Por qué son necesarias las revisiones?

Transcripción

1 Centro Cochrane Iberoamericano Iberoamerican Cochrane Centre Introducción a las Revisiones Sistemáticas Dr. Gerard Urrútia (Centro Cochrane Iberoamericano) 5 de Noviembre de 0 La importancia de las revisiones sistemáticas Por qué son necesarias las revisiones?

2 La importancia de las revisiones sistemáticas () Objetivos en la toma de decisiones sobre tratamiento: Efectividad Proponer tratamientos/ intervenciones que inducen más beneficios que daños o molestias Eficiencia Proponer tratamientos/ intervenciones que tienen la mejor relación entre los beneficios alcanzados y los costes La importancia de las revisiones sistemáticas () Necesidades: Balance entre beneficios y riesgos/ molestias/ costes para todas las alternativas disponibles Disponer de información fiable y precisa sobre los efectos de los tratamientos/ intervenciones

3 La importancia de las revisiones sistemáticas (3) Contexto: Crecimiento de la oferta sanitaria (tecnología médica diagnóstica y terapéutica) Crecimiento exponencial de los costos Aumento de las expectativas y demandas Presiones externas y conflictos de interés La importancia de las revisiones sistemáticas (4) Aumento de la presión sobre los recursos sanitarios limitados Decisiones basadas en opiniones Decisiones basadas en evidencias científicas (pruebas) ( conocimiento validado) Racionalizar el uso de los recursos 3

4 La importancia de las revisiones sistemáticas (5) Donde encontramos información sobre efectividad clínica? - Experiencia personal - Razonando a partir de la ciencia clínica (sentido común o razonamiento fisiopatológico) - Preguntando a colegas u otros expertos - Pruebas publicadas en libros y, sobretodo, en forme de artículos científicos en las revistas científicas o journals La importancia de las revisiones sistemáticas (6) Problemas: Muchas preguntas (incertidumbres) exceso de información y poco tiempo 4

5 Decisores en salud muy ocupados! No es razonable esperar que se pongan a revisar cada cuestión para la que tienen incertidumbre... La importancia de las revisiones sistemáticas (7) Necesidad de una revisión de la literatura científica Gran proliferación de las herramientas de síntesis de la evidencia científica disponible (revisiones) 5

6 Pubmed: review (publication type) Crecimiento exponencial Revisiones narrativas versus revisiones sistemáticas Cómo debería ser una buena revisión? 6

7 Revisiones narrativas versus revisiones sistemáticas REVISIONES? Sí, pero Revisiones narrativas= =basadas en la opinión? versus Revisiones sistemáticas= =basadas en la evidencia? Revisión narrativa basada en opinión ( experto ) Modelo de la caja negra Criterios no explícitos No reproducible Validez? 7

8 Problemas con las revisiones Creo que la razón de esta deficiencia en las revisiones se debe a la tradición de llamar a un experto en el tema para hacer la revisión... Esos autores comienzan su apartado de objetivos con una conclusión... Desafortunadamente los resultados están ya anunciados... DL Sackett et al, Clinical Epidemiology, 99 Revisiones narrativas versus revisiones sistemáticas Algunas dificultades: sesgo de publicación sesgo de selección calidad de los estudios falta de sistematización falta de transparencia actualización de los datos... 8

9 Revisiones narrativas versus revisiones sistemáticas Algunas consecuencias indeseables (): Los clínicos no recomiendan algunos tratamientos incluso 0 años después de que se haya demostrado su eficacia (ej. tratamiento trombolítico) Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. Comparación de los resultados del metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos. Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 99; : 40. A. Tratamiento trombolítico. Año Acumulativo ECC Pts Odds Ratio (Escala log) A favor del Tratamiento P< 0.0 P< 0.00 P< A favor del Control Texto / Revista Recomendaciones Rutinaria Específica Rara/Nunca Experimental Sin mención

10 Revisiones narrativas versus revisiones sistemáticas Algunas consecuencias indeseables (): Los clínicos continúan recomendando algunos tratamientos hasta 0 años después de que se haya demostrado su inutilidad (ej. lidocaína profiláctica) Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T. Comparación de los resultados del metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos. Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 99; : 40. B. Lidocaína profiláctica. Odds Ratio (Escala log.) Acumulativo Año ECC Pts P = NS A favor del Tratamiento A favor del Control.0 Texto / Revista Recomendaciones Rutinaria Específica Rara / Nunca 7 4 Experimental Sin Mención

11 Modelo de la caja transparente Revisión sistemática basada en datos probatorios Criterios explícitos, transparente Reproducible Conclusiones basadas en pruebas Actualizada Investigación secundaria Revisiones narrativas versus revisiones sistemáticas Objetivos de una revisión sistemática: Conseguir que la consulta a una buena revisión sistemática sea la manera más completa, fiable y rápida de estar bien informado ante una determinada cuestión

12 Revisión sistemática () Es la revisión de una cuestión formulada claramente, que utiliza métodos sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar y evaluar críticamente la investigación relevante, y para obtener y analizar los datos de los estudios que son incluidos en la revisión Revisión sistemática () Se pueden utilizar o no métodos estadísticos (meta-análisis) para analizar y resumir los resultados de los estudios incluidos (síntesis cuantitativa) Al ser explícitos sus criterios, es reproducible Resumen actualizado?

13 Revisión sistemática y metanálisis: son sinónimos? Metodología científica que, mediante la aplicación de métodos estadísticos formales para la síntesis de tipo cuantitativo, permite combinar datos de diferentes estudios clínicos que incluyen preguntas de investigación semejantes o comparables. Revisiones narrativas versus metanálisis Revisión Metanálisis Una revisión sistemática siempre es posible Un metanálisis sólo a veces es posible 3

14 Etapas de una revisión sistemática. Definir la pregunta (enfoque) FormatoP I C O Pregunta amplia vs restringida Revisión previa del estado del conocimiento justificación de la necesidad de realizar la revisión y pertinencia de su enfoque. PROTOCOLO * Cómo se va a responder la pregunta? Métodos a priori, transparentes, reproducibles 3. Conducción de la revisión sistemática Adherencia al protocolo Cambios a posteriori documentados y justificados Protocolo de revisión sistemática (). Antecedentes Sintético Importancia del problema (definición; impacto; magnitud) Controversia sobre su manejo interveción/es propuesta - justificación de la revisión. Objetivos de la revisión 3. Criterios para la inclusión de estudios 3. Tipos de estudios (diseño) 3. Participantes 3.3 Intervenciones (y comparaciones) 3.4 Variables de resultado de interés (jerarquizadas por su importancia clínica) Guiarán la decisión de incluir/excluir los estudios Deben cumplirse todos para incluir el estudio No se deben tener en cuenta los resultados para tomar esta decisión! 4

15 Protocolo de revisión sistemática () 4. Estrategia de búsqueda Bases bibliográficas Genéricas (Medline, EMBASE, Lilacs ) Específcas (CENTRAL, PeDRO, NARIC, CINHAL ) Palabras clave (MeSH) Periodo de la búsqueda Retricciones idiomáticas? Debe ser exhaustiva para garantizar que no se han obviado estudios potencialmente relevantes: obligatorio buscar en bases bibliográficas de difícil acceso pero relevantes como EMBASE, no restricciones idiomáticas Problema del sesgo de publicación: búsqueda de literatura gris (ej, resúmenes de congresos) Recomendable el contacto con expertos en el área y la industria para solicitar datos/información adicional Consulta a los registros de ensayos clínicos (ej, clinicaltrials.gov) Protocolo de revisión sistemática (3) 5. Métodos de la revisión 5. Selección de los estudios Cribado de las referencias bibliográficas halladas por dos autores de manera independiente Documentar el resultado Resolución de discrepancias 5. Valoración del riesgo de sesgo Evaluación por dos autores de manera independiente Establecer los criterios de evaluación y reglas de interpretación Utilidad de esta evaluación: descriptiva y analítica (ej, análisis de sensibilidad ) 5.3 Extracción de los datos Diseñar formulario de extracción de datos Extracción datos: i) identificación del estudio-publicación, ii) características clínicas (poblaciión; descripción de las intervenciones evaluadas; resultados medidos), iii) métodos del estudio y iv) resultados (datos crudos) 5

16 Protocolo de revisión sistemática (4) 5.4 Análisis de los resultados Medidas del efecto Según el tipo de desenlace (variables contínuas vs dicotómicas) Medidas de la precisión (valor de p e intervalo de confianza) Modelos estadísticos (metanálisis) Modelo de efectos fijos vs aleatorios Ponderación de los estudios individuales en el metanálisis Test de heterogeneidad Consideraciones para diseños especiales (unidad de análisis) Ensayos cross-over o por clusters Análisis de subgrupos Establecer a priori Fundamento? Test de interacción Análisis de sensibilidad Presentación gráfica de los resultados (plots) Software (ej, RevMAn ) Cómo son las revisiones sistemáticas a) La pregunta está claramente definida b) Se basan en una búsqueda exhaustiva de la literatura científica c) Siguen un proceso bien detallado en un protocolo (sistematización) d) Utilizan criterios explícitos para evaluar la calidad de los estudios identificados (transparencia) e) Analizan los resultados utilizando métodos validados que permitan valorar apropiadamente la medida del efecto 6

17 Recursos on-line.manual Cochrane de revisiones sistemáticas de Intervenciones (versión 5..0) (Recursos > Elaborar revisiones).cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Utilidad de una revisión sistemática () Resumir la evidencia disponible de una forma no sesgada (global vs parcial) Resultado favorable Resultado desfavorable 7

18 Revisiones sistemáticas (cont.): f) Priorizan la relevancia clínica (enfoque práctico) g) Permiten evaluar su aplicabilidad en diferentes contextos clínicos (riesgo basal) h) Se mantienen permanentemente actualizadas incorporando la nueva evidencia surgida i) Informan, no tratan de imponer valores o preferencias (ayudan a entender qué dice la evidencia) Utilidad de una revisión sistemática () Responder preguntas donde existe incertidumbre Efectos moderados o discretos, aunque clínicamente importantes, en ausencia de grandes estudios (megatrials) 8

19 Utilidad de una revisión sistemática (3) Aumenta la potencia de análisis para detectar efectos moderados o pequeños (metanálisis) Utilidad de una revisión sistemática (4) Clarificar la evidencia conflictiva explicando la variabilidad de los datos Aspectos clínicos (pacientes, intervención, variables) y/o metodológicos 9

20 Utilidad de una revisión sistemática (5) Ayudar a comprender la evidencia existente y a tomar decisiones en contextos específicos Por ejemplo, análisis del efecto según: Nivel de dosis Vía de administración Nivel de gravedad basal Grupo de edad Género Ámbito asistencial NIvel cultural o socioeconómico Valoración de la consistencia del efecto de un tratamiento a través de los diferentes subghupos Utilidad de una revisión sistemática (6) Planificar mejor los futuros estudios (implicaciones para la investigación) priorización de la agenda de investigación Ausencia de estudios Mejores estudios 0

21 LA COLABORACIÓN COCHRANE Preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticas sobre el efecto de la atención sanitaria No es posible una solución individual, ni por parte de un grupo, centro o país, cualesquiera que sea su capacidad, ante los enormes retos que tiene planteada hoy la Medicina y los problemas relacionados con la información científica

22 Archie Cochrane... ciertamente, se puede hacer una gran crítica a la profesión médica, que no se haya organizado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad, actualizado periódicamente, de todos los ensayos clínicos controlados que sean relevantes. Archie Cochrane, 979 Las intervenciones sanitarias (decisiones clínicas, educativas, administrativas, etc.) serán más efectivas si están bien fundamentadas, es decir, si están basadas en evidencias ciertas y actualizadas

23 La Colaboración Cochrane es una organización internacional, independiente, sin ánimo de lucro que intenta ayudar a tomar decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas preparando, actualizando y promoviendo el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria. PRINCIPIOS BÁSICOS Colaboración Promover la participación y vinculación Evitar la duplicación de esfuerzos Minimizar las fuentes de sesgo (rigor) 3

24 ORGANIZACIÓN Grupos Colaboradores de Revisión Centros Ámbitos Steering Group Red de Consumidores Grupos de Métodos 4

25 CENTRO COCHRANE IBEROAMERICANO Red Cochrane Iberoamericana Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona (España) 5