Cambios del Formulario de Medicare Parte D

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1 GuildNet Gold HMO-POS SNP GuildNet Health Advantage HMO-POS SNP Cambios del Formulario de Medicare Parte D Es posible que podemos agregue o quite medicamentos del formulario durante el año. Si quitamos medicamentos del formulario, o agregamos autorizaciones previas, cantidades máximas y/o restricciones de terapia escalonada a algún medicamento, o movemos algún medicamento a un nivel de costo compartido más alto, se lo comunicaremos con antelación, por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA) decide que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, quitaremos el medicamento inmediatamente del formulario y se lo comunicaremos. En la siguiente tabla resumimos los cambios de nuestro formulario de Medicare Parte D: Nueva Adición de Productos a partir del 1 de abril 2012 ALFUZOSIN HCL ER 10 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico AMETHIA MG TAB Nueva Adición Genérico AMETHYST MCG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico AMEVIVE 15 MG VIAL Nueva Adición Marca que no es Preferida ARICEPT 23 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca Preferida [QLL] ATORVASTATIN 10 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] ATORVASTATIN 20 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] H6864_MMG12_05 File & Use

2 ATORVASTATIN 40 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] ATORVASTATIN 80 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] ATOVAQUONE-PROGUANIL Nueva Adición Genérico BENLYSTA 120 MG VIAL Nueva Adición Marca que no es Preferida [PA] BOOSTRIX VACCINE VIAL Nueva Adición Marca Preferida BRIELLYN COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico BRIMONIDINE TARTRATE 0.15% DRP Nueva Droga Genérico BROMFENAC SODIUM 0.09% GOTAS OFTÁLMICAS Nueva Adición Genérico BUDESONIDE EC 3 MG CÁPSULA Nueva Adición Especialidad CALCIUM ACETATE 667 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico CAPRELSA 100 MG COMPRIMIDO Nueva Droga Marca que no es Preferida [LA] CAPRELSA 300 MG COMPRIMIDO Nueva Droga Marca que no es Preferida [LA] CARBAMAZEPINE ER 100 MG CAP Nueva Adición Genérico CARBAMAZEPINE ER 200 MG CAP Nueva Adición Genérico CARBAMAZEPINE ER 300 MG CAP Nueva Adición Genérico CIALIS 2.5 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca que no es Preferida [PA] CIALIS 5 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca que no es Preferida [PA] CINRYZE 500 UNIT VIAL Nueva Adición Especialidad [PA] CLOBETASOL 0.05% CHAMPU Nueva Droga Genérico CLOBETASOL 0.05% TOPICAL LOTN Nueva Droga Genérico CLOBETASOL PROP 0.05% ESPUMA Nueva Droga Genérico COMPLERA COMPRIMIDO Nueva Adición Especialidad CROMOLYN SODIUM 100 MG/5 ML Nueva Droga Genérico DILTIAZEM ER 180 MG CÁPSULA Nueva Adición Genérico DISULFIRAM 250 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico DISULFIRAM 500 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico ELIGARD 22.5 MG JERINGA Nueva Adición Marca Preferida ELIGARD 30 MG JERINGA Nueva Adición Marca Preferida ELIGARD 45 MG JERINGA Nueva Adición Marca Preferida

3 ELIGARD 7.5 MG JERINGA Nueva Adición Marca Preferida EMOQUETTE 28 DAY COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico EPROSARTAN MESYLATE 600 MG TAB Nueva Adición Genérico ERYTHROMYCIN ES 400 MG TAB Nueva Adición Genérico FELBAMATE 400 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico FELBAMATE 600 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico FELBAMATE 600 MG/5 ML SUSP Nueva Adición Genérico FLUCYTOSINE 250 MG CÁPSULA Nueva Adición Genérico FLUCYTOSINE 500 MG CÁPSULA Nueva Adición Genérico FLUOCINOLONE 0.01% ACEITE DE CUERPO Nueva Adición Genérico FLUOCINOLONE OIL 0.01% EAR DRP Nueva Adición Genérico FOMEPIZOLE 1.5 GM/1.5 ML VIAL Nueva Adición Genérico FONDAPARINUX 10 MG/0.8 ML SYR Nueva Adición Especialidad [QLL] FONDAPARINUX 2.5 MG/0.5 ML SYR Nueva Adición Genérico [QLL] FONDAPARINUX 5 MG/0.4 ML SYR Nueva Adición Genérico [QLL] FONDAPARINUX 7.5 MG/0.6 ML SYR Nueva Adición Especialidad [QLL] HYDROCODON-ACETAMINOPH Nueva Adición Genérico HYDROCODON-ACETAMINOPHEN Nueva Adición Genérico HYDROCODON-ACETAMINOPHN Nueva Adición Genérico HYDROCODONE-ACETAMINOPHEN SOLN Nueva Adición Genérico IMIPENEM-CILASTATIN 250 MG VL Nueva Adición Genérico IMIPENEM-CILASTATIN 500 MG VL Nueva Adición Genérico INCIVEK 375 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca Preferida INTROVALE MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico JAKAFI 10 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Especialidad JAKAFI 15 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Especialidad JAKAFI 20 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Especialidad JAKAFI 25 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Especialidad JAKAFI 5 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Especialidad

4 KETOCONAZOLE 2% ESPUMA Nueva Adición Genérico LAMIVUDINE 150 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico LAMIVUDINE 300 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE COMPRIMIDO Nueva Droga Genérico LEVETIRACETAM ER 500 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico LEVETIRACETAM ER 750 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico LEVOCETIRIZINE 2.5 MG/5 ML SOL Nueva Adición Genérico LEVOFLOXACIN 25 MG/ML SOLUCIÓN Nueva Adición Genérico LEVOFLOXACIN 250 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico LEVOFLOXACIN 500 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico LEVOFLOXACIN 750 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico LEVOFLOXACIN 750 MG/30 ML VIAL Nueva Adición Genérico LEVOFLOXACIN-D5W 500 MG/100 ML Nueva Adición Genérico LUPRON DEPOT 45 MG 6MO KIT Nueva Adición Especialidad [PA] MEPROBAMATE 200 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico MEPROBAMATE 400 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico METHYLERGONOVINE 0.2 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico METHYLPHENIDATE 10 MG/5 ML SOL Nueva Adición Genérico METHYLPHENIDATE 5 MG/5 ML SOLN Nueva Adición Genérico METHYLPHENIDATE ER 20 MG CAP Nueva Droga Genérico METHYLPHENIDATE ER 30 MG CAP Nueva Droga Genérico METHYLPHENIDATE ER 40 MG CAP Nueva Droga Genérico MORPHINE SULFATE ER 100 MG CAP Nueva Adición Genérico [QLL] MORPHINE SULFATE ER 20 MG CAP Nueva Adición Genérico [QLL] MORPHINE SULFATE ER 30 MG CAP Nueva Adición Genérico [QLL] MORPHINE SULFATE ER 50 MG CAP Nueva Adición Genérico [QLL] MORPHINE SULFATE ER 60 MG CAP Nueva Adición Genérico [QLL] MORPHINE SULFATE ER 80 MG CAP Nueva Adición Genérico [QLL] MOVIPREP POWDER KIT Nueva Adición Marca Preferida

5 NAPROXEN 500 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico NITROFURANTOIN 25 MG/5 ML SUSP Nueva Adición Genérico NULOJIX 250 MG VIAL Nueva Adición Especialidad [PA] OLANZAPINE 10 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE 15 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE 2.5 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE 20 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE 5 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE 7.5 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE ODT 10 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE ODT 15 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE ODT 20 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] OLANZAPINE ODT 5 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico [QLL] ORENCIA 125 MG/ML JERINGA Nueva Adición Marca que no es Preferida ORENCIA 250 MG VIAL Nueva Adición Marca que no es Preferida ORSYTHIA-28 COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico ORTHOCLONE OKT-3 5 MG/5 ML Nueva Adición Marca Preferida OXYCODONE CONC 20 MG/ML SOLN Nueva Adición Genérico OXYCODONE HCL 5 MG CÁPSULA Nueva Adición Genérico OXYCODONE-ASPIRIN MG Nueva Adición Genérico OXYCONTIN 80 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca que no es Preferida OXYMORPHONE HCL ER 15 MG TAB Nueva Adición Genérico [QLL] OXYMORPHONE HCL ER 7.5 MG TAB Nueva Adición Genérico [QLL] PACERONE 400 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico PEGASYS PROCLICK 135 MCG/0.5 Nueva Droga Marca que no es Preferida [PA] PHENELZINE SULFATE 15 MG TAB Nueva Adición Genérico PIPERACIL-TAZOBACT 4.5 GM VIAL Nueva Adición Genérico PROMACTA 12.5 MG COMPRIMIDO Nueva Droga Especialidad [PA] RAPIFLUX 20 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Genérico

6 SIMULECT 20 MG VIAL Nueva Adición Marca Preferida [PA] SPRYCEL 140 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca que no es Preferida [PA] SPRYCEL 80 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca que no es Preferida [PA] SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML INJECT Nueva Adición Genérico [QLL] SYLATRON 296 MCG KIT Nueva Adición Marca que no es Preferida SYLATRON 444 MCG KIT Nueva Adición Marca que no es Preferida SYLATRON 888 MCG KIT Nueva Adición Marca que no es Preferida TAMIFLU 6 MG/ML SUSPENSIÓN Nueva Adición Marca Preferida [QLL] TASIGNA 150 MG CÁPSULA Nueva Adición Especialidad [PA] TESTOSTERONE CYP 200 MG/ML Nueva Adición Genérico TOVIAZ ER 4 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca Preferida TOVIAZ ER 8 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca Preferida TRANEXAMIC ACID 1,000 MG/10 ML Nueva Adición Genérico TRELSTAR 22.5 MG VIAL Nueva Adición Especialidad [PA] TRIAMCINOLONE 55 MCG NASAL SPY Nueva Adición Genérico [QLL] VESTURA 3 MG-0.02 MG COMPRIMIDO Nueva Doga Genérico XALKORI 200 MG CÁPSULA Nueva Adición Especialidad [PA] XALKORI 250 MG CÁPSULA Nueva Adición Especialidad [PA] XARELTO 10 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca Preferida [PA] XARELTO 15 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca Preferida [PA] XARELTO 20 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Marca Preferida [PA] ZELBORAF 240 MG COMPRIMIDO Nueva Adición Especialidad [PA] ZENPEP DR 25,000 UNITS CÁPSULA Nueva Adición Marca Preferida ZENPEP DR 3,000 UNITS CÁPSULA Nueva Adición Marca Preferida ZOMETA 4 MG/100 ML INYECCION Nueva Adición Especialidad [PA]

7 Quitamos los Productos a partir del 1 de abril 2012 Nombre de la droga Razón Alternativa de Medicamentos FEXOFENADINE HCL 180 MG COMPRIMIDO FEXOFENADINE HCL 30 MG COMPRIMIDO FEXOFENADINE HCL 60 MG COMPRIMIDO MINITRAN 0.1 MG/HR PARCHE MINITRAN 0.2 MG/HR PARCHE MINITRAN 0.4 MG/HR PARCHE MINITRAN 0.6 MG/HR PARCHE Para más información sobre como los cambios le afectada su participación en los costos, por ejemplo copago o coaseguro, o para más información sobre solicitar una determinación de cobertura actualizada o una excepción a la determinación de cobertura, por favor consulte su Evidencia de Cobertura del Plan. Los medicamentos recatadas alternativas son drogas en la misma categoría de terapéutica/ clase que afectada la droga. Solamente su médico puede determinar si el suplente en esta lista es apropiado para usted dado la naturaleza individualizada de la terapia de droga. Consulte con su médico si esto es una droga apropiada para usted. Para droga alternativa y información adicional de cambios del formulario puede leer el plan del formulario. *Indica una restricción de la Terapia de Paso, autorización previa o limites de cantidad por nivel puede existir [LA] = Limited Access/Limitar el Acceso, [PA] = Prior Authorization/Autorización Previa, [QLL] = Quantity Level Limit/Limites de Cantidad por Nivel, [ST] = Step Therapy/Terapia de Paso GuildNet Gold HMO-POS SNP y GuildNet Health Advantage HMO-POS SNP es un plan de coordinación de cuidado con contractos de Medicare Advantage y con contractos del programa de New York Medicaid. Actualizado a partir del 2012 de Abril

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