DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES FARM. DANIELA GARCÍA 7 DE NOVIEMBRE DE 2015 FARM. DANIELA GARCÍA 7 DE NOVIEMBRE DE 2015

Transcripción

1 DEPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN ADULTOS MAYORES

2 CUANTOS PACIENTES SALEN DE LA CONSULTA CON UNA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS? El medicamento es la principal herramienta terapéutica del médico Extraído de :Farm.Cecilia Calvo Pita. Seguridad en el uso de los medicamentos.4 de Marzo de 2014

3 LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA La influencia de la medicina en todos los aspectos de la vida cotidiana la tristeza, el cansancio, stress, etc

4 LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA

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9 DEPRESCRIPCIÓN

10 QUÉ ES LA DEPRESCRIPCIÓN? 1. Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Le Coteur et al, 2011). 2. Proceso cuidadoso y estandarizado encaminado a suspender algunos de los medicamentos que se han ido acumulando en el tratamiento del paciente (Villafaina, 2011). 3. Proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos (Gavilán et al, 2012). 4. Garantizar a las personas que no reciben tratamientos innecesarios, que no les causan beneficios y que pueden causarles algún daño (Alldred D., 2014).

11 POLIMEDICACIÓN

12 POLIMEDICACIÓN / POLIMEDICADO Criterios cualitativos o cuantitativos (Gavilán Moral E, 2011) Cualitativo : tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados, considera que si la medicación es necesaria, aunque el número de fármacos sea elevado, no se hablará de polimedicación. Cuantitativos: polimedicación menor: de 2 a 3 fármacos polimedicación moderada: de 4 a 5 fármacos polimedicación mayor: más de 5 fármacos. Sólo se deben tener en cuenta los medicamentos que el paciente lleva consumiendo al menos durante los últimos 3 meses (medicación crónica)

13 PORQUE MUCHOS PACIENTES TERMINAN POLIMEDICADOS?

14 El paciente viaja por el sistema sanitario y en ese viaje va sumando medicamentos

15 POLIMEDICACIÓN / POLIMEDICADO CAUSAS Múltiples médicos prescriptores. Descoordinación entre niveles asistenciales. Sistema basado en el medicamento. Dificultad de acceso a otras terapias. CONSECUENCIAS Falta de adherencia. Efectos adversos de la medicación (EA). Interacciones medicamentosas.

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18 CASCADA DE PRESCRIPCIÓN Fenómeno que se produce cuando se prescribe un medicamento para tratar los efectos adversos producidos por otro, basándose en la creencia errónea de que una nueva condición médica se ha desarrollado. Los efectos adversos debidos a medicamentos son más frecuentes de lo que pensamos. Muchos son prevenibles, por lo que es prioritario prevenirlos y, una vez que aparecen, reconocerlos. Considerar en primera instancia, como reacción adversa, cualquier nuevo síntoma que presente el paciente e investigar a fondo antes de decidir tratarlo.

19 CASCADA DE PRESCRIPCIÓN La decisión de prescribir un segundo medicamento para contrarrestar una reacción adversa a un primer fármaco sólo debe hacerse después de una cuidadosa consideración, y siempre que los beneficios de continuar el tratamiento con el primer medicamento superan los riesgos de reacciones adversas adicionales al segundo. Comenzar los tratamientos a dosis bajas (sobre todo en ancianos). Incrementar de forma progresiva hasta alcanzar el objetivo terapéutico. Conocer en detalle los posibles efectos adversos e interacciones. Considerar la posibilidad de que cualquier síntoma nuevo sea debido a una reacción adversa antes de decidirnos a tratarlo.

20 75 AÑOS DIABÉTICA CON DEMENCIA RISPERIDONA SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES (BIPERIDENO) RETENCIÓN DE ORINA (SONDAJE) INFECCIÓN URINARIA (ANTIBIÓTICOS) DIARREA

21 AINEs HTA ANTIHIPERTENSIVO

22 INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA POLIMEDICACIÓN PRESCRIPCIÓN RAZONADA DEPRESCRIPCIÓN

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25 LA BUENA PRESCRIPCIÓN Aquella que consigue el equilibrio entre cuatro objetivos básicos" N Barber (BMJ 1995; 310: 923-5) MAXIMIZAR EL EFECTO MINIMIZAR COSTOS MINIMIZAR EL RIESGO RESPETAR LA ELECCIÓN DEL PACIENTE

26 LA BUENA PRESCRIPCIÓN Objetivos del tratamiento pautado Esperanza y expectativa de vida del paciente Tiempo estimado del tratamiento pautado hasta que exista un beneficio clínico significativo.

27 Modelo de Holmes Pacientes < esperanza de vida, Fármacos con menos tiempo para conseguir beneficio, Objetivos del cuidado son paliativos, Objetivos de tratamiento manejo de síntomas. Arch Int Med.2006;166: Pacientes > esperanza de vida, Fármacos con más tiempo para conseguir beneficio, Objetivos del cuidado son más agresivos, Objetivos de tratamiento prevención.

28 LA BUENA PRESCRIPCIÓN PRESIÓN ARTERIAL 139 mmhg NORMOTENSO 140 mmhg HIPERTENSO

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30 PRINCIPIOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN PRUDENTE Piensa más allá de los medicamentos Busca en primera instancia alternativas NO farmacológicas Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada Practica una prescripción más estratégica Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien Evita el cambio contínuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco

31 PRINCIPIOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN PRUDENTE Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a los medicamentos Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes No tengas prisa en utilizar medicamentos de reciente comercialización Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad Ten precaución con la promoción selectiva de estudios

32 PRINCIPIOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN PRUDENTE Trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento Evita utilizar medicamentos que el paciente ha tomado previamente sin obtener resultados o que causaron una reacción adversa Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

34 Existen muchas guías basadas en la evidencia que ayudan a los médicos a comenzar un tratamiento, pero existe mucha menos información acerca de cómo retirar un fármaco o suspender un tratamiento.

35 Cómo identificar los fármacos inapropiados y retirarlos?

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37 CRITERIOS DE USO APROPIADO Índice de uso apropiado de la medicación (Medication Appropriateness Index (MAI) Criterios STOPP-START Criterios de Beers Lista PRISCUS etc

38 Índice de uso apropiado de la medicación (Medication Appropriateness Index (MAI): Mide la magnitud de la prescripción inapropiada a partir de la revisión de cada uno de los medicamentos prescritos a un paciente. Incluye 10 criterios a evaluar y puntuar de 1 a 3. Los autores de la herramienta proponen tipificar un tratamiento como inapropiado cuando se obtiene puntuación de 3, en 3 o más preguntas. No constituye una herramienta de detección, sino de mejora de la prescripción de fármacos específicos.

39 Índice de uso apropiado de la medicación (Medication Appropriateness Index (MAI) Tratamiento inapropiado: 3 en >3 preguntas

40 Criterios STOPP/START Screening Tool of Older Person s potentially inappropriate Prescriptions Screening Tool to Alert doctors to the Right indicated Treatment Criterios desarrollados en el ámbito de Irlanda y el Reino Unido. STOPP : medicamentos que se deben evitar en mayores. Se incluyen 10 apartados con 69 criterios. START :recomendaciones de tratamiento indispensables. Se incluyen 6 apartados con 22 criterios.

41 Criterios STOPP/START Screening Tool of Older Person s potentially inappropriate Prescriptions Screening Tool to Alert doctors to the Right indicated Treatment

42 Criterios de BEERS Son el resultado de una revisión de la evidencia científica y posterior evaluación, última actualización en 2012, incluye 53 fármacos o grupos de fármacos divididos en 3 categorías: Medicamentos potencialmente inapropiados que no deben ser utilizados en pacientes mayores Medicamentos potencialmente inapropiados que no deben ser utilizados en pacientes mayores con ciertas patologías o condiciones clínicas, puesto que éstas pueden empeorar o exacerbarse Medicamentos que deben ser utilizados con precaución en pacientes mayores

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44 Lista PRISCUS Alemana 83 fármacos agrupados en 18 subgrupos.

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52 CÓMO SE DEBE ENFOCAR LA DEPRESCRIPCIÓN? 1. Preparar al paciente para la desprescripción 2. Reconocer la necesidad de desprescribir 3. Priorizar fármacos a retirar o dosis a reducir 4. Disminución gradual de la dosis (sindrome de retirada, efecto rebote) 5. Monitorización de los resultados

53 Fases del proceso de deprescripción

54 Habilidades para desprescribir Pocos fármacos son para toda la vida. Priorizar objetivos terapéuticos. Utilizar herramientas para mejorar la prescripción Comenzar con los fármacos inapropiados. Considerar como posible efecto adverso cualquier nuevo síntoma. Reducir las dosis progresivamente y suspender fármaco tras fármaco. Monitorizar la respuesta.

55 La deprescripción debe realizarse de forma escalonada, de lo más prioritario a lo menos importante. Consecuencias positivas: mayor satisfacción del paciente, mejoras funcionales y de calidad de vida, reducción de efectos adversos e interacciones, coste menor para el paciente y la comunidad. Consecuencias negativas: síndrome de retirada, efecto rebote, desenmascaramiento de interacciones o reaparición de síntomas.

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60 Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días) Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración Evaluación de la posible retirada de BZD Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de: Depresión Insomnio a largo plazo Problemas de ansiedad (pánico, obsesivocompulsivo, ansiedad generalizada) Alteraciones cognitivas, demencia Intento previo de retirada Consumo regular de alcohol (sin dependencia) Decisión compartida de retirada de las BZD: Descripción individualizada de riesgos Considerar derivar a nivel especializado: Dependencia alcohólica Otra dependencia Antecedentes de convulsiones por abstinencia Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad Retirada progresiva adaptada ( 10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas) Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia. Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam). Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad. En quién? Cambio a diazepam A qué dosis? Asesoramiento y Seguimiento Visitas médicas frecuentes para reforzar el control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada

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64 Estatinas en prevención primaria, son un ejemplo en el que se debe evaluar la deprescripción.

65 En EC se ha demostrado que las estatinas únicamente producen un beneficio al cabo de uno o dos años de tratamiento contínuo. Los pocos EC y metanálisis disponibles en pacientes de 80 años o más no permiten concluir que haya beneficio para la prevención primaria cardiovascular y, por lo tanto, se tendría que considerar su ret rada de forma individual. Prevención secundaria: han demostrado disminuir el riesgo de mortalidad global, mortalidad de causa CCV, riesgo de ictus y de IAM, a pesar de que se tiene que evitar la utilización a dosis máximas. Estatinas en pacientes con esperanza de vida limitada (< 2 años), no aportaría ningún beneficio ni en prevención primaria ni secundaria.

66 Reducir la dosis del IBP a la mitad y administrarla cada dos días durante 4 a 8 semanas y luego suspenderla de manera definitiva, evitando de esta forma la hipersecreción de rebote.

67 Para seguir leyendo.

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70 MUCHAS GRACIAS!