patológico en cáncer de mama

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1 Actualizaciones en diagnóstico patológico en cáncer de mama Dra. Leonor Moyano Sch Dra. Laura Carreño T Dra. Valeria Cornejo Dr. Arturo Espinoza N Dr. Pablo Matamala Dra. Verónica Sanhueza L

2 Temario 1. Normas de Manipulación de las Muestras 2. Procesamiento 3. Clasificaciones 4. Protocolos de Informe 5. Factores pronóstico 6. Indicadores de calidad

3 Clasificación Molecular delcáncer de Mama Receptor de estrógenos positivos -Luminal A RE +++ Ck 7/8/18/ 5 + BRCA2 -Luminal B RE ++ Mut P53 Receptor de estrógenos negativos - Tipo Basal Triple EFGR + BRCA1 Perou. Nature 2000;406: Her 2 + RE - RP- Her2 +

4 Sobrevida global y libre de enfermedad según grupo de expresión génica Sorlie. PNAS 2003 vol. 98 no

5 Carcinomas de tipo basal Tienen peor pronóstico Están asociados a: tumores grado 3 borde expansivo necrosis geográfica RE y HER2 negativos expresión de EFGR

6

7 1. Existen variaciones en las Normas de Manipulación de las Muestras de la patología mamaria? Nivel de evidencia III y IV

8 1.- Solicitud estandarizada de biopsia. (Ver anexo 1) 2.-Identificar bordes de las piezas. 3.- Enviar la mamografía o mamografía de la pieza. 4.-Procurar tomar muestra de tejido fresco congelado o con preservantes para estudios moleculares. 5.-Fijar los tejidos 6 a 24 horas en formalina tamponada o neutra. Plazo límite para FISH: 75 horas. 6.- Traslado según protocolo de muestras con riesgo biológico. 7.- En el laboratorio teñir y hacer cortes para facilitar la fijación.

9 Esquema de manipulación y procesamiento

10 2. Existen variaciones en las Normas de Procesamiento de muestras de Mama y linfonodos? Nivel de evidencia II y III Nivel evidencia I (uso de citología intraoperatoria)

11 1.-Hasta 3 cm incluir completa. 2.-Mayores de 3 cm un mínimo de 3 cortes del tumor, uno que incluya el diámetro mayor de la neoplasia y los márgenes. 3.-Espesor de los Cortes 2 mm. 4.-Contar con la mamografía durante el proceso para realizar cortes que incluyan el tejido de los extremos de la imagen sospechosa.

12 5.- Linfonodo Centinela El estudio mínimo de un linfonodo centinela consiste en: la evaluación diferida del linfonodo completo, Cortado en láminas cada 2 mm un HE de cada una de esas superficies. Un estudio exhaustivo incluye: Niveles cada 250 micras Inmunohistoquímica una cada 750 micras La evidencia no permite recomendar el uso rutinario de inmunohistoquímica y PCR.

13 2mm 500 um 200 um

14 2mm 500 um 200 um

15 5.-Linfonodo Centinela estudio intraoperatorio El método más recomendable es la citología. - alto valor predictivo en manos experimentadas, -evita la posible pérdida de tejido por el daño de la congelación. -requiere de experiencia, entrenamiento y un volumen de muestras mínima de citología no ginecológica. El método por congelación evita una segunda cirugía (hasta en un 60% de los casos) Sensibilidad y especificidad similar a la citología. Se debe procurar utilizar el mínimo de tejido. Nivel Evidencia I

16 Diferida Congelación

17 3. Se han desarrollado nuevas clasificaciones y definiciones con impacto clínico de las neoplasias epiteliales mamarias? Nivel de evidencia II y III

18 1. Utilizar la clasificación WHO Uniformar criterios histológicos diagnósticos reproducibles capacitación continua evaluación de controles positivos. No se recomienda el uso de técnicas morfométricas de rutina.

19 3. Orientar la selección de pacientes con criterios morfológicos de alto riesgo para estudio genético. tumores grado 3 de Bloom Richardson borde expansivo necrosis geográfica infiltrado linfocitario RE y HER2 negativos y EGFR positivo expresión de citoqueratinasde tipo basal 5/6 y 8/18. Tipos histológicos: Medular Tubulolobulillar Metaplásico

20 Ca Medular Ca Tubulolobulillar Ca Metaplásico

21 4. Consignar las lesiones precursoras, haciendo mención del número de focos y su extensión: CDIS HDA atipia plana neoplasias papilares intraductales, especialmente atípicas carcinoma microinvasor CLIS pleomórfico. 5. La neoplasia lobulillar es un marcador pronóstico. HLA o LIN 1 CLIS o LIN 2. -tratar si hay discordancia clínico radiológica,se asocia a otra lesión de riesgo en la biopsia o existe dificultad diagnóstica entre CDIS y CLIS. - no requiere ampliación de los márgenes 6. Estudiar de rutina RE en CDIS. 7. No existe evidencia suficiente para establecer el uso de Ciclina D1 y HER2.

22 HDA

23 CDIS Bajo Grado

24 CDIS Alto Grado

25 Atipia Plana

26 CLIS pleomorfico LIN 3

27 Papiloma Atípico

28 8. CA microinvasor Se define como un carcinoma con un único foco de invasión a 2 mm o hasta 3 focos de invasión a 1 mm. No altera el pronóstico en CDIS. 8. Diagnóstico de invasión estromal: Se recomienda el uso de marcadores IHQ para células mioepiteliales: p63, CD10 y/o Calponina. P63

29 10. Perfiles de expresión génica: Se pueden utilizar en cáncer de mama precoz Oncotype DX utiliza material incluido en parafina Mammaprint con tejido recolectado fresco Paik, N J Engl Med 351;

30 10. N patológico: considerar metástasis las lesiones > de 2 mm catalogar los estadios N1, N2 o N3 según el número de linfonodos comprometidos. - Micrometástasis (pn0i) Lesiones de0,2 y 2 mm -Submicrometástasis (ptic) presencia de células aisladas o en pequeños grupos detectadas a menudo por IHQ. No modifican el estadio clínico.

31 4. Son adecuados y suficientes los Protocolos de Informe Anatomopatológicos? Qué debe incluir el informe para contribuir en el manejo clínico? Es posible y qué condiciones se requieren para realizar un informe on line? Nivel de evidencia 2 y 3

32 1. Usar protocolo de informe estandarizado que incluya antecedentes clínicos completos, examen macroscópico, informe histológico, técnicas complementarias y diagnóstico (Ver anexo 2) 2. Se recomienda consignar el método de estimación de tamaño método del bloque usual es x 0,3 y la recomendación propuesta es x 0,4 por el número de bloques sucesivos, comprometidos. 3. Respecto a los márgenes en CDIS consignar distancia al borde en milímetros extensión del compromiso en milímetros.

33 4. Factores pronósticos inmunohistoquímico: -Realizar estudios hormonales en todas las lesiones infiltrantes, CDIS y metástasis. -Seguir estrictamente los protocolos recomendados por el fabricante. -Consignar el resultado en porcentaje de células e intensidad de tinción nuclear -Seleccionar un bloque que incluya tejido tumoral y sano -Seleccionar un bloque que incluya tejido tumoral y sano como control interno.

34 No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. 5. HER2: IHQ siempre antes de FISH. Realizar estrictamente la técnica recomendada por el fabricante. Utilizar reactivos aprobados por la FDA o con validación interna. Interpretación: Negativo tinción de membrana 0-1+ Equívoco si es 2+ Positivo si es 3+. El criterio de corte para distinguir entre 2+ y 3+ es el 10% de las células teñidas con tinción de membrana intensa y completa.

35 6. Realizar estudio con FISH a los casos HER2 equívocos (2+), pues permite detectar hasta un 36% de casos que amplifican la mutación. La correlación entre positivos y negativos es del 98 a 100%. Realizar FISH a casos 3+ bien evaluados solo descartaría hasta un 2% de los casos. 7. No se encontró literatura sobre protocolos on-line.

36 5. Existen variaciones con respecto a los factores pronósticos patológicos de uso clínico en cáncer de mama? Del punto de vista morfológico, inmunohistoquímico y molecular Nivel de evidencia 2 y 3

37 1. Se mantienen como factores pronósticos morfológicos los propios del estadio patológico (TNM), grado histológico y compromiso de bordes. 2. No sumar los diámetros de los tumores en cáncer multicéntrico. 3. Margen quirúrgico: no existe consenso en una distancia mínima segura. margen entre 2,1 y 10 mm disminuye el riesgo de recurrencia local. 4. Se establece el riesgo relativo de las lesiones precursoras como sigue: HDA (RR 4,5; hasta RR 9,7 si hay historia familiar). CDIS (RR 8-10). CLIS (RR 5-10). Neoplasias papilares atípicas (RR 7,5 en la misma mama). Cicatriz radiada (RR 2). Atipia plana (RR no establecido, se estima en 4). 5. En CDIS indicar la presencia de necrosis y el grado nuclear, pues se considera que empeoran el pronóstico.

38 6. Medir sistemáticamente los Receptores de estrógeno y progesterona en: CDIS, carcinoma invasor y metástasis. 7. Medir sistemáticamente HER2 en cáncer invasor y metástasis. 8. Usar EGFR en caso de sospecha de ca de tipo basal (+72%) 9. La expresión de BRCA 1/2 se asocia a cánceres de base genética. Factores predictivos tradicionales para conducir un análisis génico. RPR negativo, alto grado histológico, infiltrado linfoide, bordes expansivos y tipos histológicos medular, metaplásico y tubulolobulillar. 10. Estudios de perfil de expresión génica se pueden utilizar en cáncer precoz, para reconocer carcinomas de los grupos de mayor riesgo de tipo basal y HER2 +.

39 6. Es posible establecer indicadores de calidad anatomopatológica en el diagnóstico de cáncer de mama? Nivel de evidencia 2 y 3 Nivel de evidencia 1 ( un metaanálisis)

40 Protocolos estandarizados de procedimientos e informe. Los parámetros diagnósticos cuentan con estudios de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN y reproducibilidad dg IO. Establecer indicadores de calidad de cada una de las fases del laboratorio y hacer control periódico de ellos. El control de calidad de la fase analítica se puede establecer mediante el intercambio de láminas, métodos visuales de entrenamiento o dos lecturas realizadas por especialistas. La centralización de los laboratorios con un número mínimo de exámenes es discutido. Se requiere mayor desarrollo de este tema

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