Caso clínico Unidad de enfermedades infecciosas

Transcripción

1 Caso clínico Unidad de enfermedades infecciosas Estefanía Ballesteros Moya. Residente pediatría primer año. María Isabel de José Gómez. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid

2 13/07/12 MC: Niño de 2 años consulta por fiebre. AP: Familia de origen filipino. Sin interés. Desde hace una semana en tratamiento con amoxicilina-clavulánico (50 mg/kg/día) por OMA. EA: Decaimiento desde hace 1 semana. Fiebre intermitente de tres días de evolución (máximo 38 ºC). Un vómito aislado. No síntomas respiratorios. Deposiciones normales. EF: Peso: 11.3 kg FC: 80, FR: 18, T: 38.2 ºC. BEG, exploración sin hallazgos.

3 13/07/12 -Hemograma: Hb 13.8 mg/dl, leucocitos mcl (NF 65%, L 30%). -Bioquímica: PCR: 5.5 mg/l PCT <0.05 ng/ml, Na 130 mmol/l, K: 4.2 mmol/l -Tira de orina: normal -Hemocultivo y serologias: pendiente de resultados. Dx: Síndrome febril de probable origen vírico. Tto: Antitérmicos habituales. Controlar evolución

4 17/07/2012 MC: Fiebre y vómitos EA: Derivado por CAP por decaimiento y fiebre intermitente (máximo 39 ºC) de 7 días de evolución. Cuatro vómitos y rigidez de nuca desde hace 24 horas. Tratamiento con A-C por OMA terminado hace dos días.

5 Decaído FC: 85 lpm FR: 24 rpm T: 38.5 ºC. No exantemas no petequias. ORL: sin hallazgos Consciente y orientado. Rigidez de nuca. Kerning + Brudzinski (+/-). No signos de focalidad neurológica. No otros hallazgos ACP: sin hallazgos Abdomen: sin hallazgos No adenopatías.

6 Qué pruebas realizaríamos? Analítica sanguínea y hemocultivo Análisis del LCR: punción lumbar.

7 17/07/12 Pruebas complementarias: Sangre: -Hemograma: Hb 14.2 gr/dl leucocitos mcl, (NF 71.8%. L 19.7%) -Bioquimica: PCR: 17.7 mg/l. Na 131 mmol/l, K: 3.90 mmol/l, Glucosa 135 mg/dl. Transaminasas normales. -Cultivo: pendiente. LCR: -Gram: leucocitos, no bacterias. -Células: Leucocitos 105/mm3 (PMN 25% y MN 75%) No hematies. -Bioquimica: Glucosa 27 mg/dl, Proteínas totales 146,5 mg/dl. Lactato: 7.00 mmol/l Cultivo: pendiente

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9 LCR: -Células: Leucocitos 105/mm3 (PMN 25% y MN 75%) No hematíes. < 60% > 60% -Bioquímica: Glucosa 27 mg/dl, Proteínas totales 146,5 mg/dl. Lactato: 7.00 mmol/l leucocitos 17800/mcl Meningitis vírica vs bacteriana decapitada

10 Con el cuadro clínico descrito y las características del LCR qué tratamiento sería una buena opción? A) Cefotaxima B) Cefotaxima + Aciclovir C) Tto antituberculostáticos D) Tto de soporte.

11 Ingreso unidad de infecciosas

12 Evolución durante el Ingreso A las pocas horas de ingreso, empeoramiento del estado general, disminución importante del nivel de conciencia, con estado semicomatoso.

13 Qué haríamos a continuación? A) Es la evolución normal del cuadro, esperar a que el tratamiento pautado haga efecto. B) Realizaría un EEG. C) Modificaría el tratamiento D) Solicitar otras pruebas complementarias

14 EEG: Signos de afectación cerebral generalizada de intensidad media con actividad de fondo lentificada, sin anomalías epileptiformes Resonancia magnética

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16 Cuál es la sospecha diagnóstica? a) Meningitis vírica b) Meningoencefalitis herpética c) Meningitis tuberculosa d) Malformación congénita e) Tumor cerebral

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18 Sospecha de meningitis tuberculosa Mantoux: negativo ( 0 mm) Rx de tórax. Ingreso en UCIp tras colocación de válvula de derivación externa para drenaje con posterior válvula de derivación ventriculoperiotenal. Inicio tratamiento con tuberculostáticos y corticoterapia. Isoniazida, Pirazinamida, Rifampicina, Etambutol, Amikacina.

19 Hay historia de contacto? AF: Madre 43 años sana. Padre 48 años, sano. Hermanos: 10, 8, 4 años sanos. Estudio de contactos: -Madre: Mantoux positivo: Rx torax normal -Padre: Mantoux positivo. Rx de tórax dudosa. Esputo + para M. TBC. -Hermano (4 años): Mantoux positivo. Rx tórax normal. Profilaxis antitbc. -Madrina: Mantoux positivo. Rx normal -Prima: Mantoux positivo. Rx torax normal -Vecina: Aumento de tos en estudio por CS

20 PC realizadas durante el ingreso: -Hemocultivos: estériles. -Microbiología: -LCR: PCR M. TBC en LCR negativo. Cultivos negativos -Aspirado bronquial: PCR de M. TBC negativo -Jugo gástrico: Estudio de BK negativo. Cultivo estéril -Positivización de Mantoux: 9 mm -Quantiferon : positivo -Serologia VIH, hepatitis B y C: negativas. -Potenciales evocados: - Visuales: Sugestiva de atrofia optiva bilateral -Auditivos: normales No se aisló M. tuberculosis en ningún líquido orgánico.

21 La negatividad de los cultivos hace necesario suspender el tratamiento tuberculostático? a) Sí, deberíamos sospechar otra entidad si no aislamos agente etiológico. b) No, deberíamos continuar el tratamiento ya que es el germen más probable en este contexto. LA TUBERCULOSIS MENÍNGEA ES UNA DE LAS FORMAS MÁS SEVERAS DE LA ENFERMEDAD CAUSANDO LA MUERTE O UN DEFICIT NEUROLÓGICO SEVERO EN MÁS DE LA MITAD DE LOS AFECTADOS A PESAR DE LA TERAPIA ANTITUBERCULOSA

22 Evolución Alteración neurológica durante la mayor parte del ingreso. Episodio de miosis y ptosis izquierda y clonus aquíleo bilateral inagotable, sin conseguir sed estación ni bipedestación, con mejoría progresiva. Control en consulta dos meses después: paresia del VI par izquierdo con hemiparesia derecha, marcha autónoma. Se suspende etambutol y pirazinamida. Se mantiene tto con isoniacida y rifampicina.

23 Meningitis tuberculosa La tuberculosis (TB) extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB que padecen los enfermos inmunocompetentes. La meningitis TB pese a no ser la causa más frecuente de TB extrapulmonar es la forma más grave. Niños El diagnóstico precoz de la meningitis TB es de capital importancia ya que el pronóstico depende del estadio en el que se comience la terapia tuberculostática. Fanlo P, Tiberio G. Tuberculosis extrapulmonar An. Sist. Sanit. Navar. 2007;30:143-62

24 PATOGÉNESIS Primoinfección/reinfección TB Diseminación de focos tuberculosos (Tuberculomas) Ruptura de tuberculomas y siembra tuberculosa Proceso inflamatorio Base cráneo Vasculitis, trombosis Cisternas basilares Hidrocefalia

25 CLÍNICA Fanlo P, Tiberio G. Tuberculosis extrapulmonar An. Sist. Sanit. Navar. 2007;30:143-62

26 Diagnóstico Alto índice de sospecha clínica + LCR + imagen Probable entre Posible mayor de 6 17 Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children. Tuberculosis 92 (2012) 377e383

27 Tratamiento de la meningitis tuberculosa Escasa evidencia documentada. El tratamiento inicial de la MTB se basa en la asociación de cuatro fármacos antituberculosos, corticoides y, con frecuencia, intervención neuroquirúrgica Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children. Tuberculosis 92 (2012)

28 TRATAMIENTO Corticoides (mejoran la supervivencia, pero no tienen impacto sobre las secuelas). Duración 3-4 semanas en pauta descendente. La cirugía se reserva para aquellos pacientes con hidrocefalia que provoca estupor o coma o en aquellos en los que exista un empeoramiento neurológico progresivo. 12 meses

29 PRONÓSTICO Depende de: Edad del paciente Estadio de presentación (mortalidad 30% en estadio III) Retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento Secuelas hasta en el 50 % de los casos: atrofia óptica, panhipopituitarismo, hidrocefalia, sordera y parálisis de pares craneales.

30 CONCLUSIONES La meningitis tuberculosa es la afectación extrapulmonar más grave en la infancia. Las dificultades diagnósticas radican en: La variabilidad de su presentación clínica La frecuente inespecificidad de los síntomas iniciales La escasa rentabilidad de la bacteriología. Ante su sospecha siempre se debe iniciar tratamiento de forma precoz para evitar un peor pronóstico.

31 Bibliografía Principi N, Esposito S. Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children. Tuberculosis 92 (2012) 377e383 Jimenez A, Tagarro A, et al. Meningitis tuberculosa revisión de 27 años. An Pediatr (Barc) 2005;62(3): Fanlo P, Tiberio G. Tuberculosis extrapulmonar An. Sist. Sanit. Navar. 2007;30: Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la SEIP. Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar. An Pediatr (Barc). 2008;69(3):271-8

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33 Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar An Pediatr (Barc). 2008;69(3):271-8