Denominándose Restricción del crecimiento intrauterino al fallo del feto en alcanzar su potencial intrínseco de crecimiento.

Transcripción

1 RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO. La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional expresada en percentiles, refleja la calidad del crecimiento fetal y constituye un criterio para definir las alteraciones de éste. EL CRECIMIENTO FETAL NORMAL DEPENDE DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO PREDETERMINADO GENETICAMENTE Y MODULADO POR FACTORES: FETALES PLACENTARIOS MATERNOS EXTERNOS Denominándose Restricción del crecimiento intrauterino al fallo del feto en alcanzar su potencial intrínseco de crecimiento. Se considera que existe una restricción del crecimiento intrauterino cuando existe un déficit general del crecimiento fetal, siendo el peso de éste inferior al 10º percentil. Las enfermedades maternas y fetales, las patologias placentarias primarias y los factores extrínsecos podrian interferir con la eficacia de los nutrientes y disminuir el intercambio, dando como resultado una restricción del crecimiento. Su incidencia varía, según el criterio de diversos autores: Incidencia de la RCIU APLICANDO EL PERCENTILO 10 DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL 3-7% 5% A TERMINO 4-8% 1,5% POST-TERMINO 6-30% 1% PRETERMINO Factores de riesgo: Edad < 16 y > 35 años, Multíparas con período intergenésico corto (< 1 año), Productos de bajo peso al nacer previos, Fumadora habitual de más de 10 cigarrilos/día, Estado socio-económico bajo y trabajo duro, Enfermedades maternas previas al embarazo o dependientes de éste, Antecedenes de amenaza de aborto en embarazo actual, Hemorragia de la 2ª mitad del embarazo, Mal estado nutricional, Infecciones (TORCHS), Factores genéticos (talla materna pequeña), Embarazo múltiple, Mioma uterino, Drogadiccion y alcoholismo, Vivir a grandes alturas, Exposición a radiaciones, Infertilidad de causa uterina, Malformaciones congénitas fetales, Ganancia inadecuada de peso materno durante el embarazo.

2 La deprivación nutritiva y respiratoria crónica fetal implica la MOVILIZACION DE UN ESPECTRO DE RESPUESTAS DEFENSIVAS: Crecimiento fetal preferencial sobre el crecimiento placentario. Desaceleración en su ritmo de crecimiento. Conservación de energía con disminución de los movimientos fetales. Incremento de la eritrocitosis para mejorar la capacidad de transporte de oxigeno. Redistribución del flujo sanguíneo Los pasos para el Diagnóstico de la RCIU son: RIESGO DE CIUR Existencia de factores de riesgo RCIU previa : factor más importante SOSPECHA DE RCIU Discordancia de la AU/EG, Detención o insuficiente ganancia de peso materno Probable RCIU La probabilidad de RCIU se establece ante la anormalidad de los parámetros biométricos recogidos por ultrasonografía SOSPECHE LA POSIBILIDAD DE UNA RCIU BASÁNDOSE EN: (Use su juicio crítico con relación al grado en que los siguientes hallazgos se hallan presentes. Dado que la RCIU puede involucrar uno o más de estos riesgos): Discordancia AU/EG con signo de menos de 3 cm en relación a la EG estimada. Pobre ganancia de peso materno o menor de 5 Kg hasta las 24 semanas o menor de 8 Kg para las 32 semanas, en mujeres con IMC < 30 Kg/m 2 SC. Peso fetal estimado < 10º percentil Índice CC/CA > 1 ILA 5 cm Placenta con madurez grado III < 34 semanas Disminución subjetiva de los movimientos fetales DIAGNOSTICO US DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Diametro biparietal: Longitud femoral Está influido por la variabilidad en la forma de Útil para valorar peso fetal y la cabeza fetal y la redistribución sanguínea proporcionalidad Valor relativo Debe combinarse con la circunferencia cefálica S= 58% E= 81% Circunferencia abdominal: AUMENTO DE MENOS DE 10 MM EN 14 DIAS Entre 34 y 36 semanas : S= 85% E= 88%

3 Conducta ante la Restricción del Crecimiento Intra-Uterino (RCIU). En presencia de alguno(s) de los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la RCIU, como son: Edad materna (extrema). Baja talla. Antecedentes de enfermedades genéticas. Bajo peso anteriores. Enfermedades maternas asociadas (anemia severa. asma, hipertensión, etc.) Debiera iniciarse el pesquisaje ultrasonográfico del mismo a partir de las 24 semanas, a través de la biometría fetal, que incluya: la CC y la CA. Estas mensuraciones deben repetirse a las 28 y las 32 semanas. En el momento que se diagnostique clínica y ecográficamente una RCIU se procederá a la hospitalización de la paciente: Criterios de hospitalización: Enfermedad materna que condiciona por ella el ingreso Ausencia de crecimiento fetal en dos exámenes ultrasonográficos sucesivos con diferencia de 2-3 semanas. Feto con crecimiento por debajo del percentilo 10. Oligoamnios ultrasonográfico.

4 Diagnóstico de la Condición Fetal Pruebas Biofísicas USG Doppler CTG PBF AU => los índices de resistencia elevados representan marcadores estadísticos para la vigilancia fetal, mas que indicadores de intervención por ellos mismos. negativos 2-3/000 Valor predictivo negativo 99% positivos 80% negativos 0.8/00 Valor predictivo negativo 99.9% positivos 40-50% Inmediatez Mayor capacidad de predicción y menor costo

5 Diagnóstico de la Condición Fetal- II Es conveniente distinguir entre RCIU Tipo I y Tipo II RCIU Tipo I Estudios Ecográficos: Anomalías estructurales sugestivas de cromosomapatías Signos ecográficos inespecíficos de infección fetal Anomalías de las extremidades y de la facies buscando síndromes genéticos Ecocardiograma RCIU Tipo II Técnicas Invasivas: Biopsia coriónica Amniocentesis Cordocentesis Cariotipo Serología Perfil biológico Conducta a seguir ante los diferentes hallazgos de la US Doppler Parámetro Doppler normal Índice de resistencia aumentado Frecuencia de realización Repetir a los 10 días semanal * ausencia de diástole cada 72 horas * inversión de diástole diaria * Estas 2 circunstancias duplican el riesgo de muerte fetal

6 Hallazgos ominosos que conllevan una intervención urgente: Progresión de ausencia de diástole hacia inversión de la misma CTG no reactiva persistente Pobre variabilidad de la FCF Desaceleraciones tardías o variables persistentes Perfil biofísico fetal 4 Pulsaciones de la vena umbilical + ausencia de flujo diastólico en la arteria umbilical Oligoamnios Conducta obstétrica RCIU sin redistribución hemodinámica (Excluidas las causas infecciosas y cromosómicas, los resultados perinatales son buenos). Requiere Doppler de AU y ACM semanal, al igual que el CTG y PBF RCIU con redistribución hemodinámica y 34 semanas (La creciente evidencia de un peor resultado perinatal en la RCIU con redistribución hace poco justificable prolongar la gestación > 34 semanas Entre 32 y 34 semanas: Inducción de la madurez pulmonar Si desaceleraciones, variabilidad diminuida, flujo diastólico ausente o reverso en AU y alteraciones en el flujo venoso: finalizar la gestación. Interrupción a la semana 40 si todas las PBF son normales. Vía del parto: depende de las características cervicales. Presencia del Neonatólogo en el nacimiento. RCIU EN EL 3ER PERCENTIL: Si diagnóstico clínico y por US entre 28 y 32 sem: Ingreso en CPN Perfil de crecimiento c/15 días Flujometría Doppler semanal. Inducción de la madurez pulmonar PBF diario. Si crecimiento fetal y PBF normales: prolongar la gestación lo más cerca del término. No asociar ninguna noxa y determinar interrupción de la gestación en cuanto arribe a las 34 semanas. Vía del parto: depende de las características cervicales. No añadirle al nacimiento hipoxia fetal. Presencia del Neonatólogo en el nacimiento.

7 CONDICIONES ETIOLOGICAS MODIFICABLES EN LA RCIU en los períodos preconcepcional y prenatal: Hábito de fumar (reducción del peso en un 6% si se fuma durante la gestación 1,7% cuando se deja de fumar después del primer trimestre). Consumo de alcohol Lo ideal : suprimir estas adicciones antes del embarazo para eliminar los efectos dañinos sobre la organogénesis. Prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones virales y parasitarias en el feto. Algunas consideraciones sobre medidas terapéuticas empleadas en la RCIU. Hasta el momento actual, no existen evidencias que demuestren el beneficio de: Reposo Inyección de nutrientes intravenosos o en cavidad amniótica Betamiméticos Oxigenoterapia En el caso de: La aspirina: Se ha reportado su utilidad en ensayos clínicos en gestantes de alto riesgo seleccionadas y antes de las 20 semanas y: Los suplementos nutricionales: Son útiles en poblaciones con bajo aporte calórico, aunque en poblaciones sin restricción calórica tienen poca influencia y quizás sólo en fetos masculinos.