SE 10 SE. 10. Presentación. Contenido. Pág Efectos de la radiación ultravioleta en la salud humana

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1 Contenido Artículo de actualidad: Efectos de la radiación Ultra violeta en la salud Humana. Pág Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en el Perú a la SE Pág Situación epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el Perú, SE Pág Situación Epidemiológica de dengue en el Perú, a la SE Pág Situación epidemiológica del virus zika en el Perú, a la SE Pág Reporte de Vigilancia de Leptospirosis, Perú *2017 SE Pág Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú 2017 (SE 10). Pág Situación epidemiológica de la tos ferina en el Perú a la SE Pág Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la SE 10; Pág Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda a la SE Pág Brotes y otras emergencias sanitarias Brotes y epizootias en el Perú, a la SE Pág Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación de casos, en la semana epidemiológica Pág Presentación Efectos de la radiación ultravioleta en la salud humana La radiación ultravioleta es una luz o radiación invisible de longitud de onda más corta que el azul y el violeta, esta luz ultravioleta se divide en tres subregiones; rayos UV-A, que es la continuación de la radiación visible y es responsable del bronceado de la piel. Su longitud de onda varía entre 400 y 320 nm (1 nanómetro nm= 10^9 m). La radiación UV-B: llega a la Tierra muy atenuada por la capa de ozono, es llamada también UV biológica, varía entre 280 y 320 nm y es muy peligrosa para la vida en general, en particular, para la salud humana, en caso de exposiciones prolongadas de la piel y los ojos. Representa sólo el 5% de la UV y el 0.25% de toda la radiación solar que llega a la superficie de la Tierra. La radiación UV-C: es en teoría la más peligrosa para el hombre, pero afortunadamente es absorbida totalmente por la atmósfera (1) El SENAMHI realiza el monitoreo de la RUV de acuerdo a la escala de colores de categoría internacional, donde la categoría de baja exposición(verde) está en el valor de <2 IUV, moderada (amarillo) en intervalo de 3 a 5 IUV, Alta (naranja) de 6 a 7 IUV, Muy alta (rojo) de 8 a 10 IUV, y extremadamente alta (violeta) de 11 más IUV. (OMS-2003). Del monitoreo del IUV a nivel nacional hasta el mes de febrero 2017, en todas las regiones que cuentan con el punto de monitoreo presentan valores que se ubican en extremadamente alta de UV; en el departamento de Iquitos(14), Lima(13), Junín(17), Huancavelica(17), Ayacucho(16), Arequipa(15), Puno(16), Moquegua(14), Tacna(13), Piura(14), Tumbes (14), Ica (14), Cerro de Pasco (17), Puerto Maldonado, (13) Huaraz(17), Trujillo (14),Pucallpa (14),Huánuco (17). La exposición a la luz solar en el ojo puede no ser grave, solo hay afección después de periodos largos de exposición por más mínimo que este sea y no necesariamente presenta sintomatología. La radiación ultravioleta es absorbida por la córnea en longitudes de onda que corresponden a una fotoqueratitis UVA y UVB, generalmente la exposición tiene como consecuencia la Hipomelanosis, Queratitis Actínica, cambios endoteliales y catarata relacionada con la edad. (2) La fotoqueratitis es la quemadura de la córnea causada por la radiación ultravioleta, que produce perdida de adhesiones celulares e inhibición de mitosis, lo cual causa sensación de cuerpo extraño o arenilla, eritema palpebral, visión de halos alrededor de la luz, dolor intenso, fotofobia, vulnerabilidad en SE 10 (Del 05 al 11 de Marzo del 2017) Volumen 26 Semana epidemiológica N 10 ISSN versión electrónica: Disponible en: Pág. 1479

2 patologías infecciosas (por afección del sistema inmune), lagrimeo, edema, pérdida temporal de la visión generalmente en una o dos líneas de agudeza visual, además de enrojecimiento ocular puesto que la RUV en algunas ocasiones afecta también la conjuntiva bulbar (inyección conjuntival). Los individuos que viven en latitudes menores de 30 durante los cinco primeros años de vida, presentan un riesgo 40 veces mayor de desarrollar pterigion. El pterigion es mucho más frecuente en individuos que trabajan en el exterior, especialmente si la actividad se desarrolla cerca de la superficie altamente reflexiva. La incidencia y prevalencia del pterigión aumenta con la edad, pero es más frecuente entre grupos de población entre 20 y 50 años. Es más frecuente en el ámbito rural que en el urbano, no existe diferencia entre sexo cuando la exposición es similar. También varía de acuerdo a la latitud geográfica o paralelo, por lo que en las zonas templadas o de más de 40 de latitud la prevalencia es baja, entre 1-1,9%, entre 35 de latitud de entre 5 y 10%; y la más alta prevalencia se encuentra entre 0 _ 30, cercanos al Ecuador, es más del 10%. (3) En el Perú según la estadística mostrado por el INEN (Instituto nacional de enfermedades neoplásicas) del total de casos de cáncer detectados, el 0.8% (100) casos corresponde a cáncer de ojo. (4) A nivel mundial, la exposición excesiva a la RUV solar causó en el año 2000 la pérdida de aproximadamente 1,5 millones de AVAD (el 0,1% de la carga de morbilidad mundial total) y muertes prematuras. La mayor carga de morbilidad causada por la RUV se debe a las cataratas corticales, los melanomas cutáneos malignos y las quemaduras solares, aunque las estimaciones de estas últimas son muy inciertas debido a los escasos datos disponibles. Por último, cabe señalar que una exposición nula a la RUV no tendría como consecuencia una carga de morbilidad mínima, sino una elevada carga de morbilidad debida a las enfermedades relacionadas con la carencia de vitamina D.(5) La mayoría de los tumores de piel se desarrollan en la parte fotoexpuesta de cabeza y cuello. Mientras que la aparición de carcinoma escamocelular parece estar ligada con la exposición acumulativa, la relación entre exposición y desarrollo de carcinoma basocelular parece ser más compleja, se destacan la exposición recreacional durante la infancia y la adolescencia, mientras que la exposición intermitente intensa genera el mismo riesgo que un grado similar de exposición continua.(6) La OMS ha constatado que cada año se producen entre 2 y 3 millones de casos de cáncer cutáneo no melanoma y al menos 132,000 melanomas malignos. Además, recuerda que se ha producido un aumento en la incidencia este tipo de cáncer desde los años sesenta, por los cambios de estilo de vida, con una mayor exposición al sol, lo cual se agrava por el deterioro de la capa de ozono. También manifiestan que existe la exposición a fuentes artificiales de rayos ultravioleta usados en las camas solares de los salones para bronceado. El tiempo de exposición para los diferentes tipos de piel se calcula a partir de la medición del índice de UV o su equivalente en MED (Minimun Erythema Dose) por hora, es decir la dosis efectiva que provoca eritema mínimo. En el Perú el INEN (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas) en el año 2014 ha diagnosticado 202 casos de melanoma que corresponde al 1.7% de todas los nuevos casos de cáncer reportados (4). Se recomienda a la red de epidemiología tomar en cuenta este tipo de determinantes de la salud, a fin de hacer énfasis en las recomendaciones a la población sobre las medidas de prevención, tales como evitar exponerse al sol en horas de 10 a 4 pm cuando los IUV están elevados sobre todo en épocas de verano. Considerar que las superficies como el pavimento, nieve y agua son los que tienen mayor reflectividad de RUV por lo tanto se debe caminar con protector solar en la piel y los anteojos con protección UV. Referencias bibliográficas 1. Luis A. Alan Ll. Odón S. Pronóstico con cobertura nacional del índice de radiación solar ultravioleta Nota Técnica N SENAMHI Daniela Ortega Marín, José Fernando Pérez Efectos en córnea causados por radiación ultravioleta y polución del aire. Bogotá, Colombia Belmary A. Jaime A. Relación de la radiación Ultravioleta y el pterigión primario.revista Cubana de Oftalmología 2009: 22 (1) 4. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Estadísticas Robyn L. Michael W. Bruce A. Carga de morbilidad mundial atribuible a radiación ultravioleta. (2016) OMS 6. Ana Martínez Ibarra. Caracterización y curso clínico de los pacientes con diagnóstico de carcinoma basocelular de bajo riesgo, llevados a criocirugía en el Instituto nacional de cancerología entre enero de 2009 y agosto de Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Dto de Medicina Interna División Especializada en Dermatología Bogotá, Colombia Lic Norma Córdova Santiváñez Grupo Temático de enfermedades no transmisibles y riesgos ambientales Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Pág. 1480

3 Análisis y Situación de Salud Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el Perú a la SE Sugerencia para citar: Ordóñez L. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías en el Perú hasta la SE ; 26 (10): I. Situación actual en menores de 5 años 1. Infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años. En el Perú, hasta la SE 10, se han notificado episodios de IRA en menores de 5 años lo que representa una incidencia acumulada (IA) de 1 384,2 por cada menores de 5 años. Enfermedades MINSA Figura 1. Incidencia acumulada de IRA en menores de 5 años, Perú (SE 10) De acuerdo al canal endémico, los episodios de IRA, hasta la SE 10 del 2017, se encuentran en la zona de éxito. Departamento Incremento / Casos Tasa Casos Tasa Decremento Amazonas , ,0-2,0% Ancash , ,5 7,8% Apurimac , ,7-10,1% Arequipa , ,0 12,6% Ayacucho , ,0 0,3% Cajamarca , ,2-1,5% Callao , ,0-13,6% Cusco , ,8 5,2% Huancavelica , ,2-6,2% Huanuco , ,7-10,5% Ica , ,1 3,5% Junin , ,1 12,2% La Libertad , ,8 2,0% Lambayeque , ,5-11,9% Lima , ,2-11,7% Loreto , ,7-4,0% Madre de Dios , ,0 21,8% Moquegua , ,7 7,7% Pasco , ,4-1,9% Piura , ,7 5,4% Puno , ,6-1,0% San Martin , ,6 4,6% Tacna , ,8-6,2% Tumbes , ,0-5,6% Ucayali , ,5-5,5% Perú , ,2-3,1% Enfermedades MINSA. 2. Neumonías en menores de 5 años. Hasta la SE 10 del presente año, se notificaron episodios de neumonía, lo que representa una incidencia acumulada de 15,0 episodios de neumonía por cada menores de 5 años. El número de episodios de neumonías, en lo que va del año es 14,6% mayor a lo reportado en el año Enfermedades MINSA Figura 2. Canal endémico de IRA en menores de 5 años, Perú 2017 (SE 10) Comparativamente con el 2015, se observa que los episodios de IRA han disminuido en un 3,1%, siendo la Provincia Constitucional del Callao el que presenta el mayor descenso en un 13,6%, mientras que en el departamento de Madre de Dios se ha incrementado el número de casos en un 21,8%. Tabla 1: Porcentaje de incremento de IRA por departamento, Perú 2016* * (SE 10). Enfermedades MINSA Figura 3. Incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años, Perú (SE 10) Según el canal endémico, los episodios de neumonía, desde la SE 08 a la SE 10 se encuentra en la zona de seguridad. Enfermedades MINSA Pág. 1481

4 Figura 4. Canal endémico de neumonías en menores de 5 años, Perú 2017 (SE 10) El departamento de Madre de Dios presenta la tasa de incidencia por neumonías más elevada con 62,1 x menores de 5 años, seguido de Ucayali, Tumbes, Loreto y Lima. Enfermedades MINSA Figura 5. Incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años según Departamento, Perú 2017 (SE 10) Los casos graves de neumonías son hospitalizados, hasta la SE 10 del 2017, se han hospitalizado menores de 5 años (tasa de hospitalización 31,2%); de ellos, 628 (47,5%) en niños de 1 a 4 años, 531 (40,1%) en niños de 2 a 11 meses y 164 (12,4%) en menores de 2 meses. Figura 6. Casos hospitalizados de neumonías en menores de 5 años, Perú 2017 (SE 10) Enfermedades MINSA Los departamentos de Lima (1 808), Piura (353), Loreto (251), Arequipa (215) y Ancash (166) han notificado el 66,0% de los casos de neumonías a nivel nacional. Figura 7. Episodios de neumonías en menores de 5 años por departamento, Perú 2017 (SE 10) Enfermedades MINSA 3. Muertes por neumonías en menores de 5 años En lo que va del presente año, hasta la SE 10, se han notificado 29 defunciones por neumonía. A nivel nacional la tasa de letalidad es de 0,7 muertes por cada 100 episodios de neumonías. Tabla 3: Episodios, defunciones y letalidad de neumonías, en menores de 5 años por departamentos del Perú, 2013*-2017* (SE 10). Departamento Neumonías Defunciones Letalidad Tacna ,3 Huancavelica ,1 9,1 9,1 4,5 7,7 Puno ,5 3,1 3,1 2,6 4,4 Amazonas ,3 1,6 1,6-3,2 Junin ,6 2,6 2,6-3,0 La Libertad ,0 4,6 4,6 2,0 2,4 Lambayeque ,1 1,1 1,1 2,2 Cusco ,8 5,3 5,3 1,9 1,8 Ica , ,3 1,7 Cajamarca ,0 1,0 1,0-1,0 Huanuco , ,9 Loreto ,2 1,3 1,3 1,3 0,8 Callao , ,7 0,8 Ucayali , ,9 0,6 Piura ,3 0,3 0,7 0,6 Lima ,5 0,4 0,4 0,9 0,2 Pasco ,2 4,9 4,9 7,5 - Ayacucho ,9 3,4 3,4 4,7 - San Martin ,8 1,7 1,7 2,0 - Arequipa ,8 - Apurimac ,7 1,7 - - Ancash ,6 1,5 1,5 - - Tumbes , Madre de Dios Moquegua Perú ,4 1,3 1,3 1,1 0,7 Enfermedades MINSA. II. Recomendaciones Fortalecer el cumplimiento de coberturas óptimas de vacunación (mayores o igual a 95%), de acuerdo al esquema nacional de vacunación. Fortalecer los servicios de salud para la orientación, educación sanitaria y la atención de casos. Fomentar la reducción de la contaminación del aire al interior de las viviendas y fomentar la higiene correcta en hogares hacinados. Investigar los factores que han contribuido a las defunciones y realizar el análisis integrado de manera permanente. Mg. Luis Angel Ordóñez Ibargüen Equipo Técnico Grupo Temático Materno Infantil Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Pág. 1482

5 Análisis y Situación de Salud Situación epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el Perú, SE Sugerencia para citar: Ordóñez L. Situación epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el Perú, SE ; 26 (10): I. Situacion Actual La tendencia de los episodios de EDA en los últimos años ( ), en las personas mayores de 5 años, es al incremento; situacion contraria en los menores de 5 años que la tendencia es al descenso; además las EDA presentan un patrón estacional, cuya mayor incidencia ocurre en las temporadas cálidas. Figura 1. Episodios de EDA por SE y grupo de edad, Perú * Enfermedades - MINSA * Hasta SE 10 Hasta la SE , se han notificado episodios de EDA; de acuerdo al canal endémico los episodios de EDA notificados en la SE 10 se encuentran en la zona de éxito. Enfermedades MINSA *Hasta la SE 10 Figura 2. Canal endémico de EDA, Perú 2017* Todos los departamentos han reportado episodios de EDA, siendo el departamento de Lima (71 136) la que ha reportado el mayor número de epísodios de EDA, seguido de Arequipa (22 446). Tabla 1. Tasa de incidencia de EDA por departamentos, Perú 2017* Departamento EDA Total EDA < 5 años EDA > 5 años Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa Amazonas , , ,4 Ancash , , ,7 Apurimac , , ,9 Arequipa , , ,8 Ayacucho , , ,0 Cajamarca , , ,2 Callao , , ,4 Cusco , , ,8 Huancavelica , , ,6 Huanuco , , ,7 Ica , , ,4 Junin , , ,4 La Libertad , , ,9 Lambayeque , , ,3 Lima , , ,9 Loreto , , ,2 Madre de Dios , , ,7 Moquegua , , ,7 Pasco , , ,9 Piura , , ,9 Puno , , ,4 San Martin , , ,2 Tacna , , ,8 Tumbes , , ,0 Ucayali , , ,9 Perú , , ,2 Enfermedades MINSA *Hasta la SE 10 Comparativamente al mismo periodo de tiempo del 2016, se observa que, los episodios de EDA han disminuido en un 0,7%, siendo la región La Libertad el que presenta el mayor decremento de episodios en un 27,9%, por el contrario hay departamentos que han aumentado los episodios, siendo Moquegua el que presenta el mayor porcentaje con 24,4%. Tabla 2. Porcentaje de incremento de EDA por departamentos, Perú 2016* * Departamento Incremento / Casos Tasa Casos Tasa Decremento Amazonas , ,2-0,5% Ancash , ,8-6,4% Apurimac , ,6-19,7% Arequipa , ,1 11,7% Ayacucho , ,7 14,9% Cajamarca , ,0-5,3% Callao , ,4 5,0% Cusco , ,1 4,7% Huancavelica , ,0-16,4% Huanuco , ,4-11,7% Ica , ,9 16,1% Junin , ,5-12,5% La Libertad , ,3-27,9% Lambayeque , ,0-2,4% Lima , ,0 2,4% Loreto , ,3-21,3% Madre de Dios , ,3-9,2% Moquegua , ,5 24,4% Pasco , ,2-8,7% Piura , ,6 1,5% Puno , ,6 9,2% San Martin , ,0 3,3% Tacna , ,8 20,5% Tumbes , ,5 10,8% Ucayali , ,0-17,5% Perú , ,9-0,7% Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 10 Pág. 1483

6 El departamento de Moquegua presenta la tasa de incidencia más elevada con 24,5 x habitantes, seguido de Tacna, Arequipa, Pasco y Ucayali. Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 10 Figura 5. Tasas de incidencia (TIA) de EDA por grupo etario, Perú 2016* 2017* Figura 3. Distribución de EDA por departamentos, Perú 2017* Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 10 Del total de episodios de EDA, (59,6%) fueron notificados en mayores de 5 años, (28,8%) en niños de 1 a 4 años y (11,6%) en menores de 1 año. Las EDA clasificada como diarrea aguda acuosa, se define por presentar aumento en frecuencia (3 o más veces en 24 horas), fluidez y/o volumen de las deposiciones en comparación a lo habitual, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días. En la diarrea aguda disentérica, se presenta aumento en frecuencia y fluidez de las deposiciones, de volumen escaso o moderado y que además evidencia en las heces sangre visible y moco. De los episodios de diarrea aguda notificados hasta la SE 10, (97,6%) fueron acuosas y (2,4%) fueron disentéricas. Con respecto al año 2016, al mismo periodo de tiempo, los episodios de EDA acuosa han disminuido en un 0,1%, mientras que para las EDA disentérica en 33,4%. Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 10 Figura 4. Distribución de casos de EDA por grupo etario, Perú 2017* Los niños menores de 1 año tienen la más alta TIA con 51,8 por menores de 1 año, seguido de los niños de 1 a 4 años con 31,8 por 1000 niños de 1 a 4 años. Los mayores de 5 años, tienen una TIA mucho menor, de 5,2 por 1000 mayores de 5 años. En comparación con el año 2016, al mismo período de tiempo se observa una incidencia menor en los menores de 5 años, mientras que en los mayores de 5 años se nota una incidencia mayor. Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 10 Figura 6. Clasificación de casos por tipo clínico de Enfermedad Diarreica, Perú 2016* * Los casos graves de EDA son hospitalizados, hasta la SE 10, se hospitalizaron pacientes con una tasa de hospitalización de 0,7%. Del total de casos hospitalizados, 860 (51,3%) son menores de 5 años, mientras que 815 (48,7%) son mayores de 5 años. Pág. 1484

7 comportamiento de EDA: brotes con alta proporción de casos con deshidratación severa, hospitalización o mayor letalidad, o aumento de notificación de EDA en adultos. Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 10 Figura 7. Casos hospitalizados por EDA y por grupo de edad, Perú 2017* Hasta la SE 10, se ha notificado 14 defunciones por EDA. Se considera que la demora en la búsqueda de atención de la diarrea aguda es una de las causas que muchas veces contribuyen a empeorar el pronóstico en los menores de edad y puede ser determinante de la muerte. III. Referencias bibliográficas: 1. Organización Panamericana de la Salud. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades (MOPECE). Segunda Edición Revisada Módulo Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú Guía Clínica. Revisado en: Revista de Gastroenterología del Perú. Disponible en: Ministerio de Salud de Perú - Dirección General de Epidemiología. Compendio de Definiciones de Casos de Enfermedades y Daños Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. Perú Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención, México: Secretaría de Salud, Cázares Rodríguez, Nadir. Enfermedad Diarreica Aguda. Junio Disponible en: tigo/entradas/2012/6/28_enfermedad_diarreica_aguda.html Mg. Luis Angel Ordóñez Ibargüen Equipo Técnico Grupo Temático Materno Infantil Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Enfermedades - MINSA *Hasta la SE 10 Figura 8. Defunciones por EDA por grupo etáreo, Perú 2016* 2017* II. Recomendaciones Promover las medidas higiénicas y cuidado de los menores en el hogar, mediante el consumo de agua segura, alimentos en buen estado, lavado y desinfección de frutas y verduras, lavado de las manos antes de comer y después de ir al baño. Fomentar la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida. Investigar los factores que contribuyen a las muertes en las DISA/DIRESA/GERESA afectadas. Fortalecer y monitorizar la vigilancia e inspección de los alimentos comercializados y fortalecer y monitorizar la vigilancia de la calidad del agua de consumo humano a nivel nacional. Realizar la capacitación de agentes comunitarios de salud, para que cumplan un rol educador y de atención precoz de casos de diarrea por medio de rehidratación oral en la comunidad. Fortalecer la vigilancia epidemiológica de cólera; prestando atención a patrones inusuales de Pág. 1485

8 Análisis y Situación de Salud Situación Epidemiológica de dengue en el Perú, a la SE Sugerencia para citar: Guzmán J. Situación Epidemiológica de dengue en el Perú, a la SE ; 26 (10): I. Situación actual En el Perú, hasta la semana epidemiológica (SE) 10, se han notificado al sistema de vigilancia casos de dengue, entre confirmados y probables, el cual representa 155 menos casos en el mismo periodo de 2016 (figura 1). La incidencia acumulada a nivel nacional es de 20,0 casos por cada habitantes. El 85,7 % (5676) de los casos de dengue en este año fueron notificados por los departamentos de Piura, Loreto, Ucayali, Ica, Ayacucho, La Libertad, Lambayeque y Cusco. Once de los 18 departamentos que reportan casos autóctonos de dengue tiene incidencia acumulada superior a la del país: Ucayali (146,8 x Hab.), Ica (98,6 x Hab.), Tumbes (92,0 x Hab.), Loreto (81,3 x Hab.), Piura (80,1 x Hab), Ayacucho (73,6 x Hab.), Madre de Dios (61,2 x Hab.), La Libertad (24,5 x Hab.), Lambayeque (22,3 x Hab.), Cusco (21,4 x Hab.) y San Martín (20,3 x Hab.). En la SE la DIRESA Cajamarca notificó un brote de dengue (provincia de Contumazá, distrito de Tantarica). Los distritos de Jaén y Chilete también vienen presentando brotes de dengue. El 30,3 % (1927) de los casos son confirmados y el 69,7 % (4 435) corresponden a casos probables. La distribución de los casos de acuerdo a la clasificación clínica son: 88,9 % (5658) casos de dengue sin signos de alarma, el 10,7 % (682) casos de dengue con signos de alarma y el 0,4 % (22) casos graves. Estos casos proceden de 18 de los 24 departamentos del país (tabla 1). En el año 2017 la tendencia de casos de dengue es ascendente, observándose principalmente en los departamentos de Piura, Ayacucho, La Libertad, Loreto, Lambayeque, Ucayali, Ancash, San Martín, Madre de Dios, Cusco, Tumbes, Junín, Cajamarca, Huánuco e Ica. La región de Loreto presentó desde el 2016 incremento de casos de dengue entre las SE 5 y 22 y entre la SE 38 a la SE 47. Desde la SE 52 de 2016 la tendencia nuevamente es hacia incremento que llegó a un pico en la SE 1 del presente año, en especial en los distritos de Iquitos, Punchana, San Juan Bautista, Belén y Yurimaguas, paralelamente a la confirmación de la circulación del virus zika (figura 2). Otros distritos de Loreto también vienen notificando casos confirmados de dengue tales como Napo, Ramón Castilla, Nauta, Mazán, entre otros. El departamento de Ucayali también presenta aumento de casos desde la SE 1 de Figura 1. Comportamiento de casos semanal de dengue. Perú, 2015, 2016 y 2017 (a la SE 10) Enfermedades MINSA * Base pre- cierre III Pág. 1486

9 Tabla 1. Casos, tasas de incidencia y formas clínicas de dengue, Perú, 2017 (a la SE 10) Clasificación Forma clínica Departamento Casos % TIA Fallecidos Dengue Dengue Dengue X Confirmado Probable s/signos alarma c/signos grave Letalidad N % N % N % N % N % Confirmado Probable** PIURA ,6 80, , , , ,7 4 0, ,10 LORETO ,5 81, , , ,6 60 7,0 4 0, ,24 ICA ,4 98, , , ,8 31 3,9 2 0, ,00 UCAYALI ,7 146, , , , ,3 7 0, ,00 AYACUCHO 518 8,1 73, , , ,1 17 3,3 3 0, ,23 LA LIBERTAD 467 7,3 24, , , , ,4 0 0, ,00 CUSCO 285 4,5 21, , , ,5 25 8,8 2 0, ,00 LAMBAYEQUE 285 4,5 22, , , ,9 6 2,1 0 0, ,00 TUMBES 224 3,5 92,0 21 9, , ,4 8 3,6 0 0, ,00 SAN MARTIN 175 2,8 20, , , , ,0 0 0, ,00 ANCASH 146 2,3 12, , , ,3 4 2,7 0 0, ,00 MADRE DE DIOS 88 1,4 61, , , , ,6 0 0, ,00 JUNIN 81 1,3 5, , , ,6 6 7,4 0 0, ,00 CAJAMARCA 78 1,2 5, , , ,4 2 2,6 0 0, ,00 HUANUCO 72 1,1 8, , , , ,2 0 0, ,00 LIMA 21 0,3 0,2 2 * 9, , ,5 2 9,5 0 0, ,00 AMAZONAS 16 0,3 3,8 0 0, , ,8 1 6,3 0 0, ,00 PASCO 4 0,1 1,3 2 50,0 2 50,0 3 75,0 1 25,0 0 0, ,00 EN INVESTIGACIÓN * 5 0,1 0 0, , ,0 0 0,0 0 0, ,00 Total ,0 20, , , , ,7 22 0, ,08 Enfermedades Otros departamentos muestran actual brote de dengue, tales como Ica (distritos de Palpa, Llipata, Río Grande, Santa Cruz, Changuillo), Lambayeque (distritos de Tumán, Motupe, Olmos, Chiclayo y Patapo), La Libertad (distritos de Laredo, Chepén y El Porvenir, Huanchaco), Piura (Pariñas, Sullana, Miguel Checa, Salitral, Sechura, Castilla, Paita, Piura, Chulucanas, Máncora, Bellavista, Ignacio Escudero, Los Órganos, entre otros), En este departamento se reportó un rápido incremento de casos en las últimas semanas(figura 3). En la región de selva central (VRAEM), Ayacucho viene presentando un incremento sostenido de casos de dengue, desde la SE hasta la actualidad en el departamento de Ayacucho (distritos de Ayna, LLochegua, Sivia, Canayre, Samugari y Santa Rosa) y desde la SE hasta la actualidad en el departamento de Cusco (Pichari y Kimbiri). También muestran actividad epidémica el departamento de Junín (en especial en los distritos de Perené y Chanchamayo). (figura 4). Figura 2. Casos de dengue de los principales departamentos de la selva nor- oriental. Perú, (a la SE 10) Enfermedades - MINSA, (a la SE 10) Figura 3. Casos de dengue de los principales departamentos de la costa norte. Perú, (a la SE 10) Desde la SE 6 se notificó un brote de dengue en el departamento de Ancash (distrito de Coishco), con actual actividad epidémica ascendente. Igual situación se viene presentando, desde las primeras SE, en el departamento de Huánuco (principalmente en los distritos de Rupa- Rupa y Luyando) con la notificación de casos confirmados de dengue. Los casos de dengue se concentran, principalmente, en los grupos de edad de años (36,5 %) y de años (26,5 %); sin embargo, el análisis por tasa de incidencia, muestra que desde la edad de 18 a 29 y 12 a 17 años, son los más vulnerables y tienen mayor riesgo de enfermar por dengue (tasas 25,19 y 23,02/ Hab., respectivamente) (tabla 2). El 54,2 % (3448) de los casos son del género femenino. Enfermedades - MINSA, (a la SE 10) Pág. 1487

10 Figura 4. Casos de dengue de los principales departamentos del VRAEM. Perú, (a la SE 10) Enfermedades - MINSA, (a la SE 10) Tabla 2. Casos por etapas de vida y tasas de incidencia acumulada. Etapa de vida Población Casos Proporción TIA/ (%) Hab. Niño 0-11 años ,4 15,13 Adolescente años ,6 23,02 Adulto jóven años ,5 25,19 Adulto años ,5 20,13 Adulto mayor >60 años ,0 15,79 Enfermedades- MINSA, hasta la SE La tendencia de los casos semanales a nivel nacional muestra un incremento sostenido de casos de dengue, principalmente en los departamentos de Piura, Tumbes, La Libertad, Ayacucho, Lambayeque, Cusco, Ucayali, San Martín, Junín, Huánuco, Cajamarca, Ancash, Madre de Dios e Ica. Los departamentos de Ucayali (146,8 x Hab.) e Ica (98,6 x Hab.) tienen población susceptible con mayor riesgo de enfermar de dengue y reportan las tasas de incidencias acumuladas más altas del país. Los índices aédicos de los meses de enero y febrero del 2017 se encuentran en alto riesgo, en casi todos los departamentos que presentan actual transmisión. Para este año se han notificado 4 fallecidos confirmados por dengue de los departamentos de: Loreto (2), Piura (1) y Ayacucho (1) siendo necesario fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de salud para un diagnóstico y tratamiento precoz de los casos, además de las acciones de prevención y control que adopten oportunamente las DIRESAs, GERESAs y DISAs que están presentando o están en riesgo de presentar brotes de dengue con casos graves. Méd. Jessica Guzmán Cuzcano Equipo Técnico de Vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por vectores Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Para este año, el Instituto Nacional de Salud detectó la circulación del DENV-2 en el departamento de Ica (distrito de Palpa), Cajamarca, Huánuco, Ayacucho, San Martín y Cusco. Así mismo se detecta la circulación de los serotipos DENV-2 y DENV- 3 en los departamentos de Ucayali y Piura, y la circulación del DENV-3 en los departamentos de La Libertad y Lambayeque. Según los reportes de la Dirección General de Salud Ambiental e inocuidad Alimentaria, los índices aédicos de alto riesgo del mes de enero, están presentes en los departamentos de: Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Junín, La Libertad, Lambayeque, Lima (incluido Lima metropolitana), Madre de Dios, Puno y San Martín, y para el mes de febrero en los departamentos de Cusco, Ica, Piura y Ucayali. II. Conclusiones En el Perú, hasta la SE , se han notificado 6362 casos de dengue, lo que representa una disminución de 155 casos, comparado al mismo periodo del año Pág. 1488

11 Análisis y Situación de Salud Situación epidemiológica del Zika en el Perú, a la SE Sugerencia para citar: S. Mateo. Situación epidemiológica del virus zika en el Perú, a la SE ;26 (10): I.-Antecedentes El primer caso autóctono de transmisión vectorial se notifico el año 2016 (SE 06), procedente de Yurimaguas. En la SE 17 se reportaron los primeros casos autóctonos de zika, de transmisión vectorial, en el distrito de Jaén, departamento de Cajamarca, posteriormente desde la SE 21 fue detectado en la ciudad de Iquitos (distritos de Punchana, Iquitos, Belén y San Juan Bautista). II. Situación epidemiológica general Desde el año 2016 y hasta la SE 10 del año 2017 se notificaron un total de 2853 casos de zika, 905 casos confirmados y 1948 sospechosos. Sólo en 2017, hasta la SE 10, se notificaron 1027 casos, el 89% (912) sospechosos y 11% (115) confirmados (tabla 1). La tasa de incidencia acumulada nacional es 3,2 por cada hab. La tendencia de casos desde el año 2016 muestra que posterior al brote de zika en Jaén (Cajamarca) y Yurimaguas, la tendencia de casos fue ascendente a partir de la SE 39 del 2016; principalmente por la transmisión en la ciudad de Iquitos, Loreto (figura 1). Posteriormente en la SE 42 se produjo un nuevo brote en Yurimaguas. Observándose a nivel nacional un pico ascendente en la SE 44 y 45 con tendencia a la estabilización a partir de la SE 49. Asimismo a partir de la SE 51 se detecta la circulación de zika en un nuevo distrito (Nauta- Loreto). Figura 1. Distribución de casos autóctonos del zika por inicio de síntomas, Perú SE 10 * La información del 2016 varía de acuerdo a la última base pre cierre IV Enfermedades - MINSA Para el año 2017 se observa un incremento de casos en la SE 03 producto de los brotes en la ciudad de Iquitos, Yurimaguas y Nauta (figura 1), posterior a ello se observa una tendencia a la disminución de casos. El 94% de los casos a nivel nacional, se concentra en el departamento de Loreto, todas son infecciones sintomáticas. (Tabla 1). En el 2016 la enfermedad del zika se presentó en el departamento de Loreto en 5 distritos de la provincia de Maynas (Iquitos, Punchana, San Juan, Belén y un caso aislado en el distrito de Mazan), 1 en la Provincia de Alto Amazonas (Yurimaguas) y 1 en la provincia de Loreto (Nauta). Asimismo se presentaron en el departamento de Cajamarca en 2 distritos de la provincia de Jaén (Jaén, Pucará), en el departamento de Tumbes en 2 distritos de la provincia de Zarumilla (Zarumilla y Papayal), en el departamento de San Martín 1 distrito en la provincia de Tocache (Tocache), en departamento de Ucayali en 1 distrito en la provincia de Manatay (Manatay) y en el departamento de lima se reportó un caso autóctono por transmisión sexual en distrito de la Molina el año 2016 (tabla 2). Tabla 1. Casos autóctonos del zika en el Perú SE ** Año 2017 DEPARTAMENTO TIA CONFIRMADO SOSPECHOSO TOTAL TOTAL % CONFIRMADO SOSPECHOSOS SINTO. ASINTO. N N hab. N % N % N % N % Loreto , San Martín* , Tumbes* , Ucayali* , Cajamarca , Lima*** , En investigación* Total general , ,0 NOTA: * Casos sospechoso en investigación o en espera de resultado ** La información del 2016 varia de acuerdo a la última base pre cierre IV-2016 *** Caso de zika por transmisión sexual Enfermedades MINSA Pág. 1489

12 Nota: *Caso de Lima por transmisión sexual, ** Brote en actividad, *** Casos aislados. Información del 2016 varía de acuerdo a última base pre cierre IV-2016 Enfermedades - MINSA Figura 2. Mapa de incidencia del zika en el Perú Para este año la notificación de casos de zika está concentrada principalmente en el departamento de Loreto en los distritos de Iquitos, Punchana, San Juan, Belén, Nauta y Yurimaguas. En todos estos distritos está presente el Aedes aegypti, por lo que estos casos son de transmisión vectorial. En 2017 se reportaron casos aislados en los departamentos de San Martín (El Eslabón) y Ucayali (Callería) (figura 2). Tabla 2. Casos autóctonos confirmados del zika en el Perú SE ** 2017 Departamentos notificante Distrito de infección confirmados de Zika autóctonos confirmados de Zika autóctonos IQUITOS PUNCHANA LORETO SAN JUAN BAUTISTA YURIMAGUAS BELEN 22 2 NAUTA 3 6 MAZAN*** 1 0 Investigación 0 2 CAJAMARCA TUMBES JAEN ZARUMILLA PUCARÁ PAPAYAL SAN MARTÍN TOCACHE 2 0 ESLABON 0 1 LIMA* LA MOLINA 1 0 UCAYALI MANATAY 1 0 CALLERIA 0 2 Total general NOTA: * Transmisión sexual ** La información del 2016 varía de acuerdo a la última base pre cierre IV *** caso aislado Enfermedades - MINSA Situación epidemiológica de las gestantes y recién nacidos de gestantes infectadas Desde el año 2016 y hasta la SE se notificaron 117 gestantes con infección confirmada por virus zika, procedentes del departamento de Cajamarca del brote en la provincia de Jaén (36), que fueron asintomáticas en su mayoría, y del departamento de Loreto (81 casos): El 31% (36) de casos concentrado en el distrito de Iquitos. ( tabla 3). Para el 2017 se notifican 25 gestantes. A partir de junio del 2016 hasta la actualidad, las gestantes con infección por virus zika alumbraron 50 recién nacidos (RN) vivos y 3 abortos. En el año 2016 se registraron 42 recién nacidos vivos de gestantes infectadas: 36 en el departamento de Cajamarca: 34 en Jaén (lo que incluyó un parto gemelar en la SE 46), 2 en Pucara y 6 recién nacidos del departamento de Loreto (Tabla 4). Asimismo se reportaron 2 abortos (SE ) de gestantes que fueron diagnosticadas de infección por virus Zika en el primer trimestre de gestación, no se obtuvieron muestras. Para el año 2016 de los recién nacidos vivos con madre confirmadas a zika, el 71% (30/42) nacieron por parto vaginal y el 29% (12/42) por cesárea. Pág. 1490

13 DIRESA LORETO CAJAMARCA Tabla 3. Gestantes con zika confirmadas en el Perú, SE ** 2017 DISTRITO Edad Gestacional al momento Edad Gestacional TOTAL TOTAL TOTAL 1er Trim 2do Trim 3 er Tri C/I 1er Trim 2do Trim 3 er Tri C/I IQUITOS PUNCHANA SAN JUAN BAUTISTA BELEN YURIMAGUAS MAZAN* NAUTA TOTAL JAEN PUCARA TOTAL TOTAL GENERAL NOTA: C/I (caso en investigación) * Casos en investigación ** La información del 2016 varia de acuerdo a la última base pre cierre IV-2016 Enfermedades - MINSA Al 69% (29/42) se les tomaron muestras de laboratorio, de los cuales 26 resultaron negativos para zika, 1 aún está pendiente y 15 recién nacidos no se les realizó la obtención de la muestra. Del total de recién nacidos 4 fueron prematuros (2 prematuros tuvieron resultados negativos para zika y 2 no se les toma muestra). En 2017 hasta la SE 10, se registraron 11 recién nacidos vivos en 5 distritos del departamento de Loreto y en el departamento de Cajamarca (Jaén). Asimismo se reporta un aborto durante el primer trimestre de gestación, no se obtuvo muestra de laboratorio (tabla 4). El 55% (6/11) de los recién nacidos nacieron por cesárea y 45% (5/11) por parto vaginal. Con respecto a los resultados de laboratorio al 18% (2/11) de los neonatos se les realizó la obtención de muestra para zika: 1 con resultado negativo y 1 aún esta pendiente. Tabla 4. Recién nacidos vivos y abortos de madres con infección por Zika de Cajamarca y Loreto, desde SE ** 2017 DIRESA DISTRITO RN y abortos de madres RN y abortos de madres con con zika TOTAL zika TOTAL TOTAL 1er Tri 2do Tri 3 er Tri 1er Tri 2do Tri 3 er Tri IQUITOS 1* * PUNCHANA LORETO SAN JUAN BAUTISTA BELEN 1* YURIMAGUAS TOTAL JAEN CAJAMARCA PUCARA TOTAL TOTAL GENERAL ** * Abortos. Nota: ** La información del 2016 varía de acuerdo a la última base pre cierre IV-2016 Fuente Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades - MINSA Diseminación del vector de la enfermedad El vector Aedes aegypti, transmisor del dengue, la fiebre de chikungunya y zika, está disperso en 432 distritos, donde habitan ,026 personas, lo cual representa un alto riesgo de diseminación de la enfermedad, a medida que se incremente la introducción de más casos, en aquellos escenarios con presencia del vector. En las evaluaciones entomológicas de enero del 2017, se han identificado índices aédicos de alto riesgo, en varios distritos, principalmente en los departamentos de San Martín, Ucayali y Cajamarca. III. Conclusiones Para este año la transmisión del virus zika se concentra en el departamento de Loreto. A nivel del departamento de Loreto, la tendencia de casos de los distritos de Yurimaguas, Punchana, San Juan y Belén y Nauta se mantiene estable en las ultimas 5 SE, ninguno reporta tendencia ascendente. Desde el 2016 hasta la SE se detectó la infección por virus zika en 117 gestantes, de las cuales 36 se registraron en el departamento de Cajamarca distrito Jaén y Pucará (generalmente asintomáticas); y en el departamento de Loreto (81 gestantes). Este número incluye la infección de 25 gestantes para el presente año. Desde el 2016 hasta la SE se reportó el alumbramiento de 53 recién nacidos vivos y 03 abortos (producidos en el primer trimestre de gestación) de gestantes con diagnóstico de infección por virus zika. Los recién nacidos al examen inicial no presentaron ninguna complicación o disminución del perímetro cefálico según las curvas de referencia. Lic. Susan Yanett Mateo Lizarbe Miembro del Equipo Técnico de Vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por vectores Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Pág. 1491

14 Análisis y Situación de Salud Reporte de Vigilancia de Leptospirosis, Perú *2017 SE Sugerencia para citar: Yon C. Reporte de Vigilancia de Leptospirosis, Perú *2017 SE ; 26 (10): I.- Antecedentes En el Perú hasta el 2011, la leptospirosis se limitaba a algunas regiones del país como casos aislados o brotes esporádicos. Entre los años 2012 y 2014, posterior a la inundación de la región amazónica se observó un comportamiento epidémico de esta enfermedad, con mayor incidencia en las regiones de Loreto, San Martín y Madre de Dios (Figura 1). Posteriormente la incidencia tuvo una tendencia decreciente con el fortalecimiento de la vigilancia, durante los últimos dos años, mejorando la identificación de casos en áreas en las que se desconocía de su existencia como algunos departamentos de la costa y sierra. El mayor número de los casos se concentra en los departamentos de Ucayali (403), Loreto (174), Ayacucho (96), Madre de Dios (70), San Martín (32), Lima (21), Lambayeque (19), Piura (19), Tumbes (09) y La Libertad (09). El departamento de Ucayali, notifica el 46,7% de los casos reportados en el país, sin embargo solo el 10,6% (43/403) de los casos notificados en este departamento fueron confirmados. Los distritos más afectados fueron Manantay, Yarinacocha y Callería que representan 78,6% (317/403) de los casos en este departamento. Loreto, es el segundo departamento más afectado del país, el número de casos notificados en el presente año es mayor al del año anterior (64 casos el 2016 y 174 casos el 2017). Los distritos más afectados son: Yurimaguas (81 casos) en la provincia de Alto Amazonas y los distritos de Belén (15 casos), Iquitos (13 casos), San Juan Bautista (11 casos) y Punchana (10 casos), en la provincia de Maynas. El departamento de Ayacucho ocupa el tercer lugar, en el presente año se han registrado 96 casos, que se concentran en los distritos de Canayre (39 casos) provincia de Huanta y el distrito de Ayna (32 casos) en la provincia de La Mar. Fig.1. Casos confirmados de Leptospirosis por años. Perú * Fuente: Centro Nacional de Epidemiología -MINSA. Uno de los principales problemas mostrados en la vigilancia de esta zoonosis, está relacionado a la alta proporción de casos probables (72.7%), ello asociado a la dificultad de los servicios de salud para la toma de segunda muestra serológica de los pacientes, así como a la confirmación laboratorial de casos, asimismo la circulación de otros virus como dengue, chikungunya, zika y otras como Oropuche y bartonelosis con sintomatología parecida a leptospirosis en las áreas afectadas dificulta la confirmación etiológica para el manejo clínico y diagnóstico laboratorial. II. Situación de la Leptospirosis en el Perú año 2017 Hasta la SE , se tiene un acumulado de 863 casos (145 confirmados y 718 probables), en esta semana se notificaron 30 casos (1 confirmado y 29 probables). Figura 2. Mapa epidemiológico de leptospirosis. Años 2017 (SE 10) Enfermedades-MINSA. Pág. 1492

15 III.- Análisis de la Situación Ante la ocurrencia del Fenómeno El Niño Costero en el país, se vienen presentando fenómenos naturales como lluvias torrenciales, inundaciones y huaycos que ponen en riesgo a las poblaciones expuestas de adquirir leptospirosis. En las últimas semanas se ha observado incremento de casos, no solo en los departamentos de la selva sino en departamentos del norte y sierra central. Algunos departamentos del país han registrado incremento de casos como Ucayali, Loreto, Madre de Dios y San Martín, durante las primeras semanas del año; en el departamento de Ayacucho la notificación ha sido contínua (Tabla 1). En la Tabla 2 se puede observar que al mismo período de notificación en el 2017 se observa incremento de casos en departamentos de selva y costa. Blga. Carmen Yon Fabián Integrante del Vigilancia Epidemiológica Area de Enfermedades Zoonóticas y Metaxénicas Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Tabla 1. Casos de Leptospirosis de algunos departamentos por semana epidemiológica Enfermedades-MINSA. Tabla 2. Casos de leptospirosis según departamentos. Años (SE 10) Enfermedades-MINSA. Pág. 1493

16 Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú *2017 (SE 10) Sugerencia para citar: Vargas. E; Reporte de Vigilancia de Rabia, Perú *2017 (SE 09); Bol Epidemiol. 2017; 26 (10): I.-Antecedentes El Perú ha logrado importantes avances en el control de la rabia, entre ellos la eliminación de la transmisión de rabia urbana en más del 80% del territorio y la disminución de la transmisión de rabia silvestre mediante la protección de la población en riesgo a través de la administración de tratamientos antirrábicos pre y post exposición. II.- Situación actual Hasta la SE , no han sido notificados casos de rabia humana (Figura 1). Dos de los 15 casos de rabia humana silvestre (RHS) notificados el 2016, se encuentran internados en los hospitales Militar Central y Cayetano Heredia: un varón de 29 años (desde el 01/12/17) y una niña de 2.5 años (desde el 27/12/17), ambos presentan evolución clínica estacionaria Asimismo, el último caso de rabia humana urbana (RHU) notificado en el país (una mujer de 27 años), se encuentra internada en el Hospital de EsSalud de Arequipa desde setiembre del Enfermedades-MINSA. Figura 1 Casos de rabia humana Años (SE 10) 2.2 Rabia animal Hasta la fecha fueron reportados 51 casos de rabia animal: 36 de transmisión silvestre y 15 casos de rabia urbana Rabia animal de transmisión silvestre: El mayor número de los casos se concentra en el departamento de San Martín (10), seguido de Apurimac (06), Ayacucho (06), Cajamarca (06), Apurímac (03), Huánuco (03), Cusco (01) y Pasco (01). El 89 % (32/36) del total de casos corresponden a rabia bovina, tres casos a rabia equina y 01 murciélago Rabia animal de transmisión urbana: En la SE fueron notificados 2 casos de rabia canina en la provincia de Arequipa; uno de ellos procede del distrito de Cayma y otro del distrito de Alto Selva Alegre (Tabla 1). El departamento de Puno no reportaba casos de rabia desde julio-2016; los distritos de Puno y Juliaca que son los de mayor transmisión de los últimos años, no han reportado nuevos casos. (Puno sin casos desde la SE y Juliaca desde la SE ). Sin embargo el distrito de Coata, en la provincia de Puno reportó un caso de rabia bovina en la SE , que corresponde a un animal de aproximadamente 9 meses de edad, con el antecedente de haber sido mordido por un grupo de canes desconocidos. Tabla1. Casos de rabia canina Años * Provincia Distrito *2017 Total Arequipa C. Colorado M. Melgar Miraflores A. S. Alegre Arequipa Paucarpata Cayma Socabaya Yura J L B y Rivero Sachaca Uchumayo Jacobo Hunter Total Arequipa Chucuito Juli Zepita Lampa Cabanilla Melgar Ayaviri Cupi Llalli Umachiri San Román Juliaca Huancane Pusi Total Puno Total Perú Enfermedades-MINSA.*SE III.- Comentarios Ante la presentación de casos de rabia animal las DIRESA/GERESA/DISA y los servicios de salud, realizan la investigación y control del foco, mediante la Pág. 1494

17 intervención de equipos y acciones integrales, con la participación de otros sectores involucrados como el SENASA, los gobiernos locales, entre otros. Figura 2 Mapa de distribución de casos de rabia canina. Años * (SE 10) En las áreas con transmisión de rabia urbana (Figura 2) se viene intensificando las acciones de vigilancia, prevención y control, con énfasis en búsqueda y atención de personas expuestas a la mordedura de canes así como a la vacunación antirrábica canina. En las áreas con transmisión de rabia silvestre (Figura 3), se viene fortaleciendo la vacunación antirrábica pre y pos exposición; así como la difusión de medidas orientadas a disminuir el riesgo de mordeduras por murciélagos hematófagos. Asimismo en los departamento del sur de país, en Lima y en los departamentos actualmente afectadas por lluvias intensas, (inundaciones) se viene fortaleciendo la atención de los accidentes por mordedura de canes y la vigilancia de rabia de rabia canina. Enfermedades-MINSA. Figura 3 Mapa con reporte de epizootias por rabia silvestre. Años (SE 10) Med Vet. Elena Vargas Linares Miembro del Equipo Técnico de Vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por vectores Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Enfermedades-MINSA. Pág. 1495

18 Situación epidemiológica de la tos ferina en el Perú a la SE Sugerencia para citar: Martell C. Situación epidemiológica de la tos ferina en el Perú hasta la SE ; 25 (10): I. Introducción La tos ferina es una infección de las vías respiratorias altas, causada por la bacteria llamada Bordetella pertussis; estas bacterias se adhieren a los cilios que recubren parte del aparato respiratorio superior, liberando toxinas que inflaman las vías respiratorias, desencadenando así la enfermedad [1]. Es también conocida como pertussis, coqueluche o tos convulsiva. A pesar de ser una enfermedad prevenible por vacunación tiene una distribución a nivel mundial con presencia de brotes cíclicos de diferentes grados de magnitud [2]. II. Situación actual Desde las últimas semanas del 2016 se observaba una tendencia al incremento de los casos, que fue más evidente desde la SE Hasta la SE 10 se han notificado 72 casos confirmados y 79 casos probables de tos ferina, mayor a lo reportado en el año 2016 al mismo periodo de tiempo (21 casos confirmados). En otras palabras, hasta la SE se notificaron 151 casos de tos ferina, igual a lo reportado durante todo el año Asimismo se han reportado brotes de tos ferina en los departamentos de Cajamarca y Amazonas. El sistema nacional de vigilancia epidemiológica permite monitorear el proceso de notificación de casos de tos ferina con la finalidad de garantizar la captación e intervención oportuna de casos para evitar o disminuir los brotes por esta enfermedad. II. Antecedentes La tos ferina mantiene un patrón epidémico cíclico con picos que se presentan cada 3 a 5 años, tal como se observa en la siguiente gráfica. En los años 2014 y 2015 se presentaron brotes de gran magnitud en los departamentos de Cusco, Ucayali y Loreto, para el año 2016 se reportaron brotes de menor magnitud en los departamentos de Amazonas y Cajamarca. Enfermedades MINSA Figura 2. Tendencia de los casos de tos ferina, Perú (SE 10) A la SE 10 del 2017 los departamentos que tienen la mayor tasa de incidencia son Amazonas con 2,1 por habitantes, seguido de La Libertad con 1,2 por habitantes y Tumbes con 1,2 por cada habitantes. Dentro de las regiones que notificaron mayor cantidad de casos entre confirmados y probables se encuentran: Cajamarca con 37 casos notificados, Lima Metropolitana (26) y La Libertad (24). Es importante mencionar que del total de los casos probables aproximadamente el 45% (36) estarían disponibles para su clasificación y la mayoría de casos corresponderían a casos descartados. Enfermedades MINSA Figura 1. Tasa de incidencia y casos de tos ferina a nivel nacional, Perú (SE 10) Pág. 1496

19 Tabla 1: Tasa de incidencia por región, Perú * Casos 2016 Casos 2017 (a la SE 10) DEPARTAMENTO T.I. x T.I. x Confirmados Probables Total ConfirmadosProbables Total Hab. Hab. AMAZONAS , ,12 ANCASH , ,34 APURIMAC , ,43 AREQUIPA , ,23 AYACUCHO , ,14 CAJAMARCA , ,95 CALLAO , ,39 CUSCO , ,23 HUANCAVELICA , HUANUCO ,23 ICA , ,25 JUNIN , ,07 LA LIBERTAD , ,26 LAMBAYEQUE ,08 LIMA METROPOLITANA , ,39 LIMA REGIÓN , ,21 LORETO , ,19 MADRE DE DIOS MOQUEGUA , ,54 PASCO PIURA ,10 PUNO SAN MARTIN , TACNA , ,57 TUMBES , ,23 UCAYALI PERÚ , ,47 Enfermedades MINSA. *Hasta SE 10 Como se aprecia en la tabla 2, la mayor concentración de casos se presenta en la población de menores de 5 años que para el año 2015 representó el 84.7% (109) del total de casos y el 2016 al 84,7% (128).En el 2017 para la SE 10, se han registrado 127 casos en menores de 5 años que representa el 84.1% del total de casos. El grupo etáreo de mayor riesgo para tos ferina son los menores de1 año, ya que esta población no cuenta con el esquema de vacunación completo y se encuentra susceptible a enfermar; para el periodo en análisis del año 2017 el 70,8% (107) del total de los casos se encuentra en este rango de edad. Tabla 2: Casos de tos ferina por grupo de edad, Perú, * Grupo de Edad * N Casos % N Casos % N Casos % < 2 meses 30 18,3% 32 21,2% 34 22,5% 2 a 11 meses 63 38,4% 73 48,3% 73 48,3% 1 a 4 años 46 28,0% 23 15,2% 20 13,2% 5 a 12 años 16 9,8% 9 6,0% 13 8,6% 13 a 18 años 3 1,8% 7 4,6% 2 1,3% 19 a 59 años 6 3,7% 7 4,6% 9 6,0% 60 años a más 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% Total % % % Enfermedades MINSA *Hasta SE Mortalidad por tos ferina Para el 2015 se reportaron 3 fallecidos por tos ferina, que representó una tasa de letalidad del 1.8%, siendo el grupo de edad menor de 2 meses el que presentó la tasa de letalidad más elevada (3.33%). En el año 2016 se registraron 2 defunciones por tos ferina con una tasa de letalidad del 1.3%, y al igual que el año 2015 la tasa de letalidad más elevada la presentó el grupo de edad menor de 2 meses (3.33%). A la SE 10 del año 2017 se han notificado 04 defunciones en menores de un año de edad, procedentes de los departamentos de Cajamarca (Namballe), Lima Metropolitana (Independencia y La Victoria) y Tacna (Alto de la Alianza). De los últimos tres años, el 2017 es el año que viene presentando la tasa de letalidad más alta (2.6%). Tabla 3: Casos de tos ferina por grupo de edad, Perú, * Grupo de Edad * Def. Let. Def. Let. Def. Let. < 2 meses 1 3,33 1 3,13 2 5,88 2 a 11 meses 1 1,59 1 1,37 2 2,74 1 a 4 años 1 2, a 12 años a 18 años a 59 años años a más Total 3 1,8% 2 1,3% 4 2,6% Enfermedades MINSA *Hasta SE 10 III. Conclusiones A la SE 10 del año 2017 se han notificado 151 casos de tos ferina a nivel nacional. Desde la SE se aprecia un incremento de casos en comparación al año anterior, con reporte de brotes en los departamentos de Cajamarca y Amazonas. La tasa de incidencia para tos ferina hasta la SE 10 es de 0,47 por habitantes, siendo Amazonas (2,12), La Libertad (1,26) y Tumbes (1,23) los departamentos que presentan la tasa de incidencia más alta. De los casos notificados hasta la SE 10 del año 2017 el 84,1% corresponden a menores de 1 año. Se han notificado 04 defunciones por tos ferina correspondiendo todos los casos a niños menores de 1 año de edad. IV. Referencias bibliográficas 1. Forsyth K, Plotkin S, Tan T, Wirsing von Konig C. Strategies to Decrease Pertussis Transmission to Infants. PEDIATRICS. 2015; 135(6):e1475-e Guiso NWirsing von König C. Surveillance of pertussis: methods and implementation. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2016; 14(7): Lic. Carolina Indira Martell Mejía Equipo técnico grupo temático Salud Materno Infantil Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Pág. 1497

20 Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, SE 09.; Bol Epidemiol. 2017; 26 (10): Pág. 1498

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26 Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola La Red Nacional de Epidemiología (RENACE) está conformada por 7776 unidades notificantes, que vienen a ser Establecimientos de Salud designados oficialmente por las DISA/DIRESA/GERESA del país y son quienes contribuyen a dar sostenibilidad al sistema de vigilancia de sarampión y rubéola. En el año 2016, se notificaron 417 casos sospechosos de sarampión y rubéola, todos descartados. Hasta la SE se notificaron 51 casos de enfermedades febriles eruptivas: 47 sospechosos de rubéola y 04 sospechosos de sarampión. Del total de casos notificados 39 fueron descartados y 12 están pendientes de clasificación. En cuanto a la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia epidemiológica se expresa a través de los siguientes indicadores: Tasa de notificación: 0,84% por cada habitantes. Porcentaje de investigación adecuada: 84,31%. Porcentaje de visita domiciliaria: 98,04%. Porcentaje de muestras de sangre que llegan al INS antes de los 5 días: 84,31%. Porcentaje de resultados del INS reportados antes de los 4 días: 68,63%. Tabla de Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola 2017 a la SE 10. Casos Indicadores de vigilancia epidemiológica 2016 Indicadores laboratorio(2) Departamento DISAS-DIRESAS Tasa ajustada de notificación x 100,000 hbs Total casos notificados de la vigilancia integrada Sospechoso Descartados Confirmados % de lugares que notifican semanalmente Total de unidades notificantes % % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % Visita domiciliaria en 48 horas % de muestras de sangre que llegan al INS < ó = 5 días % de resultados del INS reportados < ó = 4 días Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Metropolitana Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total y 2: El mínimo esperado para el indicador es 80%. Enfermedades-MINSA Pág. 1504

27 Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda (PFA) La Dirección General de Epidemiología recibe la notificación de casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA) de las 7776 unidades notificantes del país, a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En el año 2016, hasta la SE 52 se notificaron 61 casos sospechosos de PFA con una tasa de notificacion es de 0,70 por menores de 15 años. En el presente año, a la SE N 10 se han notificado 04 casos de PFA, que se encuentran pendientes de clasificación. El monitoreo de la Vigilancia de PFA, expresado en indicadores es: Tasa de notificación nacional: 0,24 casos por 100,000 menores de 15 años. Notificación semanal oportuna: 97.58%. Investigación de los casos dentro de las 48 horas: 75,00%. Porcentaje con muestra adecuada: 100,00%. En nuestro país la vigilancia epidemiológica de PFA y la organización de los servicios se realiza en forma dinámica y en equipo. Tabla de Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda 2017 a la SE 10. Indicadores vigilancia epidemiológica Tasa de notificación Año 2016 Indicadores 2017 (SE N 10) Casos de PFA e indicadores, ultimas 52 semanas (2016/ /10) Amazonas Amazonas % 0% Áncash Áncash % 75% Apurímac Apurímac % 0% Chanka % 100% Arequipa Arequipa % 100% Ayacucho Ayacucho % 50% Cajamarca % 100% Cajamarca Chota % 0% Cutervo % 0% Jaén % 100% Callao Callao % 100% Cusco Cusco % 0% Huancavelica Huancavelica % 100% Huánuco Huánuco % 100% Ica Ica % 50% Junín Junín % 100% La Libertad La Libertad % 100% Lambayeque Lambayeque % 100% Lima Lima Región % 0% Lima Metropolitana % 82% Loreto Loreto % 100% Madre de Dios Madre de Dios % 0% Moquegua Moquegua % 0% Pasco Pasco % 0% Piura Departamento DISA-DIRESA Piura % 0% Luciano Castillo % 100% Puno Puno % 100% San Martín San Martín % 0% Tacna Tacna % 0% Tumbes Tumbes % 100% Ucayali Ucayali % 0% Total 1 y 2: El mínimo esperado para el Indicador es 80%. Enfermedades-MINSA Casos notificados Tasa de notificación x < 15 años Casos notificados Tasa ajustada x < 15 años % de oportunidad notificación semanal (incluye notificación negativa) % Investigación 48 hrs % 86% % Muestra Adecuada Nº Casos sin muestra Casos notificados Tasa ajustada x < 15 años % Investigación 48 hrs. % Muestra Adecuada Pág. 1505

28 Brotes y otras emergencias sanitarias Brotes y epizootias en el Perú, a la SE Sugerencia para citar: Brotes y epizootias en el Perú, a la SE ; 26 (10): Pág *Actualizado al Enfermedades MINSA Figura 1. Brotes y Epizootias activas en el Perú (SE ) Pág. 1506

29 Brote de Enfermedad de Carrión en el departamento Cajamarca, SE La Dirección Regional de Salud (DIRESA) Cajamarca, hasta la SE 10 del presente año, ha notificado 92 casos de Enfermedad de Carrión, de los cuales 40 son confirmados y 52 probables (Figura 1). De los casos confirmados 3 han fallecidos, 2 procedentes del distrito de Tabaconas (San Ignacio) y uno del distrito de Querocotillo (Cutervo). El brote inició en la SE 01 del presente año, con la confirmación de tres casos de Enfermedad de Carrión procedente de los distritos de Tabaconas (1), San Ignacio (1) y Sallique (1). Actualmente el brote se viene presentando en los distritos de Tabaconas y San Ignacio (Tabla 1). Enfermedades MINSA Figura 1. Casos probables y confirmados de Enfermedad de Carrión por semanas epidemiológicas. Cajamarca, años (a la SE 10).. Fuente: Dirección de Salud (DISA) Jaén Personal de epidemiología de la DISA Jaén realizando capacitación sobre investigación de casos y anejo clínico que enfermedad de Carrión en la Red San Ignacio. Méd. Milagros Macedo Equipo de Alerta - Respuesta Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Enfermedades MINSA Tabla 1. Distritos en brote de Enfermedad de Carrión, Cajamarca (a la SE 10) Actividades realizadas: Notificación de casos. La DIRESA Cajamarca brindó asistencia técnica a la Dirección de Salud (DISA) Jaén. La DIRESA Cajamarca junto a la DISA Jaén realizó la investigación y búsqueda de casos, en las localidades de los casos fallecidos. Tratamiento químico residual de las viviendas de las localidades con casos positivos. Tratamiento a los casos y contactos según norma técnica. Comunicación del brote y educación sanitaria a la población de las localidades afectadas. La DISA Jaén difundió a todos sus establecimientos de salud la Alerta epidemiológica de Enfermedad de Carrión. La DISA Jaén realizó capacitación sobre investigación de casos y manejo clínico de Enfermedad de Carrión en la Red San Ignacio. Pág. 1507

30 Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica Sugerencia para citar: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Notificación: Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica ; 26 (10): Pág Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. Tabla 1. Puntajes para cada indicador de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) año OPORTUNIDAD COBERTURA CALIDAD DEL DATO Estratos Nacional SEGUIMIENTO REGULARIZACION RETROINFORMACION Puntaje Total % % % % % % A optimo % % % % % % B bueno % % % % % % C regular 4. Menos de 95% 4. menos de 604. menos de 854. menos de 85% 4. menos de 85% 4. menos de 70% D. Menos de 70 debil Enfermedades MINSA En la SE , la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 91,4% sobre 100 puntos, calificado como óptimo. El indicador más bajo para la SE 10 es Control de calidad (78,5%) sobre 100%, calificado como Débil. Tabla 2. Puntaje desagregado por DIRESA de los indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE DIRESA/DISA OPORTUNIDAD CRITERIOS DE MONITOREO - AÑO 2017 SE 10 COBERTURA CALIDAD DEL DATO SEGUIMIENTO REGULARIZACION RETROINFORMACION PUNTAJE TOTAL SE 10 Amazonas Ancash Arequipa Cutervo Cusco Huancavelica Jaén Lima Metropolitana Lima Region Tacna La Libertad Pasco San Martín Junín Cajamarca Loreto Apurímac Chanka Huánuco Ica Moquegua Puno Tumbes Ucayali I Callao Piura Ayacucho Lambayeque Luciano Castillo Chota Madre de Dios RENACE Enfermedades MINSA Respecto a los demás indicadores la RENACE alcanzó Cobertura (94,8%), oportunidad (96,8%), calificado como bueno y los demás indicadores retroinformación (95,5%), seguimiento (100%) y regularización (100%) calificaron como óptimo, se muestra en la figura 1. Huancavelica Ayacucho Madre de Dios Chota Lima region Cutervo San Martín100 Ica Amazonas 80 Ucayali Junín Loreto Cajamarca Luciano Castillo Tacna Piura 0 Ancash Lima Metropolitana Puno Pasco Arequipa Chanka Moquegua Lambayeque I Callao Figura 1. Indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por regiones, Perú SE En el puntaje final de los indicadores (Figura 1), se observa que 16 de las GERESA/DIRESA/DISA, obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. Del puntaje total, 16 GERESA/DIRESA/DISA calificaron óptimo (mayor de 90%), 10 bueno (de 80% a 90%), 4 regular (de 70% a 80%) y 1 como débil (menor de 70%). Figura 2. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por Regiones, Perú SE Estos indicadores de monitoreo son evaluados con la notificación semanal de la RENACE; para la semana 10 notificaron 8712 establecimientos de Salud (MINSA, EsSalud, Sanidad PNP, FAP, clínicas y particulares) de las 31 Direcciones de Salud que tiene el Perú. Del total de establecimientos de salud 7776 son unidades notificantes, 936 unidades informantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Direcciones Regionales de Salud del Perú. Jaén Cusco Huánuco Apurímac Tumbes La Libertad Pág. 1508

31 Boletín Epidemiológico del Perú El Boletín Epidemiológico del Perú, es la publicación oficial del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) y del Ministerio de Salud. El Boletín, se edita semanalmente; cada volumen anual tiene 52 o 53 números, y estos últimos números consolidan el análisis anual. El Boletín Epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región. Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanal Boletín epidemiológico semanal Boletín epidemiológico (Lima) Correo electrónico y suscripciones: notificacion@dge.gob.pe La información del presente Boletín Epidemiológico, procede de la notificación de establecimientos de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSalud y otros del sector en los diferentes niveles de las Direcciones Regionales de Salud que tiene el Perú. La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica inicia el día domingo de cada semana y concluye el día sábado siguiente. Los artículos de investigación son de responsabilidad exclusiva de sus autores y no reflejan necesariamente las opiniones oficiales del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes. Pág. 1509

32 Ministerio de Salud Patricia Jannet García Funegra Ministra de Salud Silvia Ester Pessah Eljay Viceministra de Salud Pública Gladys Marina Ramírez Prada Directora General Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Unidades Funcionales: Centro de Inteligencia Sanitaria Centro de Vigilancia en Salud Pública Centro de Prevención y Control de Enfermedades Trasmisibles Centro de Control de Riesgos y Respuesta a Brotes Epidémicos Centro de Salud Internacional y Enlace Centro de Respuesta a Emergencias y Desastres. Equipo Editor Méd. César Augusto Bueno Cuadra Méd. Jose Lionel Medina Osis Méd. Willy Cesar Ramos Muñoz Méd. Mary Felissa Reyes Vega Méd. Mirtha Gabriela Soto Cabezas Epid. MpH. Dra. SP María Victoria Lizarbe Castro Lic. Estad. Angelita Rita Cruz Martínez Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº Editado por: Ministerio de Salud Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Av. Daniel Olaechea N 199 Jesús María 2017 Pág. 1510