ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS

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1 ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS 1.1. ARTERIOSCLEROSIS...1 ETIOLOGÍA 1. CALCIFICACIÓN LOCALIZADA DE LA MEDIA O ENFERMEDAD DE MONCKEBERG» No se afecta la íntima, por tanto la circulación sanguínea es normal, se conserva y NO hay isquemia.» Más frecuente en miembros inferiores.» Frecuente en diabéticos y ancianos.» En DM, si suele asociarse alteración endotelial; no se sabe si per se o por vasculopatía diabética. 2. ARTERIOLOESCLEROSIS» Cambios hialinos y degenerativos en las arteriolas.» Suele afectar a las capas íntima y media.» Es especialmente importante en el riñon. Produce hipertensión arterial Renovascular. 4. NECROSIS QUÍSTICA DE LA MEDIA (DE ERDHEIM)» Ocasiona aneurismas disecantes. 4. ATEROESCLEROSIS Es el más frecuente de estos cuadros. Pasa por cuatro etapas anatomopatológicas: A. ESTRÍA GRASA (INICIAL) Aparece a los 10 años de edad. Formada por: Células musculares lisas. Macrófagos cargados de lípidos > Se ven como Células Espumosas en zonas de bifurcación arterial. - Conforme se hacen más grandes, constituyen la estría grasa (visible macroscópicamente). Fibroblastos. Líipidos extracelulares. > 231

2 01 [ Cardiología y Cirugía Vascular ] FACTORES de RIESGO DE ATEROESCLEROSIS 1. NO MODIFICABLES. Edad (50-70 años). Sexo: más frecuente en hombres, sobre todo por debajo de los 60 años. Hombres años Incidencia 5 veces mayor. Mujeres años Incidencia 2'5 veces mayor. Herencia. 2. ELIMINABLES. Tabaco: entre 2-4 años después de NO fumar se iguala el riesgo con los no fumadores. El tabaco "Light" no reduce el riesgo de cardiopatía isquémica. Estrés. Inactividad física. Anticonceptivos. 3. CONTROLABLES. HTA. Hiperlipoproteinemias: Aumento de LDL y VLDL. Mayor asociación a menor edad. Hay hipotensores que alteran el perfil lipídico de modo desfavorable (diuréticos). Lipoproteína (a). HDL protector. > Aumentan la HDL: - Grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. - Estrógenos. - Ejercicio. - Alcohol moderado. > Disminuyen la HDL: - Hiperfibrinogenemia. - Hiperhomocisteinemia. - Tabaco. Hiperglucemia y diabetes. La arteriosclerosis es la primera causa de muerte en ella. Obesidad. OJO!: Si hay varios factores de riesgo, el riesgo se multiplica! B. PLACA DE ATEROMA Fase intermedia entre la estría grasa y la placa fibrosa. Aparece mayor cantidad de lípidos extracelulares. 232 <

3 [ Enfermedades de las Arterias ] Capítulo 01 C. PLACA FIBROSA Casi siempre mayores de 20 años. Color blanquecino. Fibrosis por depósito de colágena Engrosamiento de la íntima. La primera localización es a nivel de aorta abdominal. D. LESIÓN COMPLICADA Placa calcificada. Necrosis, trombosis, úlceras,... "Síndrome del dedo azul" ATEROEMBOLISMO. Es una embolización de placas ateroescleróticas ulceradas o trombos de aneurismas. Suele embolizar distalmente y produce tres P: > Pain (dolor), purple toe (dedo púrpura), pulsos presentes. En su tratamiento NO se deben dar anticoagulantes. Si se dan antiagregantes. CLÍNICA: ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA Sus manifestaciones clínicas dependen sobre todo del territorio arterial afectado. LOCALIZACIONES ESPECÍFICAS» Arterias de las extremidades Claudicación intermitente, síntoma más frecuente. Se manifiesta clínicamente, como un segmento por debajo de la arteria afectada. GRADOS DE FONTAINE: Grado I: prácticamente asintomático o con gran ejercicio. Grado IIA: claudicación a más de 150 metros. Grado IIB: claudicación a menos de 150 metros. Grado III: dolor de reposo ISQUEMIA CRÍTICA. Grado IV: lesiones tróficas ISQUEMIA CRÍTICA.» Aorta Ilíaca Síndrome de Leriche. Dolor en nalgas, caderas y muslos. Impotencia.» Afectación del sector femoropopliteo: es la localización más frecuente. Arteria femoral superficial a nivel del Hunter y provoca claudicación intermitente de los gemelos (dolor en la pantorrilla). [?] Pregunta 36.» Afectación del sector popliteo-distal: Es más frecuente en DM y ancianos. Peor pronóstico.» Coronarias Cardiopatía isquémica. > 233

4 01 [ Cardiología y Cirugía Vascular ]» Carótidas ACV, TIA, amaurosis fugax. Lo más frecuente: afectación del bulbo carotídeo extracraneal. Tratamiento quirúrgico: Endarterectomía carotídea cuando la estenosis es de más del 70% en pacientes sintomáticos. La indicación es dudosa en pacientes asintomáticos. [?] Pregunta 9. 25, 29. > [?] Un paciente de 65 años, con antecedentes de HTA e hipercolesterolemia, sufre un accidente isquémico transitorio en territorio carotídeo derecho. La valoración clínica y el ECG no muestran evidencia de cardiopatía. Se realiza arteriografía cerebral que muestra estenosis de la arteria carótida interna derecha del 30%. Qué medida terapéutica estaría indicada en este paciente?: 1) I Anticoagulación. 2) Cirugía carotídea. 3) Angioplastia carotídea. 4) Antiagregantes plaquetarios. 5) Ninguna.» Síndrome de Robo de la Subclavia: Oclusión subclavia proximal al origen de la arteria vertebral. Lo más frecuente es que sea asintomático. Cuando es sintomático: Claudicación en la mano, asociada a insuficiencia vertebro - basilar con el ejercicio (se cae al suelo al peinarse). Tratamiento: reparar la arteria subclavia cuando sea sintomático. [?] Pregunta 32. DIAGNÓSTICO El mejor diagnóstico es la exploración clinica: PALPAR LOS PULSOS!!! 1. Exploración clínica. 2. ECO - Doppler: medida de presiones segmentarias, ondas de pulso, ITB... (índice tobillo brazo), Oximetria y prueba de esfuerzo. TAC / RMN. Angiografía - RM.: sólo para valoración preoperatoria. TRATAMIENTO Lo principal es actuar sobre los factores de riesgo y como coadyuvante usar:» antiagregantes plaquetarios y hemorreológicos. 234 <

5 [ Enfermedades de las Arterias ] Capítulo TRATAMIENTO MÉDICO» Antiagregantes: AAS, trifusal, ticlopidina, clopidrogel.» Hemorreológicos: Pentoxifilino, Buflomedil.» Cilostazol, prostaglandinas, factores de crecimiento.» NO dar vasodilatadores, que no producen un mejor flujo en el territorio afectado y si lo aumentan en otros territorios, comprometiendo más aún la zona isquémica. [?] Pregunta TRATAMIENTO QUIRÚRGICO» Revascularización mediante. ByPass o puente: Ortoanatómico o extraanatómico. Con material autólogo (vena Safena) o heterólogo (PTFE, dacrón...). Tromboendarterectomía: Más utilizada en carótidas e ilíacas. ATP, stent, fibrinolisis, simpatectomia. Grados IIA y IIB Tratamiento MÉDICO Grados III y IV Tratamiento QUIRÚRGICO [?] Pregunta 6, 15, 24, TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES» Síndrome de revascularización: tras la cirugía: Hiperpotasemia. Acidosis. Mioglobinuria ENFERMEDADES DE LA AORTA DEFINICIONES PREVIAS ANEURISMA:» Dilatación del diámetro normal de un vaso.» Verdadero: con todas sus capas y seudoaneurisma, solo con la adventicia. DISECCIÓN:» Rotura de la íntima y creación de un falso canal entre la media y la íntima, relleno de sangre. > 235