COMPARATIVO DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA DIABETES

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1 COMPARATIVO DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA DIABETES GUIA MINISTERIO DE SALUD Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia Guía para profesionales de la salud Guía No. GPC GUIA HOSPITAL FONTIBON GUIA CLINICA DE DIABETES MELLITUS TIPO Elaborado por: Grupo interdisciplinario. Hospital Fontibón II Nivel: Omar Velandia Médico internista Néstor Martínez Médico general Edwin Rivera Nutricionista

2 Recomendaciones Tema 1. Tamización y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 1. Se recomienda el uso del FINDRISC (estableciendo el punto de corte en 12), como método de tamización de DMT2 en adultos en Colombia. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada 2. Se sugiere utilizar la HbA1c como estrategia para diagnosticar DMT2 en pacientes con glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125mg/dL. También se puede utilizar para corroborar el diagnóstico cuando el resultado de la glucemia plasmática en ayunas es equívoco*. Un valor 6,5 %confirma el diagnóstico Recomendación débil a favor de su uso Calidad de la evidencia baja 3. Se sugiere utilizar la PTOG como estrategia para el diagnóstico de la DMT2 en pacientes con glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl que manifiesten su preferencia por esa estrategia. También se puede utilizar para corroborar el diagnóstico cuando el resultado de la glucemia plasmática en ayunas es equívoco*. Un valor 200 mg/dl a las 2 h de ingerir una carga de 75g de glucosa confirma el diagnóstico. Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia alta La Guía de práctica clínica- Minsalud recomienda el uso de una escala clínica denominada FINDRISK para la tamización de Diabetes Mellitus tipo 2 en adultos en Colombia: FINDRISK 12, se debe medir una glucemia plasmática en ayunas para diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo 2. FINDRISK 12 sin criterios diagnósticos para Diabetes, se recomienda establecer si hay Prediabetes para inclusión en programas de prevención, enfatizando en el control de los factores de riesgo para Diabetes que fueron identificados inicialmente en la tamización. FINDRISK < 12, nueva tamización en 3 años. Prediabetes Diabetes HbA1c 5.7% 6.4% 6.5% GA mg/dL ( mmol/L) 126mg/dL (7.0mmol/L) PTOG mg/dL ( mmol/L) 200mg/dL (11.1mmol/L) GC 200mg/dL (11.1mmol/L) HBA1c: Hemoglobina glicosilada. GA: Glucemia en ayunas. PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosa. GC:Glucemia casual

3 Tema 2. Manejo inicial de la diabetes tipo 2 4. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, no se recomienda como tratamiento inicial el manejo únicamente con cambios en el estilo de vida. Recomendación fuerte en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada 5. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con metformina de forma simultánea con los cambios en el estilo de vida, aunque el valor inicial de HbA1c esté cercano a la meta. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada 6. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere que los cambios en el estilo de vida incluyan los componentes de la dieta mediterránea. moderada 7. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere que los cambios en el estilo de vida incluyan ejercicio aeróbico de moderada intensidad. baja 8. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere que los cambios en el estilo de vida incluyan ejercicio de resistencia, en los casos en los que se haga manifiesta dicha preferencia muy baja En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 recién diagnosticada no se recomienda como tratamiento inicial el manejo únicamente con cambios terapéuticos en el estilo de vida; por el contrario se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en forma simultánea con los cambios en el estilo de vida, aunque el valor inicial de hemoglobina glicosilada (HbA1c) esté cercano a la meta La Diabetes tipo 2 puede prevenirse o al menos retrasarse su aparición a través de la intervención en individuos con Prediabetes. Los estudios de intervención en estilo de vida han demostrado porcentajes de reducción en la frecuencia de conversión a Diabetes entre un 34% a 43% (1) (4). La intervención debe ser estructurada y consiste en nutrición saludable, disminución entre 5% a 10% del peso y actividad física moderada 150 min/semana divididos en 5 sesiones. El manejo debe ser multifactorial para lograr un control metabólico adecuado y de todos los demás factores de riesgo cardiovascular tales como HTA y dislipidemia; idealmente debe existir un equipo multidisciplinario que brinde apoyo para modificar estilos de vida y alcanzar los objetivos de tratamiento los cuales deben ser individualizados y con énfasis en la seguridad y la eficacia. El programa educativo debe ser continuo y debe estar liderado por un médico capacitado y certificado en el manejo y educación de estos pacientes, con el apoyo de profesionales de otras áreas de la salud tales como nutrición, enfermería, terapia física y ocupacional, trabajo social, psicología y podología; además debe contar con un sistema de referencia que permita el acceso fácil del paciente a subespecialidades médicas tales como endocrinología, nefrología, oftalmología, cardiología, etc.

4 Manejo inicial de la diabetes tipo 2 9. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada y niveles de HbA1C > 8 %,se recomienda utilizar terapia combinada desde el inicio con metformina y otro antidiabético oral. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia 10. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada en quienes se decida implementar terapia combinada desde el inicio, se recomienda la asociación de metformina aun inhibidor de DPP-4. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia 11. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada en quienes se decida terapia combinada desde el inicio, se sugiere la combinación de metformina con un inhibidor SGLT- 2,como una alternativa a la combinación de metformina con inhibidor DPP En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada y HbA1c >9 % que no puedan utilizar la combinación de metformina con idpp4 o isglt2,se sugiere la combinación de metformina con una sulfonilurea que tenga bajo riesgo de hipoglucemia (glimepirida o glicazida). El antidiabético oral de primera línea es la metformina; debe dosificarse en forma gradual partiendo de 500 mg al día hasta llegar a 1000 mg dos veces al día para evitar intolerancia gastrointestinal (náuseas, dolor abdominal, diarrea). S7. Se debe reducir la dosis de metformina a un máximo de 1000 mg al dia cuando la tasa de filtración glomerular esté por debajo de 50 ml/min y se debe suspender cuando esté por debajo de 30 ml/min. Está contraindicada también cuando hay un riesgo alto de acidosis láctica, como en estados de hipoxemia severa, falla hepática y alcoholismo. (3). Cuando la metformina está contraindicada o no se tolera, se puede reemplazar como tratamiento inicial por cualquiera de los otros antidiabéticos orales que esté aprobado para monoterapia; como alternativas aceptables se incluyen a los inhibidores de DPP-4, agonistas del receptor GLP-1, inhibidores de SGLT2 e inhibidores de alfa glucosidasa; las sulfonilureas, tiazolidinedionas (TZDs) y glinidas pueden también ser usadas aunque se debe tener precaución por su potencial para producir aumento de peso, hipoglucemia y otros efectos secundarios

5 Manejo inicial de la diabetes tipo En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere no usar la combinación de metformina con glibenclamida, por el alto riesgo de Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia hipoglucemia. 14. En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se sugiere no usar la combinación de metformina con tiazolidinediona, por el riesgo aumentado de desarrollar edemas, falla cardiaca o fracturas. Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia 15. En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1C > 7 %),se recomienda adicionar un segundo antidiabético oral Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia 16. En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1C > 7 %), se recomienda, como primera opción, adicionar un inhibidor DPP-4. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia 17. En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1C > 7 %),se sugiere adicionar inhibidor SGLT2 como alternativa al idpp-4. En pacientes estables con Diabetes Mellitus tipo 2 recién diagnosticada y HbA1c > 9% que no puedan utilizar la combinación de metformina con inhibidor DPP4 o isglt2, se sugiere combinar metformina con una sulfonilurea que tenga bajo riesgo de hipoglicemia (glimepirida o glicazida) (3). Se sugiere No usar la combinación de metformina con glibenclamida por el alto riesgo de hipoglucemia ni la combinación con TZDs por el riesgo de desarrollar falla cardíaca, edema o fracturas.(3) Si la monoterapia con metformina a las dosis máximas toleradas no alcanza o mantiene la meta de HbA1c luego de 3 meses, se debe asociar un segundo agente escogiéndolo dentro de las siguientes 6 opciones de tratamiento: inhibidor de DDP-4, inhibidor de SGLT2, agonista del receptor de GLP- 1, sulfonilureas o meglitinidas, tiazolidinediona o Insulina basal. Según la guía de práctica clínica de Minsalud, se recomienda la asociación de metformina con un inhibidor de DPP-4 (recomendación fuerte a favor); deben preferirse las combinaciones fijas en una sola tableta porque mejoran la adherencia. Se debe tener precaución de ajustar la dosis de los inhibidores DPP-4 cuando la tasa de filtración glomerular este < 50 ml/min, con excepción de la linagliptina (3). Se sugiere combinar metformina con un inhibidor SGLT-2 como una alternativa a la combinación de la biguanida con inhibidor DPP-4; se debe vigilar la aparición de infecciones genitourinarias asociadas al uso del isglt

6 Manejo inicial de la diabetes tipo En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como monoterapia (HbA1C > 7 %),se sugiere agregar una sulfonilureas que tenga bajo riesgo de hipoglucemia(glimepirida, glicazida) cuando no se hallen disponibles o estén contraindicados los idpp-4 y los isglt Se sugiere no adicionar glibenclamida al manejo de los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina, por el alto riesgo de hipoglucemia. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia 20. Se sugiere no adicionar tiazolidinedionas al manejo de los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina, por el mayor riesgo de edema, de falla cardiaca y de fracturas con esta terapia. Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia 21. Se sugiere la adición de un agonista de GLP-1 al manejo de los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina, por el potencial beneficio sobre la reducción des u peso. Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y falla terapéutica al manejo con metformina que persistan con un IMC 30, se sugiere la adición de un agonista de GLP-1 por el potencial beneficio sobre la reducción de peso; se debe educar al paciente en el uso de la inyección subcutánea y la titulación de la dosis que debe incrementarse gradualmente para minimizar los efectos gastrointestinales como la náusea y el vómito

7 Manejo inicial de la diabetes tipo Se sugiere, como tercera medicación antidiabética, agregar insulina basal a los pacientes que con la combinación de dos fármacos fallen en alcanzar su meta de HbA1C y no estén obesos(imc< 30). 23. Se sugiere la adición de agonista de GLP-1, como tercera medicación antidiabética, a los pacientes que fallen a la terapia oral combinada y permanezcan obesos (IMC 30). En este caso, los dos medicamentos orales para utilizar serán metformina e inhibidores SGLT Se sugiere considerar la asociación de metformina, de inhibidores de SGLT-2 y de agonista de GLP-1 solo para los pacientes que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina con terapia dual y permanezcan obesos (IMC 30). Recomendación débil a favor. Consenso de expertos Se recomienda como tercera medicación antidiabética agregar insulina basal a los pacientes que con la combinación de dos fármacos no alcanzan su meta de HbA1C y no están obesos (IMC<30). En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y falla terapéutica al manejo con metformina que persistan con un IMC 30, se sugiere la adición de un agonista de GLP-1 por el potencial beneficio sobre la reducción de peso; se debe educar al paciente en el uso de la inyección subcutánea y la titulación de la dosis que debe incrementarse gradualmente para minimizar los efectos gastrointestinales como la náusea y el vómito Como tercera medicación se puede adicionar un agonista de GLP-1 si el paciente tiene un IMC >30 y suspender el idpp-4 si lo viene recibiendo. Se sugiere la adición de inhibidores de SGLT-2 en asociación a metformina y agonista de GLP-1 en pacientes que fallen a la terapia combinada y persistan obesos (IMC 30)

8 Tema 4. Metas del control glucémico 25. En los pacientes con DMT2 mayores de 65 años, se recomienda no intensificar manejo para alcanzar valores de HbA1c cercanos a lo normal (< 6,5 % HbA1c). Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia alta 26. En los pacientes con DMT2 mayores de 65 años funcionalmente independientes y libres de otra comorbilidades mayores,se recomienda dar manejo dirigido a alcanzar los mismos niveles de HbA1c recomendados para la población menor de65 años ( 7 %). Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia alta 27. En los pacientes con DMT2 mayores de 65 años que presenten fragilidad*o demencia**, o en quienes se anticipe riesgo aumentado de hipoglucemia***,se sugiere un manejo menos intensivo con valores de HbA1c entre el 7 %y el 8 %. Recomendación débil a favor. Consenso de expertos 28. En los pacientes con DMT2 que se encuentren en cuidados de fin de vida*,se sugiere limitar el objetivo del tratamiento a evitar la hiperglucemia sintomática. Recomendación débil a favor. Consenso de expertos 29. En los pacientes con DMT2 y antecedente de enfermedad cardiovascular, no se recomienda la intensificación del tratamiento para alcanzar un valor de HbA1c cercano al normal (HbA1c < 6,5 %). Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia moderada Las metas de glucemia deben ser individualizadas y tener en consideración la expectativa de vida del paciente, la duración de la Diabetes, la presencia o ausencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares, los factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia, la motivación del paciente, su adherencia al tratamiento y su capacidad de autocuidado. En general la meta de la terapia debería ser una HbA1c < 7% para la mayoría de pacientes si esta puede ser alcanzada con seguridad en lo que se refiere específicamente a riesgo de hipoglucemia (1). En un adulto con Diabetes Mellitus tipo 2 de inicio reciente, sin enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, motivado y con bajo riesgo de hipoglucemia, se puede fijar una meta de HbA1c < 6,5% que se relaciona con un nivel de glucemia basal < 110 mg/dl y postprandial ( 2h) < 140 mg/dl. El objetivo es la prevención del desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares; aunque existe incertidumbre sobre si el curso clínico de la enfermedad cardiovascular ya establecida puede ser modificada por el control glucémico estricto, éste sí definitivamente retarda la progresión de las complicaciones microvasculares (2). Se debe considerar una meta de control glucémico menos estricta (HbA1c entre 7 a 8%), en pacientes con historia de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, enfermedad renal avanzada o complicaciones macrovasculares, múltiples comorbilidades o Diabetes Mellitus de larga evolución, en la medida en que el paciente permanezca libre de síntomas relacionados con la hiperglucemia.

9 Tema 5: detección de complicaciones 30. En los pacientes con DMT2 sin síntomas de insuficiencia coronaria, se sugiere no hacer tamización para enfermedad arterial coronaria Recomendación débil en contra. Calidad de la evidencia baja 31. En los pacientes con DMT2,se sugiere iniciar tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de angiotensina 2 (ARA2) cuando se detecte microalbuminuria persistente*, y aunque todavía no tengan hipertensión arterial Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada 32. Se sugiere no dar tratamiento con IECA o ARA- 2alos pacientes con DMT2 que no presenten hipertensión arterial ni microalbuminuria*. Recomendación débil en contra de la intervención. Calidad de la evidencia moderada MANEJO DEL DIABÉTICO CON ENFEMEDAD CARDIOVASCULAR: Es la causa primaria de muerte en la mayoría de pacientes diabéticos. Se deben intervenir todos los factores de riesgo cardiovascular (glucemia, HbA1c, tensión arterial, lípidos, peso) con el fin de alcanzar las metas respectivas. Está recomendado el uso de aspirina 100 mg/d para prevención secundaria de enfermedad cardiovascular; en el caso de prevención primaria se recomienda la aspirina en los pacientes con riesgo cardiovascular alto (riesgo a 10 años >10%).No se recomienda la tamización para enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos (2). MANEJO DEL DIABÉTICO HIPERTENSO: La meta de presión sanguínea para pacientes diabéticos o prediabéticos debe ser individualizada, pero generalmente < 140/90 mmhg. El manejo debe incluir modificaciones terapéuticas en estilo de vida y los agentes farmacológicos de elección son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores del receptor de Angiotensina II (ARA II) dada su capacidad para controlar la presión sanguínea y prevenir o retardar la progresión de la nefropatía y la retinopatía. Si no se alcanzan las metas de control con los bloqueadores del sistema renina-angiotensina, se pueden combinar con otros grupos de antihipertensivos tales como calcioantagonistas, diuréticos y betabloqueadores (2).

10 INSULINOTERAPIA NO HAY REFERENCIA Insulinoterapia: Debido al carácter progresivo de la enfermedad, la insulinoterapia estará eventualmente indicada para muchos pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (4). El uso por parte del paciente de un algoritmo para que realice ajustes en su dosis de insulina según el automonitoreo de la glucosa, mejora el control glucémico en pacientes diabéticos tipo 2 iniciando la insulinoterapia. la insulina basal sola es la más conveniente modalidad de insulinoterapia inicial, con dosis de 10 UI o 0,1-0,2 UI/kg/d. Los análogos de insulina Glargina y Detemir se prefieren sobre la insulina NPH porque están asociados con menos hipoglucemia. La insulina basal es usualmente prescrita asociada con metformina y posiblemente otro agente antihiperglucémico. La titulación de la insulina basal se realiza aumentando 10-15% de la dosis o 2 a 4 UI una o dos veces a la semana para alcanzar la meta de glucemia en ayunas; si luego de la titulación de la insulina basal para lograr una glucemia en ayunas aceptable con dosis > 0,5 UI/kg/d, la HbA1c permanece por fuera de metas, se debe considerar avanzar hacia la terapia combinada inyectable para cubrir las excursiones de glucemia post-prandial, para lo cual se puede iniciar insulina prandial con 1 a 3 dosis de análogos de insulina de rápida acción ( lispro, aspartato, glulisina) denominado esquema basal- bolo o un agonista del receptor de GLP-1,

11 INSULINOTERAPIA NO HAY REFERENCIA la dosis de inicio sugerida de la insulina prandial es de 4 UI, 0,1 UI/kg o 10% de la dosis basal, si la HbA1c es <8% se debe considerar la disminución de la insulina basal en la misma cantidad al inicio de la terapia combinada; el ajuste de la dosis de la insulina basal se realiza aumentando 1 a 2 UI o 10-15% una o dos veces a la semana hasta alcanzar las metas en el automonitoreo de la glucemia; otra opción para determinar la dosis de inicio de la insulina prandial consiste en calcular la dosis total diaria de insulina, administrando la mitad de la misma como insulina basal y el restante 50% como insulina prandial repartida en dosis similares antes de las comidas. La insulina humana regular y las premezclas de insulina humana regular+ NPH son alternativas menos costosas que los análogos, pero por su perfil farmacodinámico no corrigen de manera óptima las excursiones de glucemia postprandial y tiene mayor riesgo de hipoglucemia.

12 MANEJO DE DIABETES ASOCIADO A NO HAY REFERENCIA OTRAS PATOLOGIAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: La cirugía bariátrica puede ser considerada para pacientes adultos con IMC > 35 kg/m 2 y Diabetes tipo 2, especialmente si la Diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica (4). MANEJO DEL DIABÉTICO CON DISLIPIDEMIA: Todo paciente diabético debe ser estudiado para dislipidemia. Los niveles de lípidos de los pacientes con Prediabetes deben ser manejados de la misma forma que los pacientes diabéticos. La meta de tratamiento debe ser colesterol LDL < 100 mg/dl y colesterol no HDL < 130 mg/dl en diabéticos con riesgo cardiovascular moderado (sin enfermedad cardiovascular diagnosticada o factores mayores de riesgo cardiovascular); en pacientes de alto riesgo (diabéticos con enfermedad cardiovascular establecida o al menos 1 factor de riesgo mayor tal como HTA, historia familiar, tabaquismo, colesterol HDL bajo) se debe iniciar esquema con estatina de alta intensidad independientemente del nivel de colesterol LDL de base, con el objetivo de alcanzar colesterol LDL < 70 mg/dl y colesterol no HDL < 100 mg/dl. En caso de hipertrigliceridemia > 500 mg/dl, está indicado el uso de fibratos, ácidos grasos omega 3 en dosis altas o niacina (2). MANEJO DEL DIABÉTICO CON NEFROPATÍA: Se debe realizar tamización para nefropatía al momento del diagnóstico del paciente con Diabetes tipo 2, mediante la creatinina sérica para estimar la tasa de filtración glomerular y la determinación de la microalbuminuria; la frecuencia de la monitorización posteriormente estará determinada por el grado de alteración en estos parámetros