Seminario 73: Evaluación Ecográfica del Embarazo Múltiple

Transcripción

1 Seminario 73: Evaluación Ecográfica del Embarazo Múltiple Drs. Daniela Pesse Bravo, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villaviencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez A Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Introducción 1% de todos los partos 15% de la mortalidad perinatal Parto prematuro en el 50% de los embarazos gemelares, 88% de los triples (2) Morbilidad materna: Diabetes gestacional, SHE, CIE Morbilidad fetal: RCIU, PP, STFF, TRAP En Chile: u gemelar doble: 1/120 partos u triple: 1/ (2)

3 CONCEPTOS GENERALES INCIDENCIA DE EMBARAZO MÚLTIPLE (Ley De Hellin) (1) u Gemelar 1x 80 embarazos u Triples x 6400 embarazos u Cuádruples x embarazos u Quíntuples x embarazos u Siameses 1x30000 embarazos

4 Embriología Fertilización de dos o mas oocitos (bicigoto, 1/80-90) o división de un huevo fecundado (monocigoto, 1/250) Embarazos bicigotos, mas frecuente en (2): u Raza negra u Mayor edad materna u Multíparas u Antecedentes de embarazo gemelar u Antecedentes familiares u Madres mejor nutridas u Mayor frecuencia coital u Post suspensión de ACO por mas de 6 meses u Grupo sanguíneo A y O u Uso de inductores de ovulación

5 Múltiple triple 1 2 3

6 Cigocidad Embarazo gemelar Monocigótico Bicigótico Bicorial Biamniótico Monocorial Monoamniótico Biamniótico

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9 Importancia clínica de la cigocidad Mayor mortalidad en gemelos monocigotos (2.5 veces) Mortalidad global: 9% bi-bi, 26% mono-bi, 50% mono-mono (2) Prematuridad y bajo peso al nacer, depende del numero de fetos

10 Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Es más precisa en el primer trimestre El conteo ecográfico del nº de sacos gestacionales es un método preciso de predecir la corionicidad entre las 6-10 semanas Bicorionicidad implica biamnionicidad Cuando el embarazo gemelar es monocoriónico y contiene 2 o más embriones se debe esperar visualizar el número de amnios = sacos vitelinos para determinar amnionicidad (3)

11 Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad La cavidad amniótica aumenta su tamaño durante el primer trimestre y hacia la décima semana los dos amnios se yuxtaponen y forman una membrana entre ellos. Los criterios ecográficos para determinar la corionicidad pasan a ser: número de placentas, grosor y numero de capas de la membrana interfetal, sexo del feto

12 Signo lambda o twin peak: presencia de corion en la base de las membranas divisorias. Visualización ideal entre semanas

13 T Lambda

14 Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Bicoriónico - biamniótico u Dos placentas claramente separadas u Fetos con sexo diferente (Dicigotos) u Membrana divisoria gruesa, >2mm ( 2 capas amnióticas y una coriónica )

15 Bicorial-biamniótico

16 Bicorial-biamniótico placenta placenta

17 Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Monocorial biamniótico u u u Una placenta Fetos del mismo sexo Membrana divisoria delgada ( sólo 2 capas de amnios )

18 Monocorial Biamniótico

19 Monocorial Biamniótico

20 Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Monocorial monoamniótico u Una placenta u No se observa membrana u Fetos del mismo sexo

21 Monocorial monoamniótico

22 Complicaciones Perinatales Crecimiento fetal discordante Malformaciones congénitas Sindrome de transfusión feto-fetal Gemelo acárdico Muerte de uno de los gemelos

23 Evaluación del crecimiento fetal Crecimiento discordante ocurre en el 25% de los embarazos múltiples Crecimiento similar a embarazo único en el I y II trimestre, en el III trimestre ocurre un aplanamiento en el crecimiento En promedio un RN de embarazo gemelar pesa 600gr menos que un RN de embarazo único Control ultrasonografico mensual Uso del doppler para predecir discordancias en los pesos (predice en 3,7 semanas con un 84% de sensibilidad) (Degani y cols., 1992; Yamada y cols., 1991)

24 Crecimiento Fetal Discordante Definición (1): Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto mayor Clasificación: u Grado I : Discordancia del peso que varía entre un 15 a 25% u Grado II: Diferencia del peso, mayor a 25%

25 Crecimiento Fetal Discordante Causas: u Masa placentaria desigual u Anormalidades en cordón umbilical u Sindromes genéticos u Sindrome de transfusión feto -fetal u Gemelo acárdico

26 Crecimiento Fetal Discordante Parámetros Ecográficos (1): u DBP > 6mm de diferencia entre ambos fetos u u u CA> 20mm de diferencia entre ambos fetos Fémur >5mm de diferencia entre ambos fetos Estimación de peso >20 % de diferencia entre ambos fetos (el % se calcula a partir del feto mayor) Diferencia de relación S/D doppler de arteria umbilical mayor o igual a 15 %

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30 Malformaciones congénitas y aneuploidias El doble de malformaciones congénitas que la población general (cardiovasculares, gastrointestinales, SNC, musculares) y mas frecuentes en monocigotos u Malformaciones mayores 2.2% & 1% u Malformaciones menores 4.1% & 2.4% Causas: compresión, defectos tempranos en la división del embrión, compromiso vascular secundario a placenta compartida Aneuploidias mas frecuentes especialmente en bicigotos (2)

31 Sindrome de transfusión feto fetal 5-20% de embarazos monocoriales Mortalidad del 80% sin tratamiento (55-80% a las 28 semanas, 100% antes de las 26 semanas) Ocurre por la presencia de anastomosis arteriovenosas placentarias, presentes en el 100% de embarazos monocoriales Solo en algunos se produce el desbalance circulatorio que convierte a un feto en dador y otro en receptor Receptor: feto grande, policitemico, hipervolemia, polihidroamnios Dador: feto pequeño, hipovolemico, anemico, oligohidroamnios (2)

32 Caracteristicas US en STFF Visualizar una sola placenta Gemelos del mismo sexo Sacos amnioóticos de distinto tamaño Pesos discordantes en un % Diferencias significativas de LA en cada saco Diferencias de tamaño de cordón umbilical Diferencia en hemoglobina de mas de 5g/dL Hidrops fetal en uno o ambos fetos Visualización de la anastomosis (doppler color) Stuck twin (2)

33 Clasificación de Quintero (4) Estadio I: diferencia de líquido amniótico entre los fetos, según el criterio ya planteado Estadio II: se suma la discordancia de los tamaños vesicales Estadio III: aparecen alteraciones en el Doppler, referido específicamente a flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical del feto donante y/o flujo ausente o reverso en la contracción atrial del ductus venoso del feto receptor Estadio IV: presencia de hidrops fetal en cualquiera de los dos fetos Estadio V: muerte de uno o ambos fetos

34 Criterios para clasificación (4)

35 Sindrome de perfusión arterial reversa gemelar (TRAP) 1% de los embarazos monocigotos Placenta unica, comunicación anatómica arterio arterial entre los dos gemelares La sangre transfundida desde la arteria umbilical del dador por la arteria umbilical del receptor produce un aumento de presión en la arteria aorta y una perfusión reversa de sangre pobremente oxigenada en el transfundido Finalmente se produce claudicación del corazón, hipoperfusión del hemicuerpo superior y falta de desarrollo de corazón y cabeza (feto acardio-acefalo) Muerte del feto sano en el 50-70% de los casos por hipervolemia e insuficiencia cardiaca (2)

36 Pagos Division incompleta del disco embrionario después del día 13 postfecundación Incidencia 1: a 1: embarazos 70% sexo femenino Diagnóstico: ultrasonografía, que puede complementarse con radiología, resonancia nuclear magnética. Hiperextension de la columna (1,2)

37 Pagos 75% de mortalidad (45% de mortinatos, 30% de muertes las primeras 24 horas de vida) Los tipos más frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos, onfalopagos Importante en la sobrevida es la fusión cardiaca y pulmonar (toracopagos: 90% comparte pericardio, 75% comparte corazón) Onfalopagos: 53% de sobrevida (1,2)

38 Bibliografía 1. Callen, P: Ecografía en obstericia y ginecología, 4º edición. Capítulo 7: Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples. R.A. Barth, H.C.Crowe 2. Oyarzun E et al, Ultrasonografía en obstetricia. Santiago, Chile Bajoria R, Kingdom J. The case for routine determination of chorionicity and zygosity in multiple pregnancy. Prenat Diagn. 1997;17: Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19: