CUADRO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN HÍDRICO. CASO 644

Transcripción

1 CUADRO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN HÍDRICO. CASO 644 Niña de 6 años que acude al pediatra por presentar febrícula de 37,8ºC y sensación nauseosa sin vómitos. La madre refiere que empezó el día anterior con un fuerte dolor abdominal periumbilical. A la exploración presenta abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias y dolor periumbilical a la palpación. Signos de McBurney, Rovsing y Blumberg negativos. Se solicita coprocultivo para estudio de gastroenteritis, sin descartar apendicitis. Ese mismo día la hermana de 4 años empieza con un cuadro de enteritis aguda, con varias deposiciones líquidas pero sin fiebre. Se solicita también coprocultivo. Las heces se procesaron para detección de enteropatógenos intestinales (virus y bacterias) mediante una PCR múltiple a tiempo real (Fast-Track Diagnostics), así como para detección de los parásitos Giardia y Cryptosporidium por inmunocromatografía (Crypto-Giardia CerTest, Biotec). Ese mismo día se obtuvieron los resultados de la PCR, que fue negativa para bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Escherichia coli enterohemorrágico y E. coli enteroinvasivo) y virus (norovirus, astrovirus, rotavirus, adenovirus y sapovirus). El patógeno causante del cuadro se diagnosticó por detección de antígeno en las muestras de heces con confirmación por tinción de auramina. Las pacientes no recibieron tratamiento, resolviéndose la diarrea transcurridos entre 10 y 15 días. Con el fin de conocer el probable origen de la infección, se realizó una encuesta epidemiológica a los padres. Las pacientes no tuvieron contacto con animales, al tratarse de periodo vacacional no acudían al colegio y ningún otro miembro de la familia presentó clínica digestiva. Diez días antes del comienzo de los síntomas las dos niñas se habían bañado en un pozo de aguas no tratadas. Cuál es la causa más probable de estos cuadros clínicos? En nuestro caso la detección de antígeno de Giardia fue negativa y positiva para Cryptosporidium en las dos muestras de heces. El diagnóstico se confirmó realizando una tinción de auramina donde se observaron ooquistes fluorescentes. En la mayoría de los casos una diarrea tan aguda hace sospechar más en una gastroenteritis bacteriana o vírica que en una diarrea por parásitos. Sin embargo, Cryptosporidium puede causar diarreas muy agudas por lo que ha de ser investigado en todas las enteritis, especialmente en niños menores de 2 años. La criptosporidiosis en una enfermedad intestinal producida por un protozoo del género Cryptosporidium, perteneciente al Phylum Apicomplexa y subclase Coccidia. Infecta al hombre y a otros animales vertebrados, siendo Cryptosporidium parvum y Cryptosporidium hominis las dos especies que afectan principalmente al hombre.

2 La forma infectiva es el ooquiste. Entre la ingestión de ooquistes y la aparición de síntomas clínicos pueden pasar entre 7-10 días. El síntoma más común es la diarrea acuosa, que puede estar acompañada de moco pero normalmente sin sangre ni leucocitos. Pueden darse también otros síntomas como dolores abdominales, náuseas, vómitos, fiebre, dolor de cabeza y pérdida de apetito. En personas inmunocompetentes la diarrea suele ser autolimitada y los síntomas generalmente persisten entre una o dos semanas, aunque pueden llegar a durar hasta dos meses. En personas inmunodeprimidas la diarrea puede ser grave, llegando a comprometer la vida del paciente. Aunque la enfermedad se ha descrito en personas de todas las edades y sexos, los niños menores de dos años son más vulnerables a sufrirla. En algunas personas, tanto inmunocompetentes como inmunodeprimidas, la infección es asintomática. Aunque muy raramente, el parásito también se ha asociado a cuadros respiratorios, colecistitis y pancreatitis. Qué otras características pueden orientar el diagnóstico? Cryptosporidium tiene una distribución mundial, habiéndose descrito múltiples brotes en diferentes países. Se transmite por vía fecal-oral. La mayoría de la infecciones se relacionan con el contacto con agua contaminada con heces de personas o animales infectados, tanto agua de bebida como con fines recreativos. Las personas infectadas pueden eliminar el organismo en sus heces durante varias semanas después de haberse recuperado de la enfermedad. Los ooquistes son resistentes a la cloración, y mantienen la infectividad después de un proceso de congelación. Sin embargo, son sensibles a la actividad desinfectante del óxido de etileno y a los procesos de pasteurización. La filtración es el sistema más útil para eliminar este microorganismo del agua. Es probable que la transmisión hídrica sea el origen de su estacionalidad, con predominio durante los meses más cálidos (agosto, septiembre, octubre), y su frecuente aparición en forma de brotes. Por otro lado, también es posible la autoinfección. A qué pacientes afecta fundamentalmente este parásito? Los niños son los más susceptibles de adquirir la infección, especialmente si acuden a guarderías, así como sus padres y sus cuidadores, al igual que los cuidadores de adultos enfermos infectados. También debemos pensar en criptosporidiosis en viajeros que no hayan tomado medidas de precaución con el agua de bebida (sin filtrarla o hervirla), montañeros u otros que hayan podido beber agua de fuentes contaminadas y personas que hayan ingerido moluscos crudos o verduras contaminadas sin lavar. Habrá que prestar especial atención a las contaminaciones con aguas de recreo, bañistas que hayan podido

3 tragar agua de piscinas, ríos o lagos. Además, los individuos con inmunodeficiencias (infección por el VIH, pacientes oncológicos, trasplantados, con tratamientos inmunosupresores prolongados, ), así como las mujeres embarazadas y los ancianos, tienen mayor riesgo de adquirir la infección y de desarrollar formas más graves. Cómo se diagnostica? La infección gastrointestinal se diagnostica mediante la detección del parásito en las heces del enfermo. Tradicionalmente se han utilizado distintas tinciones para detectar el ooquiste en las heces previa concentración por técnicas de concentración/flotación. Los ooquistes, que por su tamaño pueden confundirse con levaduras, no se tiñen bien con las tinciones convencionales por lo que hay que utilizar la de Ziehl- Neelsen modificada o la de Kinyoun. En ambos casos los ooquistes, que son ácido-alcohol resistentes, se observan teñidos de rojo brillante, circulares con un diámetro de 4-5 µm sobre un fondo azul verdoso. También se utilizan técnicas de tinción de fluorescencia como la auramina carbol fucsina, auraminarodamina (figura 1) o naranja de acridina. Además se utilizan técnicas inmunológicas que detectan antígenos en heces, con anticuerpos monoclonales o policlonales. Existen métodos de inmunofluorescencia, aglutinación, enzimoinmunoensayo e inmunocromatografía (figura 2), estos últimos los más extendidos en el diagnóstico clínico, combinados muchas veces con la detección de antígenos de Giardia. Por último, como alternativa al diagnóstico convencional se han desarrollado una gran variedad de técnicas moleculares que detectan ADN de Cryptosporidium. Son los métodos más sensibles para detectar ooquistes. El uso de estas técnicas ha proporcionado información sobre la gran variabilidad genética de este parásito y los distintos genotipos y subtipos que existen.

4 Figura 1. Tinción de auramina

5 Figura 2. Inmunocromatografía. Cómo se trata la infección por Cryptosporidium? En la mayoría de los casos y especialmente en los pacientes inmunocompetentes la diarrea suele ser autolimitada. Para evitar la deshidratación del paciente es suficiente la ingesta de líquidos o la rehidratación intravenosa en los casos más agudos, especialmente en niños, embarazadas o ancianos. La FDA aprobó el uso de nitazoxanida en pacientes inmunocompetentes mayores de 1 año. Las dosis orales son de 100 mg/12 h en suspensión en niños de 1 a 3 años y 200 mg/12 h en niños de 4 a 11 años, durante 3 días. En adultos comprimidos de 500 mg/12 h durante 3 días. Sin embargo, este medicamento no está comercializado en España. Se han probado también otras alternativas como la paramomicina, rifaximina, cotrimoxazol, albendazol, metronidazol o la combinación de nitazoxanida y azitromicina en infecciones recurrentes. En pacientes con VIH/SIDA con diarreas muy graves el tratamiento más eficaz es el uso de antirretrovirales. La resolución de la diarrea está directamente relacionada con el recuento de células CD4. En pacientes con recuentos bajos de CD4 se recomienda además la administración de nitazoxanida, mg/12 h, hasta la resolución de los síntomas o paromomicina oral, mg/12 h, durante 12 semanas junto con azitromicina oral, 600 mg/día, durante cuatro semanas.

6 Bibliografía Caso descrito y discutido por: Miriam Akorta y Maddi López-Olaizola Servicio de Microbiología Hospital Universitario de Donostia Donostia. Gipuzkoa Correo electrónico: mirian.alkortagurrutxaga@osakidetza.net Palabras Clave: Cryptosporidium, Gastroenteritis.