dosis absorbida se debe hacer a 5mm del aplicador. 8

9 b. Muchos autores prescriben una dosis fija a 5mm del aplicador sin tener en cuenta la dosis en superficie, pero se recomienda considerar siempre ésta, ya que, en función de la optimización, sobre todo con cilindros de diámetros muy pequeños (2cm) pueden darse dosis en superficie de la mucosa inaceptables. c. El CTV es igual al PTV y debe incluir el tercio proximal de la vagina, abarcando una longitud entre 2 5 cm. como mínimo y 4cm. como máximo. d. Se considera que no debe incluirse toda la longitud de la vagina pues la incidencia de metástasis en tercio inferior es baja, y el riesgo de complicaciones y sobre todo de estenosis vaginal aumenta con la longitud irradiada. 9. Dosimetría a. La longitud activa depende del tipo de aplicador, en los cilindros debe ser más larga que la longitud de vagina que se quiere irradiar para evitar una caída de dosis en el tercio inferior del CTV. b. Cuando cambia el diámetro del cilindro o dome la dosis en superficie es diferente para cada diámetro si se mantiene una dosis fija a 5mm debido al gradiente de dosis. Por ello se acuerda que la dosis total a administrar sumando todas las aplicaciones haga referencia a la EQD2 o Dosis Isoefectiva en la superficie vaginal. c. La EQD2 o Dosis Isoefectiva es la dosis equivalente a la que recibiría si se utilizara un fraccionamiento estándar de 2 Gy por sesión con RT externa. d. Según las recomendaciones del GEC-ESTRO se considera un alfa/beta de 10 Gy cuando nos referimos al tumor o volumen blanco, y un alfa/beta de 3 Gy cuando se busca el equivalente en órganos de riesgo. e. La dosis total recomendada en EQD2 en braquiterapia profiláctica debe estar entre Gy a superficie vaginal cuando la BT es exclusiva, y entre 75-85Gy cuando se combina con RT externa, sumando RT y BT. f. Las dosis por fracción y el número de fracciones se ajustarán a estas dosis totales, siendo aceptable cualquier esquema que se mantenga en estos límites. g. La dosis en OAR se debe realizar en volúmenes, no en puntos, siendo el más significativo la dosis que reciben 2cc del órgano, utilizando un alfa/beta de 3. Se aceptan los mismos límites que en el resto de braquiterapia ginecológica: vejiga 90 Gy (DV2cc), recto (DR2cc) y sigma 75 Gy (DS2cc). h. Algunos estudios demuestran que, en braquiterapia vaginal profiláctica, las dosis totales en OAR no exceden de 65 Gy en tratamientos combinados de RT y BT, ni de unos 45 Gy cuando se utiliza braquiterapia exclusiva. Por 9

10 ello se considera útil conocer la dosis a OAR, pero no significativo para decidir un cambio de dosis, por lo que no es imprescindible su cálculo. 10. Tratamiento a. Se recomienda tratar con vejiga vacía. Se puede realizar profilaxis de la cistitis con acido hialurónico intravesical (según la encuesta se realiza en el 21% de los centros) b. Se debe colocar el aplicador en la misma posición que se haya hecho la TAC o RM. Si se utilizan cilindros vaginales (dome) y no se realizan imágenes para planificar sino un plan de librería estándar, se debe colocar el aplicador horizontal y ejerciendo presión sobre el fondo y comprobarlo en cada implante. c. Al concluir el tratamiento se recomienda utilizar algún tipo de dilatador vaginal para evitar la estenosis de la vagina, que es la principal complicación que puede prevenirse. d. Las recomendaciones de los cuidados de las pacientes de braquiterapia suele ser realizada por el personal de enfermería. Según la encuesta, un 79% de los centros refieren contar con consulta de enfermería. 11. Informe del tratamiento a. En el informe de alta hay que especificar el tipo de braquiterapia, tipo de aplicadores con su diámetro, exploración clínica, el número y la fecha de las aplicaciones, y describir si se ha utilizado un método de imagen para la planificación (TAC/RM), o cálculo estandarizado. b. Especificar dosis por fracción y la dosis total a 5mm de la superficie vaginal, y describir las dosis equivalentes de braquiterapia a la superficie en EQD2. Teniendo en cuenta que los valores varían en la superficie a lo largo de todo el recorrido del CTV, se puede considerar un rango de dosis. c. No es necesario reportar la dosis a órganos de riesgo. B. ENDOMETRIO NO OPERADO. BRAQUITERAPIA ENDOUTERINA 1. Indicaciones a. La braquiterapia debe formar parte del tratamiento en el carcinoma de endometrio siempre que no se realice histerectomía. b. La braquiterapia endouterina suele usarse como sobreimpresión tras RT externa cuando ésta es posible. 10

11 c. En casos precoces se puede considerar la braquiterapia exclusiva si se consigue una distribución de la dosis adaptada a la forma del útero. 2. Tipo de braquiterapia a. Las modalidades de braquiterapia de baja tasa (LDR), de alta tasa (HDR), o pulsada (PDR) son igualmente eficaces en el tratamiento del carcinoma de endometrio b. La braquiterapia HDR y PDR ofrecen la posibilidad de optimizar la dosis. c. La braquiterapia HDR al administrarse en sesiones de corta duración reduce el tiempo de encamamiento de las pacientes por lo que es menos incómoda y se tolera mejor. 3. Tipo de aplicadores a. Para úteros de tamaño normal o grande existen sondas rígidas metálicas endouterinas dobles, adecuadas para TAC. Existen sondas endouterinas para RM que tienen más grosor. b. Para úteros de pequeño tamaño, se puede utilizar una sola sonda endouterina a la que se pueden acoplar cilindros vaginales, colpostatos o moldes. c. Ocasionalmente se pueden poner más de dos sondas endouterinas para mejorar la distribución de dosis. d. El packing o colocación de múltiples cargas de baja tasa o múltiples catéteres de alta tasa para rellenar toda la cavidad del útero, apenas se utiliza en la práctica diaria. 4. Fraccionamiento y dosis por fracción a. La cavidad uterina es un volumen difícil de cubrir con braquiterapia, por lo que siempre que sea posible se recomienda hacer un tratamiento combinado con RT externa y braquiterapia. La braquiterapia se debe realizar al concluir la RT externa de modo que el volumen tumoral endouterino se reduzca y haga más fácil la inserción de los aplicadores. b. La dosis por fracción con HDR está entre 5 y 6 Gy, entre 4 y 5 fracciones tras Gy de RT externa, y entre 2-3 fracciones tras Gy (45-50 Gy sobre pelvis y el resto sobre el volumen uterino) c. Cuando se tiene que utilizar braquiterapia exclusiva, la dosis y el número de fracciones está entre 8 5 Gy x 5 fracciones una vez por semana y 5-6 Gy x 6-8 fracciones. 11

12 5. Implante a. La primera aplicación suele realizase con sedación y/o anestesia y analgesia, lo que puede obligar a un ingreso. Las siguientes aplicaciones pueden hacerse de forma ambulatoria. En la encuesta manifiestan utilizar anestesia en alguna de las aplicaciones un 41% de los centros que tratan pacientes no operadas. b. Es muy útil disponer de ecografía como método para realizar implante dirigido por imagen o braquiterapia guiada por imagen (IGBT: Image guided brachytherapy). c. También tiene utilidad en algunos casos el auxilio de la histeroscopia que permite, de visu, la localización geográfica del tumor en la cavidad uterina, conocer la respuesta al tratamiento con RT externa y en ocasiones ayuda a la colocación de las sondas endouterinas. d. Se coloca contraste (1 cc) diluido en el balón de la Foley en una cantidad total de 7 cc, para la planificación por TAC. Cuando se utiliza RM se coloca exclusivamente aire o agua bidestilada. Se puede llenar la vejiga con cc de suero fisiológico para realizar ecografía pélvica. e. Se realiza taponamiento con venda y si se requiere fijación externa puede efectuarse con vendas o con algún sistema de sujeción rígido. f. Hay que asegurar un control de la posición del aplicador en cada fracción. 6. Técnicas de imagen para planificación a. Aunque se puede utilizar la planificación con radiografías realizadas en un simulador con placas ortogonales, la única forma de apreciar las dimensiones del útero es mediante TAC o RM. b. Se aplican las conclusiones del consenso sobre planificación 3D en braquiterapia ginecológica 16. c. Se recomienda calcular todas las aplicaciones teniendo en cuenta la dificultad de colocar las sondas endouterinas en la misma posición. d. Se debe utilizar algún sistema para desplazar e inmovilizar a la paciente hasta la toma de imágenes. 7. Contorneo de volúmenes, órganos de riesgo a. Se siguen las recomendaciones del ABS y GEC-ESTRO. b. El CTV (Clinical Target Volume) o volumen blanco (target) es el útero, incluyendo el cérvix y 2-4 cm de vagina. 12

13 c. Los órganos de riesgo (OAR: organs at risk) en braquiterapia ginecológica son la vejiga, el recto y el sigmoide. 8. Prescripción de la dosis a. La dosimetría típica del cuerpo uterino corresponde a una curva de dosis con forma de pera invertida, más ancha en el fondo y más estrecha en el cérvix. b. La dosis se puede pautar a puntos o a un volumen. Tradicionalmente se ha pautado a puntos relacionados con el aplicador que no tienen en cuenta la forma del útero. Los puntos de prescripción uterinos están a un cm. bajo la punta del aplicador y dos cm. laterales a la fuente cuando se usa una sola sonda o a 2 cm lateralmente cuando se usan dos sondas 8. Otro modo es la prescripción considerando los grosores de la pared uterina definida por ecografía. c. Actualmente se debe prescribir al volumen uterino basándose en la imagen en 3D, que suele ser bien visible en la TAC, englobando toda la pared uterina hasta la serosa y 2-4 cm de vagina. 9. Dosimetría a. La longitud de la carga es toda la extensión del útero hasta el cérvix incluido. Si hay una segunda sonda se carga solo desde la punta hasta que confluyen las dos. b. Las recomendaciones del GEC-ESTRO proponen la Dosis Isoefectiva, EQD2, alfa/beta de 10 Gy cuando nos refiramos al tumor o volumen blanco, y un alfa/beta de 3 Gy cuando se busca el equivalente en órganos de riesgo. c. La dosis a volumen uterino está entre 75 y 85 Gy en total sumando la RT y la BT. La dosis a OAR debe calcularse en volúmenes, no en puntos. Vejiga 90 Gy (DV2cc), recto (DR2cc) y sigma 75 Gy (DS2cc). 10. Informe del tratamiento a. Hay que especificar el tipo de braquiterapia, tipo de aplicadores e histerometría, exploración clínica, el número y la fecha de las aplicaciones, método de imagen usado para la planificación (TAC/RM). b. Especificar dosis por fracción a CTV y la dosis total sumando RT y todas las fracciones de BT en EQD2. Y reportar la dosis a 2cc del volumen de los órganos de riesgo DV2cc, DR2cc y DS2cc. 13

14 CONCLUSION La braquiterapia tiene un lugar esencial en el tratamiento del carcinoma de endometrio, y es imprescindible llegar a un acuerdo para ofrecer la mejor técnica en las indicaciones más adecuadas, según los últimos estudios y la nueva clasificación de la FIGO. Este consenso pretende crear un lenguaje común para poder compartir experiencias y contribuir a una mejor práctica clínica en nuestro entorno. Cada centro debe seguir sus pautas según su criterio pero con la orientación de estas líneas guía para ofrecer a las pacientes una mayor expectativa de curación con menor incidencia de complicaciones. AGRADECIMIENTOS Se agradece la participación a todos los asistentes en la reunión, médicos y físicos, miembros de la SEOR o no y miembros de la SEFM, y sus aportaciones al debate con el deseo de alcanzar un consenso más allá de las opiniones divergentes. Se agradece al Dr. J. Romero de H Puerta de Hierro (Madrid) por su contribución sobre la radiobiología y a los Hospitales que presentaron sus resultados, Dr. F. Casquero de H Cruces (Baracaldo), Dra. R. del Moral de H Virgen de las Nieves (Granada), Dra. R. Correa y C. Jódar de H Virgen de la Victoria (Málaga), Dra. P. Samper de H Central de la Defensa (Madrid) y Dra. C. Gutiérrez del I. Català d Oncologia (Barcelona). Igualmente se agradece a la Dra. Laura García Sánchez y la Dra. Rocío Pérez por la elaboración del resumen de la reunión. BIBLIOGRAFIA 1 González E, Lobato R. Cáncer de endometrio operado. BT con HDR, cilindro vaginal. En Guinot JL, Lanzós E, Muñoz V, Polo A, Ramos A. Guía de Braquiterapia. Editada por la SEOR y Nucletron. Madrid Creutzberg CL, van Putten WLJ, Koper PCM, et al, for the PORTEC Study Group. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. Lancet 2000; 355: Scholten AN, van Putten WL, Beerman H, et al. Postoperative radiotherapy for Stage 1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92: Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk 14

15 (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomized trial. Lancet 2010; 375: Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, Shin KH: Excellent long-term survival and absence of vaginal recurrences in 332 patients with low-risk stage I endometrial adenocarcinoma treated with hysterectomy and vaginal brachytherapy without formal staging lymph node sampling: report of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38:373-80, Creutzberg CL, van Putten WL, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Outcome of high-risk stage IC, grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J Clin Oncol Apr 1;22(7): Nag S, Erickson B, Parikh S, Gupta N, Varia M, Glasgow G. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys Oct 1;48(3): Small W Jr, Erickson B, Kwakwa F. American Brachytherapy Society survey regarding practice patterns of postoperative irradiation for endometrial cancer: current status of vaginal brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys Dec 1;63(5): Creasman WT Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987;60: ASTEC/EN.5 Study Group, Blake P, Swart AM, et al. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 2009;373(9658): Johnson N, Cornes P. Survival and recurrent disease after postoperative radiotherapy for early endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. BJOG 2007;114(11): Lee CM, Szabo A, Shrieve DC, et al. Frequency and effect of adjuvant radiation therapy among women with stage I endometrial adenocarcinoma. JAMA 2006;295: Kong A. Johnson N, Cornes P, et al. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD Fanning J. Long-term survival in intermediate risk endometrial cancer (stage IG3, IC, II) treated with fully linphadenectomy and brachytherapy without teletherapy. Gynecol Oncol 82: , Nag TY, Niclin JL, Perrin LC, et al. Postoperative vaginal vault brachytherapy for node negative stage II (ocult) endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 81: ,

16 17 Pera J, Gutiérrez C, Polo A. Cáncer de endometrio operado. BT con LDR. En Guinot JL, Lanzós E, Muñoz V, Polo A, Ramos A. Guía de Braquiterapia. Editada por la SEOR y Nucletron. Madrid Martinez-Monge R, Nagore G, Cambeiro M, et al. Intravaginal 1-week high-doserate brachytherapy alone for stages I-II endometrial cancer. Brachytherapy 2007; 6(3): Rovirosa A, Ascaso C, Sánchez-Reyes A, Herreros A, Abellana R, Pahisa J, et al. Three or four fractions of 4-5 Gy per week in postoperative high dose rate brachytherapy for endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 Aug 26 [Epub ahead of print] 20 Guinot JL, Pérez-Calatayud J, Rodríguez S, et al. Consensus on 3D treatment planning in gynaecologic brachytherapy of the Radiation Oncology Spanish Society (SEOR) Brachytherapy Group. Clin Transl Oncol. 2010;12(3): Rovirosa A, Biete A. Cáncer de endometrio no operado. BT con LDR. En Guinot JL, Lanzós E, Muñoz V, Polo A, Ramos A. Guía de Braquiterapia. Editada por la SEOR y Nucletron. Madrid Pinar B, Martín de Vidales MC. Cáncer de endometrio no operado. BT con HDR. En Guinot JL, Lanzós E, Muñoz V, Polo A, Ramos A. Guía de Braquiterapia. Editada por la SEOR y Nucletron. Madrid

17 TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIOS I Y II ESTADIO FIGO 2009 ESTADIO FIGO 1988 GRADO FACTORES DE RIESGO Sin factores Con factores de riesgo Cirugía limitada (sin muestreo ganglionar) I A Sin infiltración miometrial I A 1988 G3 G1-2 Observación Observación Observación Observación o braquiterapia Con G1-2 Observación infiltración miometrial I B 1988 G3 Braquiterapia Observación o braquiterapia Observación o braquiterapia Braquiterapia ± RT pélvica Braquiterapia Observación o braquiterapia I B I C 1988 G1-2 Braquiterapia G3 Braquiterapia ± RT pélvica Braquiterapia ± RT pélvica G1-2 II II B G3

18 TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIOS III Y IV IA G1-2 Observación o braquiterapia Solo con citología peritoneal IA G3 IB G1-2 III A IB G3 II Afectación anexial o serosa Afectación de más de una localización III B Afectación vaginal III C1 Ganglios pélvicos RT pélvica ± paraaórtica + braquiterapia III C2 Ganglios paraaórticos RT pélvica y paraaórtica + braquiterapia IV A Invasión vejiga o recto Citorreducción quirúrgica mayor posible + Quimioterapia ± RT pélvica IV B Metastasis intraabdominales Ganglios inguinales Citorreducción quirúrgica mayor posible + Quimioterapia ± RT pélvica / inguinal

19 TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO TIPO II I A Braquiterapia o Quimioterapia ± RT pélvica + Braquiterapia Carcinoma seroso papilar y células claras I B II Si citoreducción óptima III IV Si no citorreducción óptima Quimioterapia + RT pélvica + Braquiterapia Quimioterapia + RT pélvica + Braquiterapia Quimioterapia ± RT pélvica ± Braquiterapia