CONVULSIONES FEBRILES EN LA INFANCIA

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1 CONVULSIONES FEBRILES EN LA INFANCIA De Vicente Velasco María José; Fernández Castellano María; Sánchez Sánchez Berta Residentes EIR Pediatría Hospital Infantil Niño Jesús INTRODUCCIÓN Las convulsiones febriles se definen como episodios convulsivos que ocurren coincidiendo con la fiebre, en niños de entre 6 meses y 5 años de edad, que no presentan signos o síntomas de infección del sistema nervioso central (SNC), ni de otra enfermedad neurológica. La incidencia parece estar situada alrededor del 2 5% de los niños, son la causa más frecuente de crisis convulsiva en la infancia. La etiología más frecuente de crisis febriles son las infecciones comunes de la infancia: infecciones respiratorias víricas de vías respiratorias altas, gastroenteritis aguda y otitis media, entre otras. Existe, además, predisposición genética. Generalmente ocurren en las primeras 24 horas del episodio febril y en el 25% de los casos son la primera manifestación de la enfermedad febril. La mayoría de los niños presenta en el momento de la convulsión entre 38º y 41ºC. El incremento brusco de la temperatura se considera el factor desencadenante más importante de la convulsión febril. La clínica es muy variable pero pueden presentarse en forma de crisis tónico clónicas generalizadas (80%) seguidas de las crisis tónicas (13%), de las crisis focales o unilaterales (4%) y por último de las crisis atónicas (3%). OBJETIVOS Describir las principales características de las convulsiones febriles y las recomendaciones que se podrían proporcionar a los padres sobre cómo actuar en una crisis de este tipo, desmintiendo mitos y aclarando actuaciones de cuidados. MATERIAL Y MÉTODOS Para el desarrollo del póster hemos realizado una búsqueda bibliográfica de artículos científicos y manuales relacionados con el tema, destacando la utilización del protocolo de convulsiones febriles del servicio de Urgencias del Hospital Infantil Niño Jesús. Asimismo, hemos revisado webs validadas científicamente, como la Asociación Española de Pediatría, así como guías de práctica clínica, todas ellas referenciadas según Vancouver en la bibliografía. A lo largo de toda la búsqueda, se han ido desechando todos aquellos artículos que no se ajustaba a los objetivos del trabajo y aquellos que no eran rigurosamente científicos. 1

2 RESULTADOS La clínica de las convulsiones febriles es muy variable, pero pueden presentarse en forma de crisis tónico clónicas generalizadas (80%) seguidas de las crisis tónicas (13%), de las crisis focales o unilaterales (4%) y por último de las crisis atónicas (3%). Clasificación Podemos clasificarlas en función del pronóstico y de las características clínicas en dos grandes grupos: crisis febriles simples, típicas o benignas y crisis atípicas, complejas o complicadas. (1,2,3,4) 1. Crisis febril típica o simple Suponen alrededor del 70% del total. Están definidas por una crisis de breve duración, inferior a 15 minutos, generalizada, que puede presentarse de forma tónico clónica, tónica, clónica, o atónica. No recurre en las primeras 24 horas, es decir, ocurre solo una vez durante un periodo de 24 horas en un niño febril que no tiene una infección intracraneal ni un desorden metabólico severo. El niño se recupera con rapidez tras la crisis, presentando un examen neurológico normal después de la misma. 2. Crisis febril atípica o compleja Representa aproximadamente el 30% restante. Se define como una crisis de duración superior a 15 minutos, focal, con o sin generalización secundaria. El periodo postcrítico es prolongado, recuperación lenta, el examen neurológico después de la crisis no es normal, existe focalidad neurológica residual. Un 0.4% de los casos presentan paresia postictal de Tood. Son crisis recurrentes, aparecen dos o más episodios dentro de las primeras 24 horas. No es desencadenada en un niño con enfermedad neurológica previa, anormalidad conocida del sistema nervioso central, o con una historia anterior de crisis afebriles. Son difíciles de detectar, puesto que los componentes focales suelen ser imprecisos, como la desviación de ojos, las asimetrías motoras y los episodios de fijación de mirada. Estas crisis tienen mayor riesgo de complicación Hay ocasiones en las que las crisis febriles se inician con crisis generalizadas o focales de larga duración, (30 min. o más), constituyendo el llamado status febril, teniendo esta situación mayor riesgo de producir secuelas neuropsicológicas o desarrollo posterior de una epilepsia. El riesgo de reincidencia es del 30%. Los factores de resigo más significativos para la recurrencia de las crisis febriles son: primera crisis antes de los 12 meses de 2

3 edad, los antecedentes familiares de convulsiones tanto febriles como afebriles y haber presentado crisis con una temperatura menor a 40ºC. Tratamiento Tratamiento del cuadro febril Si es posible se realizará tratamiento etiológico de la causa del proceso febril. Si no es posible, se seguirán las pautas de actuación del síndrome febril sin foco. Se deberán indicar antitérmicos para la fiebre, pero es importante tener en cuenta que el tratamiento con antitérmicos y la aplicación de medidas físicas no han demostrado ser eficaces en la reducción de las recurrencias de las crisis. Tratamiento de la crisis: En primer lugar, se debe llevar a cabo la estabilización de las funciones vitales mediante el ABC. Vía aérea: debemos mantener abierta la vía aérea, aspirar secreciones en caso de que se precise y si es necesario poner una cánula. Ventilación: administrar oxígeno 100% con mascarilla con reservorio o mediante intubación endotraqueal. Hay que valorar el color, los movimientos torácicos la frecuencia respiratoria, la auscultación pulmonar y la Pulsioximetría. Circulación: canalizar una vía venosa periférica y, si es necesario, administrar sueroterapia. Hay que valorar la perfusión periférica, pulsos, frecuencia cardiaca y tensión arterial. Después, se deberá determinar la glucemia y extraer una analítica sanguínea con electrolitos, gases, ph, bicarbonato, urea, creatinina y niveles de anticonvulsivantes. En caso de hipoglucemia, procederíamos a la administración de suero glucosado 5%. Por último, procedemos a la administración de medicación anticonvulsiva: Minutos 0 5: Diazepam rectal (Stesolid ) 5 mg en niños menores de 2 años o 10 mg en niños mayores de 2 años. En medio hospitalario puede utilizarse diazepam i.v. 0,2 0,5 mg/kg hasta una dosis máxima de 10 mg. Minutos 5 10: repetir la dosis de diacepam. Minuto 10: Fenitoína mg/kg IV (max: 1 g) en min (monitorización ECG y TA). Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresión respiratoria). Min. 30: Fenitoína 10 mg/kg IV o fenobarbital mg/kg IV. A partir de este tiempo, se considera un status epiléptico debiéndose proceder a la inducción de un coma barbitúrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual, es necesario descartar que exista alguna causa 3

4 subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infección del SNC, metabolopatía, intoxicación. Profilaxis El tratamiento antitérmico no ha demostrado prevenir la aparición de crisis. El tratamiento profiláctico con diacepam rectal es controvertido puesto que los efectos secundarios como la hipotonía y la sedación pueden interferir con la valoración del estado general en el niño con fiebre sin foco. Su indicación principal son los niños con antecedentes de crisis febriles prolongadas. Por otra parte, no hay evidencia de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. (2) Información a padres Es el aspecto más importante del tratamiento de las crisis febriles. Es fundamental explicar a los padres, con las palabras adecuadas, las características del proceso, el pronóstico y cómo deben actuar ante una crisis. Hay que aclararles que, aunque el cuadro clínico puede provocar pánico inicial y ansiedad posterior, una convulsión febril no es una epilepsia, sino un proceso benigno que afecta al 3 4% de los niños por debajo de los 5 años de edad, que la mayoría de las veces es una crisis única, que no suele dejar secuelas neurológicas, y en las que la mortalidad es nula. Es conveniente enseñar a los padres y otros cuidadores la forma de combatir los cuadros febriles, la forma de actuar ante una crisis y el modo de solicitar asistencia médica si una crisis no cede. Los siguientes puntos pueden servir de guía: Las crisis febriles son benignas, no causan daño cerebral y la probabilidad de desarrollar epilepsia posterior es similar a la de la población general. Existe el riesgo de presentar nuevas crisis durante el mismo proceso febril o en posteriores episodios. Los niños que tienen más riesgo de recurrencia son aquellos con antecedentes familiares de epilepsia o de crisis febriles, los menores de 18 meses, y si la temperatura a la que tuvieron la convulsión no fue demasiado alta. Si se produce una nueva convulsión, deberán mantener la calma, colocar al niño de lado, observarlo, y limpiarle la boca si tuviera restos de comida o de vómito (no se debe introducir nada en la boca). Si la convulsión no cede, le deberá administrar diazepam en solución rectal. Pondrá al niño de lado y le introducirá en el recto la cánula del dispositivo, una vez exprimida la ampolla, deberá mantener los glúteos del niño apretados durante 3 minutos, con el fin de que no expulse el enema. Las dosis del enema de diazepam son 5 mg para los menores de 15 kg y 10 mg para los mayores de 15 kg. Una vez que la crisis haya cedido o si ésta persiste a pesar del enema, deberán acudir al centro sanitario más próximo para que el niño sea valorado. 4

5 DISCUSIÓN y CONCLUSIONES Como hemos mencionado previamente, las crisis convulsivas son la causa más frecuente de crisis convulsiva en la infancia, siendo el aumento brusco de temperatura el factor desencadenante más importante de la convulsión febril. Se trata de un proceso benigno que afecta al 3 4% de los niños por debajo de los 5 años de edad, por lo que es esencial informar y educar a los padres y cuidadores sobre la forma de actuar en caso de que se produzcan. Por otro lado, es adecuado informar de que la mayor parte de veces la crisis es única, sin dejar secuelas neurológicas y en las que la mortalidad es nula. En el caso de que el niño haya convulsionado previamente, si se da una nueva convulsión, deberán mantener la calma, colocar al niño de lado, observarlo, y limpiarle la boca si tuviera restos de comida o de vómito, sin introducir nada dentro de la misma. Por otro lado, se les informará de que, si la convulsión no cede, se le deberá administrar diazepam en solución rectal y de que, cuando la crisis haya finalizado o si esta persiste a pesar de haber administrado el diacepam rectal, deberán acudir a un centro sanitario cercano para que pueda ser valorado el niño. Es fundamental informar a padres y cuidadores acerca del tratamiento de la fiebre y de estas crisis, ya que son la figura referente en cuanto a los cuidados del niño y, con una buena educación y aprendizaje, se permite una actuación óptima ante las mismas, lo cual disminuirá los niveles de ansiedad en caso de que se produzcan y evitará posibles complicaciones derivadas de mala praxis. BIBLIOGRAFÍA 1. Convulsión Febril. Procedimiento de trabajo. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. [revisado 26 de febrero de 2017]. 2. Molina JC, De la Torre M. Convulsiones. Servicio de Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. AEPED. [Acceso 03/03/2017]. Disponible en: 3. Espinosa E, Dunoyer C, Núñez LC, Solano M, Casasbuenas OL. Síndrome convulsivo en niños. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. ASCOFAME. [Acceso 03/03/2017]. Disponible en: 4. Rufo Campos M. Crisis febriles. Asociación Española de Pediatría. [Internet]. 2008; [Acceso 03/03/2017]. Disponible en: cfebriles.pdf 5

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