Hepatopatía y trombosis. Raquel Barba Martín Responsable Área Médica Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid

Transcripción

1 Hepatopatía y trombosis Raquel Barba Martín Responsable Área Médica Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid

2 Si tienes un paciente hepatópata, qué te da más miedo que se trombose o que sangre?

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9 Coagulación y hepatopatía En los pacientes con hepatopatía hay una alteración en el balance entre los factores procoagulantes y los anticoagulantes. En los últimos años se ha dejado de considerar que la cirrosis es un estado hipocoagulable para considerarse que hay un equilibrio inestable en el control hemostásico que se puede inclinar hacia la coagulación o la trombosis.

10 Coagulación y hepatopatía La tendencia al sangrado es debida a la reducción en la síntesis de procoagulantes, al descenso de plaquetas, y la hiperfibrinolisis. Pero también hay reducción de la síntesis de factores anticoagulantes sintetizados por el hígado, lo que puede favorecer la aparición de trombosis. Hay incluso una teoría que defiende que el reequilibrio de la hemostasis que produce el organismo en pacientes con cirrosis para evitar el sangrado es lo que puede favorecer la aparición de trombosis.

11 A favor del estado anticoagulante Trombocitopenia Alteración función plaquetaria Deficiencia Vitamina K Disminución en la síntesis de factores de coagulación como Factor II, VII, IX, X, V, fibrinógeno Reducción del aclaramiento del factor activador del plasminógeno tisular A favor del estado procoagulante Disminución en la síntesis de antitrombina III, proteína C, proteina S Elevación de los niveles de Factor von Willebrand Aumento en los niveles de factor VIII Predisposición genética, similar al factor V Leiden

12 La incidencia de ETV en pacientes con hepatopatía varía entre un 0.5% y un 8.1% en las diferentes series. El desarrollo de un evento trombótico en pacientes con hepatopatía se asocia a: Mayor estancia media Mayor gasto sanitario Mayor mortalidad Los pacientes jóvenes con hepatopatía tienen mayor riesgo de ETV por la alteración de la coagulación producida por la enfermedad hepática, mientras que en los ancianos está relacionado con los factores asociados a la edad

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14 TIENEN LOS PACIENTES CON HEPATOPATÍA MÁS O MENOS RIESGO DE TROMBOSIS QUE LOS PACIENTES SIN HEPATOPATÍA? DATOS DEL CMBD

15 Hepatopatía DEFINICIÓN HEPATOPATÍA - Hepatopatía moderada: CIE- 9MC (hepatitis crónica) o (cirrosis alcohólica), (cirrosis sin mención de alcohol), (cirrosis biliar), - Hepatopatía severa: CIE 9-MC (coma hepático, hipertensión portal, otras secuelas de la enfermedad crónica) o sangrado por varices ( )

16 Trombosis DEFINICIÓN TROMBOSIS Tromboembolismo pulmonar, códigos CIE-9MC: , , , , Trombosis venosa profunda: 451.2, , 451.9, , , , 453.8, 453.9, Para el estudio de ETV secunaria se excluyen pacientes con diagnóstico principal de trombosis o con GRD: 128 trombosis venosa profunda- o GRD 78: tromboembolismo pulmonar).

17 Hepatopatía y trombosis

18 Hepatopatía Se analizaron los registros de pacientes ingresados en los servicios de medicina interna en nuestro país entre los años ,275,139 registros: un 5,9% presentaban hepatopatía

19 Sin hepatopatía (N= ) Enfermedad hepática moderada (N= ) Enfermedad hepática severa (N= 99354) Edad media, a(sd) (16.87) (15.06) (13.73) Varon (%) (51.7%) (68.7%) (69.0%) Charlson >2 (%) 19.9% 23.9% 100% Estancia Media 9.37 (11.04) (10.82) (11.97) Mortalidad (10%) (7.1%) (17.1%) Alcoholismo (2.0%) (8.6%) 7299 (7.3%) Cancer (11.2%) (10.9%) (16.6%) ETV durante ingreso (1.3%) 2013 (1.0%) 707 (0.7%)

20 Hepatopatía (13.3%) encefalopatía durante el ingreso (8.2%) ascitis (0.6%) coagulopatía (2.3%) varices esofágicas (2.8%) están desnutridos (7.9%) sangran durante el ingreso (10.3%) fallecen

21 Hepatopatía sangrado

22 Hepatopatía exitus

23 Trombosis Base completa: 140,428 casos con diagnóstico de trombosis: 2.7% de los pacientes ingresados en los servicios de MI 65,219 casos de diagnóstico secundario de trombosis durante el ingreso (1.2%), sin grandes variaciones a lo largo del tiempo

24 Hepatopatía y Trombosis De los 308,905 pacientes con hepatopatía: - 3.8% tienen una trombosis - 0.9% hicieron una trombosis durante el ingreso 989 TEP 1821 TVP

25 Hepatopatía y Trombosis

26 Trombosis No trombosis p Varón (%) 1836 (67,6%) (68,8%) 0.19 Edad media (14.7) (14.6) 0.07 Estancia Media (14.12) (11.19) <0.001 Charlson > (42.2%) (48.4%) <0.001 Neoplasia 534 (19.6%) (12.7%) <0.001 Cirugía 139 (1.7%) 2551 (0.9%) <0.001 Exitus 456 (15.3%) (10.2%) <0.001

27 Trombosis No trombosis p Varón (%) 1836 (67,6%) (68,8%) 0.19 Edad media (14.7) (14.6) 0.07 Estancia Media (14.12) (11.19) <0.001 Charlson > (42.2%) (48.4%) <0.001 Neoplasia 534 (19.6%) (12.7%) <0.001 Cirugía 139 (1.7%) 2551 (0.9%) <0.001 Exitus 456 (15.3%) (10.2%) <0.001

28 UNA VEZ QUE LOS HEPATÓPATAS HACEN LA TROMBOSIS TIENEN PEOR PRONÓSTICO QUE LOS PACIENTES SIN HEPATOPATÍA? DATOS DEL RIETE

29 Descripción base RIETE 58,553 pacientes incluidos en el registro RIETE 51.1% son mujeres, con una edad media de (SD 17.6), peso medio 75 kilos y talla media 165 cm (27.9%) estaban ingresados cuando desarrollaron la trombosis 322 pacientes tenían diagnóstico de hepatopatía (0.5%) 130 pacientes cirrosis (0.2%) 63 varices esofágicas (0.1%) 156 esteatosis (0.3%) HEPATOPATÍA MODERADA: 294 CASOS HEPATOPATÍA SEVERA: 157 CASOS

30 Hepatopatía en RIETE No hepatopatía (N=58,108) Hepatopatía moderada (N=294) Hepatopatia severa (n=157) Sexo (hombre) 48.7% 72.1% 65.6% Edad (años) 65.3 (17.6) 60.2 (15.9) 66.4 (11.2) Peso (kilos) 75 (15.6) 74.7 (15.8) 72.2 (15.8) Talla (cm) 165 (9.9) 168 (9.2) 164 (9.5) TEP 33.4% 28.6% 24.8% TVP 49.6% 54.4% 66.2% TEP+TVP 17% 17% 8.9% Ingresado 28.7% 37.3% 38.1% Tto ambulatorio 21.6% 27.5% 35.7% HBPM 88.9% 88.7% 84.9% FIbrinolisis 1.2% 0.3% 0.7% Pentasacáridos 2% 1.7% 6.6% Filtro cava 2.5% 5.1% 6.4%*

31 Hepatopatía en RIETE No hepatopatía (N=58,108) Hepatopatía moderada (N=294) Hepatopatia severa (n=157) Cirugía 11.3% 9.9% 10.2% Inmovilización 23.3% 22.4% 36.9%* Viaje 2.5% 0% 0.7% Cáncer 22.2% 24.5% 33.1%* T.hormonal 5.5% 2.1% 0.7% Embarazo 0.8% 0.7% 0% Varices 19.5% 16.7% 18.9%

32 Hepatopatía en RIETE No hepatopatía (N=58,108) Hepatopatía moderada (N=294) Hepatopatia severa (n=157) Plaquetas Hemoglobina T protrombina GPT GOT GPT Fosfatasa

33 Hepatopatía en RIETE No hepatopatía (N=58,108) Hepatopatía moderada (N=294) Hepatopatia severa (n=157) Recidiva 5.6% 4.8% 8.9% Sangrado 6.7% 6.5% 20.4% Exitus 12.7% 12.9% 27.4% Recidiva 15 días 376 (0.64%) 0 2 (1.2%) Sangrado 15 días 1320 (2.27%) 7 (2.38%) 13 (8.2%) Exitus 15 días 1599 (2.7%) 3 (1%) 13 (8.2%) Recidiva 1 mes 606 (1.04%) 1 (0.34%) 3 (1.9%) Sangrado 1 mes 1753 (4.9%) 9 (3.0%) 17 (10.8%) Exitus 1 mes 2491 (4.2%) 10 (3.4%) 18 (11.4%)

34 Hepatopatía en RIETE

35 Hepatopatía en RIETE Cirróticos que sangran 1 m Cirróticos que no sangran 1m P Hemoglobina N.S. Leucocitos N.S. Plaquetas N.S. Fibrinogeno anormal 30.8% 24.7% N.S. Tiempo protrombina 43.8% 24.7% N.S. Creatinina 1,6 1, GPT N.S. GOT N.S. GGT N.S. Fosfatasa alcalina N.S.

36 Hepatopatía en RIETE De los pacientes cirróticos que fallecen el primer mes tras haber tenido una trombosis - 4 por hemorragia (22.2%) % de los pacientes sin cirrosis - 3 fallecen de TEP (16.7%) % de los pacientes sin cirrosis - 2 neoplasia (11.1%) % de los pacientes sin cirrosis - 2 insuficiencia hepática (11.1%) % de los pacientes sin cirrosis - 2 infección (11.1%) % de los pacientes sin cirrosis - 2 I. respiratoria (11.1%) % de los pacientes sin cirrosis - 1 ICC (5.6%) --- 3% de los pacientes sin cirrosis - 1 desconocido(5.6%) - 1 fallo multiorgánico (5.6%) % de los pacientes sin cirrosis

37 Conclusiones - Los pacientes con cirrosis no tienen más riesgo de presentar una ETV durante el ingreso que los pacientes sin cirrosis - Sin embargo cuando hacen la trombosis el riesgo de fallecer es mayor y se aumenta la estancia media de dichos pacientes - El antecedente de inmovilización es frecuente entre los pacientes cirróticos que hacen presentan ETV - Cuando presentan una ETV los cirróticos tienen más riesgo de complicaciones (trombosis, sangrado y exitus) - Habría que investigar con ensayos bien diseñados si la profilaxis antitrombótica disminuye el riesgo de trombosis y es segura.