Eva Delgado Ana Juanes

Transcripción

1 Introducción a la Atención Farmacéutica al Paciente Crónico Eva Delgado Ana Juanes Valladolid, 30/09/14

2 El Paciente: Dionisio Don Dionisio (93 años) ingresa por primera vez en la Unidad Agudos de Geriatría por un nuevo episodio de Insuficiencia Cardiaca descompensada. NAMC

3 Problemas crónicos de salud - Hipertensión arterial bien controlada - Fibrilación auricular crónica, que debutó tres años antes con un AIT - Insuficiencia cardiaca congestiva, atribuida a cardiopatía hipertensiva. En el último año había ingresado en tres ocasiones por reagudizaciones, la última en Cardiología tres meses antes, siendo dadod de alta con el tratamiento que toma actualmente. Ecocardiograma con cavidades d izquierdasi dilatadas, sin alteraciones de la movilidad segmentaria ni lesiones vasculares, FE <40% (sistólica) - Poliartrosis, con especial afectación de columna, con dolor óseo habitual -Intervenido e de fractura a de cadera a hace 2 años - Aplastamientos vertebrales previos - EPOC leve, atribuido al consumo de tabaco hasta los 75 años Seis meses antes había sufrido una neumonía con criterios de gravedad, sufriendo un delirium durante el ingreso hospitalario. i Desde entonces refiere tener problemas para dormir, y necesita medicación. - Trastorno depresivo de unos cinco años de evolución (cuando enviudó), que mejoró parcialmente con tratamiento antidepresivo - Hiperplasia benigna de próstata -Estreñimiento crónico

4 VALORACIÓN FUNCIONAL Y Valoración funcional: COGNITIVA - Katz: F (Independiente para todas las actividades básicas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función), - Barthel: 20 (dependencia total) - Lawton: 0 (No hace efectivamente ninguna actividad instrumental). Está limitado por la disnea, la vista y la situación cognitiva. - Escala Tinetti: 12 (Camina con supervisión, con andador por su domicilio), ili en los últimos tres meses ha sufrido algunas caídas sin consecuencias graves. - Visión muy limitada por DMAE seca, hipoacusia corregida con audífono. - Vive con cuidadora interna. Tiene cuatro hijos.

5 VALORACIÓN FUNCIONAL Y COGNITIVA Valoración cognitiva: - Deterioro cognitivo moderado, no filiado: MMSE 13/30 (moderado), GDS 5 (moderado-grave).

6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Datos analíticos: De las pruebas complementarias hechas al ingreso destacan: Hb 10,5 g/dl, (rango normal: 12-16) Hcto 30% (rango normal: 36-47), VCM 92, (rango normal: 82-98) Cr 1,7 mg/dl (rango normal: 0,30-1,10), TFG (MDRD) 32 ml/min (rango normal: ), Na: 129 mm/l (rango normal: ), K: 3,1 mm/l (rango normal: 3,5-5,5), Proteínas totales: 5,4 g/dl (rango normal: 6,4-8,3),, Colesterol total: 102 mg/dl (rango normal < 200). Rx tórax compatible con ICC. ECG con FC a 55 lpm, alteraciones inespecíficas de la onda T. TC craneal con extensa leucoaraiosis y lacunares en ganglios de la base (infartos cerebrales pequeños sin clínica).

7 Tratamiento domiciliario (Receta electrónica) Atenolol 50 mg Diltiazem retard 120mg Furosemida 40mg Torasemida 10mg Atorvastatina 40mg Acenocumarol según pauta Escitalopram 10mg Amitriptilina 10mg Zaldiar (Tramadol 32.5 mg + paracetamol 325 mg) Diclofenaco 50mg si precisa por dolor Solifenazina 10 mg Finasterida 5mg Lorazepam 1mg por la noche si insomnio Bromazepam 1.5 mg si ansiedad o nerviosismo Serc (Betahistina) 8mg si mareos Omeprazol 20 mg 1-0-0

8 Criterios STOPP

9 Según los criterios STOPP, cual de los siguientes fármacos debería de ser retirado en el paciente? a) Finasterida b) Atenolol c) Diltiazem d) Escitalopram e) C+D son correctas

10 Según los criterios STOPP, cual de los siguientes fármacos debería de ser retirado en el paciente? a) Finasterida b) Atenolol c) Diltiazem d) Escitalopram e) C+D son correctas

11 Diltiazem: STOPP A 8 Acción inotrópica i negativa (sumado al latenolol) l) ICC sistólica Estreñimiento Escitalopram: STOPP B 12 Los ISRS son buena elección en pacientes mayores; en este caso, parece no ser eficaz y además el paciente tiene hipona+

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13 Señala la FALSA: 1) Furosemida y Torasemida son dos fármacos del mismo grupo terapéutico (Duplicidad Terapéutica). 2) Acenocumarol NO está indicado en este paciente, es un fármaco candidato a ser desprescrito. 3) Diclofenado está desaconsejado en pacientes con IC 4) La amitriptilina presenta actividad anticolinérgica y debería ser retirado por las características de Dionosio (estreñimiento, opiaceos, demencia, retención urinaria)

14 Señala la FALSA: 1) Furosemida y Torasemida son dos fármacos del mismo grupo terapéutico (Duplicidad Terapéutica). STOPP J 2) Acenocumarol NO está indicado en este paciente, es un fármaco candidato a ser desprescrito. 3) Diclofenado está desaconsejado en pacientes con IC. STOPP E3, E4, E5 y E6 4) La amitriptilina presenta actividad anticolinérgica y debería ser retirado por las características de Dinosio (estreñimiento, opiaceos, demencia, retención urinaria). STOPP B1, B3, B4, B5 y B6

15 FA: Escala Chads2 y Chad2DS2-Vasc

16 Varon 93 años Chads2: 5 Chads 2vasc: 6 Chads = 0 AAS 100 ó 300 mg/día Chads=1- AAS 100 ó 300mg/día ó Warfarina/Acenocumarol INR 2-3 Dabigatran/Rivaroxaban Chads>=2 Warfarina/Acenocumarol INR=2-3 Dabigatran/Rivaroxaban

17 El riesgo; Has-Bled>=3. Alto riesgo de sangrado. Se require un seguimiento más estrecho del paciente

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19 Qué fármaco, está relacionado con aumento de supervivencia en pacientes con IC? a) Atenolol b) Furosemida c) Acenocumarol d) A, b y C son correctas

20 Qué fármaco, está relacionado con aumento de supervivencia en pacientes con IC? a) Atenolol l b) Furosemida c) Acenocumarol d) A, b y C son correctas

21 Tratamiento crónico de la IC

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23 MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETETICAS Tratamiento FARMACOLÓGICO Tratamiento INTERVENCIONISTA

24 Se recomienda la restricción de la ingesta de sodio en la IC sintomática para prevenir la retención de líquidos. Se considerará la restricción de líquidos a152 Se considerará la restricción de líquidos a 1,5-2 l/día en pacientes con síntomas grves de IC.

25 Tratamiento farmacológico LA SUPERVIVENCIA MEJORAN LOS SÍNTOMAS: IECAS/ARAII B. BLOQUEANTES ESPIRONOLACTONA DIURÉTICOS NITRATOS DIGOXINA...

26 FARMACOTERAPIA DE LA IC: RESUMEN CF I CF II CF III CF IV IECA/ARAII No se iniciará IECA/ARA II IECA/ARAII B. BLOQ tto B. Bloq B. BLOQ B. BLOQ Sino: hidralazina+nitratos hasta Sino: Sino: DIURÉTICOS que el paciente Hidralazina+nitratosHidralazina+nitratos i it t ESPIRONOLACTONA mejore la CF. DIURÉTICOS Plantear DIGOXINA aún con RS

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28 Señala la CORRECTA: a) Está indicado iniciar un IECA en este paciente por tratarse de una IC crónica con disfunción sistólica. b) La somazina es un fármaco con bajo valor intrínseco c) Lorazepam y Bromazepam son dos fármacos del mismo grupo terapéutico d) A, b y c son correctas

29 Señala la CORRECTA: a) Está indicado iniciar un IECA en este paciente por tratarse de una IC crónica con disfunción sistólica. (y además hemos retirado el diltiazem posible HTA tras la retirada) b) La somazina es un fármaco con bajo valor intrínseco c) Lorazepam y Bromazepam son dos fármacos del mismo grupo terapéutico d) A, b y c son correctas

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31 Señala la FALSA: 1.Los tratamientos sintomáticos deben ser evaluados con frecuencia. 2. En caso de mantener analgesia con opiaceos, estaría indicado en este paciente añadir un laxante. 3. Omeprazol NO está indicado en este paciente. 4 Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen 4. Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen multifactorial en ancianos

32 Señala la FALSA: 1.Los tratamientos sintomáticos deben ser evaluados con frecuencia. 2. En caso de mantener analgesia con opiaceos, estaría indicado en este paciente añadir un laxante. 3. Omeprazol NO está indicado en este paciente 4 Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen 4. Betahistina es el tratamiento de elección en mareos de origen multifactorial en ancianos

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34 Señala la respuesta falsa a) Etái Está indicado d mantener tratamiento t t con Atorvastatina tti b) Atorvastatina debe suspenderse c) Solifenazina debe mantenerse ya que el paciente tiene incontinencia urinaria d) B+C son correctas e) A+C son correctas

35 Señala la respuesta falsa a) Está indicado mantener tratamiento con Atorvastatina b) Atorvastatina debe suspenderse c) Solifenazina debe mantenerse ya que el paciente tiene incontinencia urinaria d) B+C son correctas e) A+C son correctas

36 Atorvastatina: Se prescribió porque el paciente tuvo un AIT. Pero nuestro paciente actualmente tiene niveles bajos de colesterol y esperanza de vida < 5 años. Solifenacina: i STOPP F5 Tiene efecto anticolinérgico: - posible retención urinaria por la HBP, - estreñimiento.

37 Tratamiento suspendido Diltiazem retard 120mg Torasemida 10mg Atorvastatina 40mg Escitalopram 10mg Amitriptilina 10mg Retirar con pauta descendente para evitar síndrome de retirada Zaldiar (Tramadol 32.5 mg + paracetamol 325 mg) Diclofenaco 50mg si precisa por dolor Solifenazina 10 mg Bromazepam 1.5 mg si ansiedad o nerviosismo Serc (Betahistina) i 8mg si mareos Omeprazol 20 mg No tiene indicación. Elevado riesgo de interacciones. Su uso prolongado aumenta la mortalidad. Retirar con pauta descendente para evitar hipersecrección ió

38 Tratamiento al alta - Atenolol 50 mg (valorar la posibilidad de sustituir Atenolol por un betabloqueante de vida media más larga, cardioselectivo y más evidencia en el pac mayor, por ejemplo nebivolol 1,25 mg en desayuno, como dosis de inicio y reevaluar) -IECA: Perindoprilo 2 mg en la cena, para evitar hipotensión ortostática (START A6) -Furosemida 40mg Suplementos de potasio (valorad en consulta suspender tras normalización de niveles) -Acenocumarol según pauta -Tramadol 12,5 mg (formulación en gotas) cada 8 h + Paracetamol 500mg alternos si precisa -Finasterida id 5mg Lorazepam 0,5 mg por la noche si insomnio (suspender en cuanto sea posible) -Sertralina 25 mg en desayuno e ir subiendo a 50 mg -Mirtazapina i 15 mg en cena e ir subiendo a 30 mg -Lactulosa si precisa por estreñimiento

39 Acciones futuras - Filiar la demencia: posibilidad de añadir un anticolinesterásico (donepezilo, galantamina o rivastigmina) (demencia leve-moderada), o memantina (demencia moderada-grave) pero vigilando la frecuencia cardiaca. Este aspecto se valoraría en la consulta cuando el paciente estuviera más estable. - Estudiar la anemia, pedir niveles de Hierro. Estaría indicado transfundir? (con Hg>10 no está recomendado). d Si anemia ferropénica se podría añadir suplementos de Hierro. - Calcio + vitamina i D: (START E3). Está indicado d por la fractura de cadera y los aplastamientos vertebrales. Pero iniciar más adelante, cuando se estabilice su situación, y se normalice la función renal. - Si sintomatología del EPOC con disminución de la capacidad pulmonar: valorad iniciar un agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado (Criterio START B1) - Reevaluar tratamiento analgésico e hipnótico en consulta

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