epidemiológico boletín ESPAÑA Semanas: 1 semanal Nota editorial del Boletín Epidemiológico Semanal Intoxicaciones por clenbuterol en España Sumario

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1 Ministerio de Sanidad y Consumo Semanas: boletín epidemiológico ESPAÑA semanal Centro Nacional de Epidemiología del 3/2 al 06/0 de 200 impreso: 5/02/ vol. 9 nº 0/-8 ISSN: Sumario Nota editorial del Boletín Epidemiológico Semanal Intoxicaciones por clenbuterol en España.... Estado de las Enfermedades de Declaración Obligatoria Resultados de la declaración al Sistema de Información Microbiológica Nota editorial del Boletín Epidemiológico Semanal El Boletín Epidemiológico Semanal es el instrumento utilizado por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica para la difusión de los datos de la vigilancia de la salud pública y otros temas de interés procedentes de otras áreas y sistemas de información que conforman esa actividad. Los datos que se publican regularmente en este Boletín sobre las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y la Información Microbiológica (SIM) son definitivos y tardan en aparecer por el gran retraso en la recepción de los mismos en el Centro Nacional de Epidemiología y su posterior edición. Para evitar este retraso, hemos considerado oportuno acelerar el proceso e iniciar la publicación del número del año 200 del Boletín Epidemiológico con datos provisionales. En números posteriores de este mismo volumen, conforme se consolide la información, se publicarán los datos definitivos. Esperando poder ofrecer una información más actual, aun con datos provisionales, pedimos disculpas a los lectores por las molestias que ello pueda ocasionar. No obstante, los datos consolidados seguirán estando disponibles en el Centro Nacional de Epidemiología para aquellas personas que los puedan necesitar. Intoxicaciones por clenbuterol en España G. Hernández Pezzi*, R. García Valriberas*, Isabel Mangas Gallardo*, F. Martínez Navarro*, J. Martín, O. Gonzalez. *Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III. Dirección General de Salud Pública y Consumo, Ministerio de Sanidad y Consumo. Introducción En España se detectó el primer brote de intoxicación por clenbuterol en Asturias en 990 y, de forma retrospectiva, se evidenciaron dos brotes de intoxicaciones semejantes en las provincias de Córdoba y Vizcaya, en 989. Inicialmente se sospechó un mecanismo de transmisión alimentario y se etiquetó el proceso como Síndrome inespecífico. La investigación etiológica se dirigió a la identificación de un tóxico que tuviese las siguientes características: acción mimética inespecífica, rapidez de absorción y termorresistencia, y cuya vía de entrada fuese digestiva. La sospecha se dirigió hacia productos estimuladores de receptores β de uso en zootecnia. Desde entonces hasta la actualidad se han identificado nuevos brotes y casos 2,3,4. El clenbuterol es un fármaco β-agonista con afinidad para receptores β y β 2. Está autorizado su uso como broncodilatador en humanos (tanto en España como en la Comunidad Europea), así como su uso en animales para el tratamiento de afecciones respiratorias y como relajante uterino en el parto. Los efectos anabólicos del clenbuterol sobre la masa muscular y la grasa corporal han favorecido su uso ile- Figura Evolución temporal de los brotes y casos de Clenbuterol. España N.º Brotes Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII. casos brotes N.º Casos

2 Boletín Epidemiológico Semanal 200 vol. 9 nº 0/-8 gal en la alimentación animal. Causa regresión de la grasa corporal, crecimiento de la masa muscular y ganancia de peso, sobre todo en el ganado vacuno joven. Se acumula en el hígado en grandes cantidades y en menor grado en el músculo, por lo que el consumo de las vísceras conlleva mayor riesgo que el de la carne. La intoxicación en humanos se adquiere por ingestión del producto contaminado. Se detecta en orina y sangre de las personas afectadas, dentro de las primeras 48 horas, por Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPCL), así como también en animales y alimentos sospechosos. Este corto período de permanencia de la sustancia en el organismo hace a veces difícil su detección. El valor mínimo que puede detectar la HPCL es de ppb o microg/kg. No hay un valor mínimo en la determinación del clenbuterol que se pueda considerar seguro, y nunca debe existir esta sustancia en el alimento a consumir. Incidencia notificada En España, en el período comprendido entre el año 989 y el 2000, se han declarado 47 brotes y 3 episodios aislados, con un total de 809 casos; el último en 998. Como se puede apreciar en la figura, el año que mayor número de brotes y casos presentó fue 992; desde entonces, la evolución de la tendencia temporal es marcadamente decreciente. Enero es el mes con mayor número de brotes (2) y de casos (452) notificados a lo largo del periodo estudiado (tabla ). En cuanto a distribución geográfica, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica ha detectado intoxicaciones de la misma naturaleza en todas las Comunidades Autónomas, a excepción de Canarias, Galicia y Ceuta, que no han notificado ningún caso (figura 2). De los 47 brotes declarados, 6 (34 % del total) ocurrieron en Cataluña y País Vasco. Hay tres brotes que superan los 60 casos: uno en Madrid con 55 casos (en 994), otro en Baleares con 40 casos (en 992) y otro en Cataluña con 3 casos (en 992). El cuadro clínico observado en la mayoría de los casos estudiados se presentó tras la ingesta de un alimento sospechoso (frecuentemente hígado vacuno), con un comienzo brusco, después de un período de latencia entre 30 minutos y 6 horas (con una media de dos horas). La sintomatología más frecuente incluía temblores fácilmente objetivables, palpitaciones y taquicardia acompañados frecuentemente de nerviosismo, cefalea y mialgias, con una duración media de 40 horas, aunque llegó a alcanzar un máximo de 6 días 2,5. También se observaron hipokaliemias e hiperglucemias, transitorias. En algún caso se produjeron arritmias como fibrilación auricular o hipertensión arterial 6. No se ha registrado ninguna defunción ni complicación grave por esta causa. El alimento implicado en la mayoría de los brotes y en el 70% de los casos (568) fue el hígado de ternera (tabla ). Menos frecuente fue su presentación tras la ingestión de otros productos vacunos como carne (3 brotes) y riñones ( brote). También se comunicaron 8 brotes, con 85 casos, no relacionados con el consumo 2 de productos vacunos, como los procedentes de cordero (hígado y carne, con 4 y brote respectivamente), de cerdo (lomo, con brote), de canela ( brote con 59 casos) y de pan ( brote con 4 casos). Estos dos últimos alimentos fueron contaminados de forma accidental. En brote (de 4 casos) y un caso aislado no consta el alimento implicado. El diagnóstico de los primeros brotes se hizo de forma clínica, pues los clínicos desconocían el procedimiento a seguir y las escasas muestras obtenidas se recogieron tardiamente. No se detectó clenbuterol en un total de 7 brotes, pues no se realizaron análisis de confirmación de laboratorio o no constan en el alimento o en los afectados (tabla ). Los brotes se han presentado con un patrón de afectación de pequeños núcleos familiares, debido a la forma de distribución y consumo del alimento. Medidas adoptadas Para conseguir detectar los casos, además de la alerta sanitaria inicial en primavera de 990, se realizó una amplia difusión de las características de presentación Figura 2 Intoxicaciones por Clenbuterol. España Canarias 0 Canarias Ceuta 0 N.º de brotes 4 66 Ceuta N.º de casos Melilla Melilla Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII

3 200 vol. 9 nº 0/-8 Boletín Epidemiológico Semanal Tabla Brotes y casos de intoxicación por clenbuterol. España Año Inicio de síntomas Autonomía Provincia Casos Alimento Personas Resultados analíticos Alimento Andalucía Córdoba 3 Hígado ternera NR NR País Vasco Vizcaya 3 Hígado ternera NR NR Asturias Asturias 32 Hígado ternera NR NR Castilla y León León 6 Hígado ternera NR positivo Madrid Madrid 59 Hígado ternera NR positivo Cataluña Barcelona 2 Hígado ternera NR NR Extremadura Cáceres Hígado ternera NR NR Castilla-La Mancha Toledo 5 Hígado ternera NR NR Andalucía Jaén 4 Hígado ternera positivo NR C. Valenciana Valencia 2 Hígado ternera NC positivo La Rioja La Rioja 3 Hígado ternera NR NC -2-9 Aragón Huesca 59 Canela NC positivo Cataluña Barcelona 3 Hígado ternera positivo positivo País Vasco Vizcaya Hígado ternera NC NC País Vasco Guipúzcoa 8 Hígado ternera positivo positivo País Vasco Vizcaya 4 Hígado ternera NR NR Baleares Mallorca 40 Carne Vacuno positivo positivo C. Valenciana Alicante 4 Hígado ternera positivo positivo C. Valenciana Alicante 2 Hígado ternera positivo NC País Vasco Álava 5 Hígado ternera NC NC Baleares Mallorca 4 NC NC NC Murcia Murcia 6 Carne Vacuno negativo positivo C. Valenciana Alicante 3 Carne Vacuno NR positivo Andalucía Huelva 6 Hígado ternera NC NC Madrid Madrid NC NC NC Cantabria Santander 3 Hígado ternera positivo NC Cataluña Barcelona 4 Hígado ternera NC NC Asturias Avilés 5 Hígado ternera positivo positivo Andalucía Sevilla 3 Hígado ternera NR positivo País Vasco Alava 4 Hígado ternera NR positivo País Vasco Alava 3 Hígado ternera positivo positivo Cataluña Barcelona 4 Hígado ternera NR positivo Cataluña Barcelona 3 Hígado ternera positivo NR Melilla Melilla Hígado ternera NR NR País Vasco Vizcaya 2 Hígado ternera positivo positivo Madrid Madrid 55 Hígado ternera positivo positivo Cataluña Lérida 2 Riñones ternera positivo NR Navarra Navarra 2 Hígado ternera positivo positivo Castilla y León Valladolid 3 Hígado cordero positivo positivo Castilla-La Mancha Albacete 2 Hígado cordero positivo positivo Cataluña Barcelona 2 Lomo de Cerdo positivo NR Castilla y León Valladolid 3 Hígado cordero positivo NR Castilla y León Valladolid 3 Hígado cordero NR NC Madrid Madrid 5 Hígado cordero positivo positivo Castilla-La Mancha Toledo 5 Hígado cordero positivo positivo Castilla-La Mancha Ciudad Real 5 Hígado cordero NC NC Cataluña Tarragona 4 Pan positivo positivo Castilla y León Valladolid 7 Carne cordero NC positivo Asturias Asturias 9 Hígado ternera positivo NC C. Valenciana Alicante 4 Hígado ternera positivo NC NR= no realizado NC= no consta Datos a Enero 200 Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII 3

4 Boletín Epidemiológico Semanal 200 vol. 9 nº 0/-8 de este tipo de intoxicación a sanitarios, especialmente a médicos clínicos, epidemiólogos y veterinarios, de todo el territorio nacional, así como a la población general. En la investigación de los brotes fue determinante la coordinación entre todas las comunidades autónomas y los servicios centrales, así como entre epidemiólogos, veterinarios y toxicólogos. De esta colaboración surgió un protocolo normalizado de actuación del que destaca: 4 Indicaciones para la investigación epidemiológica, que incluían la definición de caso y un formato estándar de recogida de datos. Indicaciones para la investigación veterinaria, insistiendo en la importancia de establecer una relación exhaustiva de proveedores del alimento sospechoso, estudio de la red de distribución, de la procedencia del animal, inspección en las ganaderías de origen, así como investigación y toma de muestras de los animales e inmovilización cautelar de los mismos, si procedía. Procedimientos para la toma y envío de muestras. Los dos laboratorios de referencia especializados son el Centro Nacional de Alimentación y el Instituto Nacional de Toxicología. La instauración del plan de sospechoso, por parte de los veterinarios oficiales, está basado en el control, día a día, de las granjas animales vivos y sacrificados (mediante la inspección ante y post-mortem en mataderos). El uso de kits de diagnóstico rápido, utilizando el ojo como órgano de elección, da un margen de seguridad importante, ya que es un órgano de máxima acumulación y de lenta liberación, de tal forma que la ausencia de residuos en ojo ofrece un elevado nivel de garantía de ausencia en el resto de los tejidos. Las medidas legislativas que surgieron en relación con este tipo de intoxicación han sido las siguientes: ) Inclusión de los β-agonistas en general y del clenbuterol en particular en el Plan Nacional de Investigación de Residuos en Animales Vivos y Carnes Frescas contemplado en el Real Decreto 262/989, de 20 de noviembre. 2) Aplicación de las Directivas Europeas 96/22/CE y 96/23/CE, incorporadas al Derecho Nacional mediante los Reales Decretos 373/997 y 749/998, que impulsan el control y la investigación de los β-agonistas. Destaca la prohibición del uso de los β-agonistas en los animales cuyas carnes y productos se destinen al consumo humano (salvo en ciertos procesos definidos específicamente). Se incluyen también en estas normativas las obligaciones específicas de ganaderos y veterinarios con respecto al establecimiento de registros de tratamientos con los medicamentos veterinarios utilizados, la responsabilidad de ganaderos y representantes de mataderos, la posibilidad de utilización de cualquier tipo de matriz, usándose en el caso de los β-agonistas el pelo por su acumulación y la aplicación de medidas más drásticas en el caso de aparición de resultados positivos en granjas. 3) Ampliación del Código Penal, tipificando el uso del clenbuterol en los animales cuyas carnes o productos se destinen al consumo humano, como delito contra la salud pública. Los sanitarios han colaborado estrechamente con la Policía Judicial, especialmente en acciones de desmantelamiento de redes de distribución de sustancias prohibidas, complementada con labores divulgativas e informativas. Tras la detección del brote de Asturias, en 990, se pusieron en marcha una serie de actuaciones coordinadas para centrar la investigación de cada brote, dirigidas especialmente a identificar el riesgo mediante el estudio de la procedencia del alimento. La forma de presentación de las intoxicaciones por clenbuterol, expresada anteriormente, ha sido ampliamente difundida a sanitarios y población general. Por ese motivo, se considera que la no detección de casos, ni brotes, desde 998 no parece estar ligada a una infradeclaración al sistema de los mismos. En cambio, la disminución de brotes e intoxicaciones e incluso su desaparición en estos dos últimos años sí podría estar asociada a la adopción de una serie de medidas para el control y prevención del uso ilegal del clenbuterol, adoptadas a raíz del mayor conocimiento de este riesgo alimentario. Bibliografía:. Martínez Navarro JF. Food Poisoning related to consumption of illicit B-agonist in liver. The Lancet 990; 336:3. 2. Centro Nacional de Epidemiología. Intoxicación relacionada con el consumo de hígado. España 990. Bol Epidemiol Sem 990; 859: Centro Nacional de Epidemiología. Intoxicación alimentaria relacionada con consumo de hígado o carne. España. Año 992. Bol Epidemiol Sem 99; 923: Centro Nacional de Epidemiología. Intoxicación alimentaria relacionada con clenbuterol. España Bol Epidemiolol Sem 993; 2: Salleras L, Domínguez A, Mata E, Taberner JL, Moro I, Salva P. Epidemiologic study of an outbreak of clenbuterol poisoning in Catalonia, Spain. Public Health Rep 995; 0: Bilbao Garay J,. Hoyo Jiménez JF, López Jiménez M, Vinuesa Sebastián M. et al. Intoxicación por Clenbuterol. Datos clínicos y analíticos en un brote en Móstoles. Madrid. Rev Clin Esp 997; 97:92-95.

5 200 vol. 9 nº 0/-8 Boletín Epidemiológico Semanal SITUACIÓN GENERAL. ESTADO DE LAS ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA EN LA SEMANA QUE TERMINÓ EL 6 DE ENERO DE 200 CÓDIGO CASOS DECLARADOS ACUMULACIÓN MEDIANA ÍNDICE EPIDÉMICO OMS Sem. 0 DE CASOS () ENFERMEDADES 9 REV Sem. 0 Acum. casos Sem. 0 Acum. casos Enfermedades de transmisión alimentaria Botulismo Cólera Disentería ,00 0,00 F. tifoidea y paratifoidea ,00 0,00 Triquinosis Enfermedades de transmisión respiratoria Enfermedad Meningocócica ,3 0,3 Gripe ,2 0,2 Legionelosis Meningitis tuberculosa 03.0, Tuberculosis respiratoria ,48 0,48 Varicela ,03,03 Enfermedades de transmisión sexual Infección gonocócica 098.0, ,20 0,20 Sífilis ,80 0,80 Enfermedades prevenibles por inmunización Difteria Parotiditis ,74,74 Poliomielitis Rubéola ,8 0,8 Sarampión ,43 0,43 Tétanos Tos Ferina ,00 0,00 Hepatitis víricas Hepatitis A 070.0, Hepatitis B 070.2, Otras hepatitis víricas Zoonosis Brucelosis ,47 0,47 Rabia Enfermedades importadas Fiebre amarilla Paludismo Peste Tifus exantemático Enfermedades declaradas sistemas especiales Lepra Rubéola congénita Sífilis congénita Tétanos neonatal COMENTARIO GENERAL Durante la presente semana las siguientes rúbricas han presentado: * Un I.E. superior o igual a,25: Parotiditis (,74). * Un I.E. inferior o igual a 0,75: Disentería (0,00). F. tifoidea y paratifoidea (0,00). Enfermedad Meningocócica (0,3). Gripe (0,2). Tuberculosis respiratoria (0,48). Infección gonocócica (0,20). Rubéola (0,8). Sarampión (0,43). Tos Ferina (0,00). Brucelosis (0,47). * Las restantes rúbricas han presentado una incidencia normal Hay que destacar 5 caso(s) de paludismo importado(s) () Índice epidémico para una enfermedad dada es la razón entre los casos presentados en la semana correspondiente (o los casos acumulados hasta dicha semana si se trata de I.E. acumulado) y los casos que se esperan o preven (mediana del quinquenio anterior) para la misma semana. Si el valor del índice se encuentra entre 0,76 y,24 la incidencia se considera normal, si es menor o igual a 0,75 incidencia baja, si es mayor o igual a,25 incidencia alta. En enfermedades de baja incidencia este índice no es de utilidad dado que pequeñas oscilaciones en el número de casos producen grandes variaciones en dicho índice. 5

6 Boletín Epidemiológico Semanal 200 vol. 9 nº 0/-8 ESTADO DE LAS ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS EN LA SEMANA 0 DE 200 ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES CANARIAS CANTABRIA C-MANCHA C-LEON CATALUÑA C.VALEN. EXTREMAD. GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA P. VASCO RIOJA CEUTA MELILLA ENFERMEDADES Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Casos Botulismo Cólera Disentería F. tifoidea y paratifoidea Triquinosis Enfer. Meningocócica Gripe Legionelosis Meningitis tuberculosa Tuberculosis respiratoria Varicela Infección gonocócica Sífilis Difteria Parotiditis Poliomielitis Rubéola Sarampión Tétanos Tos Ferina Hepatitis A Hepatitis B Otras hepatitis víricas Brucelosis Rabia Fiebre amarilla Paludismo Peste Tifus exantemático Lepra Rubéola congénita Sífilis congénita Tétanos neonatal

7 200 vol. 9 nº 0/-8 Boletín Epidemiológico Semanal RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES IDENTIFICACIONES BACTERIANAS AL SISTEMA DE INFORMACIÓN MICROBIOLÓGICA EN LA SEMANA 0 QUE TERMINÓ EL 06 DE ENERO DE 200 EN LA SEMANA 0 LA SEMANA 0 ENFERMEDAD/AGENTE Bacteriemias A.baumanni -B.fragilis 0 0 -C.perfringens 0 0 -E.cloacae E.coli E.faecalis K.pneumoniae 0 0 -P.aeruginosa S.agalactiae S.aureus S.epidermidis S.marcescens 0 0 -S.pneumoniae 6 6 -S.pyogenes Staphylococcus coag Otras EN LA SEMANA 0 LA SEMANA 0 ENFERMEDAD/AGENTE G.E.A.: otras bacterias A.caviae A.hydrophila A.sobria C.coli C.jejuni Campylobacter sp Y.enterocolitica Y.enterocolitica ser Infecciones respiratorias E.coli 0 0 -H.influenzae 0 0 -M.pneumoniae 3 3 -S.aureus 0 0 -S.epidermidis S.pneumoniae S.pyogenes E.T.S.: Gonococia N.gonorrhoeae E.T.S.: Sifilis T.pallidum E.T.S.: otras 2 2 -C.trachomatis 2 2 Fiebre Q 0 0 -C.burnetii 0 0 G.E.A.: Salmonelosis S.enteritidis S.typhimurium Salmonella gr.b Salmonella gr.c -Salmonella gr.c -Salmonella gr.c Salmonella gr.d Salmonella gr.e 0 0 -Salmonella sp. 2 2.Otras 0 0 Infección meningocócica 2 2 -N.meningitidis 0 0 -N.meningitidis gr.b N.meningitidis gr.c Otras 0 0 Legionelosis 2 2 -L.pneumophila 2 2 Mening.no meningocócicas H.influenzae b 0 0 -S.pneumoniae 0 0 Micobacterias M.tuberculosis Micobacterias atípicas M.gordonae 0 0 -M.kansasii Otras 0 0 Micobacterias sp 0 0 -Mycobacterium sp. 0 0 N.º DE LABORATORIOS DECLARANTES

8 Boletín Epidemiológico Semanal 200 vol. 9 nº 0/-8 RESULTADOS DE LAS PRINCIPALES IDENTIFICACIONES DE VIRUS, PARÁSITOS Y HONGOS AL SISTEMA DE INFORMACIÓN MICROBIOLÓGICA EN LA SEMANA 0 QUE TERMINÓ EL 06 DE ENERO DE 200 EN LA SEMANA 0 LA SEMANA 0 VIRUS Adenovirus Citomegalovirus Coxsackie B 0 0 Enterovirus Epstein-Barr Gripe A 3 3 Gripe B Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Herpes simple Herpes simple tipo Herpes simple tipo Parainfluenza 0 0 Parainfluenza Parotiditis Parvovirus B Respiratorio Sincitial Rotavirus Otros N.º DE LABORATORIOS DECLARANTES EN LA SEMANA 0 LA SEMANA 0 MICOSIS Cutáneas y Subcutáneas Candida albicans 0 0 -Candida parapsilosis Microsporum canis -Trichophyt.mentagrophytes Trichophyton rubrum.otras Mucosas Aspergillus fumigatus 0 0 -Candida parapsilosis Candida sp. 0 0.Otras 0 0 Sistémicas 2 2 -Candida albicans 0 0 -Candida parapsilosis 0 0.Otras 0 0 N.º DE LABORATORIOS DECLARANTES EN LA SEMANA 0 LA SEMANA 0 PARÁSITOS Ascaris lumbricoides 2 2 Blastocystis hominis Enterobius vermicularis Giardia lamblia Leishmania sp 0 0 Plasmodium falciparum 2 2 Plasmodium vivax 3 3 Taenia sp. 0 0 Toxoplasma gondii 2 2 Trichomonas vaginalis Trichuris trichiura 0 0 Otros 0 0 N.º DE LABORATORIOS DECLARANTES Una copia del Boletín Epidemiológico Semanal está disponible en formato electrónico en la dirección 8 La suscripción del Boletín Epidemiolótico Semanal es gratuita. Solicitudes: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. C/. Sinesio Delgado, Madrid - España NIPO: Depósito Legal: M Imprime: Rumagraf, S.A. O.T