Artículo Especial Mascarilla Laríngea Ambú en Neuroanestesia

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1 Artículo Especial Mascarilla Laríngea Ambú en Neuroanestesia Dra. Mirna L. González-Villavelázquez*, Dr. Marco A. Garnica-Escamilla**, Dr. José A. Castelazo-Arredondo*** * Neuroanestesióloga Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. ** Residente de Anestesiología *** Neuroanestesiólogo Jefe de Servicio de Anestesiología Dirección del primer autor mir2506@gmail.com Trabajo ganador del 1er lugar en video clips. XL Congreso Mexicano de Anestesiología, Resumen El manejo de la vía aérea con mascarilla laríngea Ambú es una alternativa que se debe de tener presente en los pacientes neuroquirúrgicos. Se muestra la experiencia inicial en 40 enfermos craniectomizados en el Hospital Juárez de la Ciudad de México. El total del grupo se pudo manejar con ventilación mecánica sin complicaciones. No hubo cambios significativos en la curva promedio de la presión arterial media y todos los pacientes tuvieron un despertar satisfactorio. Se evitaron los cambios hemodinámicos bruscos que suelen presentarse durante la intubación y extubación endotraqueal. Se muestra un video clip del procedimiento. Palabras clave: Mascarilla laríngea Ambú, neuroanestesia. Abstract Airway management with Ambu laryngeal mask is a management option that should be considered in neurosurgical patients. The initial experience in 40 craniectomized patients in Hospital Juarez in Mexico City is shown. The entire group was able to be managed on mechanical ventilation without complications. There were no significant changes in the mean arterial pressure curve, and all patients experienced satisfactory awakening. Abrupt hemodynamic changes, which tend to appear during endotracheal intubation and extubation, were avoided. A video clip of the procedure is shown. Key words: Ambu laryngeal mask, neuroanesthesia. Introducción La mascarilla laríngea (ML) es un dispositivo utilizado para el manejo de la vía aérea que ocupa el vacío existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal, tanto en términos de localización anatómica como en grado de invasividad. 1 La ML, llamada usualmente LMA por sus iniciales en ingles (Laryngeal Mask Airway), fue diseñada por el Dr. Archie Brain en Londres, Inglaterra en Se ha usado clínicamente desde 1988 en Europa y desde 1991 en Estados Unidos de Norteamérica. La ML Anestesia en México 2008;20(1): es una de las técnicas no quirúrgicas que en la actualidad recomienda la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), en un paciente anestesiado que no se puede intubar ni ventilar con mascarilla facial. 2,3 Los datos publicados han confirmado la seguridad y eficacia de la ML tanto en ventilación espontánea como en ventilación controlada. 4,5 Estudios aleatorios han demostrado también que en algunos aspectos del manejo de la vía aérea la ML es superior al tubo traqueal y a la mascarilla facial. Aun así, la ML no se indica como reemplazo del tubo endotraqueal. También juega un 34

2 papel importante en el manejo del paciente con vía aérea difícil como dispositivo de control de la vía aérea y como método auxiliar en la intubación traqueal. 6 Existen cuatro formas comunes de usar la ML: Control ventilatorio en procedimientos diagnósticos. Control ventilatorio en procedimientos quirúrgicos cortos. En el manejo de la vía aérea difícil. Como conductor para intubación endotraqueal en anestesia general. Cuando la ML está bien colocada, el extremo distal ocupa completamente la hipofaringe y descansa contra el esfínter esofágico superior, por detrás del cartílago cricoides a nivel aproximado de la sexta vértebra cervical. Los lados de la ML miran hacia la fosa piriforme con la parte superior colocada por detrás de la base de la lengua y por debajo del nivel de las amígdalas. La epiglotis descansa dentro de la cara cóncava de la mascarilla o por debajo del tubo distal en un ángulo probablemente determinado por el desplazamiento que la mascarilla ejerce sobre la misma epiglotis. Estudios con fibroscopía han revelado que aunque la posición de la ML no sea la ideal, normalmente cumple con la función de oxigenar adecuadamente al paciente. Una posición incorrecta es más probable que ocurra si se usa una mala técnica o a inexperiencia del operador. Los estudios radiológicos y con medio de contraste han confirmado que la ML una vez inflada forma un sello efectivo alrededor de la laringe. Aunque se ha reportado que la mascarilla laríngea puede reducir el tono del esfínter esofágico inferior sugiriendo que puede predisponer al paciente a broncoaspiración, esta teoría está en polémica. 7,8,9 Investigaciones realizadas en ambas modalidades, ventilación controlada y respiración espontánea, no han confirmado estos hallazgos. Por otro lado, la distensión gástrica es posible si se usa ventilación controlada, especialmente a altas presiones inspiratorias. La insuflación gástrica es más probable si las cuerdas vocales se cierran debido a anestesia inadecuada, forzando las mezclas de gases hacia el estómago. Datos recientes describen que cuando se usa la ML y la presión máxima en la vía aérea no excede 20 cm H20, la incidencia de insuflación gástrica es similar a cuando se usa tubo traqueal. En teoría la ML inflada podría generar presión suficiente para causar una reducción del flujo de sangre de la mucosa faríngea, sin embargo, la faringe es una estructura muy distensible que normalmente durante la deglución está sometida a distorsión y a fluctuaciones significativas de presión. Mascarilla laríngea clásica La ML estándar o clásica (Fig. 1) está fabricada de silicona de uso médico, es reutilizable y se esteriliza en autoclave. El extremo inferior se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión entre el tracto respiratorio y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis. Esto proporciona un acceso directo a la glotis permitiendo el flujo de mezclas gaseosas y al mismo tiempo mantiene el control de la vía aérea. La principal desventaja de esta ML es que no pueden generarse altas presiones en la vía aérea y Figura 1. Mascarilla laríngea clásica que no protege contra la regurgitación. 8,10 La ML flexible se diseñó para ser utilizada en cirugía de oído, nariz, laringe, cabeza y cuello, así como en cirugía dental. Consta de una ML estándar conectada a un tubo maleable flexo-metálico y no colapsable, de un calibre más estrecho que el de la ML estándar. La ML reforzada puede moverse fácilmente dentro de la boca y proporciona mejor acceso quirúrgico que la estándar. Recientemente se ha descrito la ML ProSeal TM, dispositivo que se utiliza para abordar la vía respiratoria en pacientes con riesgo potencial de broncoaspiración (se puede aspirar a través de ella). Estudios realizados por Brimacombe, Keller y colaboradores, en una investigación multicéntrica que compara la ML ProSeal TM con la ML clásica demostraron que ofrece ventajas en la mayoría de los pacientes relajados que requieren ventilación controlada. 11 Este modelo al cual se le ha adicionado una sonda para aspirar, se le describe una ventaja teórica: reduce el riesgo de broncoaspiración ya que disminuye las posibilidades del paso del contenido gástrico a los pulmones. 12,13,14,15 Mascarilla laríngea ambú La ML ambú (Fig. 2), al igual que la ML clásica es un dispositivo no invasivo para el control de la vía aérea. Esta mascarilla de uso desechable, por su forma angular se adapta perfectamente a la curvatura fisiológica de la cabeza en relación al cuello. Viene en varios tamaños, incluyendo mascarilla para el paciente pediátrico. La inserción de la ML se puede considerar en el contexto del reflejo de la deglución. Al deglutir, la lengua allana y arrastra el bolo alimenticio alrededor de la pared curva formada por el paladar y la pared de la faringe posterior. La inserción de la ML se consigue por una acción similar, con el dedo índice imitando la acción de la lengua. Después de inducir la anestesia general, el paciente se coloca en posición de olfateo, se toma la ML ambú, cerca de la curvatura, con la mano derecha y se desplazarla suavemente por la boca. La mascarilla debe estar completamente desinflada, lubricada y aplanada para que se apoye contra el paladar, Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. 35

3 Figura 2. Mascarilla Laríngea ambú con el dedo índice, la mascarilla se impulsa en dirección cefálica, deslizándola después hacia atrás de la faringe. La ML fácilmente se acomoda en posición cuando pasa la parte posterior de la lengua. La inserción debe detenerse cuando se encuentre resistencia. Una vez en su lugar, la ML se infla notándose un ligero movimiento de acomodación de la misma. Se procede a conectar el circuito respiratorio apoyando la ventilación suavemente, observando los movimientos del tórax, luego se auscultan los campos pulmonares, el epigastrio y el cuello para detectar fuga de oxígeno a nivel de la faringe (Fig. 3). Mascarilla laríngea ambú en neuroanestesiología El uso de la ML cada vez va en aumento, y la neuroanestesiología no ha quedado atrás, el uso rutinario en procedimientos diagnósticos es ampliamente demostrado. 16,17,18 Incluso se Figura 4. Mascarilla laríngea ambú cabeza de Mayfiel y fijación esquelética con ha utilizado en procedimientos donde la lateralización de la cabeza es indispensable para un abordaje quirúrgico. 19,20,21 El manejo de vía aérea en el paciente neurológico repercute directamente en la dinámica intracraneal, impone el seleccionar el manejo anestésico y que dispositivo se colocará para control de la ventilación. La presencia de incremento de la presión intracraneal (PIC) causada por diferentes factores como son la hemorragia subaracnoidea, lesiones ocupativas, lesiones traumáticas y alteraciones en la dinámica cervical, modifican la perspectiva del anestesiólogo en el manejo de la vía aérea. En procedimientos neuroquirúrgicos la experiencia con ML es aun limitada. 22,23,24 La indicación de uso en neurocirugía se limita a procedimientos menores de 5 horas, de preferencia en craniectomías bajo fijación esquelética (cabezal de Mayfield), esto provoca inmovilidad de cabeza y cuello (Fig. 4). Los procedimientos que frecuentemente se utiliza ML son en cirugía funcional, ventriculoscopías, drenajes de hematoma, tomas de biopsia y drenajes de abscesos. La técnica de colocación resulta sencilla aún en manos inexpertas, eso ha hecho de este procedimiento una buena alternativa para evitar intubar, o incluso en caso de vía aérea difícil. Las condiciones cerebrales en todos los pacientes han sido buenas, permitiendo al neurocirujano realizar el procedimiento sin retracciones o edema cerebral. En el Hospital Juárez de la Ciudad de México, todos los pacientes a los cuales se le coloca la mascarilla correctamente, se ha realizado el procedimiento de forma satisfactoria y no ha habido la necesidad de cambiar el método de ventilación. Solo ocasionalmente que al principio no queda correctamente la mascarilla, en ese momento se intuba de forma convencional. La colocación de la ML ambú provee estabilidad hemodinámica. La figura 5 muestra la presión arterial media de 40 pacientes sometidos a craniectomía, donde se pueden ver que la presión arterial tuvo mínimos cambios. Discusión Figura 3. Mascarilla laríngea ambú colocada correctamente El concepto de manejo de vía aérea es muy importante en 36 Anestesia en México 2008;20(1): 34-38

4 Figura 5. Gráfica de la PAM promedio de 40 pacientes manejados con ML ambú. B=Basal. IND= Inducción anestésica. CMLA= Colocación de la ML ambú. Los números 1 al 3 indican las horas de anestesia. RMLA= Retiro de la ML. los pacientes con intervención neuroquirúrgica, y tiene la finalidad de evitar la hipoxia para prevenir aumentos de la PIC. El conocimiento de la existencia de otras alternativas para el control de la vía aérea, hacen que el manejo anestésico sea completo e integral. La mascarilla Laríngea ambú ha tenido gran aceptación tanto en el equipo neuroquirúrgico como en los pacientes, ya que se evita la intubación, por lo tanto el paciente al informarle sobre las ventajas que esta tiene, acepta de forma entusiasta. Se evitan los cambios hemodinámicos habituales durante la intubación endotraqueal. El despertar se realiza tempranamente, esto genera que el neurocirujano realice su exploración neurológica y pueda detectar fácilmente alguna secuela o complicación de la cirugía (Figura 6). Referencias 1. Brain AIJ. The laryngeal mask, a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983; 55: Practice Guidelines for management of the difficult airway- an update report by the American Society of Anesthesiologist Task Figura 6. Retiro de la LMA Ambú al finalizar la craniectomía Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98: Wilson W. Trauma: Airway management, ASA Difficult airway algorithm modified for trauma, and five common trauma intubation scenarios. Anesthesiology (Newsletter) 2005;69: Cork RC, Depa RM, Standen JR. Prospective comparison of use of the laryngeal mask and endotracheal tube for ambulatory surgery. Anesth Analg 1994;79: Brain ALJ. The development of the laryngeal mask a brief history of the invention, early clinical studies and experimental work from which the laryngeal mask evolved. Eur J Anaesthesiol 1991; 4: Brimacombe J. The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: meta-analysis. Can J Anaesth 1995; 42: Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. Br J Anaesth 1992; 69: Akhtar TM, Street MK. Risk of aspiration with the laryngeal mask. Br J Anaesth 1994;72: Latorre F. Laryngeal mask airway position and the risk of gastric insufflations. Anaesth Analg 1998;86: Verghese C, Smith TGC, Young E. Prospective survey of the use of the laryngeal mask airway in 2359 patients. Anaesthesia 1993;48: Brimacombe J, Keller C, Fullekrug B, Agro F, Rosenblatt W, Dierdorf S, et al. A multicenter study comparing the ProSeal and Classic laryngeal mask airway in anesthetized, nonparalyzed patients. Anesthesiology 2002;96: Lu PP, Brimacombe J, Yang C, Shyr M. ProSeal versus the classic laryngeal mask airway for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2002;88: Murashima K, Yoshino H, Matsumoto T, Fukutome T. First clinical impressions of ProSeal laryngeal mask. Masui 2002;51: Evans NR, Gardner SV, James M.ProSeal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx. Br J Anaesth 2002;88: Holrieder M, Brimacombe J, Goedecke A, Keller C, Guided insertion of the ProSeal laryngeal mask airway is superior to conventional tracheal intubation by first-month anesthesia residents after brief manikin-only training. Anesth Analg 2006;103: Benumof L. Laringeal mask airway indications and contraindications. Anesthesiology 1992;77: Spiekerman B et al. Airway management in neuroanaesthesia. Can J Anaesth 1996;43: Agarwal A, et al. LMA in neurosurgery. Can J Anaesth 1995;42: McCaul C, Harney D, Ryan M, Ciaran Moran, et al. Airway management in the lateral position: A randomized controlled trial. Anesth Analg 2005;101: Komatsu R, Nagata O, Sessler D,Osaki M, The intubaning laryngeal mask airway facilitates tracheal intubation in the lateral position. Anesth Analg 2004;98: Biswas BK, Agarwal, Bhattacharyya P, Badhani UK, Bhattari B. Intubating laryngeal mask for airway management in lateral decubitus state: comparative study of right and left lateral positions. Br J Anaesth 2005;95: Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. 37

5 22. Ng SY, Teoh WH, Lim Y, Cheong VG. Comparison of the AMBU laryngeal mask and the LMA classic in anaesthetized, spontaneously breathing patients. Anaesth Intensive Care 2007;35: Gernoth C, Jandewerth O, Contzen M, et al. Comparison of two different laryngeal mask models for airway management in patients with immobilization of the cervical spine. Anaesthesist 2006;55: , 24. Francksen H, Bein B, Cavus E, et al. Comparison of LMA unique, Ambu laryngeal mask and soft seal laryngeal mask during routine surgical procedures. Eur J Anaesthesiol 2007;24: Anestesia en México 2008;20(1): 34-38