PRESENTACIÓN ANTE COMISION INVESTIGADORA SOBRE FISCALIZACION DE LAS MUTUALIDADES. Claudio Reyes Barrientos Superintendente de Seguridad Social

Transcripción

1 PRESENTACIÓN ANTE COMISION INVESTIGADORA SOBRE FISCALIZACION DE LAS MUTUALIDADES Claudio Reyes Barrientos Superintendente de Seguridad Social

2 Qué es la SUSESO La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es un organismo autónomo del Estado de Chile, con personería jurídica, creado en 1927, que tiene por finalidad la supervigilancia y fiscalización de los regímenes de seguridad social y de protección social, como asimismo de las instituciones que los administren, dentro de la esfera de su competencia y en conformidad a la ley. Se relaciona con la Presidenta de Chile a través del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. La labor de la Superintendencia de Seguridad Social en salud ocupacional se inscribe en el marco de la Ley N , de 1968, que establece el seguro social contra riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Es un seguro obligatorio, de aporte patronal, e integral ya que contempla prestaciones médicas, económicas y preventivas.

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4 Rol Superintendencia de Seguridad Social Regular e Interpretar Fiscalizar y Sancionar Resolver Divulgar La interpretación oficial dada a la normativa de seguridad social de su competencia. El funcionamiento de las instituciones de previsión chilenas de su competencia. Los casos de apelaciones y reclamos presentados por los interesados. Los principios de seguridad social y capacitamos a través de seminarios y charlas. Leyes, decretos y circulares Organismos administradores Ley Prestaciones preventivas, medicas y económicas Boletín, seminarios, investigaciones

5 Seguridad Social en Salud Seguro de Salud Común Seguro Social de Salud Laboral Prestaciones Preventivas Prestaciones Médicas Prestaciones Económicas

6 Enfermedades Profesionales Seguridad Social de Salud Laboral Accidentes del Trabajo (a causa o con ocasión) Accidentes de Trayecto

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9 N Trabajadores Protegidos Cobertura Trabajadores protegidos por el Seguro Social de la Ley N Mutualidades y Cotizantes ISL % 90% % % 60% 50% 40% 30% 20% % Cubiertos sobre total de ocupados 10% % Protegidos Ley N %Cubierto de trabajadores ocupados Fuente: Boletines estadísticos SUSESO

10 Cobertura Caracterización de los trabajadores protegidos. Distribución de trabajadores protegidos según actividad económica Mutualidades y Cotizantes ISL 2015 Servicios 44% Comercio 18% Construcción 11% Industria 10% Agricultura 8% Transporte y Comunicaciones 7% Minería 1% Electricidad 1%

11 Cobertura Mutualidades e ISL según sexo (2015) 40% 60% Mutualidades e ISL según región (2015) Arica 0,7% Tarapacá 1,2% Antofagasta 2,4% Atacama 1,1% Coquimbo 2,3% Valparaíso 7,2% Metropolitana 60,9% O Higgins 4,0% Maule 3,9% Bío Bío 7,4% Araucanía 3,1% Los Ríos 1,2% Los Lagos 3,6% Aysén 0,4% Magallanes 0,8%

12 Financiamiento empleador COTIZACIÓN BÁSICA 0,9% + 0,05% + ADICIONAL DIFERENCIADA RIESGO PRESUNTO (0% a 3,4% ) RIESGO EFECTIVO (0% a 6,8% )

13 Características de la Ley La Ley cautela ciertos principios básicos de la seguridad social, como son: SOLIDARIDAD Todos los empleadores concurren con un aporte económico. UNIVERSALIDAD Alto % de trabajadores protegidos. INTEGRALIDAD Protección preventiva y curativa. UNIDAD Ante la Ley, todos son trabajadores, sin distinciones de ningún tipo.

14 Un Seguro en la práctica Sin embargo es una ley que actúa como seguro (aunque es un seguro social), por lo tanto busca reparar siniestros. Genera conductas de los fiscalizados en función de una filosofía de seguro privado/comercial: Organismos administradores (reducir costo de administración con un precio base fijo por ley) Empresas (reducir costo prima fijada bianualmente en función de siniestralidad) A nuestro juicio, el problema del subsidio cruzado se genera fundamentalmente (aunque no exclusivamente) por la subdeclaración u ocultamiento de la empresa.

15 N de denuncias por accidentes del trabajo Tasa de denuncias por accidentes del trabajo (denuncias cada 100 trabajadores) Denuncias por Accidentes del Trabajo (trabajo + trayecto) Número y tasa de denuncias Mutualidades e ISL ( ) , ,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1, ,0 Número Tasa de denuncias sobre trabajadores protegidos Fuente: SISESAT SUSESO (versión 16 de Abril de 2016)

16 Tasa de Accidentabilidad por Accidentes del Trabajo en Mutualidades ( ) (no incluye trayecto) % 7,0 6,0 5,0 4,0 6,4 6,0 5,9 5,3 5,4 5,5 4,9 4,3 4,0 3,7 3,0 2,0 1,0 0, Fuente: Boletines estadísticos SUSESO

17 N de denuncias por enfermedades profesionales Tasa de denuncias por enfermedades profesionales (denuncias cada 100 trabajadores) Denuncias por Enfermedades Profesionales Número y tasa de denuncias Mutualidades e ISL ( ) ,0 0, ,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Número Tasa de denuncias sobre trabajadores protegidos Fuente: SISESAT SUSESO (versión 16 de Abril de 2016)

18 Calificación de casos denunciados 2015 Mutualidades e ISL (2015) 100% 90% 20% 80% 70% 60% 77% 50% 40% 30% 80% Común Laboral 20% 10% 0% Accidentes 23% Enfermedades Fuente: SISESAT SUSESO (versión 16 de Abril de 2016)

19 Reclamos en SUSESO por Calificación de Origen de Enfermedades (2015) Mutualidades e ISL (2015) Común Laboral 34% de los reclamos son revertidos por SUSESO 34% SUSESO (2015) Denuncias Enfermedades Reclamos a SUSESO Cómo resuelve SUSESO los reclamos? Fuente: SISESAT SUSESO (versión 16 de Abril de 2016)

20 Efecto de resolución SUSESO en Calificación de Origen de Enfermedades (2015) Mutualidades e ISL (2015) 100% 90% 80% Común Laboral 70% 60% 77% 77% 74% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23% Enfermedades Efecto limitado por bajo nivel de reclamo a SUSESO 23% 26% Enfermedades Fuente: SISESAT SUSESO (versión 16 de Abril de 2016)

21 100% 90% 80% 70% 60% Efecto potencial máximo de resoluciones SUSESO en reclamos (2015) 77% Mutualidades e ISL (2015) Común Laboral 77% 51% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23% Enfermedades Si todos los comunes reclaman y se revierte 34%...efecto máximo! 23% 49% Enfermedades Fuente: SISESAT SUSESO (versión 16 de Abril de 2016)

22 Distribución de las afecciones denunciadas como enfermedad profesional Mutualidades e ISL (2015) Audiológicas 2% Respiratorias 2% Otras Patologías 9% Dermatólogicas 4% Salud Mental 22% Músculo esquelético 60% Fuente: SISESAT SUSESO (versión 16 de Abril de 2016)

23 Casos reclamados SUSESO con respecto a aplicación Ley ENE-SEP % 9% 13% 18% Art.77 bis Cal. Accidentes trayecto Cal. Accidentes trabajo Cal. Enfermedades profesionales Calculo Beneficios Derecho a beneficio Grado de incapacidad Prestaciones medicas Reconsideraciones Otras materias Ley Uno de cada 8 casos de enfermedades profesionales es reclamado a SUSESO

24 qué estamos haciendo para fiscalizar a las Mutualidades?

25 Cantidad de Circulares Acciones SUSESO: Regulación Cantidad de Circulares Emitidas Seguro de la Ley N según Año de Publicación

26 Acciones SUSESO: Regulación 2015 Las circulares más relevantes para abordar potencial subsidio cruzado (emitidas durante 2015): Información a afiliados. Accidentes de trayecto. Prevención. Protocolos de calificación de origen de enfermedades profesionales. (Se adjunta en pendrive archivo que detalla las 24 circulares a ser emitidas en 2016). Qué elementos relevantes incorporan estas circulares en pro a disminuir el potencial subsidio cruzado?

27 Acciones SUSESO: Regulación 2015 Circular información afiliados (vigencia 1 noviembre 2015): Diagnóstico: Se reconoce la falta de información sobre el sistema y sus prestaciones por parte de los trabajadores. Establece, entre otras cosas: Procedimiento de ingreso a los centros de atención (denuncias). Informar al trabajador que de ser calificado su caso como común, y/o que opte por continuar recibiendo las prestaciones en la Mutual, deberá solventar las prestaciones (copago salud común). Mural informativo a ser localizado en todos los centros de atención de salud de mutuales y hospitales regionales. Información de folletería, página web y call center. Capacitación de personal de atención de público. Difunde instancia de reclamo en SUSESO.

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29 Acciones SUSESO: Regulación 2015 Circular Accidentes de Trayecto (vigencia 1 diciembre 2015) Diagnóstico: Necesidad de compilar instrucciones dispersas, abordando conceptos de habitación, medio y peso de prueba, etc.. Además por importancia de reclamos de esta materia recibidos por SUSESO (alrededor 15%). Estableció, entre otros aspectos: Medio de prueba: Declaración del trabajador (formato único), bien circunstanciada (concordante con otros antecedentes) es medio suficiente para que se pueda calificar de origen laboral. Casos que no son interrupciones del trayecto. Documentación a tener a la vista para calificar origen (laboral o común).

30 Acciones SUSESO: Regulación 2015 Circular establece criterios permanentes de prevención y metas 2016 (vigente 1 enero 2016). Diagnóstico: Se reconoce falta de homogeneidad y de definiciones en actividades permanentes en prevención de riesgos que deben llevar a cabo las mutualidades. Lo anterior dificulta acciones de control y seguimiento. Estableció, entre otros aspectos: Asesoría en autodiagnóstico a empresa en cumplimiento de aspectos de legales básicos (obligatorio 100 o menos) y en evaluación de riesgos (metas focalizadas sectores riesgosos). Asistencia técnica en gestión del comité paritario. Asistencia técnica en la implementación de sistemas de gestión en salud y seguridad.

31 Acciones SUSESO: Regulación 2015 Circular Protocolos de Evaluación de calificación del origen (laboral o común) de las enfermedades profesionales. Diagnóstico : alrededor de 20% de reconocimiento laboral de enfermedades, calificación en urgencias sin evaluación pertinente o incompleta, desconexión con acciones preventivas. Estableció, entre otras cosas: Procedimiento de calificación único (incorporando Comité de Calificación con médicos del trabajo) para todas las denuncias de enfermedades. Exámenes de evaluación (médicos y de puestos de trabajo) en casos osteomusculares extremidades superiores y enfermedades psiquiátricas. Acciones preventivas y obligaciones de la mutualidad en casos centinela.

32 Regulación Planificada 2016 Circulares relevantes a ser emitidas por SUSESO durante 2016: Modificación aplicación Art. 77Bis (se explicará mas adelante su importancia y alcance). Circular de transparencia: publicación de contratos de Mutuales y los precios de transferencia, entre otros. Circular de adhesión/política comercial: evitar por parte de Mutuales discriminación de trato entre empresas (instalación arbitraria de policlínicos, prevencionistas, ambulancia y capacitaciones). Normativa de gestión y reporte de reclamos de usuarios ante Mutuales. Reporte de información de programas de vigilancia de la salud por parte de Mutuales. Reporte de información infracciones DT: permitirá mejor flujo de información para fiscalización de empresas a DT. Buenas prácticas en Gobierno Corporativo Se adjunta en pendrive archivo que detalla las 25 circulares a ser emitidas en 2016.

33 Fiscalizaciones Informes de Fiscalizaciones Dpto. de Inspección Dpto. Supervisión y Control Nota: La información del año 2014 corresponde a 172 cometidos. En el año 2015 equivale a 210 cometidos.

34 Distribución informes de fiscalización En los años 2014 años y 2015, se generaron 76 y 79 informes respectivamente a los Organismos Administradores Informes año 2014 Total 76 Informes año 2015 Total 79 MUSEG; 29 IST; 13 MUSEG; 22 IST; 15 ISL; 4 ISL; 5 ACHS; 30 ACHS; 37

35 Fiscalizaciones Serie Histórica de Fiscalizaciones ( ) Año ACHS MUSEG IST ISL A.Delegada COMPIN Otros / Contingentes TOTAL TOTAL Nota: Período Departamento de Inspección. Período Departamento de Supervisión y Control

36 Acciones SUSESO: Fiscalización 2015 Revisión atención médica con altas prematuras o inmediata Visita a Policlínicos en empresa Revisión Proceso traslado de pacientes Estudios de puestos de trabajo en ámbito riesgos psicolaborales Fiscalización médica y económica Agencias regiones (Iquique, Talcahuano, Punta Arenas, Viña del Mar) Ejecución del Programa de Asistencia al Cumplimiento Proceso de otorgamiento de prestaciones económicas ISL Gobierno Corporativo Empresas relacionadas Gasto por auspicios, patrocinios y aportes a terceros Estados financieros Se adjunta en pendrive archivo que detalla las fiscalizaciones 2015.

37 Fiscalización planificada 2016 Cumplimiento de nueva norma de protocolos de calificación de origen de enfermedades profesionales Casos de enfermedades con alta inmediata Cumplimiento de circular prevención Cumplimiento Difusión de información a trabajadores Cumplimiento de nueva circular de accidentes de trayecto Cumplimiento de reporte e investigación en caso de accidentes fatales Fiscalización conjunta DT: cumplimiento de prescripción de medidas por parte de Mutuales y en empresas. Fiscalización conjunta con Seremi de Salud: policlínicos en altura geográfica y cumplimiento de algunos protocolos de vigilancia (ruido y musculo esquelético) Cumplimiento de Gobiernos Corporativos Cartera de inversión Estados financieros Se adjunta en pendrive archivo que detalla las fiscalizaciones planificadas 2016.

38 Procesos Sancionatorios Año Número de Procesos Iniciados Número de Procesos Terminados Número Sanciones Monto Total Sanciones Multa $ Multas y 2 Censuras 600 UF Multas y 1 Censura 800 UF Multa y 1 Censura 300 UF Multas y 2 Censuras 400 UF Multas UF En curso: 1 procesos Se adjunta en prendrive archivo que detalla los procesos sancionatorios ejecutoriados de 2005 a la fecha.

39 Facultades de Fiscalización de SUSESO SUSESO fiscaliza a Mutualidades. No tiene facultades para ingresar/fiscalizar a la empresa. Existe conflicto de interés de Mutualidad al ser la empresa cliente de ésta. La facultad está radicada en la DT, las Seremi de Salud y organismos sectoriales especializados. Se han realizado fiscalizaciones conjuntas con DT y con SEREMI Salud, basados en colaboración voluntaria. Mutualidades tienen facultades de aumentar tasa de cotización a la empresa y de aplicar multas, pero estas acciones son débiles e inexistentes.

40 Porqué existe el subsidio cruzado? Asimetría entre calidad de prestaciones y costo de salud común y salud laboral. Posibles fuentes de subsidio cruzado: Bajo porcentaje de calificación de enfermedades como laboral por parte de mutuales. Subnotificación de enfermedades por parte de empleadores, los cuales son atendidos en salud común. Pero hay mecanismos para su recuperación: Aplicación de cobranza y reclamo a SUSESO (77 bis). Sistemas de pesquisa en servicios de salud.

41 El 77 bis El artículo 77 bis. de la Ley dispone que el trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los organismos de los servicios de salud, de las instituciones de salud previsional o de las mutualidades de empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo del régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos, si procedieren. Si no está de acuerdo, puede apelar a SUSESO. Pero hay problemas operacionales.

42 Procedimiento Artículo 77 Bis Ley N Primer Interviniente Segundo Interviniente Rechaza (Basado en el origen laboral o común de la afección) Otorga Prestaciones Médicas y Subsidio (No puede rechazar al trabajador) Organismo Administrador (OA) Ley N Es Común Institución de Salud Común Puede Reclamar Superintendencia de Seguridad Social (determina el origen de la patología) Institución de Salud Común Es Laboral Organismo Administrador (OA) Ley N El trabajador tiene reposo a la fecha de la derivación Cobros entre entidades con reajustes e intereses

43 Uso del Mecanismo de Cobranza de Art. 77BIS Monto de Cobranza entre Mutuales y Serv.Salud/Isapre (primer semestre 2015, en pesos) Isapres cobra a Mutuales Mutuales cobra a Isapres $ $ Serv.Salud cobra a Mutual Mutual cobra a Serv.Salud $ $ Fuente: SUSESO, en base a información Mutuales GRAN ASIMETRÍA EN EL USO DEL MECANISMO DE COBRANZA: un mejor uso del mecanismo debiera reducir el potencial subsidio cruzado.

44 Cambios normativos 77bis En mayo se emitirá modificaciones a la Circular: Establece obligación de mutualidad de informar al trabajador que de ser la calificación común deberá pagar copago, según plan de salud común, y cobrarlo desde el momento de la calificación, si decide seguir recibiendo las prestaciones en la mutualidad como prestador privado. Se establece que las prestaciones reembolsables son aquellas necesarias para la calificación de origen. Por lo tanto no se puede requerir reembolso de otras prestaciones innecesarias para dicha calificación. Si el trabajador, dado que se califica como común, y decide no continuar recibiendo prestaciones en la mutualidad como prestador privado, deberá recibir copia de exámenes y otros antecedentes que eviten doble gasto médico. Establece formato de carta de cobranza, incluyendo justificación de la calificación de origen. Reclamo fundado a SUSESO por parte de entidades de salud definiendo los antecedentes mínimos a acompañar (exámenes, declaración trabajador, etc.).

45 Establecimiento de sistema de pesquisas en servicios de salud Sistemas de gestión de pesquisas instalados en los servicios de salud permiten reconocer prestaciones por eventos de origen laboral y reducir el subsidio cruzado. En este caso, el servicio de salud puede hacer uso del mecanismo de cobranza establecido en el artículo 77bis antes explicado y recuperar el costo de las prestaciones y subsidio. Se hace necesario replicar este tipo de sistema de pesquisa en los otros servicios de salud a través del país. Sin embargo estos mecanismos no funcionan, pese a que hasta 2009 habían metas de cumplimiento. También se debiera poner metas a Directores de Servicio de Salud (Alta Dirección Pública).

46 QUÉ CAMBIOS PROPONEMOS?

47 Propuestas Marco Legislativo SUSESO Revisión conceptual de la cobertura del Seguro, en el sentido de definir si se requiere una cobertura mas amplia de enfermedades y accidentes. Eliminación de situación Juez y Parte, vía una Comisión Médica independiente (fuera de las Mutuales, dependiente de SUSESO), encargada de la calificación de origen de las enfermedades profesionales y de la evaluación de invalidez. Cambio esquema de cálculo de tasa (esto es introducir en el DS 67, priorizar calidad de prevención vs siniestralidad efectiva). Rol de los sindicatos en los CPHS y Dptos. de Prevención.

48 Propuestas Marco Legislativo SUSESO Eliminación inciso segundo Art. 46 Ley Orgánica de SUSESO, que faculta la insistencia de los fiscalizados. Incrementar la responsabilidad y sanción de la empresa en la subnotificación, que incluya a accidentes de trayecto. Regulación de exámenes preocupacionales, ocupacionales y post ocupacionales. Eliminación de Administración Delegada.

49 Otras Propuestas Modificación Legales Eliminación de Incentivos perversos en Contratos Laborales y Subcontratación. Centralizar en la DT facultades para fiscalizar a las empresas con opción a SUSESO (Seremi de Salud y otros servicios dan apoyo especifico), eliminando duplicidades. Mayores capacidades de la DT, creando la especialidad de inspectores en SST. Establecer instancia de coordinación obligatoria entre Salud y Trabajo y otros Ministerios, para las materias normativas, regulatorias y operacionales en SST, con Secretaría SUSESO. Generar capacidad atención integral del ISL.

50 Incremento capacidades Fiscalizadoras SUSESO Presencia Regional y nuevo formato agencias. Incrementar Fiscalizadores. Proyecto de Ley de Plantas (profesionales). Mayor capacidad presupuestaria para Fiscalizaciones en terreno. Mayor capacitación a organizaciones sindicales. Evaluación periódica de sustentabilidad financiera del sistema a través del establecimiento de un estudio actuarial obligatorio (revisión de la tasa). Regulación de formación de Prevencionistas de Riesgos.

51 MUCHAS GRACIAS

52 Cobertura SUSESO La SUSESO, ha impulsado su presencia a lo largo del territorio nacional, logrando abrir oficinas en 14 regiones del país (falta Valparaíso). Adicionalmente, se ha intensificado la fiscalización del Seguro de la Ley Nº en regiones con fiscalizadores de Santiago. Deberían potenciarse las agencias regionales de manera que contribuyan a la labor de fiscalización local. VOLVER

53 Modelo Supervisión de Intendencia de Seguridad Intendencia y Salud de Seguridad en el Trabajo y Salud en el Trabajo Departamento Contencioso Administrativo Departamento de Regulación Departamento de Supervisión y Control Unidad de Medicina del Trabajo Cada Departamento de la Intendencia tiene un rol (resolutor, regulador y fiscalizador) que cumplir, lo cual en su conjunto da soporte al marco de supervisión del sistema del Seguro de la Ley Nº En caso del Departamento de Supervisión y Control, para conseguir fiscalizar las distintas prestaciones de las mutualidades, se compone por un equipo multidisciplinario: 3 Médicos 4 Prevencionistas 2 Abogados 4 Auditores 3 Analistas Económico Financieros 5 Analistas Riesgos TOTAL: 21 VOLVER