TCE+ Antiagregantes = TAC? Utilidad de la TC de craneo en el paciente con TCE leve en tratamiento antiagregante.

Transcripción

1 TCE+ Antiagregantes = TAC? Utilidad de la TC de craneo en el paciente con TCE leve en tratamiento antiagregante. Poster no.: S-0844 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. Gonzalez Nieto, M. Moreu Gamazo, J. P. Gibbs Robles, A. M. Mañas Hernandez, J. Espejo Dominguez, M. Bertolez Cue; Madrid/ES Palabras clave: DOI: Hemorragia, TC, Trauma, Emergencia /seram2012/S-0844 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 7

2 Objetivos - Hacer una revisión de la literatura para valorar la utilidad de la Tomografia Computarizada (TC) de cráneo en el despistaje de hemorragia intracraneal en pacientes con tratamiento antiagregante que sufren un traumatismo craneoencefalico (TCE) leve. - Hacer una aproximación a la frecuencia de hemorragia intracraneal secundaria a TCE leve en pacientes en tratamiento antiagregante en nuestra población de estudio. - Identificar, si es posible, factores predictores para hemorragia intracraneal en este tipo de pacientes. - Identificar las posibles variables de interés a tener en cuenta para la realización de un posterior estudio prospectivo para protocolizar el manejo de pacientes con TCE leve y tratamiento antiagregante. Material y método Material y Metodos: 1. Selección de la muestra: Para nuestra revisión se extrajeron del archivo informático de nuestro hospital los registros de las TC de cráneo realizadas en la sección de radiologia de urgencias de aquellos pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, reuniendolos retrospectivamente desde septiembre de 2011 hasta completar 100 registros. La muestra de 100 pacientes finalmente se completo con registros de pacientes entre mayo y septiembre de Criterios de inclusión: Pacientes en tratamiento con fármacos antiplaquetarios (ASA, Clopidogrel, Ticlopidina, etc, solos o en combinacion entre ellos) que sufren un traumatismo cráneoencefálico de intensidad leve y asisten al servicio de urgencias de nuestro hospital para su atención, siendo solicitada la realización de TC de cráneo según el criterio del medico responsable. Criterios de exclusion: Pacientes en tratamiento con fármacos anticoagulantes solos o en combinacion con antiplaquetarios. Pacientes con traumatismo craneoencefalico clasificado como de intensidad moderada o severa segun el medico de urgencias. Página 2 de 7

3 Todos los datos clínicos y de tratamiento se basan en la información proporcionada por los médicos peticionarios en los formatos de solicitud de la prueba. 2. Las pruebas, (TC de craneo sin administracion de contraste IV), fueron realizadas por un radiólogo y/o residente de radiología en la sección de radiología de urgencias de nuestro hospital, con disponibilidad las 24 horas del dia, en un equipo de 64 filas de detectores obteniendo cortes axiales reconstruidos de 5 mm de grosor incluyendo en todos los casos la visualización de la reconstrucción con algoritmo para hueso. La revisión retrospectiva de las pruebas fue realizada por un residente. Un resultado "positivo" en la TC se definió como aquel que detecta la presencia de hemorragia intracraneal aguda (epidural, subdural, subaracnoidea o intraparenquimatosa). 3. Análisis: Se realizó un estudio transversal para estimar la prevalencia de hemorragia en estos pacientes usando el error estándar del porcentaje. La variable principal correspondía a la presencia de sangrado intracraneal de localización intra o extraaxial en la TC de craneo. Las variables secundarias tomadas en cuenta fueron la presencia de sintomatología /focalidad neurológica a la exploración inicial, los signos externos de traumatismo (presencia de herida y/o hematoma subgaleal evidenciada en la TC de craneo) y el tipo de antiagregacion, según la información proporcionada en la petición. Una vez estimada la prevalencia de hemorragia se revisaron los datos clínicos disponibles para establecer hipótesis para futuros estudios. No se realizaron comparaciones múltiples dado el escaso tamaño muestral. Resultados Se revisaron en total 100 TC de cráneo. De los 100 estudios revisados 5 (5%) fueron diagnosticados de hemorragia intracraneal. Se calculó el error estandar del porcentaje para estimar la prevalencia poblacional con un intervalo de confianza del 95%. Obteniéndose un intervalo de (0,73-9,27 IC95%). Teniendo en cuenta la localización de la hemorragia se observo la siguiente distribución: Página 3 de 7

4 3 casos de hematomas subdurales (Fig 1, fig 2 y fig 3) 1 caso de hemorragia intraparenquimatosa - contusion hemorragica- (Fig 4) 1 caso de hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea simultáneamente (Fig 5 y fig 6) Respecto a las variables secundarias: 1. Según la información aportada en la petición, 35 pacientes presentaban algún tipo de sintoma/signo a la exploración clínica, en 54 pacientes esta informacion no estaba consignada en la petición de prueba y 11 pacientes se encontraban asintomáticos. De los 5 pacientes que presentaron un resultado "positivo" en la TC, 3 pacientes tenían algún tipo de síntoma/signo a la exploración neurológica (1 amnesia anterograda, 1 deterioro del estado de conciencia, 1 síndrome confusional y 2 no referidos en el volante de petición - a efecto de nuestro estudio "informacion desconocida"-) 2. De acuerdo a la información encontrada en los datos clínicos del paciente, 5 de los 100 pacientes estaban en tratamiento con doble antiagregacion. De los 5 pacientes que presentaron hemorragia intracraneal, 1 tenía doble antiagregación (ASA + Clopidogrel, segun la informacion referida en la petición). 3. En cuanto a la presencia de signos externos de traumatismo de los 5 pacientes con hemorragia intracraneal en la TC, 3 casos presentaron signos externos de traumatismo (2 heridas y 1 hematoma subgaleal). Los resultados quedan resumidos en las siguientes tablas: Pacientes totales Sintomas/ focalidad neurológicos Signos externos de traumatismo craneal en la TC TC "positiva" para hemorragia Pacientes hemorragia con Sintomas neurológica /focalidad 5 3* 3 Signos externos de traumatismo craneal en TC *los 2 restantes tenían sintomatología desconocida Pacientes sin hemorragia Síntomas/focalidad neurológicos Signos externos de traumatismo craneal en TC Página 4 de 7

5 Sobre la revisión de la literatura. Existe evidencia contradictoria acerca del incremento del riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes con tratamiento antiagregante que sufren un TCE, y por tanto controversias sobre la realización de la TC de cráneo como práctica rutinaria en este grupo de pacientes, especialmente en aquellos con un traumatismo de intensidad leve y que no presentan focalidad neurológica en el momento de su valoración en el servicio de urgencias. El rendimiento de la Tomografía Computarizada (TC) cerebral en pacientes que sufren un traumatismo craneal y presentan una escala de coma de Glasgow (GCS) de 15 ha sido reportado como bajo, incluso en pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante [1]. Cerca del 95% de los adultos con traumatismo craneal leve no muestran alteraciones en la TC y menos del 1% requieren intervención quirúrgica [2]. Sin embargo, uno de los riesgos más temidos de la terapia anticoagulante y antiagregante es la hemorragia intracraneal, una complicación observada 7-10 veces más en pacientes anticoagulados que en aquellos no anticoagulados y cuya incidencia aumenta con la edad [3]. La mayoría de las hemorragias intracraneales asociadas a anticoagulantes, son de origen "espontaneo". El riesgo exacto conferido por el tratamiento anticoagulante y antiagregante tras un traumatismo craneal y la escala de evolución del hematoma, están poco claros [3]. La utilización de fármacos antiagregantes (Aspirina, Clopidogrel, Dipiridamol, solos o en combinación) para el manejo de múltiples patologías cardiovasculares ha aumentado de manera considerable, especialmente en pacientes de edad avanzada que a su vez presentan mayor riesgo de caídas. La TC de cráneo juega un papel importante en la evaluación de pacientes con sospecha de hematoma y se espera que su disponibilidad, cada vez mayor, solucione el problema de los hematomas "ocultos" en pacientes con TCE leve [4]. Las indicaciones para la realización de TC de cráneo en pacientes con traumatismo, particularmente en aquellos que han sufrido un traumatismo craneal leve son debatidas. Incluso la clasificación de la severidad del traumatismo puede variar ampliamente [1]. A pesar de las limitaciones metodológicas reportadas en los estudios incluidos en esta revisión, parecen coincidir en la existencia de un aumento en el riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes con terapia antiagregante [1, 2, 3], algunos de ellos Página 5 de 7

6 confiriendo mayor riesgo si hay factores asociados como la edad avanzada o la pérdida de conciencia en el momento del traumatismo. Conclusiones Parece existir una relación entre antiagregantes y hemorragia intracraneal aunque consideramos que el estudio tiene multiples sesgos debido a su diseño: 1. No podemos llegar a conocer el riesgo relativo ya que es un estudio de prevalencia. 2. Al no realizar un estudio prospectivo tenemos un sesgo de información, esto se debería solucionar realizando un estudio prospectivo con una recogida de datos sistemática. 3. La subjetividad a la hora de clasificar el TCE leve por parte del clínico ocasiona un sesgo de clasificación. 4. Hemos observado una gran variabilidad en la exploración neurológica y una importante cantidad de peticiones de TC sin datos acerca de los hallazgos clínicos en el paciente. 5. La edad puede actuar como factor de confusión, ya que frecuentemente los pacientes mayores se encuentran polimedicados y además presentan mayor riesgo de caídas. Para solucionar estos problemas nos parece más adecuado un estudio de cohortes comparando a pacientes en tratamiento antiagregante que sufren un TCE leve con pacientes que sufren TCE leve y no están en tratamiento antiagregante. Todo ello basado en una recogida sistemática de la información y la unificacion de criterios acerca de la clasificacion de la intensidad del traumatismo. Consideramos importante el establecimiento de protocolos para la realización de TC de cráneo en este tipo de pacientes que permitan la detección de complicaciones hemorrágicas intracraneales secundarias al TCE y a su vez se mantengan dentro de los límites del uso racional de recursos. Bibliografía: (1)Incidence and predictors of intracranial hemorrhage after minor head trauma in patients taking anticoagulant and antiplatelet medication. The Journal of Trauma. Volume 70, Number 1, January Página 6 de 7

7 (2)Predicting intracranial lesions by antiplatelet agents in subjects with mild head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: (3)A retrospective review of patients with head injury with coexistent anticoagulant and antiplatelet use admitted from a UK emergency department. Emerg Med J 2009; 26: (4)A critical comparison of clinical decision instruments for computed tomographic scanning in mild closed traumatic brain injury in adolescent and adults. Ann Emerg Med 2009; 53: Página 7 de 7