BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO, 2001 / Vol.13 /No 03

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA ENERO, 2001 / Vol.13 /No 03 EXPERIENCIA CON OSELTAMIVIR EN EL CONTROL DE UN BROTE DE GRIPE B EN UNA RESIDENCIA (*) INTRODUCCIÓN El 13 de diciembre de 2000 comenzó un brote de gripe, serogrupo B, en un centro de cuidados prolongados de 300 camas en la región sanitaria de Simon Fraser (SFHR), en New Westminster, Columbia Británica (CB), Canadá. Se trata, hasta donde conocemos, del primer brote de gripe B en Canada, en el que el oseltamivir (Tamiflu7) se ha utilizado como profilaxis para el control de un brote. La SFHR ofrece servicios integrales de salud a más de residentes del sur de la CB (parte continental), inmediatamente adyacente a la ciudad de Vancouver. El Centro implicado tenia cuatro salas de 75 camas, que estaban siendo ocupadas por 286 residentes en el comienzo del brote. La edad media de los residentes era de 78 años. Los cuidados prolongados constituyen la categoría superior entre la atención de larga estancia en la CB y engloban los cuidados destinados a personas confinadas a una silla de ruedas y que necesitan asistencia para desplazarse. Según los registros de cobertura vacunal en este Centro se estimó que el 77% de los residentes se habían beneficiado de un programa público de vacunación antigripal en el otoño de 2000, habiéndose vacunado el 90% de ellos entre el 1 y el 10 de noviembre. El examen de los registros de los residentes confirmó que el 36% de ellos habían recibido anteriormente vacunación antineumocócica. La tasa de vacunación antigripal del personal era del 57% (358/627). IDENTIFICACIÓN DEL BROTE El 13 de diciembre del 2000 se tomó una muestra de exudado nasal de un residente con un síndrome gripal (SG), que fue declarado positivo por el laboratorio provincial de la CB para la gripe B, mediante una prueba de inmunofluorescencia directa (IFD), el día 17 de diciembre. Anteriores aislamientos de gripe B en la comunidad habían sido identificados como de la cepa B/Yamanashi. Esta cepa está incluida como componente de la vacuna utilizada en el año en curso. El 17 de diciembre, el Centro declaró a las autoridades sanitarias casos adicionales de residentes con SG. Los ocho primeros casos de SG comenzaron sus síntomas entre el 13 y el 20 de diciembre ocurrieron en una sección geográficamente separada de una de las salas, tercera oeste (3W). Seis de estos ocho casos de SG fueron confirmados por el laboratorio mediante IFD como gripe B. Los residentes enfermos fueron reagrupados en cohortes y confinados a sus habitaciones a partir del 17 de diciembre. Se declaró el brote de gripe el día 20 de diciembre, y se impusieron restricciones a nuevas admisiones así como a los desplazamientos de residentes hacia este área geográfica particular tercera oeste. EL OSELTAMIVIR COMO MEDIDA DE CONTROL El 22 de diciembre, sólo un caso de SG había sido detectado fuera de esta sala. Se realizó profilaxis, limitada a la administración de oseltamivir a los residentes de la sala tercera oeste con la finalidad de restringir la extensión del brote a esta sala. Esta decisión se basó en recomendaciones recientes que proponen la utilización de los nuevos antivirales para el control de brotes de gripe en centros de larga estancia (1), y en el perfil de seguridad y eficacia del oseltamivir en personas ancianas (2,3). Sin

2 embargo, los estudios publicados sobre la efectividad del oseltamivir en el control de brotes de gripe B en residencias son limitados. Los residentes que no presentaban síntomas de SG realizaron profilaxis con 75 mg/día por vía oral de oseltamivir. Sin embargo, se observó que, mientras este régimen profiláctico interrumpió eficazmente el brote en la sala tercera oeste en pocos días, durante los siguientes 10 días, residentes de otras salas del centro, que no habían recibido profilaxis, mostraron signos de SG. Así, el 3 de enero de 2001 se decidió que la profilaxis con oseltamivir debería extenderse a todos los residentes del centro que no habían desarrollado un SG y cuyo aclaramiento de creatinina era $ 10mL/min. Despues de esta intervención, el último caso de SG ocurrió el 7 de enero, y el brote se declaró finalizado el 15 de enero de En total, fueron 28 los residentes que sufrieron un SG en el curso del brote (Figura 1), con una tasa de ataque del 10%. La tasa de ataque entre los residentes vacunados fue del 9% (20/220), y del 12% (8/66) entre los no vacunados. El centro no recogió información detallada sobre casos de SG entre el personal, aunque el director del centro informó de que muchos trabajadores estuvieron de baja por enfermedad durante el curso del brote. El 10 de enero, se comunicó un cultivo positivo para influenza A de un caso con un SG, con comienzo de síntomas el día 30 de diciembre -en este caso, había resultado inicialmente negativo el test de IFD-. En total, las muestras de exudado nasal de 10 residentes resultaron positivas, con fechas de inicio de síntomas que oscilaron entre el 13 y el 31 de diciembre del Hubo sólo un caso positivo para gripe A. EXPERIENCIA CLÍNICA CON OSELTAMIVIR De los 286 residentes del centro, 263 resultaron elegibles para iniciar quimioprofilaxis con oseltamivir en el momento en el que se ofreció el tratamiento (Figura 1). De los 28 posibles casos de SG, 23 desarrollaron síntomas antes de que se ofreciera el tratamiento profiláctico. Cuatro de los 263 residentes que iniciaron profilaxis han presentado síntomas de SG en el curso de las primeras 48 horas de tratamiento y un residente desarrollo un SG después de 96 horas de tratamiento. Por tanto, el osetalmivir ha dado muy buen resultado en la prevención del SG después de 48 horas de tratamiento profiláctico. Los cinco residentes que sufrieron un SG después de la puesta en marcha del tratamiento profiláctico con osetalmivir han sido sometidos a un protocolo terapéutico que comporta la administración de 75 mg de osetalmivir bid durante 5 días (75 mg od si el aclaramiento de creatinina era # 30 ml/min). Figura 1.- Brote de Gripe en una Residencia-Simon Fraser Health Región, Diciembre 2000-Enero ,5 2,5 Casos 2ª E Casos 3ª E Casos 2ª O Casos 3ª O 1,5 0,5

3 Los 263 residentes que comenzaron la profilaxis recibieron oseltamivir durante una media de 15 días; la duración del tratamiento osciló entre 11 y 23 días en aquellos casos en los que la profilaxis continuó hasta la finalización del brote. Tres residentes interrumpieron la profilaxis antes de que se declarara finalizado el brote. Un residente fue trasladado a un servicio de agudos debido a razones médicas sin relación con el brote, 5 días despues del inicio de la profilaxis, que fue interrumpida en ese momento. Otro residente aceptó recibir la profilaxis durante 2 días rechazando luego continuar con la misma, aunque no presentaba síntomas de ningún tipo. El tercer residente recibió la profilaxis durante 8 días, tras los cuales interrumpió el tratamiento debido a problemas en la deglución. Dos residentes en profilaxis con oseltamivir refirieron náuseas; uno, al inicio de la profilaxis, y el otro, después de 13 días (el último día de profilaxis). Ningún residente tuvo que interrumpir la profilaxis por este síntoma, Ningún otro síntoma fue observado por el personal o atribuido a la profilaxis con oseltamivir. Un residente con inicio de síntomas de SG anterior a que se propusiera la profilaxis, fue hospitalizado debido a una infección pulmonar. Tres residentes, todos con síntomas de SG previos a la profilaxis, murieron durante el brote. La edad media de estos tres residentes era de 83 años. Dos de ellos murieron de neumonía. La causa de la muerte no pudo conocerse en el tercer caso. A lo largo de todo el brote, el personal continuó atendiendo a los residentes de distintas salas de forma compartida. Se recomendó que el personal que no estuviera vacunado fuera apartado del centro; sin embargo, debido a que muchos no estaban vacunados (43%), fue imposible aplicar completamente esta medida. En su lugar, se intentó reagrupar a los residentes enfermos de modo que fueran atendidos por personal vacunado. RESUMEN La profilaxis con oseltamivir fue muy efectiva en proteger del SG a los residentes de un centro residencial y en interrumpir este brote de influenza B. Una parte de los casos de SG pueden haberse debido a gripe A, ya que se aisló esta cepa en un residente. La tasa de ataque del 10% en este centro, controlada con oseltamivir, se compara favorablemente con la de otro brote de gripe B en un centro similar de la misma región, en la misma época (inicio del SG entre el 27 de diciembre y el 17 de enero). No se utilizó el oseltamivir para el control de este segundo brote de gripe B confirmada por laboratorio. De los 236 residentes, 45 desarrollaron un SG, con una tasa general de ataque del 19%, casi el doble que en el brote controlado con oseltamivir (10%). Aunque que el oseltamivir fue efectivo en el control de la gripe B en este brote, son necesarios mayor experiencia y evaluación antes de que la profilaxis pueda recomendarse sistemáticamente en brotes de gripe en residencias. Aunque se ha probado también con éxito el uso de oseltamivir en el control de brotes de gripe A (3), este medicamento no está aprobado para esta indicación. En comparación con la amantadina, la utilización del oseltamivir supone un coste relativamente más alto para el control de brotes de gripe A, lo que puede continuar limitando una utilización más amplia. El coste-efectividad del oseltamivir en el control de brotes de gripe B, necesita ser estudiado de forma específica, dada la naturaleza más benigna de las cepas de gripe B (4). Sin embargo, tal distinción no se sostiene desde el punto de vista clínico, y los residentes ancianos de centros de larga estancia son vulnerables a complicaciones graves asociadas a la infección gripal en general. La existencia de un agente alternativo para la quimioprofilaxis de la gripe, que es eficaz frente a la gripe A y B, que se administra fácilmente y con

4 pocos efectos adversos, podría mejorar de forma significativa las medidas actuales de prevención y control, y debe ser objeto de una evaluación seria. La propagación de este brote desde la sala geográficamente separada a otras áreas del centro en las que los residentes no habían recibido la profilaxis, resalta el probable papel del personal como vehículo de transmisión durante brotes en residencias. Aunque no se pudieron determinar con exactitud la tasas de SG en el personal del centro, sus tasas de vacunación eran bajas, y muchos enfermaron durante el brote. El aislamiento de los residentes con SG y la profilaxis a los residentes no enfermos de las salas afectadas inicialmente por el brote, fue insuficiente para prevenir la propagación del brote, aunque posteriormente pudo frenarse al aplicar la profilaxis a todos los residentes. Teniendo en cuenta la incertidumbre sobre la extensión del uso de este medicamento, la ausencia de homologación para esta indicación, y la falta de estudios previos que hubieran demostrado su efectividad en la profilaxis y el control de brotes de gripe B, la iniciación de la profilaxis con oseltamivir fue realizada por fases, sala a sala. En el caso de que se declare un brote de gripe A, el protocolo de actuación en una residencia de larga estancia consiste en la iniciación de profilaxis con amantadina a todos los residentes, no sala a sala. Si bien la profilaxis antiviral puede ser una medida efectiva de control secundario en el manejo de brotes de gripe, la prevención primaria sería más eficaz. Esto supondría un aumento de la cobertura vacunal de los residentes y, particularmente, del personal del centro, que desempeña un papel importante en la importación y transmisión de la gripe en estos centros. (*) Relevé des maladies transmissibles au Canada 2001;Vol 27-5: REFERENCIAS: 1.- Couch RB. Prevention and treatment of influenza.n Engl J Med 2000;343: Lee C. Use of zanamivir to control an outbreak of influenza A.ICAAC September 2000, San Francisco. 3.- Bowles SK, Vearcombe M, McGeer A et al. Use of osealtamivir in outbreaks of influenza in Ontario long term care facilities. CACMID November 2000, Ottawa. 4.- Nicholson KG. Human influenza oxford. Blackwell Science, 1998: Van Voris LP, Belshe RG, Shaffer JL. Nosocomial influenza B virus infection in the elderly.ann Intern Med 1982;96: Pachuck CT, Walsh Pappas SA, Fuller GF et al. Influenza A among hospital personnel and patients.arch Intern Med 19989;149: COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 3, del 14 al 20 de Enero de 2001) BROTES EPIDÉMIOS: Durante la presente semana se ha declarado un brote de TIA en Guadalajara y un brote de GEA en Cabanillas del Campo (Guadalajara)con once afectados cada uno. ES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha declarado un caso de enfermedad meningocócica en Tomelloso (Ciudad Real).

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2001 CIE-OMS 90-Rev. SEMANA = 03 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A ** ** HEPATITIS B ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS ** ** LEGIONELOSIS ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA ** ** OTRAS TUBERCULOSIS **: No existe sufiente información ; ** ** TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 90-Rev. CASOS ACUMULADOS CIE-OMS 90-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320. 0;464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2001 SEMANA = 03 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS **: No existe sufiente información TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2001 SEMANA=03 MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO CASTILLA-MANCHA