MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SÉPTICO. Dra. Irene Pastrana Román 2004

Transcripción

1 MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK SÉPTICO Dra. Irene Pastrana Román 2004

2 EPIDEMIOLOGÍA EE.UU { Ingresos 35 millones de personas Sepsis severa 700,000 casos SHOCK SÉPTICO 500,000 casos IN 5% a 10% Mortalidad c/ año 150,000 a 250,000 Aumentan la estancia Nuevos antimicrobianos Otros tratamientos Gastos añadidos en EE UU { 2 billones de dólares Precio incalculable de vidas Linder- Zavirble 1999

3 EPIDEMIOLOGÍA PRÓXIMA y PRESENTE DÉCADA Ancianos Antibióticos Resistencia antibiótica Sepsis

4 MORTALIDAD Aumenta en ancianos, inmunodeprimidos, pacientes críticos Freedman 1999, Balk 2001 UCI no coronarias. Sandas na Causa de muerte general. CDC 2000 ( Center For Disease Control) 28% al 50% Natanson 1998; Zeni 1999 National Vital Statistics Report 2001

5 DIAGNÓSTICO DE SEPSIS I.- INFECCIÓN COMO CAUSA PRIMARIA. II.- LOCALIZACIÓN DEL SITIO DE INFECCIÓN. III.- INTERPRETACIÓN MICROBIOLÓGICA. IV.- APROXIMACIÓN CLÍNICA. V.- MARCADORES NO ESPECÍFICOS DE INFECCIÓN

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7 TERAPIA DIANA A UN AMPLIO RANGO DE MECANISMOS

8 BIBLIOGRAFÍA Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Critical Care Medicine 2004 Vol 32, No organizaciones internacionales: (expertos en cuidados intensivos y enfermedades infecciosas Dirigida por La Campaña para SUPERVIVENCIA DE LA SEPSIS

9 SISTEMA DE GRADUACIÓN Graduación de las Recomendaciones A. Avalada por al menos dos investigaciones de nível I. B. Avalada por una investigación de nível I. C. Avalada por investigaciones de nível II solamente. D. Avalada por al menos una investigación de nível III. E. Avalada por evidencias de nível IV o V.

10 SISTEMA DE GRADUACIÓN Graduación de las evidencias I. Ensayos aleatorios grandes, con resultados claramente definidos y con bajo riesgo de falsos positivos y/o falsos negativos. II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no bien definidos y riesgo moderado o alto de falsos positivos y/o falsos negativos. III. Controles contemporáneos no aleatorios. IV. Controles históricos no aleatorios y opiniones de expertos. V. Series de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos.

11 RESUCITACIÓN INICIAL Comenzar inmediatamente No demorar el comienzo en espera de ingreso en UCI Metas para las primeras 6 horas: Grado B - PVC 9-12 mm Hg - PAM > = 65 mm Hg - Gasto Urinario > = 0.5 ml/kg/h - Saturación de O2 en vena central (VCS) o sangre venosa mezclada > = 70 %

12 RESUCITACIÓN INICIAL Si no se alcanza una Saturación de O2 en vena central (VCS) o sangre venosa mezclada > = 70%, después de haber logrado una PVC 9-12 mmhg con el tratamiento con volumen, transfundir glóbulos para alcanzar un hematocrito > = 30% y/o administrar Dobutamina hasta un máximo de 20 mcg/kg/min Grado B

13 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS INICIALES Por lo menos 2 hemocultivos, uno percutáneo y otro del catéter venoso. Cultivos de otros sitios, orina, LCR, heridas, secreciones respiratorias u otros fluidos corporales. Estudios imagenológicos y microbiológicos para determinar la fuente de infección y el agente causante.

14 ANTIBIÓTICOTERAPIA Antibióticos endovenosos deben comenzarse en la primera hora después de hacer el diagnóstico y después de tomar los cultivos. La antibiótico terapia empírica inicial debe incluir una o más drogas que sea activa contra los gérmenes mas probables y que penetre bien al sitio de infección. La elección de la droga debe ser guiada por los patrones de susceptibilidad de los gérmenes en la comunidad y en el hospital.

15 ANTIBIÓTICOTERAPIA Reevaluación clínica y microbiológica después de h. La duración del tratamiento debe ser 7-10 días Combinaciones de antibióticos se prefieren para tratar infecciones por Pseudomonas y en pacientes neutropénicos. Si se establece con certeza que el síndrome se debe a una causa no infecciosa, la antibiótico- terapia se debe suspender.

16 CONTROL DEL FOCO DE INFECCIÓN Drenaje de abscesos. Desbridamiento de tejido necrótico infectado Retirar dispositivos potencialmente infectados La intervención para controlar el foco de infección debe ser la más inocua y debe realizarse lo mas pronto posible. Si la fuente de infección es un dispositivo de acceso intravascular debe ser retirado inmediatamente.

17 FLUIDOTERAPIA Existen coloides y cristaloides, naturales y artificiales. No hay evidencias de que un tipo de fluido sea superior a otro. Se recomienda ml de cristaloides o ml de coloides en los primeros 30 min. y repetir de acuerdo a la respuesta y tolerancia.

18 VASOPRESORES Están indicados cuando no se logra adecuada TA ni perfusión orgánica después de apropiada reposición de volumen y también transitoriamente cuando hay hipotensión severa amenazante para la vida, mientras se repone volumen Norepinefrina o Dopamina son los vasopresores de elección. No se debe usar Dopamina a dosis bajas para protección renal. Se prefiere una línea intra arterial para monitoreo si es posible. Vasopresina U/min. puede considerarse en casos de shock refractario a pesar de adecuado reemplazo de volumen y vasopresores.

19 TERAPEUTICA INOTRÓPICA En pacientes con bajo gasto cardíaco a pesar del tratamiento con volumen se puede usar Dobutamina. Si se usa en presencia de hipotensión se debe combinar con terapéutica vasopresora. La estrategia de incrementar el índice cardiaco, para lograr un nivel elevado predefinido arbitrariamente no es recomendada. ESTEROIDES Se recomienda el uso de Hidrocortisona mg diario por 7 días en pacientes con shock séptico que requieren terapia vasopresora a pesar de un adecuado tratamiento con volumen.

20 0 min 5 min. Reconocer disminución del estado mental y de perfusión tisular. Mantener vía aérea y establecer acceso circulatorio acorde con las normas de tratamiento del APLS Administrar 20 ml/kg de solución salina isotónica o bolos de soluciones coloidales, sin pasar de 60 ml/kg. Corregir hipoglicemia e hipocalcemia. 15 min. Shock refractario a fluidos Respuesta a fluidos Establecer acceso venoso central, comenzar terapia con Dopamina o Dobutamina y establecer monitorización arterial

21 Shock resistente a Dopamina /Dobutamina y fluidoterapia Observar en UCI P Epinefrina Shock frio. Norepinefrina Shock caliente, hasta normalizar PVC y PAM en dependencia de la edad y saturación venosa de CO2 > 70%. Shock resistente a catecolaminas. Riesgo de insuficiencia suprarrenal? Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal? 60 min. Bajos niveles de cortisol. Administrar hidrocortisona. Niveles adecuados de cortisol y test de estimulación de ACTH normal. No administrar hidrocortisona

22 PA normal Shock frio Sat. Venosa de CO2 < 70%. PA baja Shock frio Sat. Venosa de CO2 < 70%. PA baja Shock caliente Sat. Venosa de CO2 > 70%. Añadir vasodilatador o inhibidor de la fosfodiesterasa III y volumen. Epinefrina y fluidoterapia de resucitación. Norepinefrina y fluidoterapia. Shock persistente y resistente a catecolaminas Mesuraciones del gasto cardiaco, administrar líquidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal hasta normalizar PVC y PAM con un IC > 3.3 y < 6.0 L/min/m 2 Shock refractario Considere Membrana de Oxigenación Extracorpórea.

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28 SEPSIS: RESUMEN BUSCAR FUENTE INFECCIÓN. ERRADICAR MICROORGANISMOS. DIAGNÓSTICO RÁPIDO. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA AGRESIVA. PREVENCIÓN COMPROMISO CIRCULATORIO Y DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS