Blue Cross Community MLTSS. Resumen de beneficios

Transcripción

1 SM Blue Cross Community MLTSS Resumen de beneficios ILMLTSSSB16SPA Approved

2 CUANDO TENGA QUE COMUNICARSE CON SERVICIO AL CLIENTE Nuestro objetivo es atender sus necesidades de atención médica durante todos los cambios de la vida. Si tiene alguna pregunta, nuestro equipo está listo para ayudarle. Llame al (TTY/TDD: 711) Las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Centro, de lunes a viernes. Se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados federales. Si deja un mensaje, un representante de Servicio al Cliente le llamará en el transcurso de un día laboral, a más tardar. La llamada es gratuita. Sitio web Escriba a Blue Cross Community MLTSS c/o Claims Administrator P.O. Box 3895 Scranton, PA 18505

3 Resumen de beneficios MLTSS significa Managed Long Term Supports and Services. Es un programa para administrar los servicios de atención a largo plazo. Estos servicios tienen el propósito de ayudarle a vivir tan independiente como sea posible, mientras sea posible. Dónde está disponible Blue Cross Community MLTSS? El área de servicio para Blue Cross Community Managed Long Term Supports and Services SM (Blue Cross Community MLTSS) incluye los condados de Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will. Quién es elegible para inscribirse en Blue Cross Community MLTSS? Puede unirse a Blue Cross Community MLTSS si: Es mayor de 65 años de edad, o tiene alguna discapacidad y es mayor de 21 años de edad, y es elegible para los beneficios del Programa Medicaid y para el Programa Medicare, y vive en los condados Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will. Tiene preguntas? A continuación se dan algunos números a los cuales llamar para obtener más información: SERVICIO AL CLIENTE DE BLUE CROSS COMMUNITY MLTSS Si usted tiene alguna pregunta acerca del Plan, o si necesita un intérprete o necesita este documento en otro idioma, por favor comuníquese a Servicio al Cliente. Llame gratis al (TTY/TDD: 711). We are open 8:00 a.m. until 8:00 p.m. Central time, seven (7) days a week. On weekends and federal holidays, voice messaging is available. If you leave a voice message, a Member Services representative will return your call no later than the next business day. The call is free. Llame al (TTY/TDD: 711). Las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Centro, de lunes a viernes. Se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados federales. Si deja un mensaje, un representante de Servicio al Cliente le llamará en el transcurso de un día laboral, a más tardar. La llamada es gratuita. SERVICIOS DE INSCRIPCIÓN PARA CLIENTES DE ILLINOIS Sitio web: OTROS IDIOMAS: You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (TTY/TDD: 711). The call is free. You can also call Member Services, toll free, to request this information in other alternative formats such as Braille, large print and other forms. Usted puede obtener este documento en español (Spanish) o hablar con alguien, de forma gratuita, acerca de esta información en otros idiomas. Llame al (TTY/TDD: 711). La llamada es gratuita. Usted también puede llamar a Servicio al Cliente, de forma gratuita, para solicitar esta información en otros formatos alternos tales como en Braille, en letra grande y de otras maneras. El Certificado de cobertura, el Manual del asegurado, el Resumen de Beneficios y cualquier modificación a los mismos constituyen el acuerdo total entre las partes. Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711 Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas:

4 Blue Cross Community MLTSS Categoría de beneficios Copago El proveedor tiene que obtener la autorización previa (PA, en inglés) Servicios de salud mental (salud mental) $0 Sí, en algunos casos es posible que necesite la aprobación del Plan. Servicios en un centro de servicios de enfermería $0 No Servicios de tratamiento para el abuso de sustancias $0 Sí, en algunos casos es posible que necesite la aprobación del Plan. Exclusión/límite de los beneficios de MLTSS: Todos los servicios de MLTSS requieren que usted tenga una puntuación de la Determinación de la necesidad (DON, en inglés) de 29 o más, según la evaluación y calificación de parte de un asesor nombrado por el estado y un Plan de servicio individual (ISP, en inglés) certificado y aprobado por el estado que define los servicios individuales y la cantidad de horas que se han aprobado para esos servicios durante el período de certificación de ISP. 2 Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711

5 Resumen de beneficios Exención de lesiones cerebrales Categoría de beneficios Copago El proveedor tiene que obtener la autorización previa (PA, en inglés) Equipo de adaptación $0 Sí, en algunos casos es posible que necesite la aprobación del Plan. Salud de día para adultos $0 No Transportación de día para adultos $0 Sí, con la compañía de transportación. Servicios de salud mental $0 Sí, en algunos casos es posible que necesite la aprobación del Plan. Habilitación de día $0 No Sistema personal de respuesta de emergencia $0 No Adaptaciones para la accesibilidad $0 Sí Servicios de alimentos a domicilio $0 No Asistencia médica en el hogar $0 No Amas de casa $0 No Enfermería especializada $0 No Enfermería: Intermitente $0 No Asistente personal $0 No Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla $0 El tratamiento requiere PA. La evaluación y la reevaluación no requieren PA. Servicios prevocacionales $0 No Atención médica de relevo $0 No Empleo con apoyo $0 No Exclusión/límite de los beneficios de MLTSS: Todos los servicios de MLTSS requieren que usted tenga una puntuación de la Determinación de la necesidad (DON, en inglés) de 29 o más, según la evaluación y calificación de parte de un asesor nombrado por el estado y un Plan de servicio individual (ISP, en inglés) certificado y aprobado por el estado que define los servicios individuales y la cantidad de horas que se han aprobado para esos servicios durante el período de certificación de ISP. Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711 Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas:

6 Blue Cross Community MLTSS Exención por discapacidades Categoría de beneficios Copago El proveedor tiene que obtener la autorización previa (PA, en inglés) Equipo de adaptación $0 Sí, en algunos casos es posible que necesite la aprobación del Plan. Salud de día para adultos $0 No Transportación de día para adultos $0 Sí, con la compañía de transportación. Sistema personal de respuesta $0 No de emergencia Adaptaciones para la accesibilidad $0 Sí Servicios de alimentos a domicilio $0 No Asistencia médica en el hogar $0 No Amas de casa $0 No Enfermería especializada $0 No Enfermería: Intermitente $0 No Asistente personal $0 No Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla $0 El tratamiento requiere PA. La evaluación y la reevaluación no requieren PA. Atención médica de relevo $0 No Exclusión/límite de los beneficios de MLTSS: Todos los servicios de MLTSS requieren que usted tenga una puntuación de la Determinación de la necesidad (DON, en inglés) de 29 o más, según la evaluación y calificación de parte de un asesor nombrado por el estado y un Plan de servicio individual (ISP, en inglés) certificado y aprobado por el estado que define los servicios individuales y la cantidad de horas que se han aprobado para esos servicios durante el período de certificación de ISP. 4 Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711

7 Resumen de beneficios Exención para ancianos Categoría de beneficios Copago El proveedor tiene que obtener la autorización previa (PA, en inglés) Salud de día para adultos $0 No Transportación de día para adultos $0 No Sistema personal de respuesta $0 No de emergencia Amas de casa $0 No Exclusión/límite de los beneficios de MLTSS: Todos los servicios de MLTSS requieren que usted tenga una puntuación de la Determinación de la necesidad (DON, en inglés) de 29 o más, según la evaluación y calificación de parte de un asesor nombrado por el estado y un Plan de servicio individual (ISP, en inglés) certificado y aprobado por el estado que define los servicios individuales y la cantidad de horas que se han aprobado para esos servicios durante el período de certificación de ISP. Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711 Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas:

8 Blue Cross Community MLTSS Exención por VIH/SIDA Categoría de beneficios Copago El proveedor tiene que obtener la autorización previa (PA, en inglés) Equipo de adaptación $0 Sí, en algunos casos es posible que necesite la aprobación del Plan. Salud de día para adultos $0 No Transportación de día para adultos $0 No Sistema personal de respuesta $0 No de emergencia Adaptaciones para la accesibilidad $0 Sí Servicios de alimentos a domicilio $0 No Asistencia médica en el hogar $0 No Amas de casa $0 No Enfermería: Especializada $0 No Enfermería: Intermitente $0 No Asistente personal $0 No Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla $0 El tratamiento requiere PA. La evaluación y la reevaluación no requieren PA. Atención médica de relevo $0 No Exclusión/límite de los beneficios de MLTSS: Todos los servicios de MLTSS requieren que usted tenga una puntuación de la Determinación de la necesidad (DON, en inglés) de 29 o más, según la evaluación y calificación de parte de un asesor nombrado por el estado y un Plan de servicio individual (ISP, en inglés) certificado y aprobado por el estado que define los servicios individuales y la cantidad de horas que se han aprobado para esos servicios durante el período de certificación de ISP. 6 Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711

9 Resumen de beneficios Programa de vida asistida Categoría de beneficios Copago El proveedor tiene que obtener la autorización previa (PA, en inglés) Tres comidas y meriendas cada día $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Un enfermero registrado para $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. administrar sus medicamentos Evaluaciones de salud de rutina $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. y educación en salud Cuidado personal de parte de un Ayudante $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. de enfermería certificado (CNA, en inglés) o personal de enfermería con licencia Eventos sociales $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Eventos de salud y bienestar $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Chequeos diarios de bienestar $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Luces de llamada de emergencia $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Tareas domésticas $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Lavandería $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Mantenimiento $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Servicios adicionales, como organizar viajes al médico y ayudar con las compras cuando sea necesario $0 No. Las proporciona el Centro de vida asistida. Exclusión/límite de los beneficios de MLTSS: Todos los servicios de MLTSS requieren que usted tenga una puntuación de la Determinación de la necesidad (DON, en inglés) de 29 o más, según la evaluación y calificación de parte de un asesor nombrado por el estado y un Plan de servicio individual (ISP, en inglés) certificado y aprobado por el estado que define los servicios individuales y la cantidad de horas que se han aprobado para esos servicios durante el período de certificación de ISP. Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711 Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas:

10 Blue Cross Community MLTSS Beneficios adicionales A continuación se encuentran los beneficios que usted recibe además de sus beneficios estándar. SIN COPAGOS Usted paga $0 por los servicios cubiertos bajo la póliza. TELÉFONO CELULAR Usted podría ser elegible para una llamada gratuita desde un celular para llamar a su médico, coordinador de cuidados o a los servicios de emergencia TRANSPORTACIÓN Además del beneficio de transportación estándar, usted también podría obtener transportación a la farmacia después de su cita con el proveedor. BENEFICIOS DE COMIDAS Usted podría ser elegible para recibir hasta 10 comidas después de que se le haya dado el alta del hospital. Las comidas requerirán la aprobación del Plan. MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS DE VENTA LIBRE Artículos complementarios relacionados con la salud personal: El Plan pagará hasta un beneficio de $30, más una cuota de envío de $5 por trimestre. Puede hacer un (1) pedido cada trimestre. Los beneficios o la cobertura que no se use en un trimestre no se traslada. 8 Servicio al Cliente: TTY/TDD: 711

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12 Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company (HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association