Mujer con angina atípica. Valoración de estenosis coronaria por diferentes métodos de imágenes.

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1 CASO CLINICO Mujer con angina atípica. Valoración de estenosis coronaria por diferentes métodos de imágenes. Dr. Gabriel Maluenda. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica de Chile. Rev Chil Cardiol 2006; 25 (3): Introducción Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en ambos sexos, con una presentación por lo general más tardía en el sexo femenino. La enfermedad coronaria se presenta mas frecuentemente como angina de pecho en la mujer, mientras en los hombres el infarto agudo al miocardio y la muerte súbita son las principales formas de presentación, como se observó en el estudio Framingham 1 y en el GUSTO IIb 2. Datos obtenidos del estudio WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation) 3, muestran que un 65% de mujeres con lesiones ateroscleróticas coronarias no presenta angina típica, proporción que aumenta en las mujeres premenopáusicas. Sin embargo, cuando la angina es atípica solamente, existen lesiones coronarias en el 40% de las mujeres, en comparación con más del 70% de los varones con síntomas atípicos, según lo observado en el estudio CASS 4. Por otra parte las pruebas diagnósticas no invasivas, en particular el test de esfuerzo presenta una menor sensibilidad y menor especificidad en mujeres respecto a los hombres, según el metaanálisis de Kwok y cols 5. El empleo de la tomografía axial computada multicorte coronaria en la valoración no invasiva de la anatomía coronaria podría mejorar la aproximación diagnóstica en este grupo de pacientes. Presentamos a continuación un caso clínico de una paciente en la que se utilizaron diversos métodos de imágenes para lograr precisar su diagnóstico. Caso clínico Paciente de sexo femenino, premenopáusica de 51 años de edad, con antecedentes de tabaquismo activo (20 paquetes/año), dislipidemia en tratamiento con atorvastatina y síndrome metabólico (obesidad centrípeta e insulino resistencia demostrada). Inició en abril del año 2005 episodios de dolores precordiales recurrentes de carácter punzante, de corta duración, sin relación con esfuerzos físicos. El electrocardiograma (ECG) mostraba ondas T negativas en V5-V6. Se le practicó un test de esfuerzo, el cual fue negativo para isquemia coronaria en dicho momento. Consultó en noviembre de ese año en un centro asistencial por dolor precordial tipo puntada, prolongado, de reposo. El ECG y las enzimas fueron negativas, sin evolutividad. En dicho centro se le realizó Correspondencia: Dr. Gabriel Maluenda. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica de Chile. Correo electrónico: gabrielmaluenda@gmail.com Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3,

2 G. Maluenda. una coronariografía (figura 1), la que demostró una lesión de 50% en el segmento medio de la arteria descendente anterior (ADA) y de 50% en el segmento medio de la arteria coronaria derecha (ACD). Su tratante le solicitó un SPECT de esfuerzo con Sesta-Mibi, el cual fue negativo para isquemia miocárdica. La paciente fue dada de alta con diltiazem, aspirina, atorvastatina y ansiolíticos. Ella continuó fumando, pese a que su precordalgia se mantuvo, con similares características. El día 12 de julio 2006 consultó nuevamente en su hospital por dolor retroesternal opresivo intenso de reposo, irradiado al cuello y brazo derecho, asociado a síntomas neurovegetativos de aproximadamente 10 min de duración. El ECG muestró ritmos sinusal con ondas T negativas de V1 a V6. La serie de troponinas fue negativa. Se le realizó una nueva coronariografía (figura 2), la que mostró básicamente los mismos hallazgos que el estudio previo. Se le mantuvo el tratamiento, insistiéndole en que dejara de fumar. Por persistencia de dolor opresivo retroesternal no claramente relacionado con el esfuerzo la paciente consultó en nuestro hospital en agosto del Figura 1. Coronariografía Noviembre Estenosis moderada de ADA proximal y segmento medio de ACD. Figura 2. Coronariografía Julio Sin cambios significativos respecto del examen previo. 370 Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3, 2006

3 Mujer con angina atípica. Valoración de estenosis coronaria por diferentes métodos de imágenes A su ingreso se constató un IMC= 32, acantosis nigricans franca, presión arterial 110/75 mm Hg, frecuencia cardíaca 66 lpm; el resto de examen cardiopulmonar no tenía hallazgos relevantes. Fue ingresada con los diagnósticos de angina inestable, enfermedad coronaria, síndrome metabólico, dislipidemia y tabaquismo crónico activo. Se le practicó una tomografía axial computada coronaria de 64 detectores (figura 3) que objetivó la presencia de una placa blanda (densidad menor a 50 Unidades de Hounsfield) compleja, con estenosis mayor al 50% en el segmento medio de ACD, y una lesión calcificada circunscrita en la ADA proximal con estenosis significativa (> 50%). Figura 3. Tomografía axial computada multicorte de 64 detectores. Se observa una lesión blanda excéntrica significativa en ACD en corte axial (A) y en la reconstrucción multiplanar (B); Además se aprecia una lesión significativa calcificada en LA ADA proximal en corte axial (C) y en la reconstrucción multiplano (D) En vista de estos hallazgos, se planificó realizar una evaluación de las estenosis mediante ultrasonido intravascular (IVUS, en su abreviatura en inglés). En la coronariografía (figura 4) previa al IVUS se corroboró la presencia de las mismas lesiones ya descritas en los 2 estudios previos; ambas arterias presentaban estenosis angiográficas cercanas al 50%. El IVUS confirmó la presencia de una placa blanda con estenosis crítica en el segmento medio de la ACD (área= 2,9 mm2) y otra placa calcificada con estenosis crítica justo antes del nacimiento del primer ramo diagonal de la ADA (área= 3,9 mm2). Se implantaron stents con drogas en las lesiones descritas (stent con sirolimus 3.5 x 23 mm a ACD y 3.5 x 18 mm a ADA, figura 6). Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3,

4 G. Maluenda. Figura 4. Coronariografía realizada en nuestro centro. Se evidencian lesiones de carácter moderado en las mismas localizaciones. Figura 5. Ultrasonido intracoranario. (A) Placa excéntrica blanda con estenosis crítica en ACD segmento medio. 372 Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3, 2006

5 Mujer con angina atípica. Valoración de estenosis coronaria por diferentes métodos de imágenes Figura 6. Visión angiografíca post implante de stent con sirolimus 3.5 x 23 mm a ACD (A) y 3.5 x 18 mm a ADA (B). La paciente evolucionó sin complicaciones, sin elevación enzimática, egresando al segundo día post angioplastia. En la actualidad se mantiene asintomática cardiovascular, realizando su vida normal bajo terapia médica (Aspirina 325 mg/día, clopidogrel 75 mg/día, atorvastatina 20 mg/noche y clonazepam 0,5 mg/noche). Un test de esfuerzo MIBI a las 2 meses fue negativo para isquemia. Discusión El caso presentado ofrece múltiples consideraciones. Como ya se mencionó, la presentación clínica de la enfermedad coronaria en la mujer es con frecuencia atípica, especialmente en la etapa premenopáusica, con menor rendimiento también de las pruebas diagnósticas no invasivas, como bien lo ejemplifica este caso. De este modo cuando la probabilidad de enfermedad es alta debe preferirse el estudio directo con coronariografía o con TACM coronaria, pues su alto valor predictivo negativo nos permite virtualmente excluir la enfermedad en presencia de un examen negativo. El caso demuestra muy bien como la coronariografía, considerada habitualmente el estándar diagnóstico de enfermedad coronaria, puede subvalorar el grado de lesión coronaria especialmente cuando se trata de placas ateroescleróticas excéntricas y de alto contenido lipídico. En dicha situación, especialmente si existe discordancia con el cuadro clínico y los distintos métodos utilizados, el diagnóstico definitivo puede requerir el empleo de ultrasonido intracoronario, el cual permite definir con precisión el grado de estenosis, las características de la placa, su composición y área de corte transversal, para elegir el diámetro, largo y posición óptima del stent a utilizar. Es destacable la concordancia observada en este caso entre el TACM y el ultrasonido intracoronario en la definición de las características de las placas y la estimación del grado de estenosis. Sin embargo, los estudios comparativos entre TACMC y IVUS no han demostrado una especificidad muy alta. Es posible que nuevos avances tecnológicos mejores la resolución del TACMC, para hacerlo aún más certero en casos difíciles, como el descrito. Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3,

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