El dolor es agudo, severo, localizado en el área infraorbitaria derecha.

Transcripción

1 PICADILLO

2 CASO CLINICO Una mujer de 36 años con diagnóstico de Esclerosis Múltiple con empujes y remisiones es evaluada por una historia de 1 semana de episodios recurrentes de dolor facial, que son de 1 a 3 segundos de duración y ocurren espontáneamente docenas de veces al día. El dolor es agudo, severo, localizado en el área infraorbitaria derecha. Durante este mismo período, han empeorado su debilidad de miembros inferiores bilateral y su incontinencia urinaria. La paciente tiene una historia de esclerosis múltiple con empujes y remisiones tratada con Interferón beta-1a; también toma baclofeno para controlar la espasticidad. No tiene náuseas, fotofobia, fonofobia, congestión nasal, rinorrea, ni cambios oculares o visuales.

3 CASO CLINICO En el examen físico, la PA es 100/64 mm Hg y la frecuencia de pulso 80/ min. Se constatan moderada debilidad e hiperreflexia de miembros inferiores. Las respuestas plantares son extensoras bilateralmente. Se objetiva un nivel de sensibilidad para dolor y temperatura en T6. Se constata oftalmoplejia internuclear. El examen de los demás nervios craneales es normal. LABORATORIO Los resultados de laboratorio, que incluyen perfil metabólico completo, hemograma y examen de orina, son normales.

4 Cuál es la causa más probable del dolor facial? A. Hemicránea paroxística crónica B. Herpes zoster C. Cefalea primaria en puñalada D. Neuralgia trigeminal

5 LA RESPUESTA CORRECTA..

6 Cuál es la causa más probable del dolor facial? A. Hemicránea paroxística crónica B. Herpes zoster C. Cefalea primaria en puñalada D. Neuralgia trigeminal

7 COMENTARIO Esta paciente ha desarrollado un neuralgia del trigémino. Aunque es mas común entre pacientes mayores, la neuralgia del trigémino puede verse en adultos jóvenes, particularmente en pacientes afectados por Esclerosis Múltiple. Los pacientes describen episodios breves de dolor lancinante en la segunda o tercera distribución del nervio trigémino (V2 or V3). El dolor puede ocurrir espontáneamente o ser disparado por estimulación sensorial de la cara o la boca. El diagnóstico es clínico. La RM encefálica puede estar indicada en pacientes con presentaciones atípicas, incluyendo los adultos jóvenes. Un 15% de pacientes con neuralgia trigeminal pueden tener una explicación estructural para su enfermedad, como tumores tumores del ángulo pontocerebeloso en pacientes mayores o enfermedad desmielinizante en pacientes más jóvenes.

8 COMENTARIO La RM encefálica está también indicada en caso que sea considerada la intervención quirúrgica. Los glucocorticoides son típicamente inefectivos. La carbamazepina es la droga de elección para el manejo inicial, con una tasa de respuesta mayor a 50%. La oxcarbazepina, un derivado estructural de la carbamazepina, también es efectiva y tiene menores efectos adversos e interacciones pero es más cara. La hemicránea paroxística crónica afecta típicamente la primer rama del trigémino (V1). Los ataques dolorosos son breves pero duran en general más que algunos segundos -tienen un promedio de 15 minutos-. Pueden recurrir de 8 a 40 veces por día.

9 COMENTARIO El diagnóstico requiere además hallazgos autonómicos ipsilaterales, como lagrimeo, congestión nasal, o rinorrea, ninguno de los cuales están presentes en este caso. La erupción del herpes zoster es precedida por un prodromos de dolor quemante o constante, comúnmente de hasta varios días. El dolor agudo intermitente es más consistente con la neuralgia trigeminal. Las cefaleas primarias en puñalada son breves paroxismos de dolor que duran segundos, sin hallazgos autonómicos. La cara generalmente no está comprometida. El dolor de esta paciente no tiene las características antedichas.

10 PUNTO CLAVE La neuralgia del trigémino típicamente se caracteriza por breves episodios de dolor lancinante en la distribución de la segunda o tercera ramas del nervio trigémino (V2 o V3); el dolor puede ocurrir espontáneamente o ser disparado por estimulación sensorial de la cara o boca.