Prevención y manejo de las complicaciones asociadas al uso de sedación

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Rosa Núñez Ponce
hace 6 años
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1 Prevención y manejo de las complicaciones asociadas al uso de sedación Dr. Eduardo Vega Pérez. División de anestesiología. Pon=ficia Universidad Católica de Chile

2 Obje=vos de aprendizaje Iden=ficar los potenciales peligros de la administración de sedación. Iden=ficar los cambios en la monitorización y estado de conciencia del paciente. Iden=ficar los puntos claves en el manejo de la vía aérea. Iden=ficar e implementar un cuidado estándar en la administración de sedación.

3 DesaFo en la sedación para procedimientos odontológicos Sedación en Pabellón Sedación fuera de pabellón

4 Introducción Constante aumento de los requerimientos de sedación fuera de pabellón. Lugar de trabajo hos=l: Evaluación preanestésica. Acceso al paciente. Equipamiento (alarmas!!!). Ayuda!!!! (personal capacitado). Miller`s anesthesia 7th edi/on.

5 NIVELES DE SEDACIÓN

6 Un con=nuo!!!! Sedación moderada profunda Anestesia General Sedación mínima Based on Con=nuum of Depth of Seda=on of the American Society of Anesthesiologists.

7 Un con=nuo!!!! Sedación mínima Sedación/ Analgesia moderada Sedación/ Analgesia profunda Anestesia General Sensibilidad Respuesta normal a es=mulo verbal Sedación mínima Adecuada respuesta al es=mulo verbal o tác=l Sedación moderada profunda Adecuada respuesta a esumulos repe=dos o dolorosos Anestesia General Vía aérea No afectada No afectada Puede requerir asistencia Ven=lación espontanea Función cardio- vascular No afectada Adecuada Puede ser inadecuada No afectada Frecuentemente normal Frecuentemente normal Sin respuesta verbal ante esumulo doloroso La mayoría requiere asistencia Frecuentemente inadecuada Puede alterarse Based on Con=nuum of Depth of Seda=on of the American Society of Anesthesiologists.

8 RIESGO EN SEDACIÓN

9 Riesgo anestésico La iden=ficación de un riesgo significa la prevención de un resultado adverso o minimizar su impacto cuando llega a ocurrir. Fleisher LA, et al. J Am Coll Cardiol. Miller`s 2007 Oct anesthesia 23;50(17): th edi/on.

10 Riesgo anestésico Paciente. Eficacia de la técnica. Seguridad del paciente. Anestesia Qx. Fleisher LA, et al. J Am Coll Cardiol. Miller`s 2007 Oct anesthesia 23;50(17): th edi/on.

11 Riesgo anestésico Evento adverso Evento evitable > Evento inevitable Miller RD. ASA Newsl 69:2 6, 2005.

Riesgos de la sedación Todo fármaco puede tener efectos 2º, incluso en dosis recomendadas. En todas las áreas de sedación se han publicado complicaciones.

12 Riesgos de la sedación Todo fármaco puede tener efectos 2º, incluso en dosis recomendadas. En todas las áreas de sedación se han publicado complicaciones. Población <5 años presentan mayor riesgo. Depresión respiratoria y obstrucción de VA, son las más frecuentes. Diversos factores (múl=ples fármacos, sobredosificación, error de administración, personal no entrenado, etc.).

13 Riesgos de la sedación: Población pediátrica La mayoría de las muertes fueron prevenibles Falta de monitorización adecuada. Cote CJ, et al. Pediatrics 2000; 105: Complicaciones de vía aérea.

14 Riesgos de la sedación: Población pediátrica 80% pacientes ASA I- II 76% < 8 años. Personal entrenado Cravero JP, et al. Pediatrics. 2006;118:

15 Riesgos de la sedación: Población pediátrica Principales mensajes!!! Las complicaciones severas son infrecuentes. La atención con=nua para la prevención de complicaciones respiratorias son necesarias para mejorar la seguridad de estos procedimientos de bajo riesgo. Cravero JP, et al. Pediatrics. 2006;118:

16 Riesgos de la sedación: Fuera de pabellón vs pabellón. Metzner J, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:

17 Riesgos de la sedación: Fuera de pabellón vs pabellón. Principales mensajes!!! La e=ología más común de muerte o daño neurológico es un desbalance entre oxigenación/ven=lación. La depresión respiratoria debido al uso de sedantes es su principal causa. Reforzar el uso de monitorización ven=latoria, siendo un elemento clave en la prevención de complicaciones severas. Metzner J, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:

18 Riesgos de la sedación: Mortalidad en procedimientos dentales bajo anestesia. 47% de las muertes < 5años. Lee HH, et al. Paediatr Anaesth Aug;23(8):741-6.

19 Mortalidad en el den=sta Incidencia de mortalidad asociada a AG para procedimientos dentales ha disminuido a casos por millón. Nkansah PJ, et al.oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 83:

20 VÍA AÉREA!!!!. VÍA AÉREA!!!!. VÍA AÉREA!!!!.

21 QUE HACER SI EL PACIENTE SE SOBRESEDÓ?

22 Preoxigenación y tolerancia a la apnea

23 Algoritmo de manejo de vía aérea Ven=lación con máscara facial si no Pedir AYUDA Asis=r hasta lograr ven=lación espontánea y/o volver a vigilia Intentar Mascara laringea Ven=lación inadecuada Ven=lación adecuada Acceso no invasivo de emergencia Acceso invasivo de emergencia Traqueostomía crico=rotomía

24 REVERSION FARMACOLÓGICA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN SEDACIÓN

Agentes de reversión Flumazenil: Antagonista de benzodiacepinas. Administración e.v. Inicio de acción 1-3 min. Duración 45-90 min.

25 Agentes de reversión Flumazenil: Antagonista de benzodiacepinas. Administración e.v. Inicio de acción 1-3 min. Duración min. Droga segura y libre de efectos CV serios. Dosis: 0,1-0,2 mg (1-2cc) endovenoso repe=do hasta 3 mg. 0,5-1 mcg/kg/min en infusión endovenosa.

Agentes de reversión Naloxona: Antagonista opioide. Administración e.v. Inicio de acción 1-2 min. Duración 30-60 min.

26 Agentes de reversión Naloxona: Antagonista opioide. Administración e.v. Inicio de acción 1-2 min. Duración min. Efectos 2º asociados a elevadas dosis y reversión rápida. Dosis recomendada Titulación en bolos de 0,5-1 mcg/kg cada 2-3 minutos endovenoso. 0,25 mcg/kg/min infusión endovenosa.

27 EVITANDO LOS ERRORES

28 Errar no es tan solo humano Errores Humanos Logís=cos

29 Evitando los errores: Humanos!!! No administrar sedantes sin supervisión médica ni monitorización. Evaluación preanestésica detallada y preparación del paciente. Conocimiento a cabalidad de los fármacos u=lizados en la sedación y sus antagonistas. Valoración de la profundidad de la sedación. Entrenamiento en manejo de vía aérea y RCP. Comunicación y planificación con el equipo odontológico. Recuperación postanestésica bajo el control por equipo entrenado.

Score de Aldrete modificado Conciencia Ac=vidad Respiración Hemodinamia Saturación de O 2 Dolor Nauseas y vómitos Despierto y orientado Requiere mínimo esumulo para ser despertado No despierta con

capacidad de toser Disnea con mala capacidad para toser PA ± 15% del nivel pre- procedimiento PA ± 30% del nivel pre- procedimiento PA ± 50% del nivel pre- procedimiento Man=ene Sat > 92% respirando

30 Score de Aldrete modificado Conciencia Ac=vidad Respiración Hemodinamia Saturación de O 2 Dolor Nauseas y vómitos Despierto y orientado Requiere mínimo esumulo para ser despertado No despierta con esumulo tac=l Capaz de movilizar extremidades Debilidad leve a moderada de extremidades Incapaz de movilizar extremidades Capaz de respirar profundamente y toser, sin taquipnea Taquipnea, pero buena capacidad de toser Disnea con mala capacidad para toser PA ± 15% del nivel pre- procedimiento PA ± 30% del nivel pre- procedimiento PA ± 50% del nivel pre- procedimiento Man=ene Sat > 92% respirando aire ambiente Necesita inhalar oxígeno para mantener Sat > 90% Sat < 90% a pesar de oxigenoterapia Sin dolor Dolor moderado a severo, controlable con analgésicos e.v. Dolor persistente Ausente Aislada Persistente

31 Evitando los errores: Logís=cos!!! Fuente de O2 y cilindro de reserva. Sistema de aspiración. Ambú (FiO2 > 90%). Drogas y equipos para la ac=vidad anestésica planeada. Equipo de monitorización adecuado. Based on Statement on Non- Opera+ng Room Anesthe+zing Loca+ons of the American Society of Anesthesiologists.

Suﬁciente espació para personal, equipo y

Carro de paro a mano y stock de reanimación.

32 Evitando los errores: Logís=cos!!! Suﬁcientes salidas eléctricas y fuente de poder en caso de emergencia. Adecuada iluminación. Suﬁciente espació para personal, equipo y transporte. Carro de paro a mano y stock de reanimación. Sistema de eliminación de gases anestésicos. Based on Statement on Non- Opera+ng Room Anesthe+zing Loca+ons of the American Society of Anesthesiologists.

33 Conclusiones Todo procedimiento anestésico en el den=sta: Nunca debe ser considerado menor. Debe cumplir con los mismos estándares u=lizados en pabellón. Se requiere habilidad, experiencia y organización. Monitorización de la ven=lación y oximetría de pulso son esenciales en la prevención de eventos adversos. La mayoría de los pacientes quienes desarrollan un evento adverso, se relaciona con la sobresedación (2 o más drogas) y ausencia de destrezas en el manejo de la vía aérea. La seguridad del paciente NO se transa.

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