Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Lista de medicamentos de 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Blue Cross Community MMAI (Plan Medicare-Medicaid) SM POR FAVOR LEA ESTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al TTY/TDD: 711. Las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Centro, los 7 días de la semana. Se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados federales. Si deja un mensaje, un representante de Atención al Cliente le llamará en el transcurso de un día laboral, a más tardar. La llamada es gratuita. Para preguntas acerca de la inscripción, llame a: Servicios de inscripción de clientes residentes de Illinois (TTY: ) Sitio web: enrollhfs.illinois.gov HPMS Approved Formulary File ID: , Versión 14 Esta Lista de medicamentos se actualizó el 6/2/2016. H0927_BEN_IL_RX16SPA Accepted

2 Blue Cross Community MMAI Lista de medicamentos cubiertos de 2016 (Lista de medicamentos) Blue Cross Community MMAI es un plan médico que tiene contratos tanto con Medicare como Illinois Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a los inscriptos. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo de todo el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer cualquier cambio que lo afecte a usted. Los beneficios pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Puede consultar siempre en línea la Lista de medicamentos cubiertos más actualizada de Blue Cross Community MMAI en el sitio Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, Braille o en audio. Llame al TTY/TDD: 711. La llamada es gratuita. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para el asegurado de Blue Cross Community MMAI o lea el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI. Usted puede obtener este documento en español o hablar con alguien, de forma gratuita, acerca de esta información en otros idiomas. Llame al TTY/TDD: 711. La llamada es gratuita. You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call TTY/TDD: 711. The call is free. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora Centro, los siete (7) días de la semana. Los fines de semana y días feriados se usará un buzón de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día laborable. La llamada es gratuita. Para más información, visite i

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a preguntas que tenga acerca de esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o puede buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos con receta están en la Lista de medicamentos cubiertos? (Para abreviar, llamamos la Lista de medicamentos cubiertos Lista de medicamentos.) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Blue Cross Community MMAI. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con esta para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Blue Cross Community MMAI cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de medicamentos si: su médico u otra persona que receta diga que usted los necesita para mejorarse o permanecer saludable, y usted surte la receta en una farmacia de la red de Blue Cross Community MMAI. Blue Cross Community MMAI podría requerir pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta #5 a continuación) Puede también ver la lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web, en o llamar a Servicios para el asegurado al TTY/TDD: 711. Las horas de oficina son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Centro, los 7 días de la semana. Se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) los fines de semana y los días feriados federales. Si deja un mensaje, un representante de Atención al Cliente le llamará en el transcurso de un día laboral, a más tardar. La llamada es gratuita. 2. Cambia alguna vez la Lista de medicamentos? Sí. Blue Cross Community MMAI podría agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Generalmente, la Lista de medicamentos cambiará solamente si: aparece un nuevo medicamento más económico que funciona tan bien como el medicamento de la Lista de medicamentos ahora, o averiguamos que un medicamento no es seguro. También podríamos cambiar nuestras normas en relación a medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir requerir o no requerir aprobación previa para un medicamento. (La aprobaciónprevia es un permiso de Blue Cross Community MMAI antes de que usted pueda obtener un medicamento). Agregar o modificar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (esto se llama límites de cantidad ). Agregar o modificar las restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (Terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que nosotros cubramos otro medicamento). (Para obtener más información acerca de estas normas respecto a los medicamentos, consulte la páginas ) Nosotros le avisaremos cuando un medicamento que usted está tomando sea eliminado de la Lista de medicamentos. También le avisaremos cuando modifiquemos nuestras normas para la cobertura de un medicamento. Las Preguntas 3, 4 y 7 a continuación contienen más información acerca de lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. ii

4 Puede consultar siempre en línea la Lista de medicamentos actualizada de Blue Cross Community MMAI en el sitio También puede llamar a Servicios para el asegurado para consultar la Lista de medicamentos actual, llamando al TTY/TDD: Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como el medicamento de la Lista de medicamentos ahora? Si está tomando un medicamento que es eliminado porque aparece un medicamento más económico que funciona igual de bien, le avisaremos. Lo haremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted pida volver a surtirse. En ese momento, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice la modificación a la Lista de medicamentos. Le enviaremos una carta avisándole que se ha producido una modificación. 4. Qué sucede cuando averiguamos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta avisándole al respecto. Comuníquese con su médico para obtener más instrucciones. No deje de tomar sus medicamentos hasta que haya hablado con su médico. 5. Existe alguna restricción o límite sobre la cobertura de medicamentos? O hay acciones que se deban efectuar a fin de obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas sobre cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted y su médico u otra persona que recetan deben hacer algo antes de que usted pueda obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otra persona que receta deben obtener la aprobación de Blue Cross Community MMAI antes de que usted pueda surtir sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, Blue Cross Medicare posiblemente no cubra el medicamento. Límites que rige la cantidad: Algunas veces, Blue Cross Community MMAI limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Terapia escalonada: Algunas veces, Blue Cross Community MMAI requiere que usted realice una terapia escalonada. Esto significa que probará medicamentos en un cierto orden para su problema de salud. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico cree que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo medicamento. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicionales consultando las tablas de la página vii. También puede obtener más información visitando nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Usted puede solicitarnos también que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción de estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. Si se encuentra en un hogar de atención médica especializada o centro de atención de largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), ya sea que usted sea o no un asegurado nuevo de Blue Cross Community MMAI. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta Él o ella pueden Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora Centro, los siete (7) días de la semana. Los fines de semana y días feriados se usará un buzón de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día laborable. La llamada es gratuita. Para más información, visite iii

5 ayudarlo a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requiere que realice acciones para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos de las páginas tiene una columna titulada restricciones o límites de. 7. Qué sucede si modificamos nuestras normas acerca de cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites que rigen la cantidad y/o restricciones de terapia escalona para un medicamento. Le avisaremos si agregamos autorización (aprobación) previa, límites que rigen la cantidad y/o restricciones de terapia escalona para un medicamento. Lo haremos al menos 60 días antes de que se agregue la restricción o cuando usted pida volver a surtirse. En ese momento, puede obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice la modificación a la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta acerca de qué hacer. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscarlo alfabéticamente (si sabe cómo se escribe el medicamento), o Puede buscarlo por problema de salud. Para buscar alfabéticamente, vaya a la sección de Listado alfabético. Puede encontrarla en el índice que comienza en la página 118. Para buscar por problema de salud, busque la sección titulada Lista de medicamentos por problema de salud de las páginas Los medicamentos incluidos en esta sección están agrupados por categorías según el tipo de problemas de salud que tratan. Por ejemplo, si tiene un problema cardíaco, debe buscar en la categoría, benazepril. Allí es donde encontrará medicamentos que tratan los problemas cardíacos. 9. Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está en la Lista de medicamentos? Si no ve su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para el asegurado al TTY/TDD: 711 y pregunte al respecto. Si se entera de que Blue Cross Community MMAI no cubrirá el medicamento, puede hacer una de estas cosas: Pedirle a Servicios para el asegurado un lista de los medicamentos similares al que usted desea tomar. Luego, mostrarle la lista a su médico u otra persona que receta. Él o ella pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle a su plan médico que haga una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un asegurado nuevo de Blue Cross Community MMAI y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o si tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Podríamos cubrir un suministro provisional de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días para los medicamentos de la Parte D de Medicare y 180 días para los medicamentos de Medicaid como asegurado de Blue Cross Community MMAI. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que receta. Él o ella pueden ayudarlo a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debería solicitar una excepción iv

6 Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: está tomando un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o las normas del plan médico no le permiten obtener la cantidad pedida por la persona que receta, o el medicamento requiere aprobación previa de Blue Cross Community MMAI, o usted está tomando un medicamentos que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un hogar de atención médica especializada o un centro de atención de largo plazo, puede volver a surtir su receta por 91 días. Puede volver a surtir el medicamento múltiples veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da a la persona autorizada para recetar tiempo para cambiar sus medicamentos por aquellos que están en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Existen circunstancias en las que pueden ocurrir transiciones no planificadas para los asegurados y en las que los regímenes de medicamentos con receta pueden no encontrarse en la lista de medicamentos. Estas circunstancias suelen involucrar cambios en los niveles de atención, en los cuales el asegurado cambia de un entorno de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, usted tendrá que usar nuestros procesos de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y nuevas determinaciones de cobertura se procesarán tan expeditivamente como lo requiera su afección médica. A fin de evitar una brecha provisional en la atención cuando un asegurado recibe el alta hospitalaria para volver a su hogar, se les permite a los asegurados tener disponible un suministro completo para paciente ambulatorio a fin de continuar el tratamiento una vez que se acabe el suministro limitado proporcionado al momento del alta hospitalaria. Este suministro para paciente ambulatorio está disponible con anticipación al alta hospitalaria de una internación de la Parte A. Cuando un asegurado es internado o recibe el alta hospitalaria de un centro de atención de largo plazo, no tiene acceso al resto de la receta dispensada previamente. Nos aseguraremos de que cuente con un nuevo surtido al momento de la internación o del alta hospitalaria Se proporciona una invalidación única de las ediciones de nuevo surtido demasiado rápido para cada medicamento que estará afectado debido a que el asegurado es internado o recibe el alta hospitalaria de un centro de atención de largo plazo. Las ediciones de nuevo surtido temprano no se usan para limitar el acceso apropiado y necesario de un asegurado al beneficio de la Parte D, y dichos asegurados tienen permitido el acceso a un nuevo surtido durante la internación o el alta hospitalaria. Para pedir un suministro temporal, llame a Servicios para el asegurado (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Durante el tiempo en que esté recibiendo un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con el proveedor para decidir qué hacer cuando se termina su suministro provisional. Puede cambiar por un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones le dan más información acerca de estas opciones. 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitarle a Blue Cross Community MMAI que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos. También puede solicitarnos que modifiquemos las normas respecto a su medicamento. Por ejemplo, Blue Cross Community MMAI podría limitar la cantidad de un medicamento que cubre. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos que modifiquemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede solicitar que se eliminen las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora Centro, los siete (7) días de la semana. Los fines de semana y días feriados se usará un buzón de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día laborable. La llamada es gratuita. Para más información, visite v

7 12. Cuánto tiempo se tarda en obtener una excepción? En primer lugar, debe recibir una declaración de la persona que receta apoyando su solicitud de excepción. Luego de que recibamos la declaración, le brindaremos una decisión acerca de su excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona que receta piensan que puede dañarse su salud si usted espera 72 horas para una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que receta apoya su solicitud, le brindaremos una decisión dentro de las 24 de haber recibido la declaración de apoyo de la persona que receta. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a Servicios para el asegurado al TTY/TDD: 711. Un representante de Servicios para el asegurado trabajará con usted y su proveedor para ayudarlos a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están fabricados con los mismos componentes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y generalmente no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Blue Cross Community MMAI cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. 15. Qué son los medicamentos OTC? OTC es una sigla en inglés que significa over-the-counter, es decir de venta libre. Blue Cross Community MMAI cubre algunos medicamentos de venta libre cuando se compran con una receta escrita por su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Blue Cross Community MMAI para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. Cubre Blue Cross Community MMAI los productos de venta libre que no son medicamentos? Blue Cross Community MMAI cubre productos de venta libre que no son medicamentos cuando los receta su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Blue Cross Community MMAI para ver qué productos de venta libre que nos medicamentos están cubiertos. 17. Cuál es su copago? El copago para los asegurados de Blue Cross Community MMAI es $0. Los asegurados de Blue Cross Community MMAI que viven en hogares de atención médica especializada u otros centros de atención de largo plazo. Algunos asegurados que obtienen atención de largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. vi

8 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 le brinda información acerca de los medicamentos cubierto por Blue Cross Community MMAI. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 118. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos están en minúsculas cursivas (por ejemplo, butorfanol). La información de la columna restricciones o límites de le indica si Blue Cross Community MMAI tiene alguna norma respecto a la cobertura de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE LA MARCA Minúsculas cursiva = genéricos Nivel 1 = medicamentos genéricos Nivel 2 = medicamentos de marca Nivel 3 = medicamentos de venta libre BD = medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare o la Parte D de Medicare, según las circunstancias AP = autorización previa TE = terapia escalonada LC = se aplican restricciones con límite que rige la cantidad. MC = medicamento cubierto por Medicaid; pueden aplicarse normas de apelación diferentes * = medicamentos de distribución limitada. Este medicamento con receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Coordinador de cuidados. # = medicamentos de alto riesgo (HRM). Medicamentos que podrían no ser seguros en pacientes de más de 65 años DOSAGE FORM ABBREVIATIONS KEY caps cápsulas lotn loción chew tabs comprimidos masticables mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR liberación demorada ml mililitro ER liberación extendida NF fuera de la lista de medicamentos g gramo ODT comprimidos de desintegración oral hr hora oint ungüento IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR liberación inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs comprimidos liq líquido Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Blue Cross Community MMAI al (TTY/TDD: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora Centro, los siete (7) días de la semana. Los fines de semana y días feriados se usará un buzón de voz. Si deja un mensaje de voz, un representante de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar el siguiente día laborable. La llamada es gratuita. Para más información, visite vii

9 AVISO: La sigla MC al lado de un medicamento significa que el medicamento no es un Medicamento de la Parte D. La cantidad que paga cuando surte una receta para este medicamento no cuenta hacia los costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no lo ayuda a reunir los requisitos para cobertura para casos catastróficos). Asimismo, si recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta, no obtendrá ayuda adicional para pagar estos medicamentos. Estos medicamentos tienen también diferentes normas para las apelaciones. Una apelación es un modo formal de pedir que se revise una decisión de cobertura y se cambie si usted cree que se ha cometido un error. Por ejemplo, nosotros podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico están en desacuerdo respecto de nuestra decisión, pueden apelarla. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios para el asegurado al TTY/TDD: 711. También puede leer el Manual del asegurado para obtener más información acerca de cómo apelar una decisión. viii

10 2016 Medicamentos analgésicos ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 100 mcg $0(2) PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 200 mcg $0(2) PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 300 mcg $0(2) PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 400 mcg $0(2) PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 600 mcg $0(2) PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 800 mcg $0(2) PA, QL (120 tablets/30 days) acetaminophen cap 500 mg $0(3) MC acetaminophen chew tab 80 mg $0(3) MC acetaminophen chew tab 160 mg $0(3) MC acetaminophen elixir 160 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen liquid 160 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen soln 100 mg/ml $0(3) MC acetaminophen soln 160 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen susp 80 mg/0.8ml $0(3) MC acetaminophen susp 160 mg/5ml $0(3) MC acetaminophen w/ codeine soln mg/5ml $0(1) QL (2700 mls/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg $0(1) QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg $0(1) QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg $0(1) QL (180 tablets/30 days) butorphanol tartrate inj 1 mg/ml $0(2) butorphanol tartrate inj 2 mg/ml $0(2) butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml $0(2) celecoxib cap 50 mg $0(1) QL (60 capsules/30 days) celecoxib cap 100 mg $0(1) QL (60 capsules/30 days) celecoxib cap 200 mg $0(1) QL (60 capsules/30 days) celecoxib cap 400 mg $0(1) QL (30 capsules/30 days) codeine sulfate tab 15 mg $0(1) QL (180 tablets/30 days) codeine sulfate tab 30 mg $0(1) QL (180 tablets/30 days) codeine sulfate tab 60 mg $0(1) QL (180 tablets/30 days) diclofenac potassium tab 50 mg $0(1) diclofenac sodium gel 1% $0(1) ST diclofenac sodium tab delayed release 25 mg $0(1) diclofenac sodium tab delayed release 50 mg $0(1) diclofenac sodium tab delayed release 75 mg $0(1) diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg $0(1) diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg $0(1) diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg $0(1) 1

11 etodolac cap 200 mg $0(1) etodolac cap 300 mg $0(1) etodolac tab sr 24hr 400 mg $0(1) etodolac tab sr 24hr 500 mg $0(1) etodolac tab sr 24hr 600 mg $0(1) etodolac tab 400 mg $0(1) etodolac tab 500 mg $0(1) fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg $0(1) PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg $0(1) PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg $0(1) PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg $0(1) PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg $0(1) PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg $0(1) PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr $0(2) QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr $0(2) QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr $0(2) QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr $0(2) QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr $0(2) QL (15 patches/30 days) flurbiprofen tab 50 mg $0(1) flurbiprofen tab 100 mg $0(1) hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml $0(2) QL (3600 mls/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg $0(2) QL (360 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg $0(2) QL (360 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg $0(2) QL (150 tablets/30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg $0(2) QL (150 tablets/30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg $0(2) QL (150 tablets/30 days) hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml $0(1) QL (1440 mls/30 days) hydromorphone hcl preservative free inj 10 mg/ml $0(2) BD hydromorphone hcl tab 2 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) 2

12 hydromorphone hcl tab 4 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl tab 8 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) ibuprofen cap 200 mg $0(3) MC ibuprofen susp 100 mg/5ml $0(1) ibuprofen tab 200 mg $0(3) MC ibuprofen tab 400 mg $0(1) ibuprofen tab 600 mg $0(1) ibuprofen tab 800 mg $0(1) ketoprofen cap 50 mg $0(1) ketoprofen cap 75 mg $0(1) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act $0(2) PA, QL (30 bottles/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 400 mcg/act $0(2) PA, QL (30 bottles/30 days) LEVORPHANOL TARTRATE - levorphanol tartrate tab $0(2) QL (120 tablets/30 days) 2 mg meloxicam tab 7.5 mg $0(1) meloxicam tab 15 mg $0(1) methadone hcl tab 5 mg $0(1) QL (180 tablets/30 days) methadone hcl tab 10 mg $0(1) QL (360 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg $0(2) QL (240 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) morphine sulfate beads cap sr 24hr 120 mg $0(2) QL (30 capsules/30 days) morphine sulfate beads cap sr 24hr 30 mg $0(2) QL (30 capsules/30 days) morphine sulfate beads cap sr 24hr 45 mg $0(2) QL (30 capsules/30 days) morphine sulfate beads cap sr 24hr 60 mg $0(2) QL (30 capsules/30 days) morphine sulfate beads cap sr 24hr 75 mg $0(2) QL (30 capsules/30 days) morphine sulfate beads cap sr 24hr 90 mg $0(2) QL (30 capsules/30 days) morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml $0(2) BD morphine sulfate inj pf 1 mg/ml $0(2) BD morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml $0(2) QL (2700 mls/30 days) morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml $0(2) QL (1350 mls/30 days) morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) $0(2) QL (270 mls/30 days) morphine sulfate tab cr 15 mg $0(2) QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 30 mg $0(2) QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 60 mg $0(2) QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 100 mg $0(2) QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 200 mg $0(2) QL (90 tablets/30 days) nabumetone tab 500 mg $0(1) nabumetone tab 750 mg $0(1) 3

13 naproxen sodium tab 220 mg $0(3) MC naproxen sodium tab 275 mg $0(1) naproxen sodium tab 550 mg $0(1) naproxen susp 125 mg/5ml $0(1) naproxen tab ec 375 mg $0(1) naproxen tab ec 500 mg $0(1) naproxen tab 250 mg $0(1) naproxen tab 375 mg $0(1) naproxen tab 500 mg $0(1) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 50 mg $0(1) QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 100 mg $0(1) QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 150 mg $0(1) QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 200 mg $0(1) QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 250 mg $0(1) QL (60 tablets/30 days) oxaprozin tab 600 mg $0(1) oxycodone hcl tab 5 mg $0(2) QL (360 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 10 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 15 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 20 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 30 mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg $0(2) QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg $0(2) QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg $0(2) QL (240 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg $0(2) QL (180 tablets/30 days) oxycodone-aspirin tab mg $0(2) QL (360 tablets/30 days) piroxicam cap 10 mg $0(1) piroxicam cap 20 mg $0(1) sulindac tab 150 mg $0(1) sulindac tab 200 mg $0(1) tolmetin sodium cap 400 mg $0(1) tramadol hcl tab sr 24hr 100 mg $0(1) QL (30 tablets/30 days) tramadol hcl tab sr 24hr 200 mg $0(1) QL (30 tablets/30 days) tramadol hcl tab sr 24hr 300 mg $0(1) QL (30 tablets/30 days) tramadol hcl tab 50 mg $0(1) QL (240 tablets/30 days) tramadol-acetaminophen tab mg $0(1) QL (240 tablets/30 days) TYLENOL - acetaminophen tab 325 mg $0(3) MC TYLENOL EXTRA STRENGTH - acetaminophen tab 500 mg $0(3) MC 4

14 VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% $0(2) ST ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) 20 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) 40 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) 50 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 10 mg $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 15 mg $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 20 mg $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 30 mg $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 40 mg $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr 50 mg $0(2) PA, QL (60 capsules/30 days) Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel 2% $0(1) lidocaine hcl local inj 1% $0(1) lidocaine hcl local preservative free inj 1% $0(1) lidocaine hcl soln 4% $0(1) lidocaine hcl viscous soln 2% $0(1) lidocaine oint 5% $0(1) lidocaine patch 5% $0(1) PA, QL (90 patches/30 days) lidocaine-prilocaine cream % $0(1) LMX 4 - lidocaine cream 4% $0(3) MC Agentes contra las adicciones y para tratar el ab de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg $0(1) buprenorphine hcl sl tab 2 mg $0(1) PA buprenorphine hcl sl tab 8 mg $0(1) PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab mg $0(1) PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg $0(1) PA bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg $0(1) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 5 mcg/hr $0(1) QL (4 patches/28 days) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 7.5 mcg/hr $0(1) QL (4 patches/28 days) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 10 mcg/hr $0(1) QL (4 patches/28 days) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 15 mcg/hr $0(1) QL (4 patches/28 days) 5

15 BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 20 mcg/hr $0(1) QL (4 patches/28 days) CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg $0(1) CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg $0(1) CHANTIX CONTINUING MONTH - varenicline tartrate tab $0(1) 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate $0(1) tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x 42 pack disulfiram tab 250 mg $0(1) disulfiram tab 500 mg $0(1) NALOXONE HCL - naloxone hcl inj 1 mg/ml $0(2) naloxone hcl inj 0.4 mg/ml $0(1) naltrexone hcl tab 50 mg $0(1) NARCAN - naloxone hcl nasal spray 4 mg/0.1ml $0(2) NICODERM CQ - nicotine td patch 24hr 7 mg/24hr $0(3) MC NICODERM CQ - nicotine td patch 24hr 14 mg/24hr $0(3) MC NICORETTE - nicotine polacrilex lozenge 4 mg $0(3) MC nicotine polacrilex gum 2 mg $0(3) MC nicotine polacrilex gum 4 mg $0(3) MC nicotine polacrilex lozenge 2 mg $0(3) MC nicotine td patch 24hr 21 mg/24hr $0(3) MC NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM - nicotine td patch $0(3) MC 24 hr kit mg/24hr NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg $0(2) (4 mg delivered) NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/ $0(2) spray) SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film $0(2) PA mg SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film $0(2) PA 4-1 mg SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film $0(2) PA 8-2 mg SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film $0(2) PA 12-3 mg VIVITROL - naltrexone for im extended release susp $0(2) 380 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) $0(1) amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) $0(1) amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg $0(1) amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg $0(1) 6

16 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml $0(1) amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml $0(1) amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml $0(1) amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml $0(1) amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg $0(1) amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg $0(1) amoxicillin & k clavulanate chew tab mg $0(1) amoxicillin & k clavulanate chew tab mg $0(1) amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml $0(1) amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml $0(1) amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml $0(1) amoxicillin & k clavulanate tab mg $0(1) amoxicillin & k clavulanate tab mg $0(1) amoxicillin & k clavulanate tab mg $0(1) AMPICILLIN - ampicillin for susp 125 mg/5ml $0(2) AMPICILLIN - ampicillin for susp 250 mg/5ml $0(2) ampicillin & sulbactam sodium for inj 2-1 gm $0(1) ampicillin cap 250 mg $0(1) ampicillin cap 500 mg $0(1) AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 1 gm $0(2) AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 2 gm $0(2) ampicillin sodium for inj 250 mg $0(1) ampicillin sodium for inj 500 mg $0(1) ampicillin sodium for inj 1 gm $0(1) ampicillin sodium for inj 2 gm $0(1) ampicillin sodium for iv soln 10 gm $0(1) AVELOX - moxifloxacin hcl 400 mg/250ml in sodium $0(1) chloride 0.8% inj AZACTAM - aztreonam in dextrose inj 1 gm/50 ml $0(2) AZACTAM - aztreonam in dextrose inj 2 gm/50 ml $0(2) AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm $0(2) azithromycin for susp 100 mg/5ml $0(1) azithromycin for susp 200 mg/5ml $0(1) azithromycin iv for soln 500 mg $0(1) azithromycin tab 250 mg $0(1) azithromycin tab 500 mg $0(1) azithromycin tab 600 mg $0(1) aztreonam for inj 1 gm $0(1) 7

17 aztreonam for inj 2 gm $0(1) BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp $0(2) unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp $0(2) unit/2ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp $0(2) unit/4ml cefaclor cap 250 mg $0(1) cefaclor cap 500 mg $0(1) cefadroxil cap 500 mg $0(1) cefadroxil for susp 250 mg/5ml $0(1) cefadroxil for susp 500 mg/5ml $0(1) cefadroxil tab 1 gm $0(1) cefazolin sodium for inj 500 mg $0(1) cefazolin sodium for inj 1 gm $0(1) cefazolin sodium for inj 10 gm $0(1) cefazolin sodium for inj 20 gm $0(1) cefdinir cap 300 mg $0(1) cefdinir for susp 125 mg/5ml $0(1) cefdinir for susp 250 mg/5ml $0(1) cefepime hcl for inj 1 gm $0(1) cefepime hcl for inj 2 gm $0(1) cefotaxime sodium for inj 500 mg $0(1) cefotaxime sodium for inj 1 gm $0(1) cefotaxime sodium for inj 2 gm $0(1) cefotaxime sodium for inj 10 gm $0(1) cefoxitin sodium for inj 10 gm $0(1) cefoxitin sodium for iv soln 1 gm $0(1) cefoxitin sodium for iv soln 2 gm $0(1) cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml $0(1) cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml $0(1) cefpodoxime proxetil tab 100 mg $0(1) cefpodoxime proxetil tab 200 mg $0(1) cefprozil for susp 125 mg/5ml $0(1) cefprozil for susp 250 mg/5ml $0(1) cefprozil tab 250 mg $0(1) cefprozil tab 500 mg $0(1) ceftazidime for inj 1 gm $0(1) ceftazidime for inj 2 gm $0(1) 8

18 ceftazidime for inj 6 gm $0(1) ceftazidime for iv soln 1 gm $0(1) ceftazidime for iv soln 2 gm $0(1) CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC - ceftriaxone sodium in $0(2) dextrose inj 20 mg/ml CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC - ceftriaxone sodium in $0(2) dextrose inj 40 mg/ml ceftriaxone sodium for inj 250 mg $0(1) ceftriaxone sodium for inj 500 mg $0(1) ceftriaxone sodium for inj 1 gm $0(1) ceftriaxone sodium for inj 2 gm $0(1) ceftriaxone sodium for inj 10 gm $0(1) ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm $0(1) ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm $0(1) CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv $0(2) soln 1 gm and dextrose 3.74% CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv $0(2) soln 2 gm and dextrose 2.22% cefuroxime axetil tab 250 mg $0(1) cefuroxime axetil tab 500 mg $0(1) cefuroxime sodium for inj 750 mg $0(1) cefuroxime sodium for inj 1.5 gm $0(1) cefuroxime sodium for inj 7.5 gm $0(1) cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm $0(1) cephalexin cap 250 mg $0(1) cephalexin cap 500 mg $0(1) cephalexin cap 750 mg $0(1) cephalexin for susp 125 mg/5ml $0(1) cephalexin for susp 250 mg/5ml $0(1) CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - $0(2) chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) $0(1) ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) $0(1) (10 gm/100ml) CIPROFLOXACIN HCL - ciprofloxacin hcl tab 100 mg $0(2) ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 500 mg $0(1) ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 mg $0(1) ciprofloxacin hcl tab 250 mg $0(1) ciprofloxacin hcl tab 500 mg $0(1) 9

19 ciprofloxacin hcl tab 750 mg $0(1) ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%) $0(1) ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) $0(1) ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w $0(1) ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w $0(1) CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln $0(2) 1 gm/50ml CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln $0(2) 2 gm/50ml clarithromycin for susp 125 mg/5ml $0(1) clarithromycin for susp 250 mg/5ml $0(1) clarithromycin tab sr 24hr 500 mg $0(1) clarithromycin tab 250 mg $0(1) clarithromycin tab 500 mg $0(1) clindamycin hcl cap 75 mg $0(1) clindamycin hcl cap 150 mg $0(1) clindamycin hcl cap 300 mg $0(1) clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml $0(1) clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml $0(1) clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml $0(1) clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml $0(1) clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml $0(1) clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml $0(1) clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml $0(1) clindamycin phosphate iv soln 600 mg/4ml $0(1) clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml $0(1) clindamycin phosphate vaginal cream 2% $0(1) colistimethate sodium for inj 150 mg $0(1) CUBICIN - daptomycin for iv soln 500 mg $0(2) DALVANCE - dalbavancin hcl for iv soln 500 mg $0(2) demeclocycline hcl tab 150 mg $0(1) demeclocycline hcl tab 300 mg $0(1) dicloxacillin sodium cap 250 mg $0(1) dicloxacillin sodium cap 500 mg $0(1) DIFICID - fidaxomicin tab 200 mg $0(2) doxycycline hyclate cap 50 mg $0(1) doxycycline hyclate cap 100 mg $0(1) doxycycline hyclate for inj 100 mg $0(1) 10

20 doxycycline hyclate tab 20 mg $0(1) doxycycline hyclate tab 100 mg $0(1) doxycycline monohydrate cap 50 mg $0(1) doxycycline monohydrate cap 75 mg $0(1) doxycycline monohydrate cap 100 mg $0(1) doxycycline monohydrate cap 150 mg $0(1) doxycycline monohydrate tab 50 mg $0(1) doxycycline monohydrate tab 75 mg $0(1) doxycycline monohydrate tab 100 mg $0(1) doxycycline monohydrate tab 150 mg $0(1) E.E.S. GRANULES - erythromycin ethylsuccinate for susp $0(2) 200 mg/5ml ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 250 mg $0(2) ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg $0(2) ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg $0(2) ERYPED erythromycin ethylsuccinate for susp $0(2) 200 mg/5ml ERYPED erythromycin ethylsuccinate for susp $0(2) 400 mg/5ml ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin $0(2) lactobionate for inj 500 mg ERYTHROCIN STEARATE - erythromycin stearate tab $0(2) 250 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 250 mg $0(2) ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg $0(2) FORTAZ - ceftazidime for inj 500 mg $0(2) FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 1 gm/50ml $0(2) FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 2 gm/50ml $0(2) gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml $0(1) gentamicin in saline inj 1 mg/ml $0(1) gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml $0(1) gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml $0(1) gentamicin sulfate inj 10 mg/ml $0(1) gentamicin sulfate inj 40 mg/ml $0(1) gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml $0(1) GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE $0(2) - gentamicin in saline inj 0.9 mg/ml GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE $0(2) - gentamicin in saline inj 1.4 mg/ml imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg $0(1) 11

21 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg $0(1) INVANZ - ertapenem sodium for inj 1 gm $0(2) INVANZ - ertapenem sodium for iv inj 1 gm $0(2) levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml $0(1) levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml $0(1) levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml $0(1) levofloxacin iv soln 25 mg/ml $0(1) levofloxacin oral soln 25 mg/ml $0(1) levofloxacin tab 250 mg $0(1) levofloxacin tab 500 mg $0(1) levofloxacin tab 750 mg $0(1) linezolid for susp 100 mg/5ml $0(1) PA linezolid in sodium chloride iv soln 600 mg/300ml-0.9% $0(1) linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) $0(1) linezolid tab 600 mg $0(1) PA meropenem iv for soln 500 mg $0(1) meropenem iv for soln 1 gm $0(1) methenamine hippurate tab 1 gm $0(1) METRO IV - metronidazole in nacl 0.74% iv soln $0(2) 500 mg/100ml metronidazole cap 375 mg $0(1) metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml $0(1) metronidazole tab 250 mg $0(1) metronidazole tab 500 mg $0(1) metronidazole vaginal gel 0.75% $0(1) minocycline hcl cap 50 mg $0(1) minocycline hcl cap 75 mg $0(1) minocycline hcl cap 100 mg $0(1) minocycline hcl tab 50 mg $0(1) minocycline hcl tab 75 mg $0(1) minocycline hcl tab 100 mg $0(1) moxifloxacin hcl tab 400 mg $0(1) NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm $0(2) NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 2 gm $0(2) nafcillin sodium for inj 1 gm $0(1) nafcillin sodium for inj 2 gm $0(1) nafcillin sodium for inj 10 gm $0(1) neomycin sulfate tab 500 mg $0(1) 12

22 neomycin-polymyxin b gu irrigation soln $0(1) 2016 nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# $0(2) PA nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# $0(2) PA nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# $0(2) PA nitrofurantoin susp 25 mg/5ml# $0(2) PA OFLOXACIN - ofloxacin tab 400 mg $0(2) paromomycin sulfate cap 250 mg $0(1) penicillin g potassium for inj unit $0(1) penicillin g potassium for inj unit $0(1) PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g $0(2) potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g $0(2) potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g $0(2) potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G SODIUM - penicillin g sodium for inj $0(2) unit penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml $0(1) penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml $0(1) penicillin v potassium tab 250 mg $0(1) penicillin v potassium tab 500 mg $0(1) piperacillin sod-tazobactam na for inj gm $0(1) ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm ( gm) $0(1) piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) $0(1) SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 200 mg $0(2) PA SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 200 mg $0(2) STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj $0(2) 1 gm SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg $0(2) sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml $0(1) sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg $0(1) sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg $0(1) SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM - $0(2) sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln mg/5ml SUPRAX - cefixime cap 400 mg $0(2) SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg $0(2) SUPRAX - cefixime chew tab 200 mg $0(2) SYNERCID - quinupristin-dalfopristin for inj 500 mg ( mg) $0(2) 13

23 TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 400 mg $0(2) TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg $0(2) tetracycline hcl cap 250 mg $0(1) tetracycline hcl cap 500 mg $0(1) tobramycin sulfate for inj 1.2 gm $0(1) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml $0(1) tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) $0(1) tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) $0(1) tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml (40 mg/ml) $0(1) trimethoprim tab 100 mg $0(1) TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg $0(2) vancomycin hcl cap 125 mg $0(1) vancomycin hcl cap 250 mg $0(1) vancomycin hcl for inj 500 mg $0(1) vancomycin hcl for inj 1000 mg $0(1) vancomycin hcl for inj 5000 mg $0(1) vancomycin hcl for inj 10 gm $0(1) VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in $0(2) dextrose inj 500 mg/100ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in $0(2) dextrose inj 750 mg/150ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in $0(2) dextrose inj 1 gm/200ml XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg $0(2) ZINACEF - cefuroxime in sterile water inj 1.5 gm/50ml $0(2) 14 ZOSYN - piperacillin sod-tazobactam sod in dex iv soln $0(2) gm/50ml ZOSYN - piperacillin sod-tazobactam sod in dex iv soln $0(2) 4-0.5gm/100ml ZOSYN - piperacillin sod-tazobactam sod in dex iv sol $0(2) gm/50ml ZYVOX - linezolid for susp 100 mg/5ml $0(2) PA Medicamentos anticonvulsantes APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 200 mg $0(2) APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 400 mg $0(2) APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg $0(2) APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg $0(2) BANZEL - rufinamide susp 40 mg/ml $0(2) BANZEL - rufinamide tab 200 mg $0(2) BANZEL - rufinamide tab 400 mg $0(2)

24 carbamazepine cap sr 12hr 100 mg $0(1) carbamazepine cap sr 12hr 200 mg $0(1) carbamazepine cap sr 12hr 300 mg $0(1) carbamazepine chew tab 100 mg $0(1) carbamazepine susp 100 mg/5ml $0(1) carbamazepine tab sr 12hr 100 mg $0(1) carbamazepine tab sr 12hr 200 mg $0(1) carbamazepine tab sr 12hr 400 mg $0(1) carbamazepine tab 200 mg $0(1) CELONTIN - methsuximide cap 300 mg $0(2) 2016 clonazepam orally disintegrating tab mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 1 mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 2 mg $0(1) PA, QL (300 tablets/30 days) clonazepam tab 0.5 mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam tab 1 mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam tab 2 mg $0(1) PA, QL (300 tablets/30 days) clorazepate dipotassium tab 3.75 mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clorazepate dipotassium tab 7.5 mg $0(1) PA, QL (90 tablets/30 days) clorazepate dipotassium tab 15 mg $0(1) PA, QL (180 tablets/30 days) DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system $0(2) QL (5 twin pack(s)/30 days) 10 mg DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system $0(2) QL (5 twin pack(s)/30 days) 20 mg DIASTAT PEDIATRIC - diazepam rectal gel delivery system $0(2) QL (5 twin pack(s)/30 days) 2.5 mg DIAZEPAM - diazepam oral soln 1 mg/ml $0(2) PA, QL (1200 mls/30 days) DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 2.5 mg $0(2) QL (5 twin pack(s)/30 days) DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 10 mg $0(2) QL (5 twin pack(s)/30 days) DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 20 mg $0(2) QL (5 twin pack(s)/30 days) diazepam conc 5 mg/ml $0(1) PA, QL (240 mls/30 days) diazepam tab 2 mg $0(1) PA, QL (120 tablets/30 days) diazepam tab 5 mg $0(1) PA, QL (120 tablets/30 days) diazepam tab 10 mg $0(1) PA, QL (120 tablets/30 days) DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg $0(2) divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg $0(1) divalproex sodium tab delayed release 125 mg $0(1) divalproex sodium tab delayed release 250 mg $0(1) 15