CAPITULO VI. Crisis febriles

Transcripción

1 CAPITULO VI Crisis febriles Las crisis febriles (CF) es una entidad clínica bien reconocida en niños. De hecho, constituyen una emergencia de observación frecuente. En la clasificación de la ILAE (1989) se categorizó a las CF entre las crisis relacionadas a una situación. El propósito de esta revisión es de actualizar los conceptos sobre CF en niños, para facilitar la comprensión del cuadro clínico en la práctica diaria. Definición. Las CF son eventos súbitos y paroxísticos de CC, que se presentan en niños de 6 meses a 5 años de edad y es debido predominantemente a una susceptibilidad genética benigna para crisis precipitadas por fiebre de al menos 38 C, sin evidencia de infección intracreaneal u otra causa desencadenante. Las CF deben ser diferenciadas de la epilepsia, que se caracteriza por crisis no febriles recurrentes. Epidemiología. Las CF son el tipo de CC más común en la edad pediátrica; se estima que entre el 2 al 5% de la población infantil, especialmente entre los 6 meses y los 5 años de edad, sufren al menos una crisis febril. Los niños (60%) son un poco más afectados que las niñas. La prevalencia es de aproximadamente el 3%, pero puede ser más alta en algunos grupos étnicos (ej: Japón 7%). Manifestaciones clínicas. La edad promedio de presentación es entre los 18 y 22 meses de vida. El primer episodio ocurre antes de los 3 años de edad en 75% de los pacientes y solo 4% antes de los 6 meses de vida. Las crisis son generalmente breves y a menudo CTCG, pero pueden ser tónicas, clónicas o atónicas. El 80% de los niños afectados presentan un solo episodio convulsivo en el mismo cuadro febril y menos del 16% tienen más de un episodio en 24 horas. Habitualmente aparecen en la etapa inicial de la enfermedad, 75% de los casos dentro de las primeras 4 a 6 horas de la primera alza térmica y muchas veces son la primera manifestación. La temperatura corporal que se ha aceptado para fiebre es de 38 C (otros prefieren 38.5 C) de temperatura rectal. 48

2 En relación a las implicaciones pronosticas y la manera de abordar estos eventos, las CF se han dividido en simples y complejas, como se aprecia en el Cuadro 1. Como se observa en el Cuadro 1, la CF simple es la más frecuente (90% de los casos), y la compleja (10% de los casos), esta última exige un mayor estudio ya que puede indicar una posible causa orgánica de la CF. Cuadro 1. Crisis febriles simples y complejas. Crisis Simple Compleja Inicio CG (frecuente CTCG) CP Duración <15 minutos >15 minutos Término Breve período de Fenómeno confusión, letargo o prolongado Frecuencia ambos Una crisis en 24 hrs. Solo una crisis, por episodio febril. postictal >1 crisis en 24hrs. >1 crisis por episodio febril. Porcentaje 90% 10% Exploración Normal Déficit neurológico Edad de presencia 6 meses a 5 años <6 meses o > 5 años. Fisiopatología. Estudios clínicos y experimentales han demostrado que el cerebro inmaduro presenta mayor susceptibilidad a convulsionar. Existiría un bajo umbral convulsivante debido a la combinación de una excitabilidad aumentada e inhibición disminuida, además de diferencias maduracionales de los circuitos subcorticales. El bajo umbral para presentar crisis de la corteza cerebral en desarrollo, la mayor predisposición de los niños a infecciones y el componente genético, son factores que se combinan y explican en gran parte el porqué de las CF. Las CF principalmente pueden encontrarse con rasgos familiares, demostrando con ello que principalmente los factores genéticos pueden jugar un papel especial en el desarrollo de esta entidad. Se han logrado identificar, y mapear inclusive, los locus genéticos que determinan una susceptibilidad elevada para algunos pacientes. Se han identificado seis locus diferentes: en el cromosoma 8q13-q21 (FEB1), en el 19p (FEB2), en el 2q23-q24 (FEB3), en el 5q14-q15 (FEB4), en el 6q22-q24 (FEB5), y en el 18p11 (FEB6). 49

3 Por otro lado, se ha encontrado que el polimorfismo del antagonista del receptor de interleucina I (IL-Ra), especialmente si se encuentra el alelo I, se asocia con una susceptibilidad incrementada para las CF. Las células de los niños susceptibles de padecer CF pueden producir más citoquinas proinflamatorias o alternativamente, niveles elevados de citoquinas antiinflamatorias como un mecanismo de defensa en contra de las convulsiones. Las citoquinas proinflamatorias, incluyendo la interleucina 1b (IL-1b), se reconocen como moduladores de los efectos de los neurotransmisores neurotóxicos. Algunos polimorfismos de las citoquinas pueden encontrarse relacionados con CF, incluyendo IL-1a, IL-1b y el polimorfismo del gen IL-Ra. Estas citoquinas son producidas por los monocitos periféricos y también por los astrocitos y células gliales dentro del SNC y debido a que las citoquinas de las células mononucleares de la sangre periférica pueden cruzar la BHE y de esta manera involucrarse en la patogénesis de la fiebre. La respuesta a la IL-1 por parte de células mononucleares sensibilizadas puede tener papel importante en el desarrollo de las CF. Durante la fase aguda de las CF, los pacientes tienen niveles plasmáticos incrementados significativamente de IL-1b, que pueden ser responsables para la patogénesis de las CF. Etiología. Cualquier enfermedad o factor ambiental que eleve la temperatura corporal en un niño, podría provocar una CF, pero lo más frecuente son las desencadenadas por infecciones de la vía respiratoria (57%), le siguen las gastrointestinales, gripes, inmunizaciones y las infecciones del tracto urinario. Se ha estimado que los agentes etiológicos infecciosos mayormente implicados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y Salmonella enteritidis. Diagnóstico. Interrogatorio detallado. En general una revisión cuidadosa de la historia clínica provee datos para pensar en CF y descartar trastornos subyacentes. Las CF se distinguen fácilmente de otros tipos de movimientos involuntarios que ocurren en niños enfermos. Identificar el proceso febril. Exploración física rigurosa del niño, con especial atención a la clínica neurológica. La fiebre habitualmente está provocada por las mismas infecciones que se padecen frecuentemente a esta edad (procesos virales de vías altas, otitis, neumonías, gastroenteritis). 50

4 Los exámenes complementarios no están indicados de forma rutinaria, salvo que el proceso causal lo indique. Se recomienda determinar la glucemia cuando el período postcrítico es prolongado, así como los niveles de Na +, ya que se ha relacionado la hiponatremia como causa de algunas CF recurrentes. Estudios de imagen como TC o IRM no suelen estar indicados rutinaria, salvo que la clínica lo indique en algunos casos. El EEG (preferentemente 48 horas después del evento) puede poner de manifiesto alteraciones paroxísticas pero no está indicada su realización, ya que puede llevar a confusiones diagnósticas y no tiene ningún valor pronóstico en cuanto al desarrollo de epilepsia, es indicado sólo en pacientes con CF compleja. Diagnóstico diferencial. El principal diagnóstico diferencial y quizá con más, el más importante, es la neuroinfección, procesos sépticos sistémicos en aquellos pacientes cuyos datos clínicos y de laboratorio así lo sugieran, procesos ocupantes, trastornos del metabolismo. El examen físico debe descartar signos de meningitis o encefalitis (signos meníngeos, fontanela abombada, irritabilidad exagerada y alteración de la conciencia) y los signos focales como paresia, anisocoria, alteración de nervios craneales, etc. Es importante recordar que los signos meníngeos pueden estar ausentes en los menores de 12 o 18 meses, que la meningitis puede estar parcialmente tratada si está tomando antibióticos y que el hallazgo de un foco infeccioso (otitis por ejemplo) no descarta una meningitis. Ante la duda debe valorarse PL a: 1.-Menores de 18 meses de edad. 2.-Apariencia anormal o alteración del estado de conciencia después del estado postictal. 3.-Cualquier signo físico de afectación meníngea. 4.-Cualquier convulsión compleja. 5.-Recuperación lenta del estado mental después del período postictal. 6.-Pre-tratamiento con antibióticos. Tratamiento. Control de crisis. En el período agudo, el tratamiento farmacológico es el mismo de cualquier convulsión, independiente de su etiología. En caso de que el paciente llegue convulsionando al servicio de urgencias, se indica oxigenoterapia, una vía venosa permeable y uso de AE de acción rápida, como las BZD. 51

5 El DZP IV o rectal a dosis de 0.3 a 0.5mg/kg. o el LZP IV 0.05 mg/kg., son adecuados, teniendo éste último la ventaja de producir menos depresión respiratoria y un tiempo de acción más prolongada. Recientemente, se están realizando ensayos con MDL intranasal, bucal o IM con buenos resultados en cuanto a eficacia y seguridad del fármaco. No obstante, aún se requiere de estudios más amplios. Tratamiento profiláctico. En la primera CF no está indicado el tratamiento profiláctico y se recomienda el DZP rectal en caso de recurrencia. Sin embargo, cuando las CF son de larga duración, con claro carácter parcial, recurrentes, en niños menores de 12 meses, gran ansiedad familiar o condiciones sociales desfavorables (accesibilidad a un centro médico) puede estar indicado un tratamiento profiláctico que evita las recurrencias, teniendo en cuenta que no existe ningún dato que demuestre que estos tratamientos sean eficaces para prevenir el desarrollo de una epilepsia. Se proponen dos tipos de profilaxis: 1.-Continua. Tratamiento mantenido durante meses desde la última CF. Indicado en familias con gran nivel de ansiedad, condiciones sociogeográficas desfavorables o cuando la CF precede a la aparición de la fiebre. El tratamiento de elección es el VPA VO a dosis de mg/kg/día en 2 ó 3 tomas (hasta alcanzar niveles de μg/ml). Como alternativa, se utiliza PB VO a dosis de 3,5-5 mg/kg/día, inicialmente en 2 dosis, para pasar después de 15 días a una sola toma de preferencia nocturna. 2.-Discontinua. Indicada en familias con buena comprensión y baja ansiedad. Se realiza con DZP rectal a dosis de 0,25-0,5 mg/kg/12 horas desde el inicio del proceso febril hasta el tercer día del mismo, o antes si ha cedido la fiebre. Efectos adversos: adormecimiento, letargo y ataxia, que se atenúan descendiendo la dosis. Pronóstico. Riesgo de recurrencia. El riesgo de una primera CF es de aproximadamente el 30% en pacientes con 2 ó más de los siguientes factores: 1.-Un familiar de primero o segundo grado con CF 2.-Retraso en el egreso neonatal por más de 28 días de vida 3.-Antecedentes familiares de retraso en el desarrollo 4.-Manejo por asistentes (niñeras o guarderías) 52

6 Las CF recurren con mayor frecuencia hasta en pacientes con una edad menor a 18 meses (33%) incrementándose considerablemente este riesgo si: 1.-La edad de inicio de las CF es menor a 12 meses 2.-Con un historial positivo para epilepsia o CF en familiares de primer grado 3.-Déficit neurológico 4.-Varios episodios febriles y que debuten como una CF compleja, correlacionándose inversamente la duración e intensidad del episodio febril con el riesgo de recurrencia (si éste dura menos de una hora, el riesgo de recurrencia desde 44%; de 1 a 24 horas, 23%, y más de 24 horas, 13%). Factores de riesgo para el desarrollo de Epilepsia. La posibilidad de presentar epilepsia en los niños que han tenido CF, es levemente más alta que la población general, siendo del orden del 2% al 7%. Algunos autores han observado que el riesgo de epilepsia en las CF complejas es proporcional al número de características presentadas. Así, si tienen los 3 signos: CP, prolongada y recurrente en 24horas, el riesgo alcanza el 49%. Además de los siguientes factores predictivos: 1.-Déficit neurológico o retraso en el desarrollo antes de la primera CF 2.-Una historia familiar de crisis no febriles Existen experiencias que asocian las CF a la aparición posterior de CPC, sin embargo un pequeño porcentaje de pacientes con CF las presentan. Por otra parte, trabajos muestran que hasta un 67% de los pacientes con CPC que involucran la epilepsia del lóbulo temporal, tienen antecedentes de CF, generalmente de tipo complejo. La EMT, la causa más frecuente de epilepsia del lóbulo temporal en adultos se discute si es causa o consecuencia de CF. Habría 3 posibilidades: 1.-Los pacientes nacen con cerebros normales y las CF causarían EMT. 2.-Los pacientes nacen con ETM y por esto, presentarían susceptibilidad aumentada a CF y crisis epilépticas. 3.-Pacientes nacerían con anormalidades hipocampales que serían agravadas por las CF prolongadas. Estudios recientes evidencian que la patología hipocampal preexistente sería responsable de las CF focales y prolongadas, además de hacer al cerebro más sensible al daño inducido por las crisis. Información a los padres. Un asesoramiento paterno informado y responsable es la mayor contribución que puede hacer el médico al cuidado de los niños con CF. Hay que aclarar a los padres que aunque el cuadro clínico puede provocar pánico inicial y ansiedad posterior, una CF no es una epilepsia, sino un proceso benigno que afecta a 3-4 de cada 100 niños por debajo de los 5 años de edad, que la mayoría de las veces 53

7 es una crisis única, que no suele dejar secuelas neurológicas, y en las que la mortalidad es nula. Es conveniente enseñar a los padres, niñeras y otros cuidadores la forma de combatir los cuadros febriles, la forma de actuar ante una crisis y el modo de solicitar asistencia médica si una crisis no cede. Hay que prevenirles del riesgo de una recidiva de las CF y la posibilidad de que aparezcan entre los hermanos. Epilepsia generalizada con CF plus (EGCF +) En 1997 Scheffer & Berkovic realizan una detallada investigación en un amplio grupo familiar de más de 2,000 componentes y definen la existencia de un nuevo fenotipo epiléptico que denominan "Epilepsia generalizada con CF plus" ( EGCF +), consistente en la presencia de CF en la infancia, que se continúan con CTCG no siempre asociadas a fiebre por encima de los seis años de edad, cediendo usualmente todo ello al superar la adolescencia. El fenotipo completo de esté síndrome conlleva la presencia conjunta de otro tipo crisis, definiendo finalmente varios subgrupos, siendo conocidas las asociaciones con crisis de ausencia (CF+ con ausencias), con crisis mioclónicas (CF+ con crisis mioclónicas) y con crisis atónicas (CF+ con crisis atónicas) y epilepsia mioclónico-astática, añadiendo posteriormente un grupo más con CPC (CF+ con CPC). En éste nuevo síndrome epiléptico se acepta la existencia de una heterogeneidad genética, sugiriéndose una herencia autosómica dominante con alta penetrancia, que puede ser modificada por otros genes, lo que condicionaría la posibilidad de varios fenotipos. EGCF+ se ha asociado a mutaciones en cuatro genes. Tres de ellos codifican subunidades del canal de Na +, (SNC1A la subunidad -1, SNC1B la subunidad -1 y SCN2A la subunidad -2) y uno la subunidad 2 del receptor de GABA A (GABRG2). La localización cromosómica hasta el momento es la siguiente: 1- EGCF + 1 con mutación de SCN1B Cromosoma 19q EGCF + 2 con mutación de SCN1A Cromosoma 2q24 3- EGCF + 3 con defectos de receptor de GABAA Cromosoma 5q34 4- EGCF + 4 con mutación de SCN2A Desconocido Por otra parte en muchas familias con EGCF+ no se han encontrado mutaciones en estos genes, lo que sugiere que existen otros genes implicados en la patogenia de EGCF+. Posiblemente al publicar esta información estén saliendo nueva información sobre más aspectos genéticos. Por otro lado, debido al hecho de que en algunas presentaciones clínicas de estos fenotipos se llegan a presentar CP, puede ser inapropiado hablar de EGCF+ y existe la propuesta de una nueva nomenclatura como Epilepsia Autonómica Dominante con CF Plus, sin embargo esto aún no es definitivo. Los hallazgos electroencefalográficos en el síndrome EGCF+ son habitualmente las descargas de punta-onda o polipunta onda de 3Hz. La morfología de estas descargas es más irregular y asimétrica que en la epilepsia ausencia de la infancia y juvenil y que en la EMJ. 54

8 El diagnóstico de este síndrome debe reposar sobre los aspectos cronológicos (duración de las CF superior a 6 años), historia familiar de fenotipos similares, pronóstico no tan bueno como en las CF y ausencia dentro de los fenotipos familiares en general de síndrome epilépticos graves; asimismo, debe recordarse que, probablemente, el fenotipo más frecuente dentro del síndrome son las CF típicas que acaecen entre los 3 meses y los 6 años de edad como única manifestación clínica. El curso de la enfermedad y respuesta al tratamiento AE muestra una importante variación familiar. En algunos casos hay afección intelectual y cuando es necesario realizar los estudios de neuroimagen, estos son normales. En algunos casos las crisis sin fiebre ocurren esporádicamente y desaparecen después de algunos años con el transcurso del tiempo; en otros casos la epilepsia puede ser severa. Por lo tanto puede haber manejos con monoterapia y otros miembros de la familia presentar fármaco-resistencia. Los medicamentos como VPA o LTG son útiles. 55